лікування аденоми гіпофіза

Пролактинома.

Найбільш часта аденома гіпофіза, що відбувається з клітин, автономно виділяють пролактин (ПЛ), надмірна секреція якого призводить до гиперпролактиновому гипергонадизму, що виявляється у жінок синдромом аменореї-галактореї ( amenorrhoea-galactorrhoea ), а у чоловіків порушеннями потенції; концентрація ПЛ значно підвищена, відсутня добовий ритм секреції.

Клінічна КАРТИНА і природна течія наверх.

Клінічні симптоми залежать від величини пухлини (ефект маси), тривалості дії та інтенсивності гіперпролактинемії, що викликає гіпогонадизм. Концентрація пл прямопропорційна величині пухлини. Мікроаденоми (microprolactinoma ) зазвичай не викликають неврологічних симптомів, проте макроаденоми (mаcroprolactinoma ) часто протікають з порушеннями полів зору, головним болем, іноді з гіпофунцією передньої частки гіпофіза. У осіб обох статей гіпогонадизм пов’язаний також зі зниженням мінеральної щільності кісток (залежить від тривалості існування та інтенсивності гіпогонадизму).

Симптоми у жінок перед менопаузою залежать від концентрації ПЛ в сироватці крові:

1) помірно підвищена, але ( 2,3–4,5 нмоль/л (50-100 мкг/л) → олігоменорея або аменорея, часто галакторея, зниження лібідо;

Як вирішити проблему

3) >4,5 нмоль / л (>100 мкг / л) → аменорея, галакторея і гіпогонадизм.

Симптоми у чоловіків: зниження лібідо, порушення потенції, безпліддя і гіпогонадизм (зменшення оволосіння на обличчі і статевого оволосіння, зниження м’язової маси).

Рисунок 8.4-2. Алгоритм дій при гіперпролактинемії.

Додаткові методи обстеження.

1. Лабораторні методи обстеження: підвищена концентрація ПЛ в сироватці крові:

1) >9 нмоль/л (200 мкг/л) — дуже висока ймовірність пухлини;

2) 6,75–9 нмоль/л (150-200 мкг/л) — досить висока ймовірність пухлини;

3) 1,12–6,75 нмоль/л (25-150 мкг/л) — результат сумнівний → слід визначити концентрацію пролактину кілька разів, з інтервалами, напр. кожні 30 хв, або провести тест з метоклопрамідом: після прийому 10 мг п/о необхідно оцінити вихідну концентрацію ПЛ, а також через 60 і 120 хв — підвищення концентрації в >6 разів свідчить про функціональної гіперпролактинемії.

Секреція ПЛ має пульсаційний характер (змінюється від години до години), характеризується добовим ритмом з повищенной секрецією під час сну, зростає під впливом стресу і залежить від виду прийнятої їжі або стимуляторів.

2. МРТ області турецького сідла: обов’язкова при виявленні підвищеної концентрації ПЛ і виключення інших причин гіперпролактинемії (особливо якщо в тесті з метоклопрамідом відсутня подальше підвищення ПЛ або воно невелике [підвищення.

Поява симптомів аменореї-галактореї у жінок і порушень потенції у чоловіків, значне підвищення ПЛ в сироватці крові, а також наявність аденоми гіпофіза в МРТ або КТ, після попереднього виключення інших причин гіперпролактинемії.

Інші причини гіперпролактинемії:

2) підвищений синтез ПЛ в результаті відсутності гальмуючого впливу гіпоталамічного допаміну на нормальні лактотропные клітини гіпофіза в результаті порушення його синтезу або транспорту з гіпоталамуса в гіпофіз:

а) пухлини, інфільтративно-запальні захворювання або травми гіпоталамуса або ніжки гіпофіза — псевдопролактинома ;

б) препарати, що впливає на гипотоламо-гіпофізарну регуляцію секреції ПЛ — нейролептики (промазин, сульпірид, галоперидол), антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін), блокатори допамінових рецепторів (метоклопрамід), гіпотензивні препарати (верапаміл, спіронолактон, метилдопа), блокатори Н 2 -гістамінових рецепторів (циметидин, ранітидин), естрогени, опіоїди;

3) періодична гіперсекреція ПЛ у відповідь на дію різноманітних факторів (у осіб без органічних захворювань гіпоталамо-гіпофізарної системи) — функціональна гіперпролактинемія ;

4) гіперпролактинемія, супутня декомпенсованому гіпотиреозу (гіперсекреція ТРГ стимулює синтез ПЛ);

5) підвищена концентрація ПЛ, пов’язана з порушенням його метаболізму при печінковій або нирковій недостатності;

6) змішані пухлини гіпофіза, що синтезують одночасно ПЛ і інші гормони (напр. СТГ).

Макропролактинемия — поява макромолекулярного ПЛ, пов’язаного з анти-ПЛ-IgG, що володіє значно меншою біологічною активністю, що проявляє тільки имунологическую реактивність — значного підвищення концентрації ПЛ супроводжують неадекватні або слабо виражені клінічний симптоми; досліджуваний зразок сироватки слід обробити 25 % поліетиленгліколем (ПЕГ), який виштовхує макрополактин.

Алгоритм дії при гіперпролактинемії →рис. 8.4-2. наверх.

1. Ризик переходу мікроаденоми в макроаденому протягом 10 років складає ≈7 %, тому вважається, що не всі особи потребують лікування. Таке необхідно почати, якщо для хворого важливим є відновлення функції гонад. Лікуванням вибору є постійне застосування допамінергічного препарату.

2. При макроаденоме ефективність фармакотерапії схожа з терапією мікроаденоми, в той же час оперативне лікування має обмежену ефективність і обтяжене високим відсотків рецидивів, а також множинними постоперационными ускладненнями, тому його слід використовувати тільки в особливих випадках (для відновлення полів зору при неефективності або поганої переносимості допамінергічних препаратів, якщо пухлина здавлює місце перекреста зорових нервів).

Допамінергічні препарати (агоністи допамінових рецепторів):

1) бромокриптин п/о 2,5–30 мг / добу; при стійкості до бромокриптину (відсутність нормалізації концентрації ПЛ або істотного зменшення аденоми гіпофіза після 3 міс. лікування дозою 15 мг / добу) або поганої переносимості препарату-слід замінити каберголіном;

2) каберголін п/о спочатку 0,25 мг 2 ×/нед. при необхідності слід поступово підвищувати дозу (звичайно до дози 0,5–1 мг 2 ×/нед.), не частіше ніж через 4 тижні. до отримання нормалізації концентрації ПЛ в сироватці — найбільш переносимий препарат найбільш ефективний у зниженні концентрації ПЛ і величини пролактиноми;

3) хінаголід п/о 75-600 мкг/добу 1 × в день перед сном.

У більшості хворих можна отримати нормалізацію концентрації ПЛ, запобігти подальше зростання аденоми, викликати зменшення пухлини (через рік на >50 % у 90% хворих), аж до її зникнення. Лікування багаторічне, а настання ремісії залежить від постійного прийому препарату. Припинення лікування часто викликає рецидив хвороби.

Приймається до уваги тільки в рідкісних випадках резистентності до допаминергическим препаратів або виключно поганій їх переносимості, якщо пухлина здавлює місце перекреста зорових нервів і викликає обмеження полів зору, неминуще після застосування високих доз допамінергічної препарату. Результати операції залежать від розмірів пухлини. В кращих центрах ефективність чресклиновидного видалення пухлини становить 70 % пролактиновых микроаденом, в 20 % випадків має місце рецидив захворювання. При пролактиновых макроаденоми відсоток лікування досягає ≈30 %, а частота рецидивів >50 %.

Ведення жінок, які планують вагітність.

1. З метою уникнення неврологічних порушень, пов’язаних із збільшенням пухлини гіпофізу під час вагітності під впливом підвищеної концентрації плацентарного естрадіолу, необхідно прагнути на першому етапі фармакологічного лікування до максимального зменшення розмірів пухлини. Якщо протягом 3-6 міс. має місце її зменшення та стабільні, обмежені до турецького сідла розміри в повторюваної МРТ, настання вагітності стає безпечним, навіть для жінки з пролактиновой макроаденомой.

2. У період вагітності слід перервати лікування, контролювати поля зору в кожному триместрі. При появі симптомів «ефекту маси» (сильний головний біль або обмеження полів зору) → слід відновити застосування допаминергичекгого препарату. Допустимо виконання МРТ, але без гадолінового контрасту. Відсутні докази підвищеного ризику переривання вагітності, вроджених дефектів у зв’язку з прийомом бромокриптину або каберголіну під час вагітності. У рекомендаціях Ендокринологічного Суспільства (2011) не рекомендується визначення концентрації ПЛ в сироватці у жінок з пролактиномами у зв’язку з його фізіологічним підвищенням, проте дуже високе підвищення концентрації ПЛ (>22,5 нмоль/ [500 мкг/л]) свідчить загалом про зростання пролактиноми і після виключення макропролактинемии може бути також показанням до застосування допамінергічної препарта.

3. У перинатальному періоді може розвинутися мозковий інсульт, що часто стає причиною самолікування аденоми.

Аденома гіпофіза: причини захворювання, основні симптоми, лікування і профілактика.

Новоутворення гіпофіза, доброякісної природи, що утворюються з клітин аденогіпофіза.

Причини аденоми гіпофіза.

Причиною розвитку аденоми гіпофіза є фактор спадковості, в разі коли дана патології зустрічається у декількох членів однієї сім’ї.

Симптоми аденоми гіпофіза.

лікування аденоми гіпофіза

У хворого спостерігається зниження гостроти зору, випадання полів зору, сліпота, двоїння в очах, відчуття печіння і дискомфорту в очах, сльозотеча, відзначається зниження статевого потягу, можуть виникати головні болі, запаморочення, безсоння, зниження функцій пам’яті, загальна слабкість, підвищена стомлюваність, спрага, часте сечовипускання, підвищення або, навпаки, зниження маси тіла. Може також спостерігатися сухість і блідість шкіри, тахікардія, зменшення статевого оволосіння, гінекомастія.

Діагностика аденоми гіпофіза.

Поводиться аналіз скарг і анамнезу захворювання, виконується загальний огляд хворого. Рання діагностика утруднена. У ході діагностики застосовуються такі лабораторні та інструментальні методи як: магнітно-резонансна та/або комп’ютерна томографія головного мозку, визначається добовий рівень гормонів кори надниркових залоз в сечі, рівень кортизолу в крові, проводиться мала проба з дексаметазоном, визначається концентрація соматотропного гормону, концентрації пролактину, визначається активність лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, виконується рентгенографія черепа. Необхідна консультація хірурга.

Лікування аденоми гіпофіза.

Пухлини невеликого розміру спостерігають, виконуючи раз в рік після її виявлення магнітно-резонансну томографії головного мозку з метою контролю процесу. У разі збільшення розмірів пухлини і її тенденції до зростання, застосовується хірургічне лікування, як основний метод гормонально — неактивних пухлин, особливо це стосується пацієнтів молодого віку. У разі, коли повне видалення оперативним шляхом пухлини неможливо, використовують променеву терапію. Медикаментозне лікування даної патології малоефективно, проте до нього також вдаються в тому випадку коли, застосування інших методів неможливо. В ході комплексної терапії хворим призначають прийом глюкокортикоїдів, препаратів соматотропіну.

Профілактика аденоми гіпофіза.

Специфічних методів профілактики даного захворювання не існує.

Лікування аденоми гіпофіза.

І. Шимон і Ш. Мелмед лікування пухлин гіпофіза.

Переклад з дозволу АКП-Асім, від: Шимон І., Мелмед Ш. лікування пухлин гіпофіза. Ann Intern Med 1998; 129:472-483.

За останнє десятиліття у зв’язку з появою нових лікарських засобів були досягнуті значні успіхи в лікуванні аденом гіпофіза. Розроблено кілька альтернативних методів терапії таких пухлин. При пролактиномах з вираженою симптоматикою, незалежно від їх розмірів, застосовують агоністи дофаміну (стимулятори дофамінових рецепторів). При цьому в більшості випадків нормалізується рівень пролактину і зменшуються розміри пухлини. Нові препарати тривало го дії, такі як бромокриптин для парентерального введення і Каберголін, більш ефективні і зручні для хворих. При акромегалії і аденомах, що секретують адренокортикотропний гормон (АКТГ) або тиреотропний гормон (ТТГ), а також при гормонально-неактивних аденомах успішно застосовують хірургічне втручання. При пухлинах, що секретують соматотропний гормон (СТГ) або ТТГ, замість транссфеноидальной аденомэкто мії або на додаток до неї використовують октреотид і аналоги соматостатину тривалої дії. Для гормонально-неактивних пухлин з вираженою симптоматикою лікарська терапія не розроблена. У разі неефективності хірургічного лікування АКТГ-секретуючих аденом можна призначити препарати, що знижують рівень кортизолу. Після видалення аденом, секретуючих АКТГ або ТТГ, і гормонально-неактивних пухлин може знадобитися місцева променева терапія; рідше її проводять при акромегалії. Успішна резекція гормонально-активних аденом не завжди призводить до повного лікування. З появою нових препаратів для лікування пухлин гіпофіза ефективність консервативного лікування зростає.

На частку пухлин гіпофіза припадає 10% всіх внутрішньочерепних новоутворень. Оскільки пухлини гіпофіза найчастіше діагностують у молодому віці і успішно лікують, важливо ретельно метою ками їх і правильно вибрати терапевтичну тактику. Крім того, більшість таких пухлин доброякісні і характеризуються повільним ростом. Симптоми гіпо — або гіперсекреції гіпофізарних гормонів можуть бути обумовлені впливом пухлини або побічними ефектами лікування. Тому як при гормонально-активних, так і при гормонально-неактивних аденомах гіпофіза необхідні довічні спостереження і лікування.

Мета будь-якого з видів лікування пухлин гіпофіза (хірургічного втручання, лікарською або променевої терапії) — нормалізувати секрецію гіпофізарних гормонів, ліквідувати клінічні прояви гіперсекреції гормонів, зменшити розміри великої пухлини, що здавлює життєво важливі структури головного мозку або повністю усунути її, а також уникнути віддалених рецидивів. Функцію передньої частки гіпофіза слід по можливості зберегти; при розвитку гіпопітуїтаризму показана замісна гормональна терапія.

За останні 10 років були досягнуті значні успіхи в діагностиці та лікуванні пухлин гіпофіза: застосування магнітно-резонансної томографії з гадолінієм, удосконалення методики операцій з транссфеноидальным доступом і способів стереотаксичної променевої терапії, зокрема стереотаксичної променевої хірургії з використанням гамма-ножа. Ці досягнення докорінно змінили тактику ведення хворих, особливо при великих інвазивних аденомах. В даному огляді основна увага приділена сучасним методам лікарської терапії пухлин гіпофіза.

У базі даних MEDLINE проведено пошук публікацій англійською мовою з відповідної тематики за останні 15 років, включаючи дані клінічних випробувань, описи серій випадків, огляди і глави з книг. Основним джерелом інформації служили статті, опубліковані за останні 8 років у великих рецензованих журналах з внутрішніх хвороб та ендокринології. Крім того, автори використовували власну базу даних, засновану у 1980 Р. використані також бібліогра фічні посилання у відібраних публікаціях.

На частку пролактином — найпоширеніших гормонально-активних аденом гіпофіза — припадає приблизно 60% усіх гормонально-активних пухлин [1]. У жінок найчастіше зустрічаються мікроаденоми, що проявляються менш вираженою гіперпролактинемією, аменореєю, безпліддям і галактореєю. У чоловіків зазвичай розвиваються макроаденоми, при яких спостерігаються більш високий рівень пролактину, імпотенція, зниження статевого потягу і безпліддя. Гіпогонадизм, викликаний гіперпролактинемією, може супроводжуватися остеопорозом. У жінок нелікована гіперпролактинемія, як правило, протікає сприятливо; ймовірність прогресування захворювання низька [2]. Лише у 5% жінок з мікроаденомами згодом виявляють макроаденоми [1].

Адреса для кореспонденції: Мелмед Шломо, д. м. н., Седарс-Синай науково-дослідний інститут, Університет Каліфорнії, Лос-Анджелес, Школа медицини, кімнати 2015, Беверлі-бульвар 8700, Лос-Анджелес, Каліфорнія 900048, США.

Бромокриптин був вперше використаний при пролактиномах 25 років тому [3, 4]. З тих пір лікарська терапія стала провідним методом лікування цих пухлин [5]. Транссфеноїдальна аденомектомія менш ефективна (див. таблицю). Після операції нормалізація рівня пролактину спостерігається у 70% хворих з мікроаденомами і всього у 30% — з макроаденомами [1]. Протягом року після хірургічно го втручання у 15-20% хворих рівень пролактину знову підвищується; віддалені рецидиви макроаденом відзначаються більш ніж у 50% випадків [6]. Променева терапія пролактин ґом малоефективна. Таким чином, при пролактиномах будь-яких розмірів лікування слід розпочинати з агоністів дофаміну-каберголіну та бромокриптину (рис. 1). При цьому необхідне ретельне спостереження, що включає визначення рівня пролактину, магнітно-резонансну томографію гіпофіза і дослідження полів зору. Якщо лікування агоністами дофаміну неефективно або погано переноситься, а також якщо воно не призводить до швидкого поліпшення зору у хворих з інвазивними макроаденомами, може знадобитися хірургічне втручання (див. рис. 1). Резекція пухлини рідко призводить до повного лікування, тому для зниження рівня пролактину показано додаткове призначення агоністів дофаміну після операції. Оскільки ризик прогресування мікроаденом невеликий, для профілактики остеопорозу можна призначити естрогени в низьких дозах (Якщо жінка не збирається мати дітей). Вважається, що низькі дози естрогенів стимулюють ріст пухлин гіпофіза, хоча це припущення не було доведено в жодному з опублікованих досліджень. Тим не менш такі хворі потребують регулярного визначення рівня пролактину.

Рис. 1 . Алгоритм ведення хворих при пролактиномах з клінічними проявами.

МРТ — магнітно-резонансна томографія.

Бромокриптину мезилат — напівсинтетичне похідне ріжків, агоніст дофаміну [7]. Він пригнічує секрецію пролактину, зв’язуючись з D 2 -рецепторами дофаміну передньої частки гіпофіза. Агоністи дофаміну пригнічують синтез і секрецію пролактину, а також проліферацію лактотропних клітин [8]. З бромокриптину починають лікування пролактином будь-яких розмірів як у чоловіків, так і у жінок (див. рис. 1). При цьому у 80-90% хворих з микроаденомами швидко знижується рівень пролактину, зменшуються розміри пухлини і відновлюється функція статевих залоз [7, 9]; у переважної більшості хворих з макроаденомами відновлюються поля зору [7, 10], у 60-75% — нормалізується рівень пролактину і зменшуються розміри пухлини (більше ніж на 50%) [7, 10-12]. Швидко (через кілька днів після початку лікування) зменшується вираженість симптомів, викликаних здавленням пухлиною сусідніх структур головного мозку, таких як головний біль і порушення зору [13]. Статева функція може відновитися ще до повної нормалізації рівня пролактину.

Незважаючи на те що для пролактином не характерно розвиток стійкості до бромокриптину, лікарська терапія не призводить до повного виліковування. Після відміни препарату гіперпролактинемія часто рецидивує 15. Пухлина може знову збільшитися, що призводить до відновлення неврологічної симптоматики. Тому після досягнення ефекту рекомендують знижувати дозу бромокриптину до мінімальної підтримуючої [11]. У невеликого числа хворих, зазвичай з микроаденомами, рівень пролактину залишається в межах норми навіть після відміни препарату [17].

Тривалий прийом бромокриптину призводить до фіброзу і ущільнення пухлинної тканини [18, 19]. Іноді пролактиноми не піддаються лікуванню агоністами дофаміну і продовжують рости [14]. Це може бути обумовлено зменшенням числа D 2 -рецепторів або порушеннями внутрішньоклітинної передачі сигналу (пострецепторная резистентність) [20]. Резистентність до агоністів дофаміну не пов’язана з мутаціями гена, що кодує D 2 -рецептори [21]. Для прогнозування чутливості до дофаминерги онкологічних препаратів нещодавно було запропоновано використовувати сцинтиграфію гіпофіза з міченим лігандом D 2 -рецепторів [22].

Іноді на початку лікування спостерігаються нудота, блювота, ортостатична гіпотонія і непритомність [23]. Спочатку бромокриптин призначають у дозі 0,625—1,25 мг під час вечері. Потім дозу поступово збільшують; у більшості випадків вона становить 7,5 мг/добу (по 2,5 мг 3 рази на добу). Інші побічні ефекти — закладеність носа, психоз, галюцинації, нічні кошмари, безсоння, запаморочення, зникають після зниження дози. Приблизно у 5% хворих спостерігається непереносимість бромокриптину для перорального застосування. Призначення препарату під час вагітності не дозволено Адміністрацією США з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських препаратів (FDA).

Бромокриптин для перорального застосування діє короткочасно, причому значна частина препарату метаболізується при першому проходженні через печінку. Цих недоліків позбавлений бромокриптин для парентерального введення, в якому активна речовина міститься у вигляді поступово розчиняються мікросфер. Його вводять по 50-100 мг в / м 4 рази на тиждень [24]. Побічна дія-нудота і ортостатична гіпотонія протягом доби після першої ін’єкції [25]. Ефективність обох форм бромокриптину у хворих з макроаденомами однакова [25, 26].

При непереносимості бромокриптину для перорального застосування жінкам можна призначати вагінальні таблетки (2,5 мг 1 раз на добу). Вони настільки ж ефективні, як і препарат для перорального застосування, але в меншій мірі викликають порушення функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) [27, 28].

Каберголін — похідне ріжків, селективний стимулятор D 2 -рецепторів. Це препарат тривалої дії: прийому однієї дози досить для пригнічення секреції пролактину протягом 14 діб. Каберголін призводить до зменшення розмірів пухлини у більшості хворих з пролактиномами [29]. У великому подвійному сліпому випробуванні J. Webster et al. [30] порівнювали результати лікування каберголіном (по 0,5—1,0 мг 2 рази на тиждень) та бромокриптином (по 2,5—5,0 мг 2 рази на добу). У випробуванні брали участь 459 жінок з мікроаденомами, гіперпролактинемією і аменореєю. Нормалізація рівня пролактину спостерігалася у 83% хворих, які отримували каберголін, та у 59% хворих, які отримували бромокриптин, відновлення статевої функції — у 72 і 52% відповідно, зникнення галактореї —у 90 78%. Каберголін рідше викликає побічну дію і краще переноситься, ніж бромокриптин. Разом з тим важко пояснити відносно низьку ефективність бромокриптину в цьому дослідженні. Нещодавно повідомлялося, що при використанні каберголіну знижується рівень пролактину і зменшуються розміри пухлини у 73% хворих з макроаденомами [31]. Цей препарат може виявитися ефективним при пролактиномах, резистентних до бромокриптину [32].

Перголида мезилат — похідне ріжків, агоніст дофаміну. Тривалість його дії перевищує 24 год. При прийомі препарату в дозі 200 мкг/добу нормалізує рівень пролактину у більшості хворих і призводить до зменшення розмірів пухлини у 2 / 3 хворих [33]. Побічні ефекти такі ж, як у бромокриптину. Однак перголід не дозволений FDA для лікування пролактинґом.

Лизурид — похідне ріжків, агоніст дофаміну. В дозах 0,4—2 мг/добу препарат однаково ефективно знижує рівень пролактину і зменшує розміри пухлини [34]. Через побічні ефекти (нудота, запаморочення і депресія) використання лізуріда обмежена [35]. Препарат не дозволений FDA для лікування пролактинґом.

Хінаголід — синтетичний агоніст дофаміну — відноситься до похідних хіноліну. Препарат селективно взаємодіє з D 2 -рецепторами. У дозі 0,1—0,5 мг/добу хінаголід нормалізує рівень пролактину у 60% хворих з макроаденомами. Крім того, в більшості випадків він викликає зменшення розмірів пухлини і відновлює статеву функцію [37]. Побічні ефекти хінаголіду схожі з такими у бромокриптину [37]. При його застосуванні можлива нормалізація рівня пролактину у 50% хворих з пролактиномами, стійкими до бромокриптину [39]. Хінаголід не дозволений FDA для лікування пролактинґом.

На клітинах пролактинґом є соматостатинові рецептори підтипів 1, 2, 3 і 5 40. При лікуванні соматостатин і октреотидом, які зв’язуються переважно з соматостатиновыми рецепторами підтипу 2, рівень пролактину у хворих не знижується [43, 44]. Нові аналоги соматостатину, вибірково впливають на рецептори підтипу 5, пригнічують секрецію пролактину в культурі клітин пролактиноми людини [45]. Можливо, ці препарати виявляться ефективними в лікуванні пролактин ґом in vivo.

При пролактиномах методом вибору служить лікарська терапія агоністами дофаміну. У рідкісних випадках, коли вона неефективна, показана операція.

СТГ-секретуючі аденоми становлять 20% гормонально-активних пухлин гіпофіза. У 75% випадків це доброякісні макроаденоми з тенденцією до зростання близько турецького сідла або над ним. Оскільки клінічні симптоми (акромегалія) розвиваються повільно, діагноз нерідко якими вають через 7-10 років від початку захворювання [47]. Майже у всіх хворих акромегалія проявляється огрублением рис обличчя і збільшенням кистей і стоп. Спостерігаються також збільшення розмірів внутрішніх органів, артропатії, синдром зап’ястного каналу, м’язова слабкість, пітливість, а також болі, обумовлені нейро — і артропатії. Часто зустрічаються ознаки внутрішньочерепного об’ємного утворення-головний біль, гіпопітуїтаризм і порушення зору. При акромегалії підвищується ризик розвитку артеріальної гіпертонії, інших серцево-судинних захворювань, цукрового діабету, обструкції верхніх дихальних шляхів, апное уві сні і злоякісних новоутворень ШЛУНКОВО-кишкового тракту, що призводить до зниження тривалості життя і підвищення смертності в 2-3 рази порівняно з контрольною групою того ж віку [47, 49]. Цікаво, що навіть у хворих з незначно вираженими біохімічними та клінічними ознаками захворювання інтенсивне лікування знижує показники смертності [50].

Рис. 2 . Алгоритм ведення хворих з аденомами, секретуючими соматотропний гормон (СТГ).

Метод лікування вибирають індивідуально, з урахуванням можливих сприятливих і несприятливих наслідків операції, променевої терапії і лікування аналогами соматостатину. Якщо СТГ визначають імунорадіометричним методом, після проби з глюкозою рівень цього гормону повинен становити менше 1 мкг/ л. ІФР-1-інсуліноподібний фактор росту 1.

При СТГ-секретуючих аденомах показано хірургічне втручання. Лікарську терапію аналогами соматостатину можна використовувати на додаток до операції, а в деяких випадках і як основний метод лікування, наприклад предоперацион ва підготовка при великих інвазивних макроаденоми (рис. 2); необхідність швидкого усунення симптомів і зниження рівня СТГ перед операцією; рецидив пухлини; СТГ-секретуючі аденоми у літніх хворих з супутніми захворюваннями; відмова хворого від операції. Крім того, аналоги соматостатину або бромокриптин призначають у тих випадках, коли операція не призвела до нормалізації біохімічних показників [51]. При пухлинах, стійких до лікарської терапії, показано опромінення області турецького сідла або додаткове хірургічне втручання. Основні недоліки традиційної променевої терапії при акромегалії — високий ризик розвитку пізнього гіпопітуїтаризму і повільне виникнення лікувального ефекту (протягом 5-10 років). Крім того, недавнє дослідження [52] показало, що опромінення гіпофіза при акромегалії не нормалізує секрецію інсуліноподібний фактор росту 1 (ІФР-1), незважаючи на зниження концентрації СТГ у випадкових пробах крові. Багатообіцяючі результати отримані при стереотаксичному руйнуванні СТГ-секретуючих аденом за допомогою гамма-ножа, але віддалені наслідки такого лікування ще належить вивчити.

При СТГ-секретуючих аденомах методом вибору служить транссфеноїдальна аденомектомія (за умови високої кваліфікації хірурга). У разі мікроаденом лікування спостерігається в 70% випадків, при макроаденомах — в 50% [53, 54] (див. рис. 2 і таблицю). Вираженість симптомів, пов’язаних з гіпертрофією м’яких тканин, починає зменшуватися відразу ж після видалення пухлини. Рівень СТГ зазвичай нормалізується через годину після операції, а рівень ІФР-1 — через тиждень. Якщо пухлина оточена капсулою, після її видалення симптоми здавлення прилеглих структур зазвичай зникають, а функцію гіпофіза вдається зберегти. У 5-10% хворих через кілька років після операції акромегалія рецидивує, а у 15% відзначаються ознаки гіпопітуїтаризму.

Октреотиду ацетат — октапептид, синтетичний аналог соматостатину тривалої дії — був запропонований для лікування акромегалії більше 10 років тому [55]. Його застосування дозволяє обійтися без операції і променевої терапії. Період напіввиведення препарату з плазми крові після підшкірного введення становить 2 ч. Октреотид пригнічує секрецію СТГ принаймні в 40 разів ефективніше, ніж соматостатин. Препарат впливає на соматостатиновые рецептори підтипів 2 і 5 [56], які є на клітинах СТГ-секретуючих пухлин 42. Зазвичай починають з прийому по 50 мкг 3 рази на добу; при необхідності добову дозу збільшують до 1500 мкг. Іноді ефект досягається при менших дозах, але у деяких хворих навіть при призначенні максимальних доз не відбувається повного придушення гормональної активності пухлини. Пригнічення секреції СТГ після пробного введення препарату корелює з кількістю соматостати нових рецепторів, що визначаються за допомогою ізотопного сканування з використанням міченого октреотиду [57]. Від ступеня придушення секреції СТГ залежать і віддалені результати лікування.

У більшості хворих на акромегалію через годину після підшкірного введення 100 мкг октреотиду рівень СТГ знижується до 20-30% від вихідного; цей ефект зберігається протягом 4-6 год [58]. Стійкість до препарату спостерігається лише у 10% хворих [59]. У 50% хворих на акромегалію, які отримують октреотид 3 рази на добу, вже через 5 год після ін’єкції рівень СТГ знижується до Ј 5 мкг/л, а у 25% — до Ј 2 мкг/л [58]; у 47% нормалізується рівень ІФР-1 [58, 59]. При макроаденомах нормалізація рівня ІФР-1 спостерігається в 42% випадків, а при мікроаденомах-в 82% [58]. Нещодавно були отримані ще більш вражаючі результати: у групі із 103 хворих, які отримували октреотид протягом тривалого часу (в середньому 1 рік), через 2 год після ін’єкції препарату рівень СТГ не перевищував 5 мкг/л у 65% хворих і 2 мкг/л — у 40% хворих. У 56% хворих з початково підвищеною концентрацією ІФР-1 в ході лікування відзначалася її нормалізація [60]. Майже у 75% хворих швидко (протягом декількох днів або тижнів після початку терапії) зменшувалася вираженість головного болю і гіпертрофії м’яких тканин [58, 59]. Поліпшення стану відзначали до 95% хворих, що свідчить про більш вираженому клінічному ефекті октреотиду у порівнянні з біохімічними змінами (зниження рівня СТГ до Ј 2 мкг/л після проби з глюкозою, нормалізація рівня ІФР-1) [60]. У 40% хворих протягом декількох місяців істотно зменшилися розміри пухлини [58, 59], однак після відміни препарату пухлина знову збільшувалася [58]. Тривале (до 10 років) лікування октреотидом не викликало зниження чутливості до нього.

У 25% хворих з акромегалією спостерігаються симптоми цукрового діабету. У таких випадках застосування октреотиду підвищує чутливість до інсуліну і знижує потребу в ньому. Крім того, при акромегалії можливі гіпертрофія і діастолічна дисфункція лівого шлуночка, ІХС, артеріальна гіпертонія. Застосування октреотиду не виліковує артеріальну гіпертонію, однак нормалізація рівня СТГ та ІФР-1 супроводжується швидким зниженням маси лівого шлуночка [61]. У багатьох випадках препарат зменшує ступінь обструкції верхніх дихальних шляхів і тяжкість апное уві сні [62].

Зазвичай лікування октреотидом добре переноситься, побічні ефекти — нудота, відчуття тяжкості в животі, порушення всмоктування жирів, пронос і метеоризм — зустрічаються у 1 / 3 хворих. Більшість цих ефектів зумовлена впливом препарату на секрецію і перистальтику ШКТ [63]. Зазвичай такі симптоми зникають протягом 2 тижнів [60]. Найбільш небезпечний побічний ефект — порушення функції жовчного міхура, що проявляється зниженням його сократитель ної здатності після прийому їжі і затримкою випорожнення. У США у 30% хворих, які тривало отримують октреотид, виявляють безсимптомну жовчнокам’яну хворобу або жовчний осад за даними УЗД [58, 60]. Серед інших побічних ефектів відзначаються зниження толерантності до глюкози у зв’язку з минущим незначним пригніченням секреції інсуліну, розвиток безсимптомної брадикардії, депресія, зниження рівня тироксину (T 4 ) і біль в області ін’єкції. Зрідка при тривалому лікуванні утворюються антитіла до октреотиду [64], що призводить до значного уповільнення виведення препарату з організму і збільшення тривалості його дії.

Препарат октреотиду тривалої дії (не схвалений FDA) містить активну речовину у вигляді мікросфер. На відміну від препаратів для підшкірного введення, він забезпечує більш високі максимальну та мінімальну концентрацію препарату в крові протягом більш тривалого часу (після одноразового введення 30 мг препарату внутрішньом’язово пригнічення секреції СТГ зберігається протягом 6 тижнів) [65, 66]. При тривалому лікуванні досягається стійке придушення секреції СТГ і ІФР — 1 [67] і зменшення розмірів пухлини.

Ланреотид — ще один препарат, досі не затверджений FDA для лікування СТГ — секретуючих пухлин-являє собою циклічний октапептид, тривало діючий аналог соматостатину. Після одноразового введення 30 мг препарату внутрішньом’язово нормалізація рівнів СТГ та ІФР-1 зберігається протягом 10-14 діб [68, 69]. Тривала терапія ланреотидом ефективна у 66% хворих на акромегалію, що можна порівняти з результатами лікування октреотидом. Однак в першому випадку хворі більш строго дотримувалися схему лікування, так як ланреотид потрібно вводити набагато рідше, ніж октреотид. У 15% хворих відзначалося виражене зменшення розмірів пухлини [69, 70]. Найбільш поширені побічні ефекти ланреотиду-минуща біль в животі і пронос, що спостерігаються на початку лікування, а також безсимптомна жовчнокам’яна хвороба.

Зазначені препарати тривалої дії ефективні, добре переносяться і зручні для хворих. Можливо, вони замінять використовуваний в даний час октреотид для підшкірного введення і стануть засобом вибору при лікуванні акромегалії.

Агоністи дофаміну (стимулятори дофамінових рецепторів)

Бромокриптин пригнічує секрецію СТГ при акромегалії, але у здорових може викликати збільшення рівня цього гормону в крові. До появи октреотиду бромокриптин широко застосовували для лікування акромегалії. При цьому потрібні більш високі дози, ніж для лікування пролактинґом — 20 мг/добу і вище. Крім того, якщо рівень пролактину при пролактиномах нормалізувався на 3-й день терапії, то рівень СТГ при акромегалії — тільки після 3-4 діб прийому бромокриптину. За даними 31 клінічного дослідження, в якому брали участь 549 хворих на акромегалію, бромокриптин виявився менш ефективним, ніж октреотид [71]. При лікуванні бромокриптином рівень СТГ знижувався до 10 мкг/л у 53% хворих, а до Ј 5 мкг/л — у 20% [71]. Рівень ІФР-1 нормалізувався лише у 10% хворих, зменшення розмірів гормонально-активних пухлин було відзначено в 20% випадків [71]. Більшість хворих цієї групи відзначали суб’єктне поліпшення, яке не залежало від рівня СТГ та ІФР-1. У 11 хворих, які отримували каберголін в дозі 1 мг 2 рази в тиждень, нормалізації рівня СТГ та ІФР-1 не відзначалося [72], однак щоденний прийом 0,5 мг препарату призводив до зниження рівня СТГ та ІФР-1 та зменшення розмірів пухлини [73]. При лікуванні хінаголідом у дозі 0,3-0,6 мг / добу рівень СТГ та ІФР-1 нормалізувався у 30% хворих [72].

При комбінованій терапії октреотидом і бромокриптином концентрація СТГ і ІФР-1 знижується більшою мірою, ніж при монотерапії кожним з цих препаратів [74, 75]. Біодоступність бромокриптину при цьому збільшувалася [75].

Блокатори рецепторів СТГ і антагоністи соматоліберіна.

Для лікування акромегалії можна використовувати аналоги СТГ, які блокують периферичні рецептори цього гормону [76, 77], і антагоністи соматолиберина, що блокують його дію на гіпоталамо-гипофизарном рівні і тим самим пригнічують секрецію СТГ і ІФР-1 [78, 79].

При СТГ-секретуючих мікроаденомах методом вибору служить хірургічне втручання. Після видалення макроаденом рівень СТГ часто знову збільшується, тому у таких хворих як доповнення до операції або в якості основного методу лікування використовують лікарську терапію [51]. При неефективності цієї тактики вдаються до променевої терапії.

Розміри більшості АКТГ-секретуючих аденом (90%) не досягають 10 мм. На їх частку припадає 15% всіх гормонально-активних аденом гіпофіза. В даний час методом вибору при синдромі Кушинга вважається селективна транссфено идальная аденомектомія після ретельного передопераційного уточнення локалізації пухлини (рис. 3). При мікроаденомах лікування досягається в 80-90% випадків [80], а при макроаденомах-тільки в 50%. Після операції може розвинутися гипопитуита ризм зі стійким гипокортицизмом, хоча у більшості хворих післяопераційна надниркова недостатність зникає через 6 міс. Навіть після успішної операції, виробленої висококваліфікованим нейрохірургом, в 5% випадків гіперкортицизм рецидивує.

У разі неефективності операції показано опромінення гіпофіза. При цьому через кілька років виліковуються до 15% хворих. Для швидкого усунення гіперкортицизму можна поєднувати променеву і лікарську терапію. З появою ефективних лікарських препаратів для лікування синдрому Кушинга (що знижують рівень кортизолу в крові), значно зменшилася потреба в двосторонній адреналектомії. При цій операції відзначаються висока летальність, велика кількість ускладнень, необхідність в постійній заступник ной гормональної терапії і ризик розвитку синдрому Нельсона. Проте ізольовану лікарську терапію при синдромі Кушинга застосовують рідко, зазвичай як додатковий метод.

Інгібітори синтезу стероїдів.

Мітотан (адренолітична засіб) пригнічує секрецію кортизолу шляхом інгібування 11 b — гідроксилази і ферментів, що розщеплюють бічну ланцюг холестерину, а також за рахунок руйнування клітин кори наднирників. Мітотан випускається в лікарській формі, розчинної в кишечнику. Препарат призначають в дозі 12 г / добу. Через 8 міс прийому ремісія спостерігається у 83% хворих [81]. Поєднання прийому мітотана з опроміненням гіпофіза протягом 8-16 міс нормалізує біохімічні показники в 80-100% випадків [81, 82]. Після відміни препарату частота стійкої ремісії зменшується до 50-70% [81, 82]. До побічних ефектів мітотану відносяться розлади функції шлунково-кишкового тракту, неврологи чеські порушення, гінекомастія, гіперліпідемія, висип, підвищення активності печінкових ферментів і гіпоальдостеронізм.

Кетоконазол і етомідат.

Протигрибковий препарат кетоконазол відноситься до похідних імідазолу. Він пригнічує ряд ферментів системи цитохрому P-450, включаючи ферменти, які беруть участь в розщепленні бічного ланцюга холестерину, а також 17,20-ліазу і 11 b-гідроксилазу. Кетоконазол призначають в дозі 600-800 мг / добу в 2 прийоми. Застосування препарату призводить до зниження рівня кортизолу в більшості випадків синдрому Кушинга [83]. Проте компенсаторного збільшення концентрації АКТГ не спостерігається. Передбачається, що кетоконазол безпосередньо пригнічує секрецію АКТГ. З побічних ефектів часто зустрічаються підвищення активності печінкових ферментів, гінекомастія, розлади функції ШЛУНКОВО-кишкового тракту і набряки [83]. Інше похідне імідазолу-етомідат, відноситься до засобів для внутрішньовенного наркозу. Етомідат теж пригнічує синтез кортизолу. При введенні в дозі 0,3 мг/кг/год, не викликає наркоз, він дуже швидко знижує концентрацію кортизолу в крові [84]. Препарат не схвалений FDA для лікування АКТГ-секретуючих пухлин.

Застосування метирапону-інгібітору 11 b-гідроксилази — у дозі 2-4 г / добу нормалізує рівень кортизолу плазми у 50-75% хворих із синдромом Кушинга [85]. До побічних ефектів відносяться важкі нудота і блювота, гірсутизм, неврологічні порушення, а також утворення вугрів.

Аміноглутетимід і трилостан.

Аміноглутетимід (протисудомний засіб) пригнічує активність ряду ферментів системи цитохрому P-450, що беруть участь у синтезі стероїдів. При синдромі Кушинга його призначають по 250 мг 3 рази на добу. Препарат ефективний менш ніж у 50% випадків [86], однак при використанні аминоглутетимида в поєднанні з опроміненням гіпофіза позитивний результат досягається у більшості хворих. Побічна дія включає седативний ефект, нудоту, висип і розвиток зоба.

Похідне карбонітрилу-трилостан, блокує перетворення прегненолону в прогестерон. У дозах від 200 до 1000 мг/добу він знижує продукцію кортизолу. Побічна дія схожа з таким у аміноглутетиміду [83]. Препарат не схвалений FDA.

Рис. 3 . Алгоритм ведення хворих з аденомами, секретуючими адренокортикотропний гормон (АКТГ).

Нейромодулятори гіпофізарної секреції АКТГ.

При синдромі Кушинга октреотид неефективний [83]. Тривала терапія бромокриптином призводить до пригнічення секреції АКТГ та нормалізації рівня глюкокортикоїдів у крові та сечі менш ніж у 10% хворих [83]. Застосування ципрогептадину, що дає антисеротоніновий та антигістамінний ефект, у дозі 24 мг / добу у деяких хворих спричиняє пригнічення секреції АКТГ та кортизолу [83]. До побічних ефектів препарату відносяться сонливість, підвищений апетит і збільшення маси тіла.

При АКТГ-секретуючих аденомах методом вибору служить селективна транссфеноїдальна аденомектомія. Якщо вона виявилася неефективною, для усунення вторинного гіперкортицизму призначають препарати, що знижують рівень кортизолу в крові (зазвичай у поєднанні з опроміненням гіпофіза). Як правило, застосовують мітотан. Препарат приймають протягом багатьох місяців до тих пір, поки не буде досягнутий ефект променевої терапії. Замість мітотану або в комбінації з ним можна використовувати аміноглутетимід і метирапон.

ТТГ-секретуючі аденоми зустрічаються рідко; на їх частку припадає 0,5—1% всіх пухлин гіпофіза. Гіперсекреція ТТГ призводить до вторинної (центральної) гіпертироксинемії і утворення зоба. Більше 70% таких пухлин відносяться до макроаденомів [87]. Лікування починають з повної або часткової резекції пухлини. Повне видалення пухлини через транссфеноидальный або субфронтальный доступ не завжди можливо в зв’язку з великими розмірами і інвазивним ростом, характерними для багатьох ТТГ-секретуючих аденом. Після операції (в поєднанні з променевою терапією або без неї) рівень тиреоїдних гормонів в крові нормалізується приблизно у 2 / 3 хворих [87], хоча повне одужання наступає лише у 1 / 3 з них. Додаткова тиреоїдектомія або терапія антитиреоїдну засобами (метимазол, пропілтіоурацил) не покращують результати аденомектомії і променевої терапії. Більш того, подібна тактика в окремих випадках прискорює ріст пухлини і сприяє інвазивному росту за рахунок усунення регулюючого впливу гормонів щитовидної залози на клітини, що секретують ТТГ. Агоністи дофаміну теж не пригнічують секрецію ТТГ пухлиною.

Октреотид у дозі 50-750 мкг підшкірно 2-3 рази на добу зменшує рівень ТТГ і a-субодиниць ТТГ до 50% і нижче від вихідного більш ніж у 90% хворих. У 80% хворих рівень ТТГ нормалізується. У половині випадків зменшуються розміри пухлини, в 75% — поліпшується зір, майже завжди вдається досягти еутиреоїдного стану 89. У деяких хворих октреотид викликає надмірне пригнічення секреції ТТГ і гіпотиреоз, що вимагає додаткового призначення тиреоїдних гормонів. При ТТГ — секретуючих пухлинах зазвичай потрібні менші дози октреотиду, ніж при акромегалії [89]. Застосування нового аналог соматостатину тривалої дії — ланреотида — в дозі 30 мг внутрішньом’язово кожні 2 тижні протягом декількох місяців нормалізує рівні ТТГ і тиреоїдних гормонів у хворих з ТТГ-секретирующими аденоми [90]. Таким чином, в тих випадках, коли операція і променева терапія не призводять до лікування, ефективні аналоги соматостатину.

Гормонально-неактивні аденоми гіпофіза.

лікування аденоми гіпофіза

На частку гормонально-неактивних аденом припадає близько 1 / 3 всіх пухлин гіпофіза і бґольшая частина макроаденом. Ці пухлини походять з гонадотропних клітин, але симптоми гіперсекреції гонадотропінів зазвичай відсутні, оскільки окремі субодиниці цих гормонів (a, ФСГ -b і, рідко, ЛГ -b ) секретуються в різних кількостях. Гормонально-неактивні пухлини зазвичай проявляються симптомами здавлення перехреста зорового нерва та іншими неврологи органічними порушеннями, а також гипопитуитариз мом (зазвичай спостерігається недостатня продукція гонадотропінів), обумовленим здавленням нормальної тканини гіпофіза. Гіпопітуїтаризм в свою чергу призводить до гіпогонадизму.

Рис. 4 . Алгоритм ведення хворих з гормонально-неактивним об’ємним утворенням в області гіпофіза.

МРТ — магнітно-резонансна томографія.

У 90% хворих єдиним способом зменшити масу пухлини, усунути симптоми здавлення сусідніх структур головного мозку і знизити секрецію a-субодиниці гонадотропінів служить резекція пухлини через транссфеноидальный або, рідше, субфронтальный доступ [91]. Як правило, пухлина видаляють не повністю (рис. 4). У 70% хворих з дефектами полів зору після операції настає поліпшення [92]. Хірургічне втручання зазвичай дозволяє усунути гіпопітуїтаризм, однак після операції нерідко розвиваються нецукровий діабет і синдром гіперсекреції антидіуретичного го гормону. Через 5-6 років після успішної операції близько 15% пухлин рецидивує. Щоб уникнути цього при неповному видаленні аденоми призначають додаткове опромінення гіпофіза. При безсимптомних аденомах, що не супроводжуються здавленням перехрестя зорового нерва, можна обмежитися спостереженням.

Лікування агоністами дофаміну в більшості випадків неефективне, оскільки незначне зменшення розмірів пухлини спостерігається менш ніж у 10% хворих [13]. Є повідомлення про те, що у невеликого числа хворих застосування бромокриптину сприяє зниження початково підвищеного рівня ФСГ [93, 94], ЛГ [95] і a — субодиниці гонадотропінів [94, 95].

На клітинах гормонально — неактивних аденом були виявлені соматостатинові рецептори підтипів 2 і 5 [41, 42]. Проте октреотид лише незначно знижує рівень гонадотро пінів і A-субодиниці в сироватці [96, 97]. У деяких хворих з макроаденомами, які отримували октреотид, покращився зір [96, 96] і зменшилися розміри пухлини [97, 98]. Примітно, що поліпшення зору не завжди супроводжується зменшенням розмірів пухлини [96, 97]. Таким чином, у більшості хворих з гормонально-неактивними аденоми терапія октреотидом не викликає поліпшення і не призводить до нормалізації біохімічних показників.

Тривале застосування агоністів гонадоліберину у здорових осіб призводить до зменшення кількості рецепторів гонадоліберину на поверхні гонадотропних клітин і зниження секреції гонадотропінів. Однак при гормонально-не активних аденомах ці препарати не впливають на секрецію гонадотропінів або навіть стимулюють її [99]. Селективний антагоніст гонадоліберину — Нал-Гли ГТРГ*, пригнічує секрецію гонадоліберину у хворих з аденоми з гонадотроп вих клітин і підвищеним рівнем ФСГ в сироватці, але не викликає зменшення розмірів пухлини [100]. Отже, величина таких аденом — основний показник, від якого залежать клінічні симптоми пухлини, — не залежить від гіпоталамічної регуляції.

Ефективність нових препаратів для лікування гормонально-неактивних пухлин гіпофіза не доведена. Єдиним методом лікування великих аденом, що супроводжуються симптомами внутрішньочерепного об’ємного утворення, залишається транссфеноїдальна резекція пухлини. При безсимптомних мікроаденомах без загрози порушень зору негайне втручання не потрібне і можна обмежитися спостереженням.

Комплексний підхід до лікування пухлин гіпофіза.

Існують різні підходи до лікування пухлин гіпофіза. Можна вибрати операцію, променеву або лікарську терапію. Кожен з цих методів має свої переваги і недоліки. Вибір залежить від типу пухлини. Як правило, при гормонально-неактивних аденомах, більшості АКТГ — і ТТГ-секретуючих аденом, а також при невеликих СТГ-секретуючих аденомах проводять хірургічне втручання. При пролактиномах, а також при неефективності операцій з приводу ТТГ-, СТГ — або АКТГ-секретуючих аденом показана лікарська терапія. Післяопераційну променеву терапію проводять при гормонально-неактивних аденомах або при гормонально-активних пухлин, стійких до лікарської терапії. Крім того, при виборі методу лікування беруть до уваги загальний стан хворого, ризик, пов’язаний із загальною анестезією, при операції, побічні ефекти (наприклад, гипопитуитаризм після променевої терапії) і вартість лікування. Облік всіх перерахованих факторів дозволяє прийняти досить обгрунтоване рішення.

Лікарська терапія пролактинґом входить в компетенцію терапевта, в той час як тактику лікування акромегалії, синдрому Кушинга та гормонально-неактивних пухлин зазвичай визначає ендокринолог. Тим не менш, навіть залучаючи до лікувального процесу безліч фахівців, терапевт координує їх дії і бере участь у вирішенні питань про замісної гормональної терапії та лікуванні ускладнень, наприклад, цукрового діабету, серцевої недостатності, остеопорозу і артриту. Оскільки більшість описаних в даному огляді методів лікування передбачає тривале або навіть довічне спостереження, лікар, який здійснює його, повинен знати пов’язані з ними побічні ефекти і ускладнення.

*ГТРГ-гонадотропін-рилізинг-гормон, або гонадоліберін (приміт. ред.) .

1. Молич М. Е. Пролактинома. В: с. Мелмед, Ед. Гіпофіз. Кембридж, Массачусетс: Блеквелл наука; 1995:443-77.

2. Schlechte J., Dolan K., Sherman B., Chapler F., Luciano a. Природна історія необробленої гіперпролактинемії: проспективний аналіз. J Clinic Metabolism; 68: 412-8.

3. Besser G. M., Parke L., Edwards C. R., Forsyth I. A., McNeilly A. S. галакторея: успішне лікування із зменшенням рівня пролактину плазми бром-эргокриптином. БР Мед Дж 1972;3:669-72.

4. Thorner М. О., А. Макнілі С., Каган С., Бессер Г. м. тривале лікування галактореї і гіпогонадизму з бромокриптин. БР Мед Джей 1974;2:419-22.

5. М. Molitch Е., Thorner М. О., Вілсон к. керівництво пролактиноми. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:996-1000.

6. Feigenbaum S. L., Downey D. E., Wilson C. B., Jaffe R. B. Транссфеноїдальна резекція гіпофіза для передопераційної діагностики пролактин-секретируючих аденоми гіпофіза у жінок: тривале спостереження. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:1711-9.

7. Венс М. Л., Еванс В. С., Торнер М. О. наркотики п’ять років потому. Бромокриптин. Ann Intern Med 1984; 100:78-91.

8. Вуд Д. Ф., Джонстон Дж. М., Джонстон Д. Г. Дофамін. рецептор дофаміну D2 і пухлини гіпофіза. Клин Эндокринол (Oxf) 1991;34:455-66.

9. Гомес Ф., Рейес Ф. І., Файман С. Неперперальна галакторея і гіперпролактинемія. Клінічні дані, Ендокринні особливості та терапевтичні реакції у 56 випадках. Am J Med 1977; 62:648-60.

10. М. Molitch Е., Елтон Р. Л., Блекуелл Р. Е., Б. Колдуелл, Чанг Р. Дж., Джаффе р., і співавт. Бромокриптин як первинна терапія пролактин — секретуючих макроаденом: результати проспективного багатоцентрового дослідження. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:698-705.

11. А. Ліуцці, Д. Dallabonzana, Oppizzi г., Верді Г. Г., Коцці Р., Chiodini п., і співавт. Низькі дози агоністів дофаміну при тривалому лікуванні макропролактином. Н Енгл Дж Мед 1985;313:656-9.

12. Березін М., Шимон В., Хадани М. пролактинома у 53 чоловіків: клінічна характеристика і способи лікування (чоловіча пролактинома). J Endocrinol Invest 1995; 18:436-41.

13. Thorner М. О., У. Мартін Х., Роголь Д. А., Морріс І. Л., Перрімен Р. Л., Б. Конвей п., і співавт. Швидкий регрес пролактином гіпофіза під час лікування бромокриптином. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:438-45.

14. Беван Я. С., Вебстер Дж., У. К. Берк, Скенлон м. Ф. агоністи допаміну і зменшення розмірів пухлини гіпофіза. Endocr Rev 1992;13: 220-40.

15. Van’t Verlaat J. W., Croughs R. J. скасування Бромокриптину після тривалої терапії макропролактином: вплив на пролактин плазми і розмір пухлини. Клінтон 1991; 34:175-8.

16. Johnston D. G., Hall K., Kendall-P. Taylor, Patrick D., Watson M., Cook D. B. ефект відміни агоністів дофаміну після тривалої терапії при пролактиномах. Дослідження за допомогою комп’ютерної томографії високої чіткості. Lancet 1984;2: 187-92.

17. Клибански А., Зервас Н.Т. діагностика та лікування гормоносекретирующих аденом гіпофіза. Н Енгл Дж Мед 1991;324:822-31.

18. Ландольт А. М., Остервальдер В. периваскулярний фіброз при пролактиномах: чи посилюється він бромокриптином? J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:1179-83.

19. Esiri M. M., Bevan J. S., Burke C. W., Adams C. B. вплив лікування бромокриптином на утримання фіброзної тканини пролактин-секретуючих і нефункціонуючих макроаденом гіпофіза. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:383-8.

20. Пеллегріні І., Rasolonjanahary Р., Ганс Г., Б. П., С. Деліве, гостьового будинку С. П., і співавт. Стійкість до бромокриптину при пролактиномах. J Clin Эндокринол Metab 1989; 69:500-9.

21. Фрідман Е., Адамс Е. Ф., Хог А., Гейман П. В., Карсон Е., Ларссон с. та ін. нормальний структурний ген рецептора допаміну типу 2 в пролактин-секретуючих та інших пухлинах гіпофіза. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:568-74.

22. У. У. де Гердер, Reijs А. Є., Д. Kwekkeboom Я., Хофланд Л. І., Нобелі Ф. Р., Оей Г. Ю., і співавт. In vivo візуалізація пухлин гіпофіза з використанням радиомеченого дофаминового D2 рецептора радиолиганда. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45:755-67.

23. Пейкс Д. лікарська терапія: Бромокриптин. Н Енгл Дж Мед 1979;301:873-8.

24. Скеттіні г., Ломбарді г., Мерола Б., Колао А., Мілетто П., Карузо е. і ін. швидке і тривале придушення секреції пролактину і всихання пролактином після ін’єкції тривало діючої повторюваної форми бромокриптину (Parlodel LAR). Клин Эндокринол (Oxf) 1990;33:161-9.

25. Хаазе Р., К. Ясперс, Н. М. Шульте, І. Lancranja, Pfingsten Х., Оррі-перебиватися М., і співавт. Контроль пролактин — секретуючих макроаденом з парентеральним, тривало діючим бромокриптином у 30 пацієнтів, які отримували лікування протягом до 3 років. Клин Эндокринол (Oxf) 1993;38:165-76.

26. Ciccarelli E., Miola C., Grottoli S., Avataneo T., Lancranjan I., Camanni F. тривала терапія пацієнтів з макропролактиномой з використанням повторюваного ін’єкційного Бромокриптину. J Clin Endocrinol Metab 1993; 76:484-8.

27. Katz E., Schran H. F., Adashi E. Y. успішне лікування пролактин-продукує макроаденоми гіпофіза за допомогою інтравагінального бромкриптину мезилату: новий підхід до непереносимості пероральної терапії. Це Багато В Чому Гінекології 1989;73:517-20.

28. Клецкий О. А., Вермеш М. ефективність вагінального Бромокриптину в лікуванні жінок з гіперпролактинемією. Фертил Стерил 1989;51:269-72.

29. Bevan J. S., Davis J. R. Каберголін: прогрес в дофамінергічної терапії. Эндокринол Клин (Oxf По) 1994;41:709-12.

30. Webster J., Piscitelli G., Polli A., Ferrari C. I., Ismail I., Scanlon M. F. порівняння каберголіну і Бромокриптину в лікуванні гиперпролактинемической аменореї. Група Порівняльного Дослідження Каберголіну. Н Енгл Дж Мед 1994;331:904-9.

31. Б. Біллер М., М. Molitch Е., Венс М. Л. Б. Cannistraro К., Девіс К. Р., Саймонс А. Ю. і співавт. Лікування пролактин — секретуючих макроаденом за допомогою раз на тиждень агоніста дофаміну каберголіну. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 2338-43.

32. Colao A. Di Sarno A., Sarnacchiaro F., Ferone D., di Renzo G., Merola B., et al. Prolactinomas resistant to standard dopamine agonists respond to chronic cabergoline treatment. J Clin Эндокринол Метаб 1997; 82: 876-83.

33. Доктор клейнберг л., Бойд А. Е. 3д, С. Wardlaw, А. Франса, А. Джордж, Брайан Н., та співавт. Перголід для лікування пухлин гіпофіза, що виділяють пролактин або гормон росту. Н Енгл Дж Мед 1983;309:704-9.

34. Chiodini П. А. Ліуцці, Коцці Р., Г. Верді, Oppizzi Р., Д. Dallabonzana, і співавт. Зменшення розміру макропролактином шляхом лікування бромокриптином або лизуридом. J Clin Endocrinol Metab 1981; 53:737-43.

35. Bouloux П. М., Бессер А. Н., А. Гроссман, линьки П. Я. клінічна оцінка lysuride в управлінні гіперпролактинемія. Бр Мед Дж (Клин РЕМ Ред), 1987; 294: 1323-4.

36. Венс М. Л., для гольфу cragun’Ж. Р., Раймница С., Ченг Р. Я., Rashef Е., Е. Р. Блекуелл, і співавт. CV 205-502 лікування гіперпролактинемії. J Clinic Metabolism; 68: 336-9.

37. Венс М. Л., М. Леппер, А. Klibanski, Б. Біллер М., Самаан А. Н., Molitch М. Е. лікування пролактин-секретируючих макроаденоми гіпофіза з довга зні-діючи не-алкалоїдів ріжків, агоніст дофамінових резюме 205-502. Енн Інтерн Мед 1990;112:668-73.

38. Homburg R., West C., Brownell J., Jacobs H. S. подвійне сліпе дослідження, порівнюючий новий неэрготный агоніст допаміну тривалої дії CV 205-502 з бромокриптином у жінок з гіперпролактинемією. Клин Эндокринол (Oxf) 1990;32:565-71.

39. Т. Брю, Пеллегріні І., Ганс Г. І. Моранж, Dewailly Д. г І., і співавт. Вплив агоніста дофаміну CV 205-502 на пролактиноми людини, резистентні до бромокриптину. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:577-84.

40. Міллер м. Г., А. Ю. М., Bikkal А. Х., Л. Кацнельсон, Зервас н. т., А. Klibanski рецепторів соматостатину підтипу експресії генів при аденомах гіпофіза. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:1386-92.

41. Greenman y., Melmed s. гетерогенна експресія двох підтипів рецепторів соматостатину в пухлинах гіпофіза. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:398-403.

42. Greenman y., Melmed s. експресія трьох підтипів рецепторів соматостатину в аденомах гіпофіза: докази переважної експресії SSTR5 в лінії маммосоматотропу. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 724-9.

43. Lamberts S. W., Zweens M., Klijn J. G., Van Vroonhoven C. C., Stefanko S. Z., Del Pozo E. чутливість секреції гормону росту і пролактину до аналогу соматостатину SMS 201-995 у пацієнтів з пролактиномами і акромегалію. Клин Эндокринол (Oxf) 1986; 25:201-12.

44. Бронштейн М. Д., Knoepfelmacher M., Liberman B., Marino R. Jr., Germek O. A., Schally A. V. відсутність супресивного впливу соматостатину на рівень пролактину у пацієнтів з гіперпролактинемією. Horm Metab Res 1987; 19:271-4.

45. Shimon I., Yan X., Taylor J. E., Weiss M. H., Culler M. D., S. Melmed підтип рецептора соматостатину (SSTR)-селективні аналоги диференційовано пригнічують in vitro гормон росту і пролактин в аденомах гіпофіза людини. Новий потенціал терапії функціональних пухлин гіпофіза. Джей Клин Інвест 1997;100:2386-92.

46. Nabarro J. D. Акромегалія. Клин Эндокринол (Oxf) 1987;26:481-512.

47. Молич М. Е. клінічні прояви акромегалії. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21:597-614.

48. Ituarte Е. А., Петрину Ю., Гершман Ж. м. акромегалії і раку товстої кишки. Енн Інтерн Мед 1984;101:627-8.

49. А. Б. Бенгтссон, С. Іден, Ернест І. А. Оден, Шегрена Б. Епідеміологія і виживання в довгостроковій перспективі в акромегалії. Дослідження 166 випадків діагностованих між 1955 і 1984 роками. Аста Мед Скандію 1988;223:327-35.

50. Бейтс А. С., Вант Хофф В., Джонс Дж.м., Клейтон Р. Н. аудит результатів лікування при акромегалії. Q J Med 1993; 86: 293-9.

51. Melmed s., Jackson I., Kleinberg D., Klibanski a. сучасні рекомендації з лікування акромегалії. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:2646-52.

52. А. Л. Баркан, Халас В., Dornfeld К. Ж., К. А. Джаффе, Д. Фриберг Р., У. Чандлер Ф. і співавт. Опромінення гіпофіза неефективне для нормалізації плазмового інсуліноподібного фактора росту і у пацієнтів з акромегалією. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:3187-91.

53. Fahlbusch R., Honegger J., Buchfelder M. хірургічне лікування акромегалії. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21:669-92.

54. Melmed s., Ho K., Klibanski a., Reichlin s., Thorner m. клінічний огляд 75: останні досягнення в патогенезі, діагностиці та лікуванні акромегалії. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3395-402.

55. Ламберты С. В., Uitterlinden П., Verschoor Л., ван Донген К. Ж.-дель-Посо Е. тривалого лікування акромегалії з аналог соматостатину СМС 201-995. Н Енгл Дж Мед 1985;313:1576-80.

56. Шимон І., Ж. Е. Тейлор, Дон Ж. З., Bitonte А. Р., Кім С., Морган Б., і співавт. Специфічність підтипу рецептора соматостатину в культурах гіпофіза плода людини. Диференціальна роль SSTR2 і SSTR5 для гормону росту, тиреотропного гормону і регуляції пролактину. Джей Клин Інвест 1997;99:789-98.

57. УР Е., Мезер С. Ю., Bomanji Дж., Еллісон Д., Бріттон К. Е., А. Б. Гроссман та ін. Візуалізація гіпофіза з використанням міченого аналога соматостатіна при акромегалії. Клин Эндокринол (Oxf) 1992;36:147-50.

58. С. Эззат, Снайдер П. Ю., молодих В. Ф., Boyajy Л. Д., Ньюмен С. А. Klibanski, співавт. Октреотид лікування акромегалії. Рандомізоване, багатоцентрове дослідження. Ann Intern Med 1992; 117:711-8.

59. Ванс М. Л., Харріс А. Г. тривале лікування 189 хворих акромегалією аналогом октреотиду соматостатину. Результати міжнародної багатоцентрової дослідницької групи з акромегалії. Арки Інтерн Мед 1991;151:1573-8.

60. С. Б. Ньюман, Ш. Мелмед, Снайдер П. Ю., молодих В. Ф. Д. Boyajy Л., Леві р., і співавт. Безпека та ефективність тривалої октреотидної терапії акромегалії: результати багатоцентрового дослідження у 103 пацієнтів-дослідження клінічного дослідницького центру. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:2768-75.

61. Lim M. J., Barkan A. L., Buda A. J. швидке зниження гіпертрофії лівого шлуночка при акромегалії після придушення гіперсекреції гормону росту. Ann Intern Med 1992; 117:719-26.

62. Grunstein R. R., Ho K. K., Sullivan C. E. вплив октреотиду, аналог соматостатину, на апное сну у пацієнтів з акромегалію. Ann Intern Med 1994; 121:478-83.

63. Консенсусна Заява: переваги та ризики медикаментозної терапії акромегалії. Панель Розвитку Консенсусу Терапією Акромегалії. Я Джей Мед 1994;97:468-73.

64. Orskov H., Christensen S. E., Weeke J., Kaal A., Harris A. G. ефекти антитіл проти октреотиду у двох пацієнтів з акромегалію. Клин Эндокринол (Oxf) 1991;34:395-8.

65. Flogstad А. К., Халс Ж., Хальдорсен т. Lancranjan І., Марбах П., Брунс с., і співавт. Сандостатин LAR у хворих на акромегалію: дослідження діапазону доз. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3601-7.

66. Stewart P. M., Kane K. F., Stewart S. E., Lancranjan I., Sheppard M. C. аналог соматостатину тривалої дії (Sandostatin-LAR) є ефективним засобом лікування акромегалії. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3267-72.

67. Flogstad А. К., Халс Дж., Бакке С., Lancranjan І., Марбах П., Брунс с., і співавт. Сандостатин LAR у хворих на акромегалію: тривале лікування. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:23-8.

68. Цапля І., Томас Ф., Деро М. А. Gancel, Ю. М. Руїс, Б. Шац, і співавт. Фармакокінетика та ефективність препарату тривалої дії нового аналога соматостатину BIM 23014 у хворих на акромегалію. Дж Ендокринол Клінік Metab 1993; 76: 721-7.

69. Giusti M., Gussoni G., Cuttica C. M., Giordano G. ефективність і переносимість лікування ланреотидом повільного вивільнення при активній акромегалії: шестимісячний звіт по італійському многоцентровому дослідження. Італійська Багатоцентрова Дослідницька Група Повільного Вивільнення Ланреотиду. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2089-97.

70. Caron P., Morange-Ramos I., Conge M., Jaquet P. трирічне спостереження пацієнтів з акромегалію, які отримували внутрішньом’язовий ланреотид повільного вивільнення. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 18-22.

71. С. А. Джаффе, Баркан Л. А. Лікування акромегалії з агоністами дофаміну. Endocrinol Metab Clin North Am 1992; 21:713-35.

72. А. Колау, Д. Ferone, Marzullo П., а. ді Сарно, Чербоне г., Sarnacchiaro Ф., і співавт. Вплив різних дофамінергічних засобів на лікування акромегалії. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:518-23.

73. Hewlett T. A., Robertson I. J. A., Liddicoat a. акромегалія: усадка макроаденом з каберголіном [Анотація]. Матеріали 79-го щорічних зборів ендокринного товариства. Міннеаполіс, Міннесота, червень 1997 року.

74. Ламберты С. В., М. Zweens, Verschoor л., дель Посо Е. порівняння серед гормонів-зниження економічного росту при акромегалії в аналог соматостатину СМС 201-995, Бромокриптин, комбінація обох препаратів. J Clin Эндокринол Метаболи 1986; 63:16-20.

75. Flogstad А. К., Халс, Ж., П. Грасс, Е. Abisch, Djoseland О., Куц К., і співавт. Порівняння октреотиду, Бромокриптину або комбінації обох препаратів при акромегалії. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:461-5.

76. Chen W. Y., Chen N., Yun J., Wagner T. E., Kopchick J. J. In vitro та in vivo дослідження антагоністичних ефектів аналогів гормону росту людини. Дж Біол Хім 1994;269:15892-7.

77. Чен В. Ю., Уайт, Вашингтон, Дубаї, Б. В., Вагнер тобто, Kopchick Джей Джей Гліцин 119 гормону росту великої рогатої худоби має вирішальне значення для росту і розвитку діяльності. Моль Эндокринол 1991;5:1845-51.

78. Kovacs m., Zarandi m., Halmos G., Groot K., Schally A. V. ефекти гострого і хронічного введення нового потужного антагоніста гормону росту-рилізинг-гормону у щурів: механізми дії. Ендокринологія 1996;137: 5364-9.

79. Jaffe C. A., Frieberg R. D., Barkan A. L. придушення секреції гормону росту (GH) селективним антагоністом GH-рилізинг гормону (GHRH). Прямі докази участі ендогенного GHRH в генерації імпульсів GH. J Clin Invest 1993; 92: 695-701.

80. Mampalam Т. Ж., Ж. Б. Тіррелл, Вілсон С. Б. Транссфеноїдальної мікрохірургії б’є хвороби. Доповідь про 216 випадків. Ann Intern Med 1988; 109:487-93.

81. Лутон Ю. П., Mahoudeau А. Ж. Бушар П., Thieblot П., Hautecouverture М. Д. Саймон, і співавт. Лікування хвороби Іценко-Кушинга, о, П’ddd. Обстеження 62 випадків. Н Енгл Дж Мед 1979;300:459-64.

82. Schteingart D. E., McKenzie A. K. дванадцятигодинні цикли секреції адренокортикотропіну і кортизолу при хворобі Кушинга. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:1195-8.

83. Miller J. W., Crapo L. медичне лікування синдрому Кушинга. Endocr Rev 1993; 14:443-58.

84. Schulte H. M., Benker G., Reinwein D., Sippell W. G., B. Allolio інфузія этомидата в низьких дозах: корекція гиперкортизолемии у пацієнтів з синдромом Кушинга і співвідношення доза-відповідь у нормальних суб’єктів. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:1426-30.

85. Верхельст А. Ю., тренер П. Я., Хьюлетт Т. А., Перрі л., Рис Л. Х., А. Б. Гроссман і ін Короткострокові і довгострокові відповіді на метирапон в медичному лікуванні 91 пацієнта з синдромом Кушинга. Клин Эндокринол (Oxf) 1991;35:169-78.

86. Misbin R. I., Canary J., Willard D. аміноглутетимід в лікуванні синдрому Кушинга. J Clin Pharmacol 1976;16: 645-51.

87. Бек-Peccoz П., Брюкера-Девіс Ф., Persani Л., Smallridge Р. В., Вайнтрауб Б. Д. тиреотропин-секретуючі пухлини гіпофіза. Endocr Rev 1996; 17:610-38.

88. Comi R. J., Gesundheit N., Murray L., Gorden P., Weintraub B. D. реакція аденом гіпофіза, що секретують тиреотропин, на аналог соматостатину тривалої дії. N Engl J Med 1987; 317:12-7.

89. Шансон П., Вайнтрауб Б. Д., Харріс А. Г. Октреотидна терапія при аденомах гіпофіза, що секретують тиреотропні гормони. Спостереження за 52 пацієнтами. Ann Intern Med 1993; 119:236-40.

90. Gancel A., Vuillermet P., Legrand A., Catus F., Thomas F., Kuhn J. M. ефекти препарату з повільним вивільненням нового аналог соматостатину ланреотида при ТТГ-секретуючих аденомах гіпофіза. Клин Эндокринол (Oxf) 1994;40:421-8.

91. Ріджуей К. Е., А. Klibanski, Ladenson В. П., Д. Клеммонс, Beitins І. З., У. Макартур Дж., і співавт. Чиста альфа-секретуюча аденома гіпофіза. Н Енгл Дж Мед 1981;304:1254-9.

92. Мелен О. Нейро-офтальмологічні особливості пухлин гіпофіза. Endocrinol Metabolism North Am 1987; 16:585-608.

93. Березін М., Ольховський Д., Соснов А., Тадмор Р., Луненфельд Б. зниження секреції фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) при ФСГ-продукуючої аденомі гіпофіза бромокриптином. J Клин Эндокринол Метаболи 1984; 59:1220-2.

Медикаментозне лікування.

Медикаментозне лікування захворювань гіпофіза, проводиться лише після повного ендокринологічного обстеження, з подальшою корекцією гормонального фону.

агоністи дофаміну (частіше застосовують при лікуванні аденоми гіпофіза — пролактиноми) аналоги соматостатину (частіше застосовують при лікуванні аденоми гіпофіза — соматотропиномы) похідні аминоглютетимида, кетоконазолу, орто-пара-дифеніл-дихлор-етану — застосовуються при хворобі Іценко-Кушинга для порушення синтезу стероїдів у наднирниках (застосовується тільки як тимчасовий захід). Можуть призводити до надниркової недостатності. тиреостатики (частіше застосовують при лікуванні аденоми гіпофіза — тиреотропиномы) — для передопераційного зниження явищ тиреотоксикозу.

Можлива резистентність до медикаментозної терапії при відсутності в пухлини відповідних рецепторів.

Соматотропинома.

Соматотропинома — доброякісна пухлина (аденома) гіпофіза, що розвивається з гормонопродуцирующих клітин передньої частки гіпофіза — соматотрофов, що виявляється підвищеною секрецією соматотропіну (гігантизм; акромегалія).

У нормі регуляція секреції гормону росту здійснюється переважно гіпоталамусом, який виробляє стимулюючі (соматоліберин) і інгібуруючі (соматостатин) гормони.

Лікування соматотропиномы.

Лікувальна тактика у пацієнтів з соматотропіномою в кожному випадку підбирається індивідуально. Залежно від концентрації гормону росту в крові, неврологічних, зорових та інших симптомів. Для лікування соматотропіном на даному етапі найчастіше застосовують хірургічне лікування. Медикаментозну терапію аналогами соматостатину застосовують у разі інвазивного росту макроаденоми і неможливості її повного видалення. Променеве лікування призначають у разі резистентності пухлини до медикаментозних препаратів і для терапії частково віддалених соматотропіном.

Пролактинома — доброякісна пухлина гіпофіза, що розвивається з гормонопродуцирующих клітин передньої частки гіпофіза — пролактотрофов, що виявляється підвищеною секрецією пролактину (гіперпролактинемією). Зустрічається приблизно в 30% випадків.

Секреція пролактину, на відміну від інших гормонів гіпофіза, знаходиться під переважно інгібуючим контролем гіпоталамуса. Дофамін (допамін), який секретується клітинами ядер гіпоталамуса пригнічує функцію лактотрофних клітин, що виділяють пролактин.

Пролактин — поліпептидний гормон, який може утворювати форми з різною молекулярною масою і відповідної біологічною активністю.

При пролактиномі у жінок може спостерігатися синдром аменореї-лактореї, а у чоловіків-імпотенція і гінекомастія.

Лікування пролактиноми.

Лікування пролактиноми в кожному випадку підбирається індивідуально в залежності від концентрації гормону в крові, неврологічних, зорових та інших симптомів. На початковому етапі найчастіше застосовують медикаментозну терапію агоністами дофаміну, якщо виявляється резистентність до консервативної терапії, то в таких випадках застосовують хірургічне лікування. Променеве лікування призначають вкрай рідко.

Аденоми гипофза.

Аденома гіпофіза (АГ) – це доброякісне новоутворення передньої частки гіпофіза (аденогіпофіза).

За гормональної продукції АГ поділяють на активні і неактивні (не продукують гормони гіпофіза). Серед гормонально активних АГ виділяють основні 4 типи: пролактин-секретуючі (пролактиноми), сомотртропін-секретуючі (соматотропіноми), АКТГ-секретуючі (кортикотропіноми) і ТТГ-секретуючі АГ. Зустрічаються також гонадотропін-секретуючі АГ, проте з огляду на стертої клінічної картини, даний вид АГ частіше відносять до групи гормонально неактивних аденом.

Клінічна картина АГ обумовлена гормональними порушеннями і неврологічними випаданнями в результаті здавлення нервових структур зростаючою пухлиною. Враховуючи різноманітність проявів гормональних розладів, їх слід розглядати окремо для кожного типу АГ: Пролактиноми (АГ, що продукують пролактин). Соматотропиномы (АГ, що продукують СТГ – соматотропний гормон). Кортикотропіноми (АГ, що продукують АКТГ – адренокортикотропний гормон). Тиреотропиномы (АГ, що продукують ТТГ – тиреотропний гормон). Типовими неврологічними розладами, що виникають по досягненні аденоми великих розмірів, є: зниження гостроти зору, випадання полів зору, косоокість (виникає рідко). Зазвичай неврологічні порушення виникають і прогресують поступово, протягом ряду місяців і навіть років. Але рідко, при крововиливі в АГ, можуть раптово виникнути грубі неврологічні розлади, багато в чому схожі з проявами інсульту: раптова сильна головний біль, нудота і блювання, двоїння в очах, різке зниження зору аж до сліпоти.

Діагноз АГ встановлюють на підставі клінічної картини (проявів захворювання, даних МРТ головного мозку та дослідження гормонального профілю пацієнта. Послідовність обстеження зазвичай залежить від того, до фахівця якого профілю хворий звернувся. Якщо пацієнтка звертається до гінеколога або ендокринолога, обстеження починають з лабораторних досліджень функцій гіпофіза і залоз внутрішньої секреції, якщо пацієнти звертаються до невролога або нейрохірурга, першим методом зазвичай стає МРТ головного мозку. Але, незалежно від послідовності обстеження, необхідним є спільна променева (МРТ) і лабораторна діагностика.

МРТ головного мозку необхідно виконувати з контрастним посиленням (гадолінієм, магневістом) на апараті потужністю 1,0 Тесла і більше. При виявленні об’ємного освіти хиазмально-селлярной області», «аденоми гіпофіза», «пухлини гіпофіза», «краніофарінгіоми», «кісти кишені Ратко» та ін. слід звернутися за консультацією до нейрохірурга.

Лабораторна діагностика. При підозрі на аденому гіпофіза подальше обстеження включає дослідження гормонального профілю хворого для встановлення типу аденоми (її гормональної активності). Для цього хворий вранці натщесерце здає кров на тропні гормони гіпофіза та гормони периферичних залоз: ПРЛ, СТГ, IGF-1, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, кортизол, Т3 і Т4 вільні, естрадіол, тестостерон.

Після того, як за даними МРТ і лабораторних аналізів встановлено діагноз аденоми гіпофіза, потрібна консультація нейрохірурга, ендокринолога і в деяких випадках – офтальмолога для визначення залученості зорових та окорухових нервів і уточнення необхідності проведення хірургічного лікування.

Диференціальний діагноз в сумнівних випадках проводять з наступними видами патології: краніофарінгіома; менінгіома горбка; кіста кишені Ратке; порожнє турецьке сідло; дермоїдна кіста; гліома зорових нервів. Для проведення диференціального діагнозу слід звертатися до нейрохірурга.

Для лікування хворих з АГ застосовують медикаментозне, хірургічне, променеве і комбіноване лікування. Метод лікування або їх комбінацію вибирають в залежності від типу АГ, її клінічних проявів і темпу росту. Хірургічне лікування є пріоритетним методом у хворих з гормонально-неактивними аденоми гіпофіза, СТГ — і АКТГ — продукуючими аденоми. Приблизно 90% АГ можуть бути видалені трансназальним доступом з використанням відеоендоскопічної техніки (рис. 2, 4). При виконанні повторних операцій і для видалення аденом може бути використана система интраопрационной безрамної нейронавігації (рис. 3), що дозволяє здійснити найбільш точний підхід до пухлини. Реабілітаційний період після операції займає мінімальну кількість часу. Одні добу хворі спостерігаються у відділенні нейрореанімації, на наступний день переводяться в нейрохірургічне відділення і практично відразу повертаються до звичної щоденної активності. Пацієнти виписуються зі стаціонару на 5-7 добу після операції. Тиреотропиномы і пролактиноми вимагають медикаментозної терапії, і лише при її неефективності слід вдаватися до хірургічного лікування або променевої терапії.

АГ, що не викликають неврологічних і гормональних розладів, зазвичай вимагають спостереження і обстеження в динаміці (раз в 6-12 місяців).

Слід пам’ятати, що тільки фахівець (нейрохірург, ендокринолог) на підставі клінічних проявів та результатів обстеження може приймати рішення про необхідність проведення хірургічного або медикаментозного лікування, його тривалості, або подальшого спостереження для контролю росту пухлини.

Надлишкова продукція пролактину в першу чергу порушує роботу репродуктивної системи чоловіків і жінок.

Основними проявами пролактином у чоловіків є: зниження лібідо і потенції; безпліддя; зменшення вираженості вторинних статевих ознак; гінекомастія; виділення молозива із сосків; ожиріння за жіночим типом. Типові прояви пролактином у жінок: порушення менструального циклу; безпліддя; виділення молока і молозива із сосків; зниження лібідо, ослаблення або відсутність оргазму; підвищений оволосіння за чоловічим типом.

Поява соматотропиномы призводить до важкого системного захворювання – акромегалії, при якому уражаються кістково-м’язова, серцево-судинна, і система органів дихання. Підвищений рівень гормону росту (СТГ) в крові призводить до вироблення ростових факторів в печінці, кістковій і хрящовій тканинах. У кістках і хрящах спостерігається підвищена продукція колагену, що обумовлює місцевий проліферативний процес, результатом якого стають типові прояви акромегалії, що полягають в зростанні і потовщенні кісток, хрящів і м’яких тканин.

Типові прояви акромегалії: збільшення кистей рук і стоп; укрупнення рис обличчя; збільшення нижньої щелепи і міжзубних проміжків; зміна тембру голосу; болі в суглобах, пітливість, стомлюваність; порушення потенції; підвищення артеріального тиску.

Сучасні методи лікування аденом гіпофіза Текст наукової статті за спеціальністю « Ендокринологія медична. Розлади харчування та порушення обміну речовин »

Анотація наукової статті з медицини і охорони здоров’я, автор наукової роботи — Жестикова Марина Григорівна, Кан Яна Анатоліївна, Шоломов Ілля Іванович.

Аденоми гіпофіза найбільш часто зустрічаються пухлини хиазмально-селлярной області, становлять до 18% всіх новоутворень головного мозку. У структурі всіх аденом гіпофіза найбільш часто зустрічаються про-лактиноми, що проявляються синдромом гіперпролактинемії, і гормональнонеактивні пухлини гіпофіза (35%). На другому місці за частотою знаходяться соматотропиномы (13-15%), основним клінічним проявом яких є акромегалія, рідше зустрічаються кортикотропиномы (8-10%), гонадотропиномы (7-9%) і тире-отропиномы (1%), а також змішані форми. Транссфеноидальные хірургічні втручання є методом вибору при лікуванні аденом гіпофіза і ряду інших утворень хиазмально-селлярной області. В якості альтернативного лікування, при неможливості або небажанні пацієнта піддаватися оперативному впливу, застосовують різні консервативні засоби, які можуть виступати в якості доповнення до мікрохірургічного видалення пухлини (променева терапія)

Схожі теми наукових робіт з медицини та охорони здоров’я , автор наукової роботи — Жестикова Марина Григорівна, Кан Яна Анатоліївна, Шоломов Ілля Іванович,

Аденоми гіпофіза найбільш поширені в хиазмально-селлярной області. На їх долю припадає 18% всіх нових утворень головного мозку, до складу аденом гіпофіза у великій кількості випадків входять пролактиноми, які проявляються синдромом гіперпролактинемії та гормонально неактивних пухлин гіпофіза (35%). Соматотропины (13-15%) мають більш низьку частоту, основною клінічною особливістю є акромегалія. Рідко можна виявити кортикотропіни (8-10%), гонадотропіни (7-9%) та тиреотропіни (1%) та їх змішані форми. Транссфеноидальные хірургічні втручання розглядаються як методи вибору лікування аденом гіпофіза та інших утворень в хиазматической клітинної області. Альтернативні методи лікування консервативні. Вони можуть бути як доповнення до мікрохірургії (променевої терапії)

Текст наукової роботи на тему «Сучасні методи лікування аденом гіпофіза»

УДК 616.432-006.55-08 Огляд.

сучасні методи лікування аденом гіпофіза.

М. Г. Жестикова-ГОУДПО Новокузнецький державний інститут удосконалення лікарів, кафедра неврології ім. проф. В. Р Шмідт, доцент, кандидат медичних наук; Кан Я. А. — МЛПУ Міська клінічна лікарня № 1, р. Новокузнецьк, ендокринне відділення № 2, лікар-ендокринолог; Шоломов В. І. — ГОУ ВПО Саратовський ДМУ ім. В. І. Розумовського Мінздоровсоцрозвитку Росії, завідувач кафедри нервових хвороб, професор, доктор медичних наук.

СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ АДЕНОМИ ГІПОФІЗА.

М. Г. Жестикова-Новокузнецький державний медичний інститут підвищення кваліфікації лікарів, кафедра неврології ім.І. Р. Шмідта, доцент, кандидат медичних наук; Я. А. Кан-Новокузнецька Державна клінічна лікарня № 1, кафедра ендокринології; В. І. Шоломов — Саратовський державний медичний університет ім. В. І. Розумовського завідувач кафедри нервових хвороб, професор, доктор медичних наук.

Дата надходження-13.12.2010 Р. Дата прийняття до друку-24.02.2011 р.

лікування аденоми гіпофіза

Жестикова М. Г., Кан Я. А., Шоломов І. І. сучасні методи лікування аденом гіпофіза / / Саратовський научномедіцінскій журнал. 2011. Т. 7, № 1. С. 112-114.

Аденоми гіпофіза — найбільш часто зустрічаються пухлини хиазмально-селлярной області, становлять до 18% всіх новоутворень головного мозку. У структурі всіх аденом гіпофіза найбільш часто зустрічаються про-лактиноми, що проявляються синдромом гіперпролактинемії, і гормональнонеактивні пухлини гіпофіза (35%). На другому місці за частотою знаходяться соматотропиномы (13-15%), основним клінічним проявом яких є акромегалія, рідше зустрічаються кортикотропиномы (8-10%), гонадотропиномы (7-9%) і тире-отропиномы (1%), а також змішані форми. Транссфеноидальные хірургічні втручання є методом вибору при лікуванні аденом гіпофіза і ряду інших утворень хиазмально-селлярной області. В якості альтернативного лікування, при неможливості або небажанні пацієнта піддаватися оперативному впливу, застосовують різні консервативні засоби, які можуть виступати в якості доповнення до мікрохірургічного видалення пухлини (променева терапія).

Ключові слова: аденома гіпофіза, нейрохірургія, променева і лікарська терапія.

Жестикова М. Г., Кан Я. А., Шоломов І. і. сучасні методи лікування аденоми гіпофіза / / Саратовський науково-медичний журнал. 2011 рік. Том. 7, № 1. П. 112-114.

Аденоми гіпофіза найбільш поширені в хиазмально-селлярной області. На їх частку припадає 18% всіх нових мозкових утворень. До складу аденом гіпофіза у великій кількості випадків входять пролактиноми, які проявляються синдромом гіперпролактинемії та гормонально-неактивних пухлин гіпофіза (35%). Соматотропины (13-15%) мають більш низьку частоту. Основною клінічною особливістю є акромегалія. Рідко можна виявити кортикотропіни (8-10%), гонадотропіни (7-9%) та тиреотропіни (1%) та їх змішані форми. Транссфеноидальные хірургічні втручання розглядаються як методи вибору лікування аденом гіпофіза та інших утворень в хиазматической клітинної області. Альтернативні методи лікування консервативні. Вони можуть бути як доповнення до мікрохірургії (променевої терапії).

Ключові слова: аденома гіпофіза, нейрохірургія, променева терапія, Медикаментозне лікування.

Аденоми гіпофіза — найбільш часто зустрічаються пухлини хиазмально-селлярной області, які складають, за даними різних авторів, від 6,7 до 18% всіх новоутворень головного мозку 1.

До 80% пухлин гіпофіза являють собою доброякісні і порівняно повільно зростаючі освіти. Однак ця патологія досить серйозна в зв’язку з розвитком у хворих ендокриннообмінних і нейроофтальмологічних порушень, а також вогнищевої неврологічної симптоматики, обумовленої багаторічним характером перебігу захворювання і прогресуванням пухлинного процесу. Не можна також забувати, що швидке зростання пухлини з проникненням в параселлярную область досягає 50% [2]. За віковою характеристикою більшість пацієнтів з аденоми гіпофіза — люди найбільш активного періоду працездатного віку: від 30 до 50 років. Завдяки своїм клінічним і епідеміологічним особливостям аденоми гіпофіза, особливо питання їх діагностики, сьогодні являють собою досить значущу медико-соціальну проблему.

Відповідальний автор — Кан Яна Анатоліївна.

Адреса: 654067, м Новокузнецьк, вул. Звездова, 26, кв. 9.

Тел.: 8-908-943-82-12, 8(3843)36-19-71.

У структурі всіх аденом гіпофіза найбільш часто зустрічаються пролактиноми, які проявляються синдромом гіперпролактинемії, і гормонально-неактивні пухлини гіпофіза (приблизно по 35%). На другому місці за частотою спостерігаються соматотропиномы (13-15%), основним клінічним проявом яких є акромегалія. Рідше зустрічаються кортикотропиномы (8-10%), гонадотропиномы (7-9%) і тиреотропиномы (1%), а також змішані форми 6.

Крім аденом гіпофіза, з пухлин хіазмаль-но-селлярной області виділяють краніофарінгіоми (дізембріогенетіческая пухлина, що формується з кишені Ратке). Зазвичай вони зустрічаються у дітей і підлітків. У дорослих зустрічаються рідше, але пік клінічних проявів припадає на вікову групу 50-60 років [8, 10, 11].

Прогрес останніх років в області нейроэндокринологии та онкогенезу, що зачіпає в рівній мірі клінічну сферу і фундаментальні галузі медичної і біологічної наук, дозволив » упритул підійти до розкриття патогенезу пухлинного процесу в гіпофізі, дав можливість проведення ранньої діагностики та застосування сучасних методів лікування [12].

Ці досягнення базуються на численних клінічних дисциплінах, залучених до вирішення проблеми пухлин гіпофіза. Успіхи в лікуванні аденом гіпофіза включають в себе: сучасні імунохімічні дослідження гормонів у крові та інших біологічних рідинах, високі методи візуалізації пухлини, транссфе-ноидальную селективну мікрохірургія, променеві впливу, в тому числі протонним пучком, патогенетичну фармакотерапію.

Впровадження в клінічну практику нейровізуалізації (КТ, МРТ), а також радіоімунних методик визначення гормонів зумовило можливість ранньої діагностики пухлин гіпофіза на стадії мікроаденом [13, 14]. У зв’язку з цим зростає роль мікронейрохірургічної техніки видалення пухлини — трансназосфеноїдального підходу, який в порівнянні з транскраніальними доступами характеризується меншою травматичністю і кращими результатами втручань. Прагнення до тотального селективного видалення аденоми і зниження частоти інтраопераційних пошкоджень вмісту кавернозних синусів, зорових нервів і діафрагми турецького сідла зумовило використання ендоскопічної техніки, раніше застосовувалася при лікуванні інших захворювань [12].

Бажання хірургів поліпшити результати оперативних втручань, досягти можливості тотального селективного видалення аденом і уникнути ускладнень сприяло появі нових модифікацій транссфеноидального доступу. У літературі є відомості про успішне використання стереотаксису, кріодеструкції, застосування лазерного опромінення, ультразвуку при подібних втручаннях, які, однак, не знайшли досить широкого застосування в клініці з різних причин [15, 16].

Транссфеноидальные хірургічні втручання є методом вибору при лікуванні аденом гіпофіза і ряду інших утворень хиаз-мально-селлярной області 17. Розрізняють тран-сффеноидальный мікрохірургічний метод, при якому пухлина видаляється за допомогою мікроскопа, і ендоскопічний, при якому використовується ендоскопічна техніка. Транскраніальні операції застосовуються при неможливості проведення транс-сфеноїдального втручання [20].

Ендоскопічна техніка має цілий ряд переваг перед мікрохірургічної, так як дозволяє проводити операції менш травматично, є панорамний огляд операційного поля, всіх анатомічних орієнтирів і утворень на всіх етапах проведення операції. Наявність змінною кутовою оптики ендоскопа дає практично унікальну можливість візуалізувати освіти, розташовані поза поздовжньої оптичної осі тубулярного поля зору мікроскопа. З’являється можливість візуалізувати супраселярну частину пухлини, структури кавернозного синуса та інші утворення. При ендоскопічній методиці неоціненна допомога асистента, особливо в умовах кровотечі. При виконанні операції за допомогою мікроскопа можливість для маніпуляції на пухлини в глибині рани є тільки у оперує хірурга [17, 21-23].

Стандартний транссфеноїдальний ендоскопічний підхід до турецького сідла може бути здійснений ендоназально або сублабіально. Сублабіальний доступ використовується в педіатричній практиці і при анатомічно вузьких носових ходах. У всіх інших випадках використовується ендоназальний коридор.

Показаннями для вибору транскраніального доступу є наступні: виражений пара-селлярний ріст з інвазією в кавернозний синус; виражений супраретроантеселлярний ріст з проростанням в третій і бічні шлуночки; наявність вузької перемички між супраселлярним і інфра-селлярними вузлами пухлини.

В даний час використовуються різні варіанти субфронтального доступу: лобовий (по середній лінії), міжлобічний, лобно-бічний, біфрон-тальний і субфронтальний-транссфеноїдальний [18, 23].

Оперативне лікування в даний час вважається методом вибору в лікуванні аденом гіпофіза, однак це не виключає застосування різних консервативних засобів, які можуть виступати в якості доповнення до микрохирургическому видалення пухлини або в якості альтернативного лікування при неможливості або небажання пацієнта виконувати оперативне посібник [5, 24]. До таких методів відноситься променева терапія. До рентгенотерапії більш чутливі еозинофільні пухлини гіпофіза в порівнянні з хромофобними пухлинами і крані-офарингіомою. В останні роки для опромінення гіпофіза використовують важкі альфа-частинки або опромінення високоенергетичним протоновым пучком, які вивільняють енергію в області аденоми гіпофіза і майже не чинять шкідливого впливу на інші тканини. Ефективність терапії при цьому збільшується, і більше 80% хворих через 5 років після опромінення мають добрі клінічні результати. Гипопитуитаризм у таких хворих зустрічається рідше у порівнянні з хворими, для лікування яких застосовувалася традиційна рентгенотерапія [3, 16, 25, 26].

1. Лебедєв К. А. Можливості оптимізації хірургічної тактики та гормональної замісної терапії у хворих з аденоми гіпофіза: автореф. дис. . канд. мед. наука. Л., 1990. 23 с.

2. Ревський Ю. К. Ринохірургія пухлин гіпофіза і гіпофізарної області (клініко-анатомічне дослідження): автореф. дис. . д-ра мед. наука. Л., 1973. 16 с.

3. Шерман Л. А. Рентгенівська комп’ютерна томографія в комплексній променевій діагностиці аденом гіпофіза на догоспітальному етапі: автореф. дис. . канд. мед. наука. М., 1998. 26 с.

4. Cawley C. M., Tindall G. T. нові технології в управлінні селлярними патологіями через модифікації традиційного транссфеноїдального підходу / / Крит. Откр. Нейрохірургія. 1997 рік. Том. 7, № 2. С. 115-122.

5. Jho H. D., Carrau R. L., Ko Y., Daly M. A. ендоскопічна хірургія гіпофіза: ранній досвід / / Surg.Neurol. 1997 рік. Том. 47, № 3. С. 213-223.

6. Вакс В. В., Дєдов І. І. можливості медикаментозної терапії пухлин гіпофіза / / питання нейрохірургії. 2005. № 2. С. 30-37.

7. Кадашев Б. А. аденоми гіпофіза: клініка, діагностика, лікування. Тверь, 2007. С. 56-59.

8. Нейроендокринологія: клінічні нариси / за ред. Є. І. Марової. Ярославль, 1999. С. 81-144.

9. Практична нейрохірургія: керівництво для лікарів / за ред. Б. В. Гайдара. СПб.: Гіппократ, 2002. С. 446-474.

10. Самойлов в. І. Діагностика пухлин головного мозку. Л.: Медицина, 1985. С. 170-178.

11. Нейро-онкології пухлин центральної нервової системи / Ж.-К. т, м. Вестфаль, Дж. Рутку А. С. Гроссман // Берлін: Спрінгер, 2006,.

12. Apuzzo M. L. J., Heifetz m. D., Weiss M. H., Kurze t. нейрохірургічна ендоскопія з використанням телескопа бічного огляду / / J. нейрохірургія. 1977 рік. Том. 46, № 3. С. 398-400.

13. Панфіленко А. Ф. Роль магнітно-резонансної томографії в комплексній променевій діагностиці аденом гіпофі-

за, оцінці результатів протонної терапії та діагностиці ускладнень: автореф. дис. . канд. мед. наука. СПб., 1996. 20 с.

14. Трансназосфеноидальная мікрохірургія аденом гіпофіза / Ю. К. Трунін, Т. О. Фаллер, РЯ. СНІГІРЬОВА [та ін.] / / Вопр. нейрохірургія. 1989. № 5. С. 18-21.

15. Анічков А. Д., Можаєв С. В., Нізковолос В. Б., Бєлоусов І. Е. застосування кріодеструктора при хірургічному лікуванні пухлин головного мозку / / другий з’їзд нейрохірургів Російської Федерації: тез. докл. Н. Новгород, 1998. С. 315-316.

16. Арутюнов А. І. Транссфеноїдальна Хірургія гіпофіза. М.: Медицина, 1976. 368 с.

17. Калінін П. Л. Ендоскопічна транссфеноїдальна хірургія аденом гіпофіза та інших пухлин околоселляр-ної локалізації: автореф. дис. . д-ра мед. наука. М., 2009.

18. Черебилло В. Ю. Транссфеноїдальна ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні аденом гіпофіза: ав-тореф. дис. . д-ра мед. наука. СПб., 2007.

19. Divitiis, Е., Сарраиапса П., Кавалло, ЛМ. Ендоскопічний Транссфеноидальный підхід: адаптивність процедури до різних селлярным уражень / / нейрохірургія. 2О02. Том. 51. П. 699-707.

20. Серпуховітін С. Ю., Трунін Ю. К., Маркова Є. І. Хірургія мікроаденом гіпофіза: ускладнення та їх лікування / / проблеми ендокринології. 1995. Т. 40, № 2. С. 47-50.

21. Благовіщенська Н. С., Кандель Е. І., Лясс Ф. М. застосування радіоактивного ітрію для терапії неоперабельних пухлин основи черепа, що проростають в ніс і додаткові пазухи // Вісник оториноларингології. 1968. № 5. С. 61-67.

22. Касумова С. Ю., Нересян ГД., Арапова С. Д. Морфологічні особливості кортикотропных аденом гіпофіза після променевої терапії // Другий з’їзд нейрохірургів Російської Федерації: тез. докл. Н. Новгород, 1998. С. 141.

23. Катамнестична оцінка результатів хірургічного та комбінованого лікування пухлин гіпофіза / А. Н. Коновалов, С. М. Федоров, А. Ф. Соколов [та ін] // Питання нейрохірургії. 1984. № 3. С. 3-9.

24. Транссфеноїдальна аденомектомія при аденомах гіпофіза, що секретують гормон росту, при акромегалії: аналіз результатів і детермінанти недостатності / G. T. Tindall, N. M. Oyesiku, N. B. Watts [та ін] / / J. Нейрохірургія. 1993 рік. Том. 78, № 2. С. 205-215.

25. Браун Л. Дж. Супраселярна натяжна пневмоциста після транссфеноїдальної хірургії: клінічний випадок / / J.нейрохірургія. 1998 рік. Том. 89, № 1. С. 146-148.

26. Харді Дж. Транссфеноидальное мікрохірургічне лікування пухлин гіпофіза / / останні досягнення в діагностиці та лікуванні пухлин гіпофіза. Ю. Н.: Ворон Прес, 1979. П. 375-388.

Федеральна державна бюджетна установа «Федеральний центр нейрохірургії» Міністерства охорони здоров’я Російської Федерації (М. Тюмень)

Аденома гіпофіза.

Короткі відомості про нозологію.

Відділення: Нейрохірургічне відділення № 4 (нейроонкології) методи лікування (технології): Трансназальне видалення аденоми гіпофіза.

Аденома гіпофіза являє собою доброякісну пухлину гіпофіза складають близько 10 % всіх внутрішньочерепних новоутворень.

Клінічна картина залежить від гормональної активності:

Гормонально-активні: залежно від підвищення рівня гормонів-пролактиноми: зниження статевої функції, безпліддя; — соматотропіноми: збільшення в розмірах кінцівок, зміна рис обличчя.

(збільшення носа, губ…); — кортикотропіноми: збільшення у вазі, млявість, підвищена стомлюваність,

підвищений оволосіння шкірного покриву, гіперпігментація шкіри на тулубі; — тиреотропиномы : схуднення, підвищена пітливість, прискорене серцебиття, відчуття жару в тілі і т. д.; — пухлини зі змішаною гормональної продукцією.

Гормонально-неактивні : клінічні прояви виникають тоді, коли пухлина здавлює навколишні тканини, в першу чергу зорові нерви: зниження зору, звуження полів зору; можливі інтенсивні головні болі.

Показання до проведення оперативного лікування:

Наявність перерахованих вище симптомів і виявлення пухлини в області турецького сідла на МРТ.

Протипоказання : важкі супутні захворювання, що перешкоджають проведенню хірургічного втручання, гнійно-запальні захворювання верхніх дихальних шляхів.

У нашому центрі перевага віддається ендоскопічної трансназальной транссфеноидальной хірургії з використанням 3D-стерео-видеоэндоскопа, у тому числі і при великих і гігантських пухлинах хиазмально-селлярной області, яка є мініінвазивним і малотравматичним оперативним втручанням.

Стереоскопічна оптична система високого дозволу (3DHD) дозволяє вирішити проблему, властиву традиційним ендоскопічним систем, шляхом подання природного стереоскопічного зображення для оцінки глибини, об’єму і відстані.

Приклади МРТ пацієнтів з аденомами гіпофіза.

КТ після операції.

Трансназальный транссфеноидальный ендоскопічний метод — ефективний і малоінвазивний метод лікування хворих з пухлинами хиазмально-селлярной області ( в основному при аденомах гіпофіза, рідше — при краниофарингиомах, менінгіомах горбка турецького сідла або ольфакторной ямки) ; розширює показання до хірургічного лікування, покращує прогноз захворювання, а також значно підвищує якість життя та соціальної адаптації пацієнтів (середня тривалість ліжко-днів після оперативного лікування – 5). Після оперативного втручання всі пацієнти спостерігаються в динаміці у ендокринолога, офтальмолога, ЛОР-лікаря з подальшими рекомендаціями після виписки.

Що таке аденома гіпофіза і які є сучасні методи її лікування?

Великі проблеми маленької залози.

Під терміном «аденома гіпофіза» ховається цілий ряд гормонально активних пухлин. Зустрічаються також новоутворення, що не продукують гормони. При невеликих розмірах вони себе ніяк не проявляють, і виявляють їх, по суті, випадково, наприклад, при проведенні МРТ головного мозку. Такі аденоми найчастіше не вимагають лікування. А ось пухлини, які виробляють гормони, необхідно не тільки спостерігати, але і обов’язково лікувати.

Гіпофіз-унікальна залоза, що продукує велику кількість різних гормонів. Клінічні прояви різних аденом цього органу залежать від того, з яким типом залозистої тканини пов’язана виникла пухлина. Якщо підвищується продукція гормону росту, то в дитячому віці це призводить до розвитку гігантизму, а у дорослих — до акромегалії. При пухлини, яка продукує гормон, що регулює роботу надниркових залоз, виникає тяжке захворювання з ураженням практично всіх органів. Якщо новоутворення виробляє гормон, що впливає на роботу щитовидної залози, то розвивається або тиреотоксикоз або гіпотиреоз.

Гіпофіз продукує також ряд гормонів, що регулюють роботу репродуктивних органів. Коли новоутворення містить клітини, що виробляють ці гормони, то виникає патологія статевої сфери. У жінок це призводить до порушення менструального циклу і розвитку безпліддя у чоловіків — до зниження статевої функції.

Симптоми, які супроводжують аденоми гіпофіза, відрізняються різноманіттям, і пацієнту часто доводиться звертатися до різних лікарів. Це досить рідкісна патологія, і найчастіше з нею стикаються в Республіканському центрі ендокринології, де не тільки можуть поставити діагноз, а й визначити необхідну тактику лікування.

Оскільки при розвитку гормонально активних аденом часто підвищується рівень відповідного гормону в крові, проведення лабораторних досліджень дозволяє припустити наявність пухлини. Для підтвердження такого діагнозу потрібне проведення магнітно-резонансної томографії з використанням контрастної речовини. Але навіть цей метод не завжди дозволяє поставити точний діагноз, оскільки розміри пухлини можуть не перевищувати 1-2 міліметрів. У той же час така маленька аденома здатна безконтрольно продукувати гормони в кількості, що значно перевищує потреби організму.

Методи лікування залежать від виду пухлини. В деяких випадках все може обмежитися призначенням лікарських препаратів, які блокують вироблення гормонів. А до оперативного втручання вдаються, якщо проведена терапія не дала позитивного результату.

Юрій Кузьменков, лікар РНПЦ » Кардіологія”

Сфера інтересів доктора — терапія, кардіологія, ендокринологія.

Не знайшли відповідь на своє запитання?

Залиште заявку і наші фахівці проконсультують Вас.

Аденома гіпофіза – це доброякісне новоутворення, яке розвивається з аденогіпофіза (передньої частки гіпофіза). Гіпофіз – це придаток головного мозку, один з головних органів ендокринної системи, він відповідає за вироблення гормонів росту, репродуктивної сфери та обміну речовин. Ця пухлина частіше з’являється у людей обох статей в проміжку від 30 до 40 років.

Симптоми аденоми гіпофіза.

Аденома гіпофіза проявляє себе порушеннями з боку ендокринної системи, і офтальмоневрологическими симптомами. Це пов’язано як з порушенням роботи залози, так і з розміром зростаючої пухлини, яка тисне на внутрішньочерепні структури. До ознак аденоми відносяться:

порушення зору, двоїння в очах, підвищена стомлюваність, слабкість, запаморочення; часті головні болі; погіршення апетиту, нудота, блювання; сухість шкірних покривів; збільшення ваги тіла; порушення менструального циклу, зниження лібідо; імпотенція; себорея та ін

Якщо у Вас спостерігаються подібні симптоми, радимо записатися на прийом до лікаря. Своєчасна консультація попередить негативні наслідки для вашого здоров’я. Телефон для запису +7 (495) 777-48-49.

Причини аденоми гіпофіза.

Конкретна причина утворення аденоми гіпофіза вченим поки не відома. Аденому не відносять до спадкових захворювань. Але відомі фактори, що провокують розвиток пухлини:

травми голови; інфекційні захворювання центральної нервової системи (енцефаліти, менінгіти, лептоспіроз та ін); прийом оральних контрацептивів; патологічний перебіг вагітності і пологів; отруєння отрутами і токсинами; зміна вироблення гормонів периферичними ендокринними залозами.

Діагностика аденоми гіпофіза в » СМ-Клініка»

Неврологи центру «СМ-Клініка» допоможуть виявити аденому гіпофіза і вчасно почати лікування. В арсеналі лікарів всі необхідні методики дослідження та лабораторні аналізи. Багаторічний досвід лікарів дозволяє врахувати всі особливості захворювання і поставити точний діагноз.

Першим в діагностиці слід збір анамнезу і офтальмологічний огляд (перевірка гостроти і полів зору). Після опитування та огляду пацієнта невролог призначить рентгенологічне обстеження – основний спосіб діагностики аденоми гіпофіза. У нашій клініці проводиться як звичайна рентгенографія, так і МРТ, комп’ютерна томографія, ангіографію судин головного мозку.

Поряд з рентгенологічно обстеженням пацієнту проводяться лабораторні аналізи:

загальний і біохімічний аналіз крові; радіоімунологічних аналіз (визначення рівня гормонів гіпофіза за допомогою міченого радіоактивного ізотопу); визначення кількості гормонів периферичної ендокринної системи (статевих, тиреоїдних, глюкокортикоїдних).

Неврологи «СМ-Клініка» працюють в комплексі з лікарями інших спеціальностей – ендокринологами, рентгенологами, офтальмологами. Саме такий підхід дає можливість ефективно вилікувати пацієнта в короткі терміни.

Лікування аденоми гіпофіза в » СМ-Клініка»

В клініках «СМ-Клініка» Москви знають, як вилікувати аденому гіпофіза. Лікарі центру використовують у своїй роботі як хірургічні, так і консервативні способи лікування. Вибір методу терапії залежить від типу пухлини, її розміру, концентрації гормонів і симптоматики у кожного конкретного пацієнта.

Пухлини гіпофіза класифікуються на гормонально активні і гормонально неактивні. Утворення першого типу діляться за типом гормонів, які вони продукують. Консервативному лікуванню підлягають пролактиноми, соматотропиномы, тиреотропиномы. Для лікування використовуються препарати-антагоністи, що відповідають кожному типу пухлини.

Нейрохірургічне лікування аденоми гіпофіза показано при гормонально неактивних пухлинах, при ускладненнях аденоми (кісти, крововилив) і при порушеній зорової функції. В «СМ-Клініка» допоможуть позбутися симптомів аденоми за допомогою сучасних оперативних технік.

Мікрохірургічні тактики, використовувані нейрохірургами «СМ-Клініка» дають можливість повністю видалити новоутворення, значно скоротити травматичність операції і вкоротити післяопераційний період.

Ендоскопічний трансназальний доступ проводиться за допомогою мікроскопа і ендоскопа і дозволяє видалити аденому через ніс. Ефективність такого методу досягає 90% при невеликих розмірах пухлини.

Профілактика аденоми гіпофіза.

До заходів профілактики аденоми гіпофіза відносять уникнення факторів, що провокують появу пухлини. А також постійний контроль за власним здоров’ям і своєчасне звернення до лікаря при появі неприємних симптомів.

Якщо ви не знаєте, де лікувати аденому гіпофіза – зверніться до невролога «СМ-Клініка». Тут вам гарантовано допоможуть! Записатися на консультацію і дізнатися вартість лікування можна за телефоном +7 (495) 777-48-49.

Аденоми гіпофіза.

Аденоми гіпофіза є доброякісними (неракові) пухлинами гіпофіза – невеликий залози у формі округлого освіти, розташованої на нижній поверхні головного мозку, в так званому турецькому сідлі. Аденоми становлять близько 80% пухлин гіпофіза. Виявляються аденоми гіпофіза у 2 осіб на 100 000 населення, проте фактична кількість пухлин цього виду може бути набагато вище. За даними лікарів США, при візуальній діагностиці головного мозку за іншими показаннями у кожного четвертого людини виявляється аденома гіпофіза, про яку він не підозрював. Справа в тому, що ці новоутворення дуже малі і часто довгий час існують безсимптомно. Пухлини гіпофіза можуть виявлятися в будь-якому віці, включаючи дитячий, але найчастіше зустрічаються у літніх людей. Незважаючи на відсутність симптомів, вони можуть стати причиною серйозних ендокринних проблем.

Що таке аденома гіпофіза?

Гіпофіз називається «головною ендокринною залозою» і виробляє специфічні гормони, які контролюють роботу всієї ендокринної системи людини. Аденоми найчастіше утворюються з клітин передньої частки гіпофіза. Вони зазвичай добре відмежовані і відокремлені від нормального гіпофіза псевдокапсулой з ущільненої тканини, що містить ретикулін. У деяких випадках межі аденоми розмиті і клітини пухлини поширюються в прилеглу тканину залози. Негативний вплив аденом гіпофіза на організм може бути двояким. По-перше, вони порушують утворення гормонів в гіпофізі, що призводить до гормонального дисбалансу і породжує ендокринологічні проблеми. По-друге, аденоми здавлюють сам гіпофіз і прилеглі структури головного мозку. Синдром здавлення проявляється головним болем, іноді епілептичними нападами, зниженням гостроти зору, а також порушенням периферичного зору і руху очей.

Типи аденоми гіпофіза.

Аденоми гіпофіза поділяють на типи в залежності від розміру, локалізації і можливості виробляти гормони. За розміром виділяють наступні типи доброякісних пухлин гіпофіза:

Мікроаденоми — менше 1 см в поперечнику. Зустрічаються в 90% виявлених випадків. Вони рідко здавлюють сусідні тканини, але можуть приносити шкоду організму, виробляючи зайву кількість гормонів. Макроаденоми — більше 1 см в поперечнику. Вони можуть здавлювати сусідні структури, викликаючи серйозні ускладнення, наприклад, втрату зору. Крім того, великі пухлини негативно впливають на роботу гіпофіза, викликаючи дефіцит гормонів (гипопитуитаризм).

Залежно від локалізації виділяють наступні типи аденом гіпофіза:

Интраселлярная — не виходить за межі турецького сідла. Эндосупраселлярная — зростаюча до верхівки турецького сідла. Эндоинфраселлярная – зростаюча вниз. Эндолатероселлярная – зростаюча вбік.

За функціональної активності аденоми гіпофіза поділяють на дві частини:

Функціональні (виробляють гормони) аденоми гіпофіза виділяють в надмірній кількості один або більше гормонів. До таких відноситься близько 60% аденом. Нефункціональні аденоми, що становлять близько 40% доброякісних пухлин гіпофіза, не виділяють гормонів.

У свою чергу, функціональні аденоми бувають наступних видів:

Пролактин — секретуючі аденоми (пролактиноми) діагностуються найбільш часто, приблизно в 40% випадків; викликають гіперпролактинемію. Аденоми, що секретують гормон росту (GH), викликають акромегалію у дорослих або гігантизм у дітей. Аденоми, що секретують адренокортикотропний гормон (АСТН), стають причиною хвороби Кушинга. Аденоми, що секретують тиреостимулюючий гормон (TSH), зустрічаються рідко і ведуть до гіпертиреозу. Аденоми, що секретують гонадотропін (LH і FSH), зустрічаються дуже рідко і викликають дисфункцію репродуктивної системи.

Причини і групи ризику.

Причини, що викликають аденоми гіпофіза, на даний момент науці невідомі. Передбачається, що провокуючими факторами можуть бути черепно-мозкові травми, нейроінфекції (туберкульоз, нейросифіліс, бруцельоз, поліомієліт, енцефаліт, менінгіт, абсцес головного мозку, церебральна малярія та ін), несприятливі впливи на плід у період свого внутрішньоутробного розвитку. У рідкісних випадках появу пухлини пов’язують зі спадковими генетичними синдромами.

Ознаки і симптоми аденом гіпофіза пов’язані з розміром пухлини і з тим, чи виділяє вона який-небудь гормон в зайвих кількостях. Наростання симптоматики відбувається поступово, тому людина може не підозрювати про наявність аденоми роками. Аденоми гіпофіза, що секретують пролактин (пролактиноми), викликають такі симптоми у жінок:

Безпліддя Аменорея знижене лібідо надмірне виділення грудного молока (галакторея)

Аденоми гіпофіза, що секретують пролактин (пролактиноми), викликають такі симптоми у чоловіків:

Низький рівень тестостерону Безпліддя Імпотенція Збільшена грудна залоза.

Аденома гіпофіза, що секретує гормон росту (GH), викликають акромегалію у дорослих. Вона проявляється наступними симптомами:

Збільшені руки, ступні або череп Велика видатна нижня щелепа Низький голос Великий язик Високий рівень цукру в крові Підвищений оволосіння тіла Болі в суглобах Підвищена пітливість Груба шкіра Захворювання серця Камені в нирках.

Ознаки та симптоми зайвого GH у дітей (гігантизм):

Ненормально швидке зростання дуже висока фігура болю в суглобах зайва пітливість.

Аденома гіпофіза, що секретує адренокортикотропний гормон (АСТН), стимулює наднирники виділяти підвищену кількість кортизолу. У нормі кортизол підтримує кров’яний тиск і допомагає тілу реагувати на стресові стани, однак надмірна кількість цього гормону порушує багато функцій тіла і призводить до хвороби Кушинга. Симптоми хвороби Кушинга:

Набір ваги Округлість і повнота особи (луноподобное особа) Зайвий жир ззаду на шиї (буйволиный горб) Фіолетові розтяжки на животі Високий рівень цукру Гіпертензія Підвищений оволосіння тіла Депресія Втрата лібідо Зміна менструального циклу, Остеопороз.

Аденома гіпофіза, що секретує тиреостимулюючий гормон (TSH), стимулює підвищене виділення гормонів щитовидної залози, призводить до гіпертиреозу і надмірного прискорення метаболізм. Симптоми гіпертиреозу:

Прискорене серцебиття Втрата ваги Пітливість Тремор, Нервозність Збільшена щитовидна залоза.

Аденома гіпофіза, секретуючих гонадотропін (LH і FSH), порушує роботу репродуктивного процесу. Симптом:

Зміна менструального циклу Низький рівень тестостерону у чоловіків Втрата лібідо.

Макроаденоми здавлюють гіпофіз і прилеглі структури мозку, що характеризується наступними симптомами:

Головні болі нудота, блювота втрата периферичного зору зниження антидіуретичного гормону (ADH), що веде до нецукрового діабету, який характеризується зневодненням організму і постійною спрагою безпліддя.

Наявність мікроаденом людина помічає в тому випадку, якщо вони відносяться до функціональних і змінюють гормональний баланс організму. Тоді як маленькі, асимптоматичні нефункціональні аденоми (так звані інциденталоми) зазвичай виявляють випадково, проводячи візуальну діагностику з інших приводів.

Діагностика.

Діагностика аденоми гіпофіза досить складна. Перш за все тому, що невеликі, повільно зростаючі пухлини, що не виробляють секреції, можуть ніяк не проявляти себе протягом багатьох років. Симптоми, що виникають у разі появи синдрому здавлення або ендокринних порушень, специфічні і властиві різним захворюванням. Це спонукає людину звертатися до конкретних фахівців – офтальмологів, гінекологів, урологів і т. д., які не завжди можуть відразу запідозрити наявність новоутворення в гіпофізі. Для діагностики пухлин гіпофіза застосовують такі тести:

Обстеження поля зору, так як здавлювання макроаденомою хіазми оптичних нервів викликає втрату периферичного зору з обох сторін. Аналіз на рівень гормонів. Візуальна діагностика. Основним методом діагностики аденом гіпофіза є магнітно-резонансна томографія.

МРТ дає можливість виявити пухлину, а також оцінити її положення в турецькому сідлі і взаємини з оточуючими структурами мозку, перш за все хіазмою і зоровими нервами. Так як розміри виробляє горомоны мікроаденоми гіпофіза можуть становити всього кілька міліметрів, то магнітно-резонансний томограф повинен мати високу роздільну здатність. У МІБС проводяться дослідження головного мозку на высокопольном трехтесловом МР-томографі, що дозволяє отримати томографічні зрізи товщиною 1 мм. Іноді лікарем призначається додаткове обстеження — магнітно-резонансна томографія гіпофіза з контрастним підсиленням. Контрастна речовина вводиться пацієнту внутрішньовенно, посилює магнітні властивості тканин, що необхідно для достовірної оцінки структури аденогіпофіза (при підозрі на микроаденому), а також для уточнення розмірів пухлинного процесу та ступеня залучення навколишніх органів і структур. При МРТ не використовується рентгенівське випромінювання, тому цей метод діагностики може застосовуватися для багаторазових досліджень дітей і дорослих, а також в період вагітності.

Лікування аденоми гіпофіза проводиться медикаментозно, хірургічним шляхом або із застосуванням променевої терапії. Рішення про вибір одного з методів або їх комбінації приймається лікарями в кожному конкретному випадку. Щодо маленьких нефункціональних аденом часто кращим вибором є спостереження.

Хірургічна операція є основним способом лікування функціональних або великих пухлин. Більшість аденом гіпофіза видаляються через ніс (транссфеноидальный доступ). Це дозволяє нейрохірургам позбавити пацієнта від новоутворення без втручання в головний мозок. Хірургічна операція зазвичай проходить легше для пухлин маленьких розмірів. Післяопераційні ускладнення включають в себе дефіцит гормонів, наприклад АСТН (вторинна недостатність надниркових залоз). Стан характеризується зниженням рівня кортизолу, зниженим кров’яним тиском і рівнем цукру в крові, випадінням волосся і втратою лібідо. У деяких пацієнтів знижується рівень вазопресину, що викликає нецукровий діабет. Такі ускладнення лікуються гормонозаместительной терапією. Іншими ускладненнями можуть стати інфекція оболонок головного мозку (менінгіт), витікання спинномозкової рідини через ніс.

Медикаментозне лікування застосовується в деяких випадках замість хірургічного втручання або на додаток до нього. Пацієнту виписують ліки, що блокують виробництво зайвих гормонів або заповнюють їх дефіцит.

Променева терапія – в тих випадках, коли однієї хірургічної операції недостатньо або коли вона протипоказана за станом здоров’я пацієнта, лікарі вдаються до лікування радіацією. Як доповнення до хірургічного втручання хворому призначається курс радіотерапії, розрахований на кілька тижнів.

Заміною хірургії може стати радіохірургічна операція на гамма-ножі, при якій сфокусований промінь радіації направляється точно в пухлину гіпофіза і руйнує її клітини. Необхідна для запобігання подальшого росту пухлини доза радіації поставляється одноразово, не зачіпаючи навколишні структури мозку, з точністю до 0,5 мм Метод ефективний для лікування аденом гіпофіза, що не перевищують 3 см в діаметрі. Крім цього, Гамма-ніж доцільно використовувати для опромінення залишкових пухлин після проведеного хірургічного видалення. Радіохірургія може бути методом лікування як гормонально-активних, так і неактивних пухлин. Особливо показано це лікування при поширенні аденоми в кавернозний синус. Також радіохірургія використовується для лікування рецидивів аденом після проведеної променевої терапії.

Метою радіохірургії є досягнення контролю над пухлиною (стабілізація в розмірах або зменшення) і нормалізація ендокринних порушень, що позбавляє пацієнта від необхідності тривалого, іноді довічного прийому препаратів. Повний ефект від радіохірургії настає через кілька років.

Пацієнт Т., 37 років. Звернувся в Радіохірургічний центр МІБС з діагнозом — гормонально-активна аденома гіпофіза (пролактинома).

Зліва МРТ до радіохірургічної операції. У хиазмально-селлярной області виявляється пухлина розмірами 21,7 х 21,7 х 14,3 мм, об’ємом 2,8 см 3 . Проведено радіохірургічне лікування, доза по краю аденоми склала 25 Грей (жовта лінія), в изоцентре пухлини 62,5 Грея.

Праворуч — контрольна МРТ через 6 місяців після операції. Відзначається зменшення об’єму пухлини на 35%, за даними аналізів гормонів крові зниження рівня пролактину з 2000 Од до 100 Од.

Перевагами радіохірургії є відсутність хірургічних ускладнень, а також ризику загальної анестезії. Летальність при лікуванні на Гамма-Ножі дорівнює нулю. Госпіталізації в переважній більшості випадків не потрібно. Лікування проводиться за один день. Більшість пацієнтів повертаються до своєї звичайної активності на наступний день після операції.

Аденома гіпофіза.

Аденома гіпофіза — група пухлин, що походять з передньої частки гіпофіза. Дана пухлина становить до 10% від усіх внутрішньочерепних пухлин. Найчастіше вони проявляються у віці 30-40 років, однаково часто у чоловіків і жінок.

По розмірах аденоми гіпофіза виділяють:

мікроаденоми (менше 1 см в максимальному вимірі); макроаденоми.

За гормональної функції:

гормонально-неактивна аденома гіпофіза; гормонально-активна аденома гіпофіза (пролактинома — виробляє пролактин, кортикотропинома — виробляє адренокортикотропный гормон, соматотропинома — виробляє соматотропний гормон, тиротропинома — вкрай рідкісна пухлина, виділяє тиреотропний гормон, гонадотропинома виробляє лютеїнізуючий гормон і/або фолікулостимулюючий гормон).

Прояви аденоми гіпофіза.

Прояви аденоми гіпофіза залежать від гормональної функції пухлини. При гормонально-активних аденомах основні прояви — специфічні гормональні порушення. При гормонально-неактивних аденомах хворі найчастіше звертаються зі скаргами на порушення зору (найчастіше звуження полів і зниження гостроти зору) і головні болі. Рідкісне прояв великої аденоми гіпофіза — різкий приступ головного болю, різке звуження полів і падіння гостроти зору, при залученні в процес особливого відділу головного мозку — гіпоталамус — порушення свідомості.

Діагностика аденоми гіпофіза.

Діагностика аденоми гіпофіза: ретельні гормональне та офтальмологічне обстеження і нейровізуалізація. Магнітно-резонансна томографія-основний метод діагностики, дозволяє виявити аденоми розмірами менше 5 мм, однак, навіть з урахуванням цього, приблизно у 25-45% пацієнтів візуалізувати аденому не вдається. Комп’ютерну томографію застосовують тільки в екстрених ситуаціях при неможливості провести магнітно-резонансної томографії для винятку важких ускладнень.

Згідно з існуючими протоколами лікування аденоми гіпофіза методом першого вибору у разі несекретирующих аденом, а також соматотропином і кортикотропіном є хірургічне видалення, а для пролактином – призначення агоністів допаміну. Неефективність хірургічного лікування (часткова резекція пухлини або її рецидив) є показанням до проведення радіохірургії. У разі пролактином, методом другого вибору є хірургічне видалення, і лише при його неефективності — радіохірургія. Однак існують певні ситуації, в яких першим етапом може бути віддано перевагу радіохірургії: наприклад, інвазія аденом гіпофіза невеликого розміру в стінку кавернозного синуса, або непридатний для хірургічного лікування соматичний статус пацієнта, або відмова хворого від операції і його вибір в користь радіохірургії.

При видаленні аденоми гіпофіза, рівень лікування варіює від 21 до 92% (в середньому 67,1%) з 0,5% летальністю і низьким рівнем післяопераційного дефіциту (2,9%). Частота рецидивів становить 11,5%.При поєднанні хірургії з фракційної променевої терапією поліпшується контроль росту пухлини, але зростає частота гіпопітуїтаризму (до 48,5%) У разі застосування «Гамма-ножа» ефективність лікування становить приблизно 80%. Гіпопітуїтаризм відзначається в 9,8%. Рецидиви-тільки в 0,2%. Летальність – 0%

«Гамма-ніж» є методом вибору в лікуванні невеликих (до 3.5 см ) аденом гіпофіза , особливо при їх рецидивному зростанні або субтотальном відстані, з найменшим ризиком розвитку гіпофізарної недостатності.

Головна проблема. Міфи про пухлини гіпофіза.

За статистикою, пухлини гіпофіза становлять близько 15% новоутворень в області черепа. І займають одне з перших місць за кількістю найрізноманітніших міфів і чуток, які лякають пацієнтів і приводять в замішання лікарів.

Розвіяти їх ми попросили одного з провідних фахівців у цій галузі — директора Інституту клінічної ендокринології Ендокринологічного наукового центру Моз РФ, академіка РАН Галину Мельниченко .

Міф. Пухлини гіпофіза — це онкологія.

Насправді. Пухлини гіпофіза, переважна більшість з яких складають аденоми, як правило, доброякісної природи. Однак пухлина може бути гормонально активної (невипадково гіпофіз прийнято вважати диригентом залоз внутрішньої секреції) і виробляти надто багато одних гормонів (пролактину, гормону росту, соматотропного, адренокортикотропного гормону) і дуже мало інших, що може призвести до збою в роботі надниркових залоз, статевих залоз, щитовидної залози і, звичайно ж, вимагає лікарської допомоги.

Але навіть в тому випадку, якщо пухлина гіпофіза гормонально неактивна, вона може становити загрозу. Особливо якщо мова йде про новоутворення діаметром більше 10 мм, які (при тенденції до зростання) фактично можуть зруйнувати цю залозу ендокринної системи, розташовану в підставі черепа. А ще аденома гіпофіза може здавити перехрест зорових нервів або черепні нерви, що призведе до таких симптомів, як головний біль, двоїння в очах, судоми, звуження полів зору (аж до сліпоти).

Міф. Обчислити пухлину гіпофіза дуже складно.

Насправді. Діагностика аденом гіпофіза добре відпрацьована і включає в себе: гормональне, офтальмологічне обстеження, а також нейровизуализацию пухлини (рентген, МРТ, КТ головного мозку). З їх допомогою фахівці можуть встановити вид і розмір пухлини.

Наявність і ступінь гормональної активності аденоми гіпофіза виявляють за допомогою сучасних методів оцінки рівня гормонів в плазмі крові або сечі (слині). Для кожної пухлини — свій набір необхідних досліджень, який визначає лікар залежно від клінічної картини (симптомів і скарг хворого).

Міф. Ліками аденома гіпофіза не лікується. Вихід один — операція.

Насправді. Далеко не завжди. Аденоми гіпофіза лікуються по-різному. Для кожного виду пухлини гіпофіза існує свій, специфічний, найбільш оптимальний варіант, який ретельно підбирається ендокринологом і нейрохірургом.

Так, для лікування пролактиноми (пухлина гіпофіза, синтезуюча гормон пролактин) у першу чергу застосовуються таблетовані препарати, які призводять до зменшення (а іноді до зникнення) пухлини. І лише в разі невдалого медикаментозного лікування призначається хірургічне.

А при пухлинах, що продукують гормон росту, часто не обійтися без операції (як правило, вона проводиться щадним способом, через ніс), після якої пацієнту може бути призначена медикаментозна терапія для подальшого впливу на пухлину (в тому випадку, якщо вона велика і не могла бути видалена повністю) і для відшкодування нестачі тих чи інших гормонів.

Іноді оперативне видалення пухлин гіпофіза доповнюється променевою терапією, яка підвищує шанси на одужання.

Аденома гіпофіза: види пухлин і їх лікування.

Що стосується однозначних причин утворення аденоми, то лікарі поки працюють в даній області. На даний момент названі наступні фактори ризику:

інфекційні хвороби, які вражають нервову систему (менінгіт, поліомієліт, енцефаліт, бруцельоз, туберкульоз, абсцес головного мозку); черепно-мозкові травми; патології плода, які виникають в період вагітності; гормональна контрацепція; радіаційний вплив; патології будови ДНК, що виникають з незрозумілих причин; гіпотиреоз, що викликає зниження активності ендокринної залози.

У групі ризику знаходяться люди у віці 30-45 років. В дитячому і юному віці подібний діагноз ставиться вкрай рідко.

Хвороба не передається у спадок, але не можна виключати генетичний фактор, особливо якщо в сім’ї спостерігається багаторазове діагностування аденоми гіпофіза.

Види аденоми гіпофіза.

В залежності від функціональних особливостей пухлини бувають трьох типів:

гормонально-активні — діагностуються частіше за все, впливають на вироблення гормонів; гормонально-неактивні — такі пухлини не завжди впливають на процеси вироблення гормонів; злоякісні — рідкісний вид, так як більша частина аденом гіпофіза носить доброякісний характер.

Є великою категорією, гормонально-активні пухлини мають свою класифікацію.

Пролактиноми. Підвищують вироблення гормону пролактину, який контролює процес утворення грудного молока. На ці пухлини припадає 50% із загального числа гормонально-активних аденом.

Соматропиномы. Діагностуються в 20% випадків і збільшують вироблення гормону росту — самотропина.

Кортикотропиномы. Виявляються в 15% випадків і впливають на вироблення кортикотропіну.

Гонадотропиномы і тиреотропиномы — рідкісні види пухлин.

лікування аденоми гіпофіза

Плюригормональные пухлини. Змінюють секрецію відразу декількох гормонів.

Залежно від розміру пухлини діляться на мікроаденоми (до 10 мм) і макроаденоми (більше 10 мм).

Клінічна картина хвороби.

На гіпофіз доводиться маленька частина мозку, при цьому саме вона відповідає за вироблення важливих для організму речовин. З цієї причини розвиток аденоми може супроводжуватися різними симптомами.

Погіршуються зорові функції. Знижується чіткість зору, страждає бічний зір. Якщо пухлина досягла великого розміру, то не виключена сліпота.

Патології статевої системи у жінок. Розвивається аменорея, безпліддя, дисменорея.

Змінюються молочні залози, які не мають відношення до вагітності або лактації. У чоловіків також спостерігаються зміни грудних залоз, розвивається ожиріння за жіночим типом, виникає імпотенція.

Порушується зростання. Симптом характерний для пацієнтів дитячого та підліткового віку з діагнозом «соматропинома». Хворі діти швидше ростуть і фізично розвиваються, відрізняються великими рисами обличчя в порівнянні з однолітками. У дорослих підвищується маса тіла, укрупнюються стопи і кисті.

Розвивається хвороба Іценко-Кушинга. З’являється ожиріння, стоншується шкіра, змінюються нігті. Хворі схильні до депресивного стану і грибкових захворювань.

Проблеми зі щитовидною залозою. Волосся і нігті стоншуються, змінюється маса тіла, збільшується щитовидна залоза (можна побачити неозброєним оком або пальпувати). Хворий відчуває жар, грудку в горлі, стає нервозним, може істерти або впадати в депресію.

І це далеко неповний список проявів хвороби, а лише його найбільш поширені симптоми.

Як проходить лікування захворювання.

Хороші результати дає лікування аденоми гіпофіза за кордоном. Програма лікування зазвичай включає кілька найбільш підходящих методів: гормонотерапія, операція, радіотерапія.

Фахівці Ізраїлю розробили таку методику лікування, як трансназальне втручання в області гіпофіза. Операція виконується без розтину черепа за допомогою спеціального зонда, який обладнаний мініатюрною відеокамерою. Такий зонд вводиться через ніс.

В якості альтернативної методики застосовується радіохірургія із застосуванням кібер-скальпеля або гамма-ножа. Кожна методика високоефективна і малотравматична. Саме на такі способи лікування робить упор сучасна медицина.

Прогнози при аденомі гіпофіза.

При доброякісних аденомах лікарі прогнозують успішне лікування і повернення до повноцінного життя. Іноді пацієнтам потрібне тривале і дороге лікування або повторне хірургічне втручання. Можливе призначення довічної гормональної терапії.

Хірургія при микрокортикотропиномах в 85% випадків повністю відновлює роботу ендокринної системи. У випадках з соматотроніномами і пролактиномами цей показник дорівнює 20-25%.

Якщо говорити про усереднені показники, то Хірургія призводить до повного одужання в 67% випадків, при цьому 12% припадає на рецидиви.

Лікування аденоми гіпофіза.

Гіпофіз-це заліза внутрішньої секреції, яка знаходиться в ямці турецького сідла клиновидної кістки, він відділений від порожнини черепа відростком твердої оболонки головного мозку, що утворює діафрагму сідла.

Аденома гіпофіза – це доброякісне новоутворення, яке утворюється з клітин аденогіпофіза (передня частка гіпофіза). Зустрічаються у 12% хворих з внутрішньочерепними пухлинами, займаючи по частоті 3-е місце серед них, частіше діагностується у жінок, особливо в молодому і старечому віці.

За розміром аденоми гіпофіза діляться:

мікроаденоми (діаметром до 1 см) і макроаденоми (діаметром більше 1 см), ці пухлини бувають гормонально гормонально активними і неактивними.

Гормонально активні пухлини, в залежності від виділених гормонів, діляться на:

соматотропиному, пролактиному, кортикотропиному, тиреотропиному и гонадотропиному.

Клінічні прояви гормонально-активних аденом гіпофіза складаються з ендокринних, зорових порушень і появи загальномозкових сипмтомов зважаючи поступового підвищення внутрішньочерепного тиску.

Види і симптоми аденоми гіпофіза.

Пролактиноми у жінок проявляються:

закінченням молока з грудей, не пов’язаним з годуванням дитини, а також порушеннями статевого потягу, менструального циклу і безпліддям.

Іноді спостерігаються:

помірне ожиріння, нерізко виражений гіпертрихоз (надмірний ріст волосся), акне (вугровий висип), себорея волосистої частини голови (підвищене саловиділення і утворення лусочок лупи).

Пролактинома у чоловіків проявляється:

порушенням статевого потягу, імпотенцією, безпліддям, гінекомастією (збільшенням грудних залоз).

Соматотропиномы.

проявляються синдромом гігантизму у дітей або акромегалією у дорослих. Акромегалія супроводжується збільшенням кистей, стоп, черепа, особливо його лицьової частини, а також інших органів, що виникає зазвичай після завершення росту організму, розвивається поступово. Викликається виробленням надмірної кількості соматотропного гормону (гормону росту).

Кортикотропиномы.

проявляються синдромом Кушинга. Він включає в себе характерне ожиріння, коли жир відкладається в області грудей, шиї, живота і обличчя – воно стає «місяцеподібним». Особливістю цього розладу вважається також підвищення апетиту, збільшення рівня глюкози в крові, змінюється зовнішній вигляд – кінцівки стають тонше, що викликано зменшенням м’язової маси, людина набуває «фігуру павука». На шкірі, в області живота, плечового пояса, стегон і сідниць виникають характерні багряно-синюшні розтяжки (стрії), шкіра стоншується і розтягується. Відзначається поява вугрових висипань і ран в області пояса на животі і комір на шиї, де відкладається пігмент меланін, кількість якого збільшується прямо пропорційно кількості адренокортикотропного гормону, який виробляє ця пухлина гіпофіза. Місця шкірного тертя поступово забарвлюються в більш темний колір, відзначається характерна пігментація шкіри з» мармуровістю » шкірних покривів. У жінок з’являється надмірне оволосіння на грудях, підборідді, відбувається порушення менструального циклу, чоловіків турбує імпотенція. У більшості випадків спостерігається поступове вимивання кальцію з кісткової тканини – виникає остеопороз (розрідження кісткової тканини), який спочатку проявляється болями в кістках і суглобах, потім переломами кінцівок, хребта і ребер. Нерідко розвивається «стероїдний» цукровий діабет, артеріальна гіпертензія.

Гонадотропиномы.

проявляються гіпогонадизмом (недорозвиненням первинних і вторинних статевих ознак), рідко відзначається вже згадана галакторея. Чоловіки стають жінкоподібними, а жінки – мужеподобнимі.

Тиреотропиномы.

викликають розвиток тиреотоксикозу (підвищеній функції щитовидної залози), який проявляється порушенням обміну речовин у бік його патологічного підвищення, зниженням ваги, незважаючи на хороший апетит і достатній прийом їжі, збільшенням щитовидної залози, порушеннями серцевого ритму, психічними порушеннями від манії до депресії, розладами статевої сфери.

Зорові порушення при аденомах гіпофіза зумовлені тиском пухлини на область перекреста зорових нервів і проявляються двоїнням в очах, обмеженням рухів очних яблук, зниженням зору, звуженням полів зору.

Види лікування аденоми гіпофіза головного мозку.

лікування аденоми гіпофіза

Основним методом лікування аденом гіпофіза являеться головного мозку-хірургічний з видаленням пухлини.

Консервативне лікування аденом гіпофіза включає в себе призначення медикаментів, які знижують продукцію гормонів пухлиною (наприклад, при пролактиноме), а також прийом препаратів, які полегшують симптоми та ускладнення хвороби. Ще одним методом лікування аденом гіпофіза є променева терапія.

Аденома гіпофіза.

Гіпофіз-Центральна ендокринна залоза, за формою нагадує інжир розміром в 10 мм, розташована в центрі черепної коробки позаду очей в районі схрещення зорових нервів. Ця мініатюрна залоза виробляє кілька ключових гормонів, контролюючих функцію інших гормональних залоз або впливають прямим шляхом на різні органи тіла, і, таким чином, регулює найважливіші процеси організму, такі як ріст, обмін речовин, репродуктивну функцію та ін.

Анатомічне розташування залози забезпечує їй відносну захист від механічних впливів: гіпофіз розташований в так званому турецькому сідлі — кістковому кишені, що знаходиться над носовими порожнинами.

Аденома гіпофіза-це пухлина, утворена в результаті неконтрольованого росту клітин в передній частці гіпофіза (аденогіпофіза) і складова близько 10% всіх внутрішньочерепних пухлин. Дана пухлина проявляється з однаковою частотою у чоловіків і жінок в основному у віці 30-40 років. У 60% випадків зустрічається микроаденома, розмір якої від 3 до 9 мм, а в 40% випадків зустрічається макроаденома, розмір якої становить від 10 мм і більше. У більшості випадків аденома гіпофіза є доброякісною пухлиною, для якої характерний повільний ріст клітин, що виробляє поступово зростаючий тиск на навколишні тканини.

У половині випадків аденома гіпофіза є гормонально-активною пухлиною, що виділяє підвищений рівень одного або декількох гормонів. В результаті цього виникають такі захворювання, як хвороба Кушинга, з-за надлишку адренокортикотропного гормону (АКТГ) і, отже, кортизону, акромегалія, що веде до збільшення органів тіла, з-за надлишку гормону росту, а також розлад менструального циклу і безпліддя як у чоловіків, так і у жінок, через надлишок пролактину. Гормонально-неактивні пухлини, які не виділяють гормони, можуть досягти розміру, який викликає фізичний тиск в районі перехрестя зорових нервів, що призводить до порушення зору і до звуження поля зору. У деяких пацієнтів аденома гіпофіза супроводжується різноманітними симптомами, однак у інших протікає без будь-яких симптомів і проявів.

Симптоми аденоми гіпофіза.

Як вже було сказано, аденома гіпофіза проявляється комплексом офтально-неврологічних симптомів або у вигляді ендокринно-обмінного симптому, якщо пухлина гормонально активна.

У першому випадку виникають головні болі, змінюється поле зору, порушується рух очей. Головні болі стають інтенсивнішими з ростом аденоми, яка чинить тиск на турецьке сідло. Анальгетики не завжди допомагають впоратися з нею. Біль зазвичай відчувається в області чола і скронь. Захворювання також може призвести до атрофії зорового нерва.

Ендокринно-обмінний синдром може супроводжуватися різними порушеннями, в залежності від того, який гормон виробляється в надлишку. Якщо підвищений рівень пролактину у жінок порушується менструальний цикл, виникає безпліддя, акне, себорея, у чоловіків з’являється імпотенція. При виробленні АКТГ завжди проявляється хвороба Іценко-Кушинга, спостерігається гіперкортицизм, пігментація шкіри. Надмірне вироблення СТГ призводить до зміни скелета, ожиріння, цукрового діабету.

Діагностика аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

При підозрі на аденому гіпофіза потрібно обов’язково відвідати трьох фахівців: офтальмолога, ендокринолога, невропатолога. Після ретельного огляду лікарі зроблять певні висновки і призначать інші методи діагностики, які будуть ефективні в кожному конкретному випадку. Вони можуть бути наступними:

Рентгенографія турецького сідла допомагає помітити зміни в його будові, виявити починається остеопороз в результаті розвитку пухлини. Комп’ютерна томографія черепа дозволяє визначити місце локалізації аденоми і її розміри. Магнітно-резонансна томографія головного мозку дає можливість помітити зміни в його роботі і виявити небезпечне захворювання на ранній стадії. Ангіографія головного мозку призначається при підозрі на пухлину, яка росте у напрямку кавернозного синуса.

Важливу роль відіграють лабораторні дослідження, що допомагають помітити зміни в гормональному фоні організму. Томографія не завжди дозволяє виявити аденому маленьких розмірів. Якщо є сумнів, то вимірювання рівня гормонів допоможе поставити точний діагноз.

Хірургічне лікування аденоми гіпофіза.

Транссфеноидальное видалення аденоми гіпофіза є найбільш часто вживаним методом хірургічного лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

Лікування аденоми полягає в проникненні в порожнину черепа через одне з носових отворів з використанням мікрохірургічних приладів і спеціального мікроскопа, що дозволяє хірургу крупним планом бачити операційне поле. В процесі операції з лікування аденоми хірург відхиляє носову перегородку, проникає в сфеноидальный синус і оголює гіпофіз знизу через «турецьке сідло».

Після ідентифікації пухлини і її видалення вільний простір заповнюється спеціальним біологічним клеєм, або жировою тканиною, взятої їх жирової тканини пацієнта. Операційне лікування аденоми проводиться під загальним наркозом.

Сучасні методи лікування аденоми гіпофіза в лікарні Шиба.

У лікарні Шиба використовуються тільки сучасні методи лікування аденоми гіпофіза і здійснюється індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Нерідко призначається консервативна терапія, якщо пухлина гормонально активна і має невеликі розміри. В такому випадку хворому вводяться в організм антогоністи пролактину.

Іноді хороші результати дає променева терапія або стереотаксична радіохірургія, коли радіоактивна речовина вводиться в уражену область.

При наявності великої пухлини не обійтися без оперативного втручання під керівництвом досвідчених нейрохірургів клініки. Операція проводиться ендоскопічним методом трансназальным способом або призначається трепанація черепа, якщо розмір новоутворення занадто великий.

Прогноз при аденомі гіпофіза.

Аденома гіпофіза відноситься до доброякісних новоутворень, тому шанси на одужання великі. Після проведення хірургічного лікування можна позбутися від захворювання повністю. Якщо пухлина має великі розміри і починає чинити тиск на навколишні тканини, вона стає злоякісною і при видаленні може рецидивувати протягом п’яти років.

Прогноз багато в чому залежить від виду аденоми. Мікрокортикотропінома виліковується повністю в 85% випадків, соматотропінома всього в 25-30%. В цілому кількість рецидивів дорівнює 13%. Іноді після крововиливу аденома зникає сама.

Аденома гіпофіза: історія пацієнтки з пухлиною мозку.

Марії Петровської довелося пережити багато. Практично повна втрата зору і невтішний вердикт медиків: причина проблеми з очима — аденома гіпофіза, необхідна операція.

Перша зустріч.

Я потрапила в Odrex 2016 році, щоб проконсультуватися з приводу мого діагнозу аденоми гіпофіза. У мене погіршився зір, і чоловік наполіг на тому, щоб я звернулася в хорошу клініку. У Odrex є реанімація, а я алергік, і невідомо, як я себе буду почувати після введення контрастної речовини. На МРТ діагноз підтвердився, і я пішла на консультацію до нейрохірурга Геннадія Струца. У той час зір ще був не критично поганий, тому Геннадій Геннадійович направив мене на лікування до ендокринолога.

Важливе рішення.

Однак хвороба прогресувала. У 2018, в травні, зір абсолютно зіпсувався. Я практично нічого не бачила — тільки обриси предметів. Операція стала єдиним виходом. Але я хотіла дочекатися з рейсу чоловіка, щоб він мене підтримував.

Марія з чоловіком, нейрохірургом Геннадієм Струцом і завідувачем відділенням анестезіології та інтенсивної терапії В’ячеславом Цалко.

Після операції.

Зір відразу покращився на 80%! Спочатку була невелика слабкість, але вже через пару днів я ходила самостійно, а через тиждень — чудово бачила, і життя знову заграла барвами! Операцію проводили Геннадій Геннадійович Струц і хірург з Києва, моїм анестезіологом був В’ячеслав Миколайович Цалко. Всім лікарям я дуже вдячна, все пройшло просто чудово. Тепер я себе добре почуваю і головне-бачу.

Я вдячна Odrex за хороший догляд, лікування і увагу. Геннадій Геннадійович і В’ячеслав Миколайович по кілька разів на день приходили до мене і в реанімацію, і в палату.

Спочатку я хотіла робити операцію в Києві, бо знала, що в Одесі такі хірургічні втручання — велика рідкість. Але в підсумку зупинила свій вибір на Медичному Будинку Odrex — тут висококваліфіковані фахівці, чудовий догляд і комфортні умови.

«В даному випадку ми говоримо про аденомі гіпофіза — пухлини нижнього мозкового придатка. Така пухлина супроводжується як офтальмо-неврологічним синдромом, так і ендокринно-обмінними. Марія Петровська спостерігалася в Медичному будинку Odrex більше двох років: у мене консультувалася, у ендокринологів проходила лікування. У певний момент у пацієнтки різко порушилися гострота і поля зору. За результатами МРТ стало зрозуміло, що стався крововилив в пухлину — аденому гіпофіза — так звана апоплексія. Вирішено було робити операцію найближчим часом, щоб жінка не втратила зір. Операція була проведена спільно з київським нейрохірургом, з яким ми давно співпрацюємо, Максимом Степановичем Гудымом. На обстеження пішло буквально пару днів — і ми видалили пухлину. І як тільки пацієнтка відкрила очі після наркозу, до неї повернувся зір», — Геннадій Геннадійович Струц, нейрохірург.

Записатися на консультацію до нейрохірурга можна за телефоном +38 (048) 730-00-30 або через форму в правому верхньому куті на цьому сайті.

Гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки та лікування тема дисертації та автореферату по ВАК РФ 14.00.08, доктор медичних наук Улитин, Олексій Юрійович.

Спеціальність ВАК РФ 14.00.08 Кількість сторінок 369 Скачати автореферат Читати автореферат.

Зміст дисертації доктор медичних наук Улітін, Олексій Юрійович.

СПИСОК СКОРОЧЕНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.

ГЛАВА 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ.

АДЕНОМ ГІПОФІЗА ГІГАНТСЬКИХ РОЗМІРІВ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

лікування аденоми гіпофіза

1.1. Патогенез, емідеміологія, Класифікація гігантських аденом гіпофіза.

1.2. Клінічна картина у хворих з гігантськими аденомам! гіпофіз.

1.3. Питуитарная апоплексия у пацієнтів з гігантськими аденомам1 гіпофіза.

1.4. Транссфеноїдальний і транскраніальний доступи в хірургії гігантських аденом гіпофіза.

1.5. Гігантські аденоми гіпофіза з інвазивним ростом.

3.1. Загальна характеристика досліджуваного контингенту хворих.

3.2. Класифікація гігантських аденом гіпофіза у напрямку зростання.

3.3. Клінічна симптоматика у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

3.4. Зорові порушення у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

3.5. Питуитарная апоплексия у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза.

3.6. Діагностика гігантських аденом гіпофіза на догоспітальному етапі.

ГЛАВА 4. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

4.1. Характеристика хірургічних доступів.

4.2. Особливості хірургічного лікування інвазивних аденом гіпофіза.

4.3. Інтраопераційний клініко-фізіологічний моніторинг в хірургії гігантських аденом гіпофіза.

4.4. Інтраопераційне вимірювання кровотоку в зорових нервах.

ГЛАВА 5. ГІСТОЛОГІЧНА, ІМУНОГІСТОХІМІЧНА ТА УЛЬТРАСТРУКТУРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ІНВАЗИВНИХ.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

6.1. Післяопераційна летальність.

6.2. Найближчі післяопераційні ускладнення.

6.3. Динаміка зорових порушень в найближчому післяопераційному періоді.

6.4. Динаміка ендокринних і неврологічних розладів в найближчому післяопераційному періоді.

6.5. Якість життя хворих з гігантськими аденомами гіпофіза в найближчому післяопераційному періоді.

ГЛАВА 7. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ У ХВОРИХ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ.

ГЛАВА 8. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

8.1. Рецидиви пухлини у віддаленому післяопераційному періоді.

8.2. Якість життя хворих з гігантськими аденомами гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді.

Рекомендований список дисертацій за спеціальністю «Очні хвороби», 14.00.08 шифр ВАК.

Трансфеноидальная ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні аденом гіпофіза 2008 рік, доктор медичних наук Черебилло, Владислав Юрійович.

Нейроофтальмологические аспекти результатів видалення аденом гіпофіза в залежності від хірургічного доступу (транскраніального або трансназально-транссфеноидального) 2006 рік, кандидат медичних наук Григор’єва, Надія Миколаївна.

Ендоскопічна ТРАНССФЕНОЇДАЛЬНА Хірургія АДЕНОМ гіпофіза та інших пухлин НАВКОЛОСЕЛЯРНОЇ локалізації 2009 рік, доктор медичних наук Калінін, Павло Львович.

Вестибулярні ШВАННОМИ гігантських розмірів: особливості діагностики, клініки та хірургічного лікування 2013 рік, доктор медичних наук Тастанбеков, Малик Маратович.

Нейрохірургічне лікування пацієнтів з хворобою Іценко-Кушинга та акромегалію 2011 рік, доктор медичних наук Григор’єв, Андрій Юрійович.

Введення дисертації (частина автореферату) на тему «Гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки та лікування»

Актуальність теми. Аденома гіпофіза (АГ) являє собою пухлину ендокринної системи, проявом якої є гіпер або гіпо-секреція гормонів передньої частки гіпофіза, а також клінічні симптоми, викликані впливом новоутворення на навколишні селлярную область анатомічні структури. Серед інтракраніальних пухлин аденоми гіпофіза займають 3-е місце, складаючи від 7,3% до 18 % всіх верифікованих пухлин мозку і вражаючи осіб переважно працездатного віку, на який припадає близько 75% всіх випадків захворювання (Угрюмов В. М., 1969; Самотокін Б. А., 1985; Пацко Я. В., 1989; Федоров C.IL, 1989; CiricD.F. etal., 1988; FahlbushR., 1992).

Хірургія даної патології розвивається протягом декількох десятиліть. В останні роки поліпшення результатів комплексного обстеження хворих на АГ (радиоиммунное визначення гормонів сироватки крові; використання тестів для визначення того чи іншого виду гормональної недостатності; КТ і МРТ; розвиток оптичної техніки та мікрохірургії, вдосконалення анестезіологічного посібника) дозволили значно покращити результати оперативного лікування. Розширилася можливість більш радикального видалення пухлин при одночасному зниженні післяопераційної летальності. Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, проблема лікування хворих АГ далека від свого дозволу.

Післяопераційна летальність в групі гігантських АГ становить від 5 до 13% (Кадашах Б. А., 1989; Коновалов А. Н., 1999; Григор’єв А. Ю., 2003; Hardy D., 1995) і зниження останньої належить, в основному, до пухлин невеликих розмірів. У багатьох хворих зберігаються після операції тяжкі порушення зорових і ендокринних функцій; розлад репродуктивної функції носить, як правило, незворотний характер. Високим залишається число рецидивів — до 17,3-26,4% (Самотокин Б. А., 1985; Кадашев Б. А., 1989). При відсутності проведення післяопераційної променевої терапії частота рецидивів може досягати 55,5% (Luton J.P., 1991). В першу чергу це відноситься до гігантських аденомів гіпофіза, кількість яких становить близько 10% всіх прижиттєво діагностуються АГ (Мелькішев В. Ф., 1982; Fisher B.J., Gaspar L. E., Noon В., 1993). Саме серед хворих цієї групи відзначається висока післяопераційна летальність, значно число післяопераційних ускладнень і несприятливих наслідків, а також рецидивів пухлини. І саме ця група аденом гіпофіза часто характеризується багатовузловий формою і инвазивно-інфільтративним ростом, а тактика хірургічного лікування гігантських АГ все ще цілком не розроблена. Незважаючи на розширення в останні роки показань до транссфеноидальному доступу (до 80% операцій у хворих з AT) (Mushima S., 1995; Hardy D., 1997), для цієї групи пухлин залишається актуальним застосування широких транскраніальних доступів, що дозволяють візуалізувати всі відділи хиазмально-селлярной області та виявити взаємовідношення пухлини з оточуючими анатомічними структурами. До того ж, більшість гігантських АГ володіють агресивним зростанням і в 6070% випадків інфільтрують навколишні анатомічні структури, наприклад, стінки кавернозних синусів — в 30-50% випадків (Atkin S.L. et al., 1997; Asano К. et al., 1996). При вираженому антеселлярном, латероселлярном або ретроселлярном зростанні саме транскраніальні доступи дозволяють з найбільшою радикальністю в один етап виконати резекцію пухлини. В даний час багатьма хірургами транскраниальные оперативні втручання зізнаються методом вибору для видалення гігантських і багатовузлових АГ (Коновалов А. Н., 1984; Кадашев Б. А., 1989; Zager E. L., 1987; Dolenc V. V., 1997; Jane J. A., Laws E. R., 2001). При цьому слід підкреслити, що відсутні чіткі показання для вибору транскраніального доступу в залежності від варіанту росту пухлини.

Не викликає сумніву і той факт, що лікування АГ не тільки доля нейрохірургів, але і інших фахівців, що, в першу чергу, ендокринологів, так як виникає (або посилення) після операції або променевої терапії практично у всіх хворих з гігантськими АГ гипопитуитаризм (а часто і пангіпопітуітарізм) вимагає замісної (іноді довічної) або коррегирующей гормональної терапії (Угрюмов В. М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Вакс Ст. Ст., 1999; Greenman Y. et al., 1996).

Тим не менш, до теперішнього моменту не існує алгоритму корекції гормональних порушень у хворих з АГ в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах, між тим, саме останні в значній мірі визначають їх якість життя. Не з’ясовані причини продовженого росту пухлини і визначають його чинники, а також тактика хірургічного або консервативного лікування в даних випадках. Серед великої кількості існуючих класифікацій АГ відсутні класифікації, що відображають повною мірою розміри пухлини, шляхи її поширення, характер росту, гормональну активність, що представляє певні труднощі для формування розгорнутого клінічного діагнозу, тактики хірургічного лікування та корекції гормональних порушень. Широко обговорюється, незважаючи на доведену в ряді робіт ефективність, доцільність застосування променевого лікування при гігантських АГ у зв’язку з великою кількістю ускладнень (Sheline G. E., 1979; Tsang R.W. et al., 1996; Sasaki R. et al., 2000).

Таким чином, в даний час результати хірургії гігантських аденом гіпофіза не можна вважати задовільними, а тактика терапії в післяопераційному періоді далека від досконалості. Значна післяопераційна летальність, високий рівень інвалідизації хворих диктує необхідність подальшого цілеспрямованого вивчення даної проблеми, спрямованого на покращення результатів лікування. Все вищевикладене визначає актуальність цієї теми дослідження.

За останні 20 років у відділенні хірургії пухлин головного і спинного мозку Російського нейрохірургічного інституту ім. проф. A. JI. Полєнова накопичений значний досвід в лікуванні хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, який дозволяє розробити оптимальну тактику хірургії та післяопераційної терапії хворих з даною патологією.

Мета дослідження. Покращення найближчих та віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза шляхом оптимізації тактики хірургічного лікування та підвищення рівня післяопераційної соціальної адаптації та якості життя. Завдання дослідження.

1. вивчити основні клінічні симптомокомплекси, характерні для гігантських аденом гіпофіза з різними варіантами їх поширення;

2. уточнити вплив гістологічної будови, виду аденоми, її ультраструктури на здатність до інвазивного росту, визначити імунофенотип інвазивних аденом;

3. розробити показання до транскраниальным доступом, оцінити їх ефективність в хірургії гігантських аденом гіпофіза, вивчити вплив инвазивно-інфільтративного росту аденом гіпофіза на радикальність хірургічного втручання та їх рецидивування;

4. на основі визначення факторів агресивного біологічної поведінки пухлини і вивчення віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза виявити можливі причини рецидивів пухлин;

5. визначити причини несприятливих післяопераційних результатів;

6. оцінити вплив пітуїтарної апоплексії на результати лікування у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза;

7. вивчити ефективність і обґрунтувати необхідність проведення інтраопераційного електрофізіологічного моніторингу при гігантських аденомах гіпофіза;

8. проаналізувати ефективність променевого лікування у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза;

9. на основі аналізу найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування оцінити якість життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах;

10. визначити основні причини незадовільної діагностики гігантських аденом гіпофіза і визначити оптимальний діагностичний комплекс для даної патології.

1. На представницькому матеріалі вивчено особливості нейро-візуалізації та клінічного перебігу гігантських аденом гіпофіза, які дають підставу виділити основні симптомокомплекси, притаманні гігантським аденомам гіпофіза з різними варіантами зростання, дозволяють уточнити значення питуитарной апоплексії в клінічній картині гігантських аденом гіпофіза, її вплив на тактику лікування і прогноз.

2. Оптимізована тактика і техніка хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза при транскраніальних втручаннях і визначені показання для виконання транбазального доступу.

3. Вперше вивчені морфологічні (гістологічні, імуно-гістохімічні та ультраструктурні характеристики аденом гіпофіза з інвазивним ростом.

4. Вперше визначено прогностичні критерії інтраопераційного електрофізіологічного контролю (зорові викликані і стовбурові потенціали і вимірювання кровотоку в зорових нервах) в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза.

5. На основі аналізу великого числа спостережень оцінена роль променевої терапії в профілактиці рецидивування гігантських аденом гіпофіза.

6. Виявлено спектр основних післяопераційних ускладнень і причини летальності при транскраніальній резекції гігантських аденом гіпофіза. Проведено аналіз впливу інвазивного росту пухлини на результат хірургічного лікування та частоту виникнення рецидивів.

7. Вперше вивчено якість життя пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, виявлено рівень їх інвалідизації та соціально-побутової адаптації. Розроблено нову шкалу оцінки стану пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

Основні положення, що виносяться на захист.

1. Гігантські аденоми гіпофіза слід виділяти в особливу групу доброякісних новоутворень гіпофіза, що характеризується особливостями клінічних проявів, високою частотою післяопераційної летальності та ускладнень, а також більш частим рецидивированием.

2. Радикальність резекції даної групи пухлин обмежена і обумовлена особливостями їх росту, часто має інвазивний характер, а також взаємовідношенням пухлини з навколишніми анатомічними структурами.

3. Транскраніальні доступи є методом вибору в хірургії гігантських аденом гіпофіза з багатовузловим і інвазивним зростанням.

4. Ефективність лікування гігантських аденом гіпофіза, в тому числі якість життя і тривалість безрецидивного періоду, залежить від раціонального комплексного лікування, що включає крім хірургічного лікування також променеву і гормональну терапію.

5. Променева терапія істотно зменшує частоту рецидивів аденом гіпофіза гігантських розмірів.

Визначено показання та оптимальна тактика транскраніального хірургічного втручання та післяопераційного лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяють знизити число рецидивів та підвищити якість життя хворих.

Вивчено роль інтраопераційного електрофізіологічного контролю і дослідження кровотоку в зорових нервах для прогнозування післяопераційних зорових порушень і визначення обсягу видалення пухлини.

Показана ефективність проведення променевого лікування при гігантських аденомах гіпофіза для зниження частоти рецидивів.

Вивчено якість життя і рівень інвалідизації пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді.

Розроблена шкала оцінки якості життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяє більш адекватно оцінити їх стан і рівень соціально-побутової адаптації.

Впровадження в практику.

Результати роботи впроваджені в практику РНХИ їм. проф. А. Л. Полєнова, кафедри нейрохірургії Санкт-Петербурзької МАЛО, а також практичну діяльність нейрохірургічних відділень багатопрофільних стаціонарів Санкт-Петербурга (лікарні №26, №3), відділення нейрохірургії №1 Інституту мозку людини, нейрохірургічного відділення Челябінської обласної лікарні.

Апробація роботи відбулася на розширеному засіданні Вченої ради РНХІ ім. проф. А. Л. Полєнова. Основні положення дисертації були представлені та обговорювалися на III і IV з’їздах нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006), на III і IV з’їздах нейрохірургів України (2003, 2008); на науково-практичних конференціях нейрохірургів та невропатологів (Єкатеринбург, 2004; Хабаровськ, 2004; Калінінград, 2005; Тамбов, 2006; Ярославль, 2007; Коктебель, 2007; Київ, 2007; Саранськ, 2008; Саратов, 2008); на Поленовских читаннях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); на конференції «Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині» (Сочі, 2005); на міжнародному симпозіумі «Нові технології в нейрохірургії» (Санкт-Петербург, 2004); на Санкт-Петербурзькому суспільстві нейрохірургів (Санкт-Петербург, 2005, 2006); на конференції українських нейрохірургів (Коктебель, 2007).

Особистий внесок автора.

Основні положення дисертаційної роботи розроблені на основі аналізу лікування 296 хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, з яких 59 (20%) були прооперовані автором, а 36 (12,1%) операцій виконані при його безпосередній участі. Весь представлений матеріал отриманий, узагальнений і проаналізований дисертантом. У всіх дослідженнях, що проводяться по темі дисертації, автор відігравав провідну роль. За темою дисертації автором опубліковано 68 наукових робіт (13 в рецензованих ВАК журналах), в тому числі, одна монографія, А також винайдений спосіб прогнозування збереження функцій зорового нерва (патент № 2303954).

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація складається з введення, огляду літератури, 8 глав дослідницького матеріалу, висновку, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури і додатків. Вона викладена на 375 сторінках власне тексту, ілюстрована 90 малюнками і 58 таблицями. Покажчик літератури містить 486 джерел, з них 87 вітчизняних і 399 зарубіжних.

Схожі дисертаційні роботи за спеціальністю «Очні хвороби», 14.00.08 шифр ВАК.

Ендоскопічне ендоназального видалення аденом гіпофіза (анатомічне обґрунтування, методика проведення операцій і найближчі результати) 2007 рік, кандидат медичних наук Фомічов, Дмитро Владиславович.

Хірургічні методи профілактики післяопераційних ускладнень при лікуванні пухлин гіпофіза 2011 рік, кандидат медичних наук Шестеріков, Олександр Олександрович.

«Ефективність інтраопераційного моніторингу зорових викликаних потенціалів в хірургії пухлин хиазмально-селлярной області» 2009 рік, кандидат медичних наук Анікін, Сергій Олександрович.

Ефективність трансанальної ендохірургії в лікуванні великих аденом прямої кишки 2011 рік, кандидат медичних наук Челноков, Михайло Вікторович.

Порівняльна оцінка ефективності методів хірургічного лікування аденом гіпофіза, інфільтруючих кавернозний синус 2003 рік, кандидат медичних наук Кутін, Максим Олександрович.

Висновок дисертації по темі «очні хвороби», Улітін, Олексій Юрійович.

1. Гігантські аденоми гіпофіза складають 9,8 % всіх пухлин гіпофіза і характеризуються великою кількістю післяопераційних ускладнень, більш високою післяопераційною летальністю, частою рецидивированием і низьким рівнем якості життя і соціально-побутової адаптації.

2. Гігантські розміри аденоми гіпофіза в значній мірі нівелюють вплив гормональної активності пухлини і характеру її зростання на формування клінічної картини захворювання.

3. Питуитарная апоплексия є характерною для пухлин гігантських розмірів (20,8%) і несприятливо впливає на результат лікування.

4. Гігантські аденоми гіпофіза часто супроводжуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури (69,2%), що є основним чинником, що обмежує радикальність оперативного втручання і збільшує число рецидивів.

5. Морфологічні, в тому числі імуногістохімічні та ультраструктурні прогностичні критерії для даного варіанту неоплазми відсутні, а локальна інвазії в навколишні тканини не є ознакою злоякісного росту пухлини.

6. До атипових аденомів відносяться пухлини з самим різним мікроскопічним і ультраструктурним будовою, з різним ступенем анаплазії і рівнем проліферації, а також розрізняються за характером вироблюваного гормону. Поняття «атипова аденома» не корелює з поняттям «аденома з інвазивним ростом».

7. Особливості зростання гігантських аденом гіпофіза, виражена схильність до інвазії оточуючих структур роблять більш ефективними транскраниальные доступи для видалення пухлини, при яких перевагу слід віддати розумного радикалізму, при цьому вибір хірургічного доступу визначається особливостями напрямку росту пухлини.

8. Основними цілями хірургічного лікування є: максимально можливе видалення пухлини, декомпресія життєво важливих структур, нормалізація гормонального фону при підвищеній секреції гормонів або їх дефіцит, а також попередження надалі рецидивів пухлини.

9. Інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза дозволяє зберегти або поліпшити зорові функції у 82,3% пацієнтів.

10. Післяопераційна променева терапія, володіючи рядом побічних ефектів, які зменшуються з застосуванням адекватних методик її проведення, за умови опромінення невеликих ділянок залишилася пухлинної тканини, знижує частоту рецидивів більш ніж в 2 рази.

11. Транскраниальные доступи в поєднанні з променевою терапією дозволяють досягти задовільної якості життя у пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, при цьому індекс’ за шкалою Карновского у них становить 73,9 балів і 87,4% хворих ведуть активний спосіб життя.

12. Велика частина рецидивів (67,8%) відзначається протягом перших 5 років, частота рецидивування обумовлена інвазивним характером росту пухлини і недостатнім радикалізмом операції.

13. Рівень діагностики аденом гіпофіза є незадовільним і потребує додаткових заходів щодо підвищення її ефективності, насамперед на рівні догоспітальної ланки ведення таких хворих.

При аденомах гіпофіза гігантських розмірів, особливо характеризуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури, слід віддати перевагу транскраниальным доступом, дозволяє досягти максимальної резекції пухлини. Вибір доступу визначається характером зростання. Раціональним є двосторонній субфронтальный доступ, який при необхідності може комбінуватися з трансбазальным (при инфраселлярном зростання), птериональным (при вираженому латероселлярном зростання), трансвентрикулярным (при зростанні пухлини в бічні шлуночки).

При прагненні хірурга до максимальної резекції новоутворення необхідно враховувати характер росту пухлини, ступінь її інвазії в навколишні анатомічні утворення, в першу чергу, зорові нерви і структури гіпоталамуса.

Для успішного видалення гігантських аденом гіпофіза рекомендується дотримуватися таких умов: використання широкої краніотомії, застосування мікроскопа і мікрохірургічної техніки і адекватного анестезіологічного посібника, інтраопераційне проведення комплексного електрофізіологічного моніторингу.

Електрофізіологічний контроль слід застосовувати при видаленні гігантських аденом гіпофіза з вираженим супра-ретроселярним напрямком росту. Вимірювання і оцінка викликаних зорових і акустичних стовбурових потенціалів дозволяють домогтися поліпшення зорових функцій в післяопераційному періоді. Прогностичним фактором у відновленні зору у даної групи пацієнтів може бути вимірювання артеріального кровотоку в зорових нервах.

Застосування інтраопераційної нейросонографії дозволяє збільшити радикалізм операції, особливо при багатовузлових формах пухлини.

Променеву терапію слід проводити при неповному видаленні аденоми гіпофіза при компенсації стану хворого після оперативного втручання. Оптимальною сумарною осередковою дозою є 50 Грей (1,82 Гр за сеанс).

Список літератури дисертаційного дослідження доктор медичних наук Улітін, Олексій Юрійович, 2008 рік.

1. Авакян, М. Р. Клініко-біохімічні критерії вибору методу лікування акромегалії : Автореф. дисс, . канд. мед. наук / М. Р. Авакян. — М, 1988. -24с.

2. Авакян, М. Р. Ендокринні функції у віддалені терміни після променевої терапії акромегалії / М. Р. Авакян, Е. І. Марова, К. Е. Кирпатовская // Питан. нейрохир. 1989. — № 5. — С. 32-34.

3. Акшулаков, С. К. Клініко-топографо-анатомічні особливості экстраселлярных аденом гіпофіза : Автореф. дисс. канд. мед. наук / С. К. Акшулаков. М., 1986. — 23 с.

4. Бадмаев, К. Н. Радіонуклідна діагностика і променева терапія захворювань нервової системи / К. Н. Бадмаев, Р. В. Смирнов. М. : Медицина, 1982. — 272с.

5. Балаболкин, М. І. Ендокринологія / М. І. Балаболкин. М., 1998. — С. 82191.

лікування аденоми гіпофіза

6. Благовіщенська, Н. С. профілактика рино-синусогенних ускладнень при трансназальному видаленні пухлин гіпофіза / Н. С. Благовіщенська, В. Ф. Імшенецька, Ю. К. Трунін / / Вопр. нейрохир. 1987. — № 5. — С. 15-18.

7. Благовіщенська, Н. С. пухлини гіпофіза, що проростають в ніс, їх топографія, Діагностика, принципи лікування / Н. С. Благовіщенська, С. Н. Федоров, А. Н. Лебедєв і співавт. // Вопр. нейрохир. 1984. — № 4. — С. 7-13.

8. Борщагівський, М. Л. Тактика, техніка і клініко-фізіологічний контроль при хірургічному лікуванні пухлин селлярной області / М. Л. Борщагівський, Ю. В. Дубикайтис, В, Ф. Мелькишев і співавт. // II Всесоюз. з’їзд нейрохир.: Докл. М. -1976. — С. 193 — 194.

9. Буріан, К. Двоетапні нейрохірургічні операції при пухлинах гіпофіза / К. Буріан / клінічна мікронейрохірургія / за ред. В. Т. Кооса. М. : Медицина, 1980. — С. 22-29.

10. Бухман, А. І. дистанційна променева терапія гіпоталамо-гіпофізарних захворювань: Метод, реком. / А. І. Бухман, JI. Е. Кирпатовская, Н. Т. Старкова і співавт. М., 1985. — 20 с.

11. Вайншенкер, Ю. І. крововиливи і некрози в аденомах гіпофіза ( синдром пітуїтарної апоплексії): Дисс. . канд. мед. наук / Ю. І. Вайншенкер.- СПб., 2001.- 191 с.

12. Вакс, в. В. Пролактотропна функція гіпофіза у хворих з «неактивною» аденомою гіпофіза / В. В. Вакс, Є. І. Марова, Н. П. Гончаров і співавт. // Пробл. эндокринол. 1996. — Т. 42, № 4. с. 19-22.

13. Вакс, в. В. різні типи пухлин гіпофіза в хірургічній практиці за останні п’ять років / В. В. Вакс, Є. І. Марова, І. І. Дєдов і співавт. // Актуальні проблеми нейроендокринології: Матеріали III Всерос. науч.-практ. коиф. М., 2003. — С. 254-255.

14. Гнездицкий, В. о. Викликані потенціали мозку в клінічній практиці /

15. Б. В. Гніздицький. -М.: Медпрес-інформ, 2003. 246 с.

16. Гофман, В. Р. Про тактику хірургії пухлин турецького сідла / В. Р. Гофман, К’. А. Лебедєв, Є. І. Усанов і співавт. СПб., 1995.- 168 с.

17. Григор’єв, А. Ю. Ускладнення в ранні терміни після операції у хворих з аденоми гіпофіза : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / А. Ю. Григор’єв. — М., 2003.-24 с.

18. Дубикайтис, Ю. В. Нариси клінічної електроенцефалографії / Ю. В. Дубикайтис, В. о. Дубикайтис. СПб., 2004. — 150 с.

19. Дюшеев, Б. Д. Кістозні аденоми гіпофіза (особливості клініки, діагностики і хірургічної тактики) : Дисс. . канд. мед. наук / Б. Д. Дюшеев. Київ, 1992. — 22 с.

20. Єгоров, Б. Г. анатомічне обґрунтування техніки енуклеації аденом гіпофіза / Б. Г. Єгоров, М. А. Барон, М. А. Салазкін / / Тр. Всесоюз. конф. нейрохир. М., 1962. — С. 26-55.

21. Зубков, Ю. М. лікування хворих з внутрішньочерепними артеріальними аневризмами в геморагічний період: Дисс. . д-ра мед. наук / Ю. Н. Зубков.-М., 1989.-335 с.

22. Іліас, М. А. Порівняльна оцінка субфронтальних доступів в хірургії аденом гіпофіза з вираженим екстраселярним поширенням: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / М. А. Іліас. — Л., 1985. — 24 с.

23. Кадашев, Б. А. досвід НДІ нейрохірургії ім. акад. Н. Н. Бурденко РАМН в лікуванні пухлин гіпофіза / Б. А. Кадашев / / Актуальні проблеми нейроендокринології: Матеріали III Всерос. науч.-практ. конф. М., 2003. — С. 173-177.

24. Кадашев, Б. А. показання до різних методів лікування аденом гіпофіза: Автореф. дисс. . д — ра мед. наук / Б. А. Кадашев. — М., 1992. 42 с.

25. Кадашев, Б. а. порівняльний аналіз результатів транскраніальних і трансназальних операцій при ендо-супраселярних аденомах гіпофіза / Б. А. Кадашев, А. Ю. Григор’єв, Ю. К. Трунін і співавт. // Матеріали III з’їзду нейрохір. Рос. СПб., 2002. — С. 106.

26. Кадашев, Б. А. Топографоанатомічна Класифікація аденом гіпофіза / Б. А. Кадашев, С. Н. Федоров, С. К. Акшулаков / / Вопр. нейрохир. 1989. — № 5.-С. 7-10.

27. Касумова, С. Ю. Патоморфологія аденом гіпофіза / С. Ю. Касумова, С. К. Акшулаков / / Вопр. нейрохир. 1989. — № 5. — С. 10-12.

28. Касумова, С. Ю. Функціональна морфологія аденом гіпофіза : Автореф. дисс. .д-ра мед. наук / С. Ю. Касумова. -М., 1985. 40 с.

29. Кишковский, А. Н. Рентгенанатомия турецького сідла / А. Н. Кишковский, С. В. Кузнєцов // Вестн. рентгенол. і радіол. 1987. — № 1. — С. 27-32.

30. Коновалов, А. Н. Катамнестична оцінка результатів хірургічного та комбінованого лікування пухлин гіпофіза / А. Н. Коновалов, С. Н. Федоров, А. Ф. Соколов / / Вопр. нейрохир. 1984. -№ 3. — С. 3-9. с. 175-179.

31. Коновалов, О. М. магнітно-резонансна томографія в нейрохірургії / О. М. Коновалов, В. М. Корнієнко, І. М. Пронін. М. : Відар, 1997. — 470 с.

32. Коновалов, А. Н. мікрохірургічна техніка видалення пухлин гіпофіза / А. Н. Коновалов, С. Н. Федоров, А. Ф. Соколов // II Всесоюз. з’їзд нейрохир. М., 1976. — С. 201-203.

33. Коос, В. Т. внутрішньочерепна мікрохірургія при процесах в селлярной області / В. Т. Коос, В. Бек, Г. Пендл і співавт. // Клінічна мікронейрохірургія / під ред. В. Т. Кооса. М. : Медицина, 1980. — С. 41-52.

34. Кутін, М. А. Порівняльна оцінка ефективності методів хірургічного лікування аденом гіпофіза, інфільтруючих кавернозний синус: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / М. А. Кутін. М., 2003. — 22 с.

35. Лубнін, А. Ю. Моніторинг коротколатентных викликаних потенціалів під час операцій на стовбурі головного мозку / А. Ю. Лубнін, Р. А. Щекутьев, Д. Е. Барклая і співавт. // Вопр. нейрохир. 1987. — № 4. — С. 48 — 52.

36. Лукас, В. Е. питома вага пухлин гіпофіза і Медіо-базальних менінгіом серед первинних новоутворень головного мозку / В. Е. Лукас, Е. І. Раудак, Р. І. Паймре / / Матеріали II Всесоюз. з’їзду нейрохир. М.,1976. -С. 210-211.

37. Лясс, Ф. М. Місце променевої терапії в лікуванні аденом гіпофіза / Ф. М. Лясс, Е. І. Мінакова, С. А. Раєвська // Питан. нейрохир. 1989. — № 5. — С. 25-30.

38. Маневич, А. 3. Нейроанестезіологія / А. 3. Маневич, В. І. Салазкін. — М : Медицина, 1977.-316 с.

39. Марова, Є. І. Нейроендокринологія / Є. І. Марова. Ярославль, 1999. — 506 с.

40. Мацко, Д. Е. порушення кровообігу в гіпофізі при нейрохірургічній патології головного мозку / Д. Е. Мацко // Вопр. нейрохир. 1986. — № 3. — С. 38-48.

41. Мелькишев, В. Ф. Лікування аденом гіпофіза (оцінка і вибір хірургічних та нехірургічних методів : Дисс. . д-ра мед.наук / В. Ф. Мелькишев. Л., 1991. — 364 с.

42. Мелькишев, В. Ф. Досвід діагностики та лікування аденом гіпофіза / В. Ф. Мелькишев // Хірургія позамозкових пухлин. — Л., 1981. С. 63-72.

43. Мелькишев, В. Ф. Особливості діагностики аденом гіпофіза, ускладнених синдромом pituitary apoplexy, на догоспітальному етапі / В. Ф. Мелькишев, Ю. І. Вайншенкер/ Проблеми нейрохірургії : Навч. тр. — СПб., 2000.-С. 87-91.

44. Мелькішев, В. Ф. оцінка і вибір методів лікування (хірургічне видалення, опромінення пучком протонів) ендоселярних аденом гіпофіза / В. Ф. Мелькішев, Б. А. Коннов, Г. С. Тігліев і співавт. // Вопр. нейрохир. 1989. — № 5.-С. 22-25.

45. Мелькишев, В. Ф. Питуитарная апоплексия, як причина летальних випадків у хворих з аденоми гіпофіза / В. Ф. Мелькишев, Р. М. Камалова, Ю. І. Вайншенкер // Актуальні питання неврології та нейрохірургії : Сб. навч. тр. -Ростов н/Д., 1999.-С. 54-55.

46. Молитвословова, Н. Н. Роль соматотропіну і гормонів підшлункової залози в генезі порушень вуглеводного обміну при акромегалії : Автореф. дисс. канд. мед. наук/Н. Н. Молитвословова — М., 1983. -22 с.

47. Наточин, Ю. В. Біохімія крові та діагностика / Ю. В. Наточин, В. І. Нємцов, В. Л. Еммануель. СПб., 1993. — 149 с.

48. Никифоров, Б. М. Діагностика крововиливів в аденому гіпофіза / Б. М. Никифоров, Ф. С. Теплицький // Суч. мед. 1986. — № 11. — С. 84-86.

49. Оглезнев, К. Я. Слухові стовбурові викликані потенціали в діагностиці захворювань центральної нервової системи / К. Я. Оглезнев, С. А. Шестеріков, А. А. Зарецький. М.,1982. — 168 с.

50. Олюшин, В. О. Інтраопераційний контроль функціонального стану зорових нервів при видаленні пухлин хиазмально-селлярной області : Метод, реком. / В. Е. Олюшин, JI. Р. Вайнштейн, В. М. Меркин. Л., 1989. — 16 с.

51. Олюшин, В. О. Моніторний контроль зорових викликаних потенціалів при хірургічному лікуванні пухлин хиазмально-селлярной області / В. Е. Олюшин, Р. С. Тиглиев, Л. Р. Вайнштейн і співавт. // Вопр. нейрохир. — 1990. — № 3. С. 22-24.

52. Пацко, Я. В. аденоми гіпофіза з інвазивним ростом / Я. В. Пацко, М. І. Шемаєв, Н. Г. Рашаєва // Вопр. нейрохир-1989. № 5. — С. 16-18.

53. Пацко, Я. В. аденоми гіпофіза з великим екстраселярним поширенням: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Я. В. Пацко. Київ, 1987.-42 с.

54. Пацко, Я. В. Вростання аденом гіпофіза в печеристі пазухи (клініко-анатомічне дослідження) / Я. В. Пацко, С. А. Ромоданов, І. Т. Рашеева // Питан. нейрохир. 1979. — № 6. — С. 50-57.

55. Пацко, Я. В. Транссфеноїдальні операції при аденомах гіпофіза з великим екстраселярним поширенням / Я. В. Пацко, А. Н. Гук, Н. В. Плавський // Нейрохірургія : Респ. міжвідомств, сб. — Київ: Київськ. НДІ нейрохир., 1986. С. 22-25.

56. Попов, С. Є. Хромофобні аденоми гіпофіза (етіологія, патогенез, клініка, діагностика та лікування) : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / С. Е. Попов. Л., 1974.-43 с.

57. Прайор, П. Ф. Моніторний контроль функцій мозку / П. Ф. Прайор. М. : Медицина, 1982. — С. 81 — 84.

58. Салазкін, М. А. Хірургічне лікування пухлин гіпофіза : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / М. А. Салазкін. М., 1964. — 20 с.

59. Самотокін, Б. А. пухлини гіпофіза і хіазмально-селлярной області / Б. а. Самотокін, В. А. Хилько. Л. : Медицина, 1985.-304 с.

60. Сельє, Г. Концепція стресу, як ми її собі уявляємо в 1977р . / Г. Сельє / / нове про гормони і механізм їх дії. — Київ : Наукова Думка, 1977.- С. 27-51.

61. Снігірьова, Р. Я. Нейроендокринні порушення при аденомах гіпофіза та їх корекція : Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Р. Я. СНІГІРЬОВА. М., 1987. -42 с.

62. Соколов, А. Ф. Досвід транскраніальних операцій при аденомах гіпофіза /

63. А. Ф. Соколов, Б. А. Кадашев, Т. О. Фаллер і співавт. // Вопр. нейрохир. № 5. — 1989.-С. 13-15.

64. Соколова, О. Н. Аналіз офтальмологічних симптомів у клініці пухлин гіпофіза : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / О. М. Соколова — М, 1955.-31 с.

65. Соколова, О. Н. Офтальмологічні симптоми пухлин головного мозку / О. М. Соколова, А. Я. Самойлов. М., 1959. — 278 с.

66. Тиглиев, Г. С. спосіб доступу до хіазмально-селлярной області / Г. С. Тігліев, М. А. Іліас; Авт. свідоцтво №1153892; Бюлл. № 17; опубл. 07.05.1985.

67. Тиглиев, Г. С. спосіб су б фронтального доступу до передньої черепної ямці і хіазмально-селлярной області зі збереженням перехідних вен, дренуючих кров від полюсів лобових часток : Метод, реком. / Г. С. Тігліев, В. Є. Олюшин,

68. B. Ф. Мелькішев і співавт. СПб., 1999. — 11с.

69. Тиглиев, Г. С. Хірургія аденом гіпофіза зі значним екстраселярним зростанням: Метод, реком. / Р. С. Тиглиев, В. Ф. Мелькишев, В. О. Олюшин і співавт. СПб. 1995. — с. 3-9. — 38 с.

70. Трон, Е. Ж. око і нейрохірургічна патологія / Е. Ж. Трон. Л. : Медицина, 1966.-490 с.

71. Трунін, Ю. К. Трансназосфеноїдальна мікрохірургія аденом гіпофіза / Ю. К. Трунін, Т. О. Фаллер, Р. Я. Снєгірьова і співавт. // Вопр. нейрохир. — № 5.- 1989. С. 18-21.

72. Улітін, А. Ю. Епідеміологія пухлин головного мозку в Санкт-Петербурзі : Автореф. дисс.канд. мед. наук / А. Ю. Улитин. СПб., 1997.- 24 с.

73. Фадєєва, Т. Н. Электрофизиологический контроль в хірургії внутрішньочерепних екстрацеребральних пухлин : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т. Н. Фадєєва. СПб., 1997. — 22 с.

74. Фадєєва, Т. Н. Электрофизиологический контроль в хірургії пухлин хиазмально-селлярной області / Т. Н. Фадєєва / Актуальні питання нейрохірургії : Докл. межобл. конф. нейрохир. Нижегородск. межобл. центр.- Сиктивкар, 1996. С. 38-39.

75. Федоров, С. IT. Пухлини хиазмально-селлярной області / С. Н. Федоров, А. Н. Коновалов, А. Д. Соколов. М. : Медицина, 1976. — С. 18-23.

76. Федоров, С. М. Звіт про проблему «Удосконалення методів діагностики та хірургічного лікування базальних позамозкових пухлин головного мозку» / С. Н. Федоров, Б. А. Кадашах // Журн. Вопр. нейрохир. він. Н. Н. Бурденко. 1994. -№ 4. — С. 31-33.

77. Федоров, С. М. Сучасні принципи лікування аденом гіпофіза / С. М. Федоров, А. Ф. Соколов, Ю. К. Трунін і співавт. // Сучасні аспекти діагностики та лікування пухлин головного мозку. — М., 1984. С. 15-21.

78. Федоров, С. М. Стан проблеми лікування аденом гіпофіза / С. Н. Федоров // Питан. нейрохир. 1989. — № 5. — С. 3-6.

79. Форні, С. результати транссфеноїдального видалення аденом гіпофіза / С. Форні, М. Джіованеллі, М. Нікола і співавт. // Клінічна мікронейрохірургія / під ред. В. Т. Кооса. -М : Медицина, 1980. С. 31-33.

80. Фрідріх, Ф. Результати хірургічного лікування хворих з аденомою гіпофіза / Ф. Фрідріх, У. Борхардт // Питан. нейрохир. 1982. — № 6. — С. 2732.

81. Фромен, JI. А. захворювання передньої частки гіпофіза / Л. А. Фромен / / Ендокринологія і метаболізм. -М : Медицина, 1985.-Т. 1. — С. 273-432.

82. Черебилло, В. Ю. Транссфеноїдальна ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні аденом гіпофіза : Дисс.д-ра мед. наук / В. Ю. Черебилло. СПб., 2008. — 462 с.

83. Щекутьєв, Г. А. Електрофізіологічний моніторинг при осередкових ураженнях головного мозку: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук / Г. А. Щекутьев. М., 1998. — 24 с.

84. Шишкіна, Л. В. Патогенез пізнього променевого некрозу головного мозку / Л. В. Шишкіна, Т. М. Вихерт, Ф. М. Лясс // Мед. радіола. 1984. — № 6. — С. 40-46.

85. Шишкіна, Л. В. Патологічна анатомія ускладнень у нейроонкологічних хворих після променевої терапії : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Л. В. Шишкіна. М., 1988. — 18с.

86. Еджелат, Ф. І. X. крововиливи в пухлини головного мозку: клінічні прояви, тактика хірургічного лікування і деякі питання їх морфогенезу: Дисс,. канд. мед. наук / Ф. І. Х. Еджелат. СПб., 1999. — 155 с.

87. Ярцев, В. В. Екстраселлярні аденоми гіпофіза-причини післяопераційної летальності / В. В. Ярцев, Н. А. Абдуллаєв / / Матеріали II Всесоюз. з’їзду нейрохир. М., 1976. — С. 254-256.

88. Agazzi, S. orbitopterionalas як підхід за замовчуванням до транскраніальної резекції пухлин гіпофіза. Анатомо-клінічне дослідження / С. Агацци А. С. Гуссе, Х. ван Ловерен / / міждисциплінарність основи черепа. підхід. 2004 рік. — Том.14, зовні.л.-П. 20.

89. Ахмад, к. гіпофіз fibrosarcome вторинної променевої терапії / К. Ахмад, І. Fayos / / Рак.- 1978.-Том. 42, № л.-с. 107-110.

90. Амади, Ж. кавернозного синуса інвазії аденом гіпофіза / Ю. Ахмаді, С. М. Північна, д. х. Сігал, С. С. Зв і співавт. // Ам-Джей neuroradiol. 1985 рік. — Том. 6. — П. 893898.

91. Олександр, В. М. клінічно нефункціонуючі пухлини гіпофіза мають моноклональне походження / 1. М. Олександр, В. М. Bikkal, Т. Н. Зервас співавт. // Джей клин Інвест. 1990 рік. -Том. 86, № 1.-С. 336-340.

92. Аль-Шриам, М. класифікація пухлин гіпофіза Всесвітньої Організації охорони Здоров’я 2004 року. Що нового? / М. Аль-Shriam, л. с. Аса // Аста neuropathol. 2006 рік. — Том. 111.- P.1-7.

93. Alvaro, V. інвазивні пухлини гіпофіза людини експресують точково-мутированную Альфа-протеинкиназу-C / V. Alvaro, L. Levy, C. Dubray et al. // J clin endocr metab. 1993 рік. — Том. 77.-П. 1125-1129.

94. Амбрози, B. пульсуюча секреція гонадотропіну сироватки крові у чоловіків з пролактинсекретирующими і несекретирующими пухлинами гіпофіза / B. Ambrosi, G. Giovine, C. Nava et al. // Аста endocr. 1985 рік. — Том. 109, № 1. — P.1-6.

95. Андерсон, д. пухлини гіпофіза і офтальмолога / Д. Андерсон, П. Фабер, І. Marcovitz і співавт. // Офтальмологія. 1983 рік. — Том. 90. — P. 1265-1270.

96. Андерсен, Ж. Р. Неврологія гіпофіза / Р. Х. Андерсен, Н. Антун, Н. Бернет співавт. // J в оцінці neurosur ПС. 1999 рік. — Том. 66. — П. 703-721.

97. Annegers, J. F. аденома гіпофіза в графстві Ольмет / J. F. Annegers, С. Б. Coulam, С. Ф. Аббада і співавт. // Мейо клінік тез.Докл. 1978 рік. — Том. 53. — P.641-643.

98. Annegers, J. F. пухлини гіпофіза: епідеміологія / J. F. Annegers, С. Б. Conlam, Е. Р. // гормон-секретуючих пухлин гіпофіза / Вид. у R. J. Гівенс. — Chicago: Year Book Medical Publishers, 1982. П. 393-403.

99. Annico, m. агресивне зростання пухлини гіпофіза / m. Annico, B. Tribukait, J. Wersall / / Arch oto-rhino-laryngol. 1983 рік. — Том. 238, № 1. — P. 53-62.

100. Apuzzo, М. Л. Я. хірургія третього шлуночка / М. Л. Я. Apuzzo. — Балтімор. Лондон. — Лос-Анжелес. — Сідней. — 2003. — 388 С.

101. Арафа, В. М. відновлення функції гіпофіза після хірургічного видалення великих аденом / В. М. Арафа, В. С. Brodkey, А. Манні і співавт. // Клин, endocr. 1982 рік. -Том. 17, №3.- P. 213-222.

102. Aristazabal, S. взаємозв’язок факторів фракціонування в часі і дозі з ускладненнями при лікуванні пухлин гіпофіза опроміненням / S. Aristazabal, W. L. Caldwell, J. Avila // Int j radiat oncol boil phys. 1977 рік. — Том. 2. — P. 667-673.

103. Аса, С. Л. пухлини гіпофіза. Атлас пухлинної патології / С. Л. Аса. 3-е изд. — Вашингтон, 1998. — 275 С.

104. Asa, S. L. молекулярні основи розвитку і цитогенеза гіпофіза / S. L. Asa, S. Ezzat / / Front horm res. 2004. — Том. 32. — P. 1-19.

105. Aubourg, P. ендокринний результат після транссфеноидальной аденомектомії з приводу пролактиноми: рівень пролактину і розмір пухлини як прогностичний фактор / P. Aubourg, P. Derome, F. Peillon et al. // Лейдіга оцінці. 1980 рік. — Том. 14, № 2. — P. 141-143.

106. Бакай, л. результати 300 операцій на аденомі гіпофіза (серія Професора Х. Оливекрона) / л. Бакай / / J нейрохірургія. 1950. — Том. 7. — P. 240-255.

107. Бейлі, п. патологічний звіт про випадок акромегалії, з особливою згадкою про ураження щитовидної залози та випадок крововиливу в гіпофіз / П. Бейлі / / Philadelphia med j. 1898. — 18. — P. 789-792.

108. Бейлі, о. t. злоякісні аденоми хромофобних клітин гіпофіза / О. Т. Бейлі, Є. С. Катлер / / Арки. 1940 рік. — Том. 29. — П. 368-399.

109. У цьому випадку, як і раніше, не було, і не було нічого, крім того, не було. 1972 рік.-Том. 104. — С. 67-78.

110. Балагура, с. акромегалія: аналіз 132 випадків хірургічного лікування / с. балагура, П. Дером, Г. Гіот / / нейрохірургія. 1981 рік. — Том. 8, № 4. — P. 413-416.

111. Баркан, А. Л. гігантська пролактинома гіпофіза з помилково низьким сироватковим пролактином : пастка «ефекту гачка високої дози»: звіт про / А. Л. Баркан, В. Ф. Чандлер // нейрохірургія. 1998 рік. — Том. 42. — P. 913-916.

112. Барроу, Д. Л. лікування пролактином, асоційованих з дуже високим рівнем пролактину в сироватці крові / Д. Л. Мінузо, Г. Т. Тиндалл / / J нейрохірургія. 1988 рік. — Том. 68, № 4. — P. 554-558.

113. Барроу, Д. Л. втрата зору після транссфеноїдальної хірургії / Д. Л. Барроу, Г. Т. Тиндалл / / нейрохірургія. 1990 рік. — Том. 27. — P. 60-68.

114. Бэтджер, Х. Х. застосування этомидата, тимчасова артеріальна оклюзія та інтраопераційної ангіографії в хірургічному лікуванні великих та гігантських аневризм / Н. Н. Бэтджер, А. В. Бэтджер, П. Д. Franfiirt і співавт. // Нейрохірурга, у Дж. 1988 рік. — Том. 68, № 2. — С. 234 — 240.

115. Беккер, а. лікування макропролактином з тривало діючим і повторюваним фром бромокриптином: звіт про 29 випадків / А. Беккер, П. Петросян, А. Б. Роджер / / J clin endocrinol metab. 1992 рік. — Том. 75. — P. 275-280.

116. Беккер, г. променева терапія в мультимодальному підході до лікування аденоми гіпофіза / Г. Беккер, М. Кохер, Р. Д. Кортман / / Strahlenther oncol. 2000. — Том. 178, №4.-П. 173-86.

117. Бенгтссон, А. Б. Епідеміологія та довгострокових акромегалія survivalin / А. Б. Бенгтссон, С. Эгэн, Дж. Ернест і співавт. // Аста мед Скандію. 1988 рік. — Том. 223, № 4. — P. 327-335.

118. Бессер, Г. М. Bromocriptin в медикаментозне лікування акромегалії / Г. М. Бессер, Я. А. Васс, М. О. Thomer // АДВ біохімію psychofharmacol. 1980 рік. -Том. 23.- P. 191-198.

119. Беван, і. С. агоністи допаміну і зменшення розмірів пухлини гіпофіза / І. С. Беван, Ю. Websler, В. К. Берк, М. Ф. Scanton // Endocr REV. у 1992. — Том. 137. — П. 220240.

120. Біллер, В. М. лікування пролактин-секретуючих макроаденом з допомогою разів на тиждень агоніста дофаміну каберголіну / В. М. Біллер, М. Е. Molitch, М. Л. Венс // Дж клінік ендокринної metab. 1996 рік. — Том. 81. — П. 2338-43.

121. Законопроекти, Д. с. ретроспективний аналіз апоплексії гіпофіза / Д. с. рахунки, Ф. Б. Мейер, Р. Є. молодший законів / / нейрохірурга, у Дж. 1993 рік. — Том. 33. — P. 602-609.

122. Biousse, В. провокуючих факторів в апоплексії гіпофіза / В. Biousse, Ю. Н. Ньюман, М. Н. Oyesiku // J в оцінці neurosur зи. 2001 рік. — Том. 71. — P. 542-545.

123. Блек, П. м. частота і лікування ускладнень транссфеноїдальної операції при аденомах гіпофіза / П. М. Блек / / нейрохірургія. 1987. — Том. 20. -С. 920.

124. Bleibtreu, л. випадок акромегалії (руйнування Hypophysis через Bluting) / л. Bleibtreu // med-мынче wschr. 1905. — Vol. 52. — P. 2079-2080.

125. Блевінс, л. с. нецукрового діабету / л. С. Блевінс, Г. с. паличка / / грітся медична допомога.1992 рік.-Том. 20.- P. 69-79.

126. Бонони, П. Л. Центральний нецукровий діабет: ведення в післяопераційному періоді / П. Л. Бонони, А. Р. Робінсон // ендокринолог. 1996 рік. — Том. 1. — С. 180185.

127. Bonneville, J. F. комп’ютерна томографія гіпофіза / J. F. Bonneville, F. Catlin, J. L. Deitermann Berlin: Springer-Verlag, 1986. — P.33-46. — 235 С.

128. Боуен, Дж. інсульт після опромінення гіпофіза / Дж. Боуен, С. А. Паульсен // інсульт.- 1992 рік. Том. 23, № 6. — P. 908-911.

129. Бойд, зауваження на людину глоткового гіпофіза у / Дж. Бойда // endocr Дж.- 1956. Том. 14, № 1. — P. 66-77.

130. Брада, м. ризик розвитку другої пухлини головного мозку після консервативної операції і променевої терапії при аденомі гіпофіза / М. Брада, Д. Форд, С. Ешлі / / BMJ. 1992 рік. -Том. 304.- P. 1343-1346.

131. Брада, м. віддалена ефективність консервативної хірургії та променевої терапії в контролі аденом гіпофіза / М. Брада, Б. Раджан, Д. Трайш / / Клин ендокр. — 1993 рік.-Том. 38, №6.- P. 571-578.

132. Brada, M. цереброваскулярна смертність у пацієнтів з аденомою гіпофіза / M. Brada, S. Ashley, D. Ford et al. // Endocr клин. 2002 рік. — Том. 57, № 6. — P. 713-717.

133. Брін, п. променева терапія нефункціональної аденоми гіпофіза: аналіз довгострокового контролю пухлини / П. Брін, J. C. Flickinger, D. Kondziolka et al. // Нейрохірурга, у Дж. -1998.-Том. 89.- P. 933-939.

134. Brisman, M. H. симптоми гіпофізарної апоплексії швидко звернули назад з бромокриптином. Історія хвороби / М. Х. Брісман, Г. Кац, К. Д. пост / / J нейрохірургія. — 1996.-Том. 85.-П. 1153-55.

135. Бронсон, с. р. хірургічні досліди з хромофобними аденомами гіпофіза / С. Р. Бронсон, Х. П. Рассел / / J нейрохірургія. 1971 рік. — Том. 36. — P. 726-729.

136. Brougham, M. гострі дегенеративні зміни в аденомах гіпофіза з особливим ставленням до апоплексії гіпофіза / M. Brougham, A. P. Heusner, R. D. Adams / / J neurol. 1950. — Том. 7. — P. 421-439.

137. Camus, J. експериментальні дослідження на гіпофізі / J. Camus, G. Roussy / / Ендокринологія. 1920. — Том. 4. — P. 507-522.

138. Кардосо, E. R. Pituitary apoplexy and vasospssm / E. R. Cardoso, E. W. Peterson / / Surg neurol. 1983. — Том. 20.- П. 391.

139. Кардосо, E. R. Pituitary apoplexy: A review / E. R. Cardoso, E. W. Peterson / / нейрохірургія. 1984. — Том. 14. — П. 363-373.

140. Кардосо, E. R. Pituitary apoplexy and vsospasm / E. R. Cardoso, E. W. Peterson / / Surg neurol. 1983. — Том. 14. — П. 363-373.

141. Кармель, П. В. Краниофарингеомы / П. В. Кармель / / Нейрохірургія. 1985 рік. -Том. л.-с. 905-916.

142. Карузо, м. променева терапія аденом гіпофіза, секретуючих гормон росту / М. Карузо, Е. шоу, Д. Девіс / / Int j radiat oncol boil phys. 1995 рік. -Том. 21.- P. 121-122.

143. Центральний регістр пухлин головного мозку США. 1997 рік. — річний звіт. Чикаго, Іллінойс: CBTRUS. — 1998 рік.

144. Чаддак, В. М. Хромофобна аденома гіпофіза: надмірна компонент фіброзної тканини у трьох хворих на цукровий діабет / В. М. чаддак / / нейрохірургія. 1981 рік. — Том. 8. — P. 582-585.

145. Чаккі, а. г. випадкові макроаденоми гіпофіза / А. Г. Чако, М. Ю. Чанді / / журнал нейрохірурга, у Бріт. 1992 рік. — Том. 6. — P. 233-236.

146. Chang, B. W. гіпофіз МР: порівняльне дослідження здорових добровольців і пацієнтів з макроаденомами / B. W. Chang, W. Kucharzyk, W. Singer // Am j neuroradiol. 1994 рік. — Том. 15. — P. 675-679.

147. Чирик, і. про походження і природу капсул гіпофіза / І. Чирик / / J нейрохірургія. 1977 рік. — Том. 46, № 5. — P. 596-600.

148. Чирик, І. Транссфеноїдальна Мікрохірургія макроаденом гіпофіза з віддаленими результатами спостереження / І. Чирик, М. Михайло, Т. Стаффорд // J нейрохірургія. 1983 рік. -Том. 59.- P. 395-401.

149. Кларк, З. Д. лікування секреторної аденоми гіпофіза з допомогою променевої терапії / S. D. Clark, S. Y. Woo, E. B. Butler et al. // Дальшого radiol. 1993 рік. -Том. 188. — П. 759763.

150. Colao, a. довгострокова і низькодозова терапія каберголіном індукує усушку макропролактиноми / a. Colao, a. di Sarno, M. L. Landi / / J clin endocr metab. 1997 рік. — Том. 82. — П. 3574-3579.

151. Конноллі, Е. С. Основи оперативних методик в нейрохірургії / Е. С. Конноллі / / Тім. Нью-Йорк. — 2001. — P. 202-250.

152. Conomy, J. P. відстрочені цереброваскулярні наслідки терапевтичного випромінювання. Клініко-патологічне дослідження інсульту, пов’язаного з радіаційної каротидної артериопатией / J. P. Conomy, R. W. Kellermeyer / / Рак. 1975 рік. — Том. 36. — П. 81762.

153. Corsello, С. М. гігантської пролактиноми у чоловіків: ефективність препарату каберголін в лікуванні / С. М. Corsello, р. Ubertini, М. Альтомар // Клин endocr. 2003 рік. — Том. 58. — П. 662670.

154. Корчиця, в. артеріальне постачання передньої частки гіпофіза людини / В. Корчиця, І. Харді / / J нейрохірургія. 1987. — Том. 20, № 3. — P. 369-378.

155. Костелло Р. Т. субклінічний аденоми гіпофіза / Р. Т. Костелло // Я J в журнал патологія. 1936 рік. — Том. 12. — P. 205-216.

156. Cottier , J. P. Cavernous sinus invasion by гіпофізі adenoma : MR imaging / J. P. Cottier, C. Destrieux, L. Brunereau // Radiology. 2000 рік. — Vol. 215. — Стр. 463-469.

157. Couldwell, В. Т. пухлини гіпофіза / В. Т. Couldwell, М. Симард Ф., М. Н. Вейс // принципи нейрохірургія.- 2-е вид. Філадельфія : Липпинкотт Ворон Pubishers, 1999. — P. 533-558.

158. Couldwell, В. Т. макроаденоми гіпофіза / В. Т. Couldwell, Х. М. Вайс ; Вид. Аппуццо / / Хірургія головного мозку: запобігання ускладнень і управління ними. — Черчілль Лівінгстон, 1993. П. 295-312.

159. Couldwell, W. T. тексти секреції пролактину в діагностиці пролактином / W. T. Couldwell, M. H. Weiss//Lancet.- 1979. Том. 1. — P. 1155-1158.

160. Ворона, С. Я. Експериментальні гіпофізектомії / Я. С. Кроу, Х. У. Кушинга, Дж Homans / / Бюл Джонса Хопкінса Хосп. 1910. -Том. 21. — P. 127-169.

161. Cunnah, D. лікування пролактином / D. Cunnah, M. Besser / / Clin endocr.- 1991 рік.-Том. 34.- P. 231-235.

162. Кушинга, Х. хірургічне experriences з гіпофізарними порушеннями / Х. Кушинга / / Джама.- 1914.-Том. 63, № 18.- P. 1515-1525.

163. Dagi, T. F. очна та ендокринна функція у пацієнтів з пухлинами гіпофіза / T. F. Dagi, J. C. Kattah / / Am surg. 1986. — Том. 52, № 3. — P. 165-169.

164. D Ambrosio, A. L. A комбінований підхід «вище-і-нижче» до гігантських пухлин гіпофіза / A. L. D Ambrosio, O. Syed, G. Bruce / / міждисциплінарний підхід до основи черепа. -2004.-Том. 14, зовні.л. П. 31.

165. Так Мотта, Л. А. апоплексия гіпофіза. Клінічний перебіг, ендокринні оцінки та аналіз лікування / L. A. da Motta, P. A. de Mello, С. М. де Ласерда / / J neurosurg sci.- 1999. -Том. 43.- P.25-36.

166. Дастур, Х. М. геморагічні аденоми гіпофіза: їх клініко-рентгенологічне подання та лікування / Х. М. Дастур, С. К. Пандья. // Нейрохірургія Індії.-1971.-Том. 19.- P. 4-12.

167. Davis, D. H. результати хірургічного лікування аденом гіпофіза, що секретують гормон росту / D. H. Davis, E. R. Laws, D. M. Ilstrup et al. // Нейрохірурга, у Дж. 1993 рік. -Том. 79.- P.70-75.

168. Davis, J. гігантська інвазивна пролактинома: звіт про випадок і огляд дев’яти випадків ruther / J. Davis, M. Sheppard, D. A. Heath // UJM. 1980 рік. — Том. 275. — P. 227-238.

169. День, Дж.Д. бифронтальный трансбазальный доступ / Дж. Д. День // мікрохірургічні розтину основи черепа. Черчілль Лівінгстон, 1996. — P.16-25.

170. Deb, S. клінічне значення апоплексії гіпофіза I S. Deb / / J Indian med accoc. 1998 рік. — Том. 96. — P. 302-307.

171. Дент, Ю. А. інвазивні аденоми гіпофіза з симптомами закладеності носа / Ю. А. Дент, П. К. Rickhuss // Дж laryngol отол. 1989 рік. — Том. 103. — P. 605-609.

172. Доленц, В. В. Транскраніальний епідуральний доступ до пухлин гіпофіза, що виходять за межі Селли / В. В. Доленц / / нейрохірургія. 1997 рік. — Том. 41. — П. 542-552.

173. Dowsett, R. J. результати променевої терапії при лікуванні акромегалії: відсутність офтальмологічних ускладнень / R. J. Dowsett, B. Fowble, R. C. Sergott / / Int j radiat oncol boil phys. 1990 рік. — Том. 19. — P.453-459.

174. Drangeбил, М. р. реєстрі пухлини гіпофіза : Роман клінічних ресурсів / М. Р. Drangeбил, н. Р. Фрам, В. Герман-Bonert і співавт. // J clini endocr metab. 2000. — Том. 85, № л.-с. 168-174.

175. Данн, П. регресії Ж. акромегалії після апоплексії гіпофіза / П. Д. Данн, А. Р. Дональд, Е. А. Espiner // Эуст N з J в мед. 1994 рік. — Том. 96. — P. 14.

176. Данн, Дж. відвідний паралічем після оперативного усадка пролактинома / Дж. в. Данн, Г. Є. Стюарт-Вінн, П. Т. Pullan / / Дж оцінці neurosur зи. 1987. — Том. 50. — P. 496-498.

177. Eastman, R. C. звичайне опромінення надвисоким напругою є ефективним методом лікування акромегалії / R. C. Eastman, P. Gorden, J. Roth / / J clin endocr metab. 1979 рік. -Том. 48.- P. 930-940.

178. Ebersold, довгостроковий м. Ю. результати нефункціонуючої аденоми гіпофіза / М. Я. Ebersold, М. Л. Квост, є. закони р. молодший / / нейрохірурга, у Дж. 1986 рік. — Том. 64. — P. 713-719.

179. Eennerstrand, Г. відновлення зору після лікування аденоми гіпофіза / Г. Eennerstrand / / готель Acta ophthalmol. 1983 рік. — Том. 61. — П. 1104-1117.

180. Eesser, R. E. покращення зорових функцій у пацієнтів з макропролактиномами, які отримували Бромокриптин / R. E. Eesser, J. D. Zheutlin, D. Boghen / / Am j ophthalmol. 1990 -вип. 109. — P. 535-543.

181. Erfiirth, E. M. подвоєна смертність в опромінених пацієнтів, знову відкритих для відростання макроаденоми гіпофіза / E. M. Erfiirth, B. Bulow, С. H. Nordstrom / / Eur J endocr. 2004 рік. — Том. 150. — P. 497-502.

182. Еззат, лікування С. Octreatid акромегалії: рандомізоване багатоцентрове дослідження / С. Еззат, Ю. П. Снайдер, У. Ф. молодих / / Енн інтерн мед. 1992 рік. — Том. 117. — П. 711718.

183. Еззат, с. акромегалія: клініко-біохімічні особливості у 500 хворих / С. Еззат, М. Дж.Форестер, П. Берхтольд / / медицина. 1994 рік. — Том. 73. — P. 233-240.

184. Розлому, G. Epidemiology and pathogenesis of pituitary adenomas / G. розлому / / Acta ендокринної. 1993. — Том. 129, крім 1. — П. 1-4.

185. Falhbusch, р. нефункціональним інвазивних гіпофіза / Р. Falhbusch, М. Buchfelder, Г. Онеггер і співавт. ; Ед. А. Ф. кришталь, Г. Т. Тиндалл / / гіпофізарні розлади: комплексне лікування. Ліппінкотт Вільямс і Уілкінс, 1999. — С. 281285.

186. Фальбуш, Р. короткочасне передопераційне лікування макропролактином агоністами дофаміну / Р. Фальбуш, М. Бухфельдер, У. Шрелл // J нейрохірургія. 1987. -Том. 67.-П. 807-915.

187. Falhbusch, р. транс sphenoidal surgery for parasellar аденоми / р. Falhbusch, м. книга поля // Acta neurochir. 1988. — Vol. 92. — С. 93-99.

188. Falhbusch, R. Consensus statement: успіхи в медичному та хірургічного лікування аденом гіпофіза: роль аналогів соматостатину тривалої дії / R. Falhbusch, M. Giovanelli / / J endocr invest. 1993 рік. — Том. 16. — P. 449-460.

189. Фарія, М. А. Транссфеноїдальна Мікрохірургія при пролактин-секретуючих аденомах гіпофіза: результати у 100 жінок з синдромом амкн-оррея-галакторея / М. А. Фарія, Р. Т. Тіндалла / / J нейрохірургія. 1982 рік. — Том. 56. — P.33-43.

190. Feinsod, m. гострий крововилив в аденоми гіпофіза / m. Feinsod, J. Selhorst, W. Hoyt et al. // Нейрохірурга, у Дж. 1976 рік. — Том. 44. — С. 29 — 31.

191. Feiring, Е. Н. первинний карцинома гіпофіза / Е. Х. Feiring, Л. М. Давидова, другий. М. Циммерман // Дж невропаты ехр оцінці. 1953 рік. — Том. 12. — P. 205-223.

192. Фейз-Ерфан, і. досвід застосування радикального трансбазального підходу при резекції великих доброякісних пухлин переднього підстави черепа / 1. Фейз-Ерфан, п. п. Хан, Р. Ф. Спецлер / / міждисциплінарний підхід до основи черепа. -2003. Том.13, зовні.л.-П. 6.

193. Фиеткау, Р. гормонально неактивні аденоми гіпофіза: результати та пізні наслідки після операції і променевої терапії / Р. Фиеткау, М. Быхфельдер / / Strahlenther oncol. 1996 рік. -Том. 172. — P. 193-197.

194. Фішер, Б. Дж. гігантські аденоми гіпофіза: роль променевої терапії / Ж. Б. Фішер, Е. Л. Гаспар, Б. полудень // Інт Дж радиат онколь кипіння уфн 1993. — Том. 25. — P. 677-681.

195. Fisher, B. J. променева терапія аденоми гіпофіза: відстрочені cequelae / B. J. Fisher, L. E. Gaspar, B. Noon / / Радіологія. 1993 рік. — Том. 187, № 3. — P. 843-846.

196. Фликингер, Дж. Повторне мегавольтное опромінення гіпофіза і супраселлярных пухлин / J. C. Flickinger, M. Deutsch, L. D. Lunsford / / Int j radiat oncol boil phys -1989.-Том. 17, № л.-с. 171-175.

197. Фликингер, Дж.с. променева терапія нефункціональних аденом гіпофіза / Дж. с. Фликингер, П. Б. Нельсон, А. Дж. Мартінес // Рак. 1989 рік. — Том. 63. — П. 24092413.

198. Фликингер, Дж.к. частота інфаркту головного мозку після променевої терапії аденоми гіпофіза / Дж. к. Фликингер, П. Б. Нельсон, Ф. Х. Тейлор // Рак. 1989 рік. — Том. 63. -П. 2404-2408.

199. Фрайолі, б. геморагічні аденоми гіпофіза: клініко-патологічні особливості та хірургічне лікування / Б. Фрайолі, В. Еспозіто, Л. Пальма / / нейрохірургія. 1990 рік. — Том. 27.- P. 741.

200. Фрейзер, гормони і артеріальна гіпертензія / Р. Фрейзер, Д. Daviea Л., Г. М. С. Коннелл / / Клин endocr. 1989 рік. — Том. 31, № 6. — П. 701-746.

201. Фрейзер, С. H. підхід до гіпофізу через передню черепну ямку / С. Фрейзер / / Ann surg. 1913. — Том. 57. — P. 145-152.

202. Фроман, Л. А. терапевтичні можливості при акромегалії / Л. А. Фроман / / J clin endocr metab. 1991 рік.-Том. 72. — П. 1175-1181.

203. Fucamashi, A. некроз стовбура головного мозку після опромінення аденоми гіпофіза / A. Fucamashi, T. Wakao, J. Akai / / Surg neurol. 1982 рік. — Том. 18. — P. 343-350.

204. Гаммерт, С. Ринохірургічний досвід застосування техніки трансцептально-транссфеноїдальної гіпофізектомії та віддалені результати / С. Гаммерт / / ларингоскоп.1990 рік.-Том. 100.- P. 286-294.

205. Гариби, Дж. гігантські аденоми гіпофіза: клінічна характеристика і результати хірургічного лікування / Дж.Гарібі, І. Помпозо, Г. Віллаз, С. Гастомбід / / нейрохірургія Британії. 2002 рік. — Том. 16, №2.- P. 9-133.

206. Gibo, H. мікрохірургічна Анатомія артерій стебла гіпофіза і залози при погляді зверху / H. Gibo, Sh. Kobayasshi, К. Kyoshima, М. Hokama // Аста neurochir. 1988 рік. -Том. 90, № 1-2. — P. 60-66.

207. Джованеллі, М. акромегалія: хірургічні результати та прогноз / М. Джованеллі, М. Лоза, П. Мортини ; Під ред. А. М. Ландольт, М. Л. Ванс, П. Л. Рейлі / / аденоми гіпофіза Черчілль Лівінгстон; Нью-Йорк, 1996. — P. 333-351.

208. Джиттос, Н. Ж. Л. променева терапія при нефункціонуючої пухлини гіпофіза / Н. Ж. Л. Джиттос, С. А. Бейтс, У. Цзе. // Endocr клин. 1998 рік. — Том. 48.- P. 331-337.

209. Гоель, а. лікування пухлин гіпофіза / А. Гоель / нейрохірургія складних пухлин судинних уражень / за ред. С. Кобаяші, А. Гоель, К. Хонго. Черчілль Лівінгстон, 1997.- P. 259-276.

210. Золотих, Е. Б. Епідеміологія аденоми гіпофіза / Е. Б. золотих // Epidemiol ред. 1981.-Том. 3.- P.163-183.

211. Готт, П. С. шаховий зоровий викликаний відповідь в оцінці і лікуванні пухлин гіпофіза / П. С. Готт, М. Х. Вайс, М. Апуццо / / нейрохірургія. 1979 рік. -Том. 5.- P. 553-558.

212. Gramegna, A. A cas d acromegalie par radiotherapie / A. Gramegna / / Rev neurol.- 1909. Vol. 17.- П. 15-17.

213. Грігсбі, П. В. фактори прогнозу і результати хірургічного та післяопераційного опромінення при лікуванні аденом гіпофіза / П. В. Грігсбі, Дж.Р. Сімпсон, Б. Н. Емамі / / Int j radiat oncol biol phys. 1989 рік. — Том. 16, № 6. — П. 1411-1417.

214. Гроссман, А. лікування пролактином за допомогою мегавольтної променевої терапії / А. Гроссман, Б. Л. Коен, М. Чарльзуорт та ін. / / Брит мед Дж. 1984. — Том. 28. — П. 1105-1109.

215. Гроссман, А. вплив терапії агоністами дофаміну на великі нефункціональні пухлини гіпофіза / А. Гроссман, Р. Росс, М. Чарльзнорт / / Clin endocr. 1985 рік. — Том.22. — P. 679-686.

216. Гроте, Е. характеристика гігантських аденом гіпофіза / Е. Гроте / / Acta neurochir.- 1982 рік.-Том. 60.- P. 141-143.

217. Гранді, Б. Л. Електрофізіологічний моніторинг: електроенцефалографія і викликані потенціали / Б. Л. Гранді / / Довідник з клініко-Фізіологічних основ / за ред. автор: pH. Newfield, J. E. Cottrell. 2-е вид. — Бостон, 1991. — С. 30 — 58.

218. Гвідетті, В. Результати хірургічного лікування 319 аденом гіпофіза / B. Guidetti, B. Fraioli, G. P. Cantore // Acta neurochir (Wien). 1987. — Том. 85. — P. 117-124.

219. Guiot, G. несподіване ускладнення повного экзерсиса гіпофізарних аденомов / G. Guiot, P. Derome, P. Demailly та ін. / / Rev neurol. -1968.-Vol. 118.- Стор. 164-167.

220. Хлющить, У. гіпофіза cerebri / У. фонтанний // Джама. 1909. -Том. 53.- P. 250-255.

221. Хайле-Маріам, т. грамнегативний менінгіт, пов’язані з транссфеноїдальна Хірургія: клінічний випадок і огляд / Т. Хайле-Маріам, Е., С. У. Туазон / / Clin заразити Dis. 1994 рік. — Том.18. — № 4. — P. 553-556.

222. Хальберг, Ф. Е. променева терапія пухлин гіпофіза / Ф. Е. Хальберг, Г. Е. Шелін / / Ендокринологія. 1987. — Том. 16. — П. 667-681.

223. Hall, W. A. магнітно-резонансна сигналізація гіпофіза у нормальних добровольців людини: окультні аденоми в загальній популяції / W. A. Hall / / Ann intern med. 1994 рік. — Том. 120.-П. 817-20.

224. Hankinsson, S. E. циркулюючі концентрації інсуліноподібний фактор росту I і ризик розвитку раку молочної залози / S. E. Hankinsson, W. C. Willet, G. A. Colditz / / Lancet. -1998.-Том. 351. — P. 1393-1396.

225. Харді, Дж. Мікрохірургія гіпофізарними порушеннями (Королівський коледж лекції) / І. Харді / / Анн Ред. колл фіз. Лейдіга. 1980. — Том. 13. — P. 294-298.

226. Харді, Ю. Транссфеноїдальна Мікрохірургія в нормі і при патології гіпофіза / І. Харді / / Клин нейрохірурга, у. 1969. — Том. 16. — П. 185-217.

227. Харді, Дж. Транссфеноїдальна Мікрохірургія пролактином: звіт про 355 випадків / Дж.Харді / / пролактин пролактиноми / Ред. Г. Толіс, К. Стефаніс, Т. Mountokalakis і співавт. New York: Raven Press, 1983. — P. 431-440.

228. Харді, Дж. Транссфеноїдальна Мікрохірургія пролактиноми / Дж.Харді // секреторні пухлини гіпофіза / під Ред. П. М. Блек. New York: Raven Press, 1984. — P. 73-81.

229. Харріс, а. акромегалія та її управління / А. Харріс. Філадельфія; США: Lippincott Raven Publishers, 1996. -175 С.

230. Harris, p. e. вплив транссфеноїдальної хірургії на ендокринну функцію і поля зору у пацієнтів з нефункціональними пухлинами гіпофіза / P. E. Harris, F. Afshar, P. Coates / / OJM. 1989 рік. -Том. 71. — P. 417-427.

231. Харрісон, М. Я. черепа базовий підхід для гігантських інвазивних гіпофіза / М. Дж. Харрісон, А. аль-Mefty // розладів гіпофіза: Комплексне управління / Вид. А. Ф. Крішт, Г. Т. Тіндалл. Ліппінкотт Вільямс; Уілкінс, 1999. — P. 375-387.

232. Hashimoto, N. довгострокове спостереження великий або інвазивної аденоми гіпофіза / N. Hashimoto, H. Handa, J. Yamashita et al. // Лейдіга оцінці. 1986 рік. — Том. 25. — С. 4954.

233. Хавар, Р. Х. атеросклерозу, індукованого випромінювання / Р. Х. Хавар // хірург клінік північно-ам. 1972 рік. — Том. 52. — P. 359-366.

234. Hennessey, J. V. клінічні особливості пухлин гіпофіза / J. V. Hennessey, I. Jackson / / Clin endocr metab. 1995 рік. — Том. 9. — P. 288-314.

235. Гердер, В. в. візуалізація пухлини гіпофіза / В. В. Пастухов, С. У. Ламберт / / Клин endocr metab. 1995 рік. — Том. 9. — П. 367-390.

236. Хорслі, в. функціональні нервові розлади внаслідок втрати щитовидної залози і гіпофіза / В. Хорслі / / Ланцет. 1886 рік. — 11. — P. 2-5.

237. Хорслі, В. про оперативну техніку операцій на центральній нервовій системі / В. Хорслі / / BMJ.- 1906.-Том. 2.- P. 411-423.

238. Хорварт, Е. новий тип аденоми гіпофіза: морфологічні особливості та клінічні кореляції / Е. Хорварт, К. Ковач, Х. С. Сміт // J clin endocr metab. -1988.-Том. 66.-П. 1111-18.

239. Хьюз, М. Н. Аденоми гіпофіза: віддалені результати тільки радіотерапії та післяопераційної променевої терапії / M. N. Hughes, K. J. Llamas, M. E. Yelland / / Int j radiat oncol товарbiol phys. 1993 рік. — Том. 27. — П. 1035-1043.

240. Hullay, J. інтра-і супраселлярные аденоми гіпофіза: хірургічні результати / J. Hullay, R. Gombi, G. Velok et al. // Аста чир акад наук повісив. 1980 рік. — Том. 21, № 1. — П. 8797.

241. Isobe, K. післяопераційна променева терапія аденоми гіпофіза / K. Isobe M. Ochta, S. Yasuda / / J neurooncol. 2000. — Том. 48, № 2. — P. 135-40.

242. Jameson, J. L. гени глікопротеїнового гормону експресуються в клінічно нефункціонуючих аденомах гіпофіза / J. L. Jameson, A. Klibanski, P. M. Black / / J clin invest. 1987. — Том. 80, № 5. — P. 1472-1478.

243. Jane, j. a. хірургічне лікування аденом гіпофіза в серії з 3093 пацієнтів / J. A. Jane, E. R. Laws / / J am coll surg. 2001. — Том. 193. — P. 651-659.

244. Джефферсон, А. лікування хромофобних аденом гіпофіза за допомогою трансфронтальної хірургії, променевої терапії та підтримуючої гормональної терапії / А. Джефферсон // лікування хромофобних аденом гіпофіза. Штутгарт. 1978. — P. 237-252.

245. Джефферсон, а. транскраніальна операція і променева терапія аденом гіпофіза / А. Джефферсон / / лікування аденом гіпофіза: EUR workshop / Ed. Р. Фахльбуш, К. В. Вердер. Видавництво : Штутгарт, 1978. — 278 С.

246. Соц Джефферсон / / Тез р аденоми / Г. Джефферсон, розширення Exstracellar г. гіпофіза мед. 1940 рік. — Том. 33. — П. 433-458.

247. Jaffrain, Р. К. вплив променевої терапії на довгостроковий рецидив у клінічно номери-секретирующими аденоми гіпофіза: ретроспективне дослідження (1970-1988) / Р. К. Jaffrain, П. Derome, Ю. П. Батаини // євро Дж мед. 1993 рік. — Том. 1. — P. 398-403.

248. Джеффріс, Р. В. лікування масивних пухлин / Р. В. Джеффріс / / хірургічне лікування. Управління гіпофізарною хворобою. Лондон, 1984. — P. 424-435.

249. Канно, Т. Extramucosal трансназальный транссфеноидальный підхід до селлярной ураженнях / т. Канно, Ю. Като, С. Кумар і співавт. // Хірургічні методи хірургії пухлин головного мозку. // Нейрон Видавнича Компанія, 2002. П. 25-54.

250. Kaltsas, г. а. злоякісні пухлини гіпофіза / Г. А. Kaltsas, А. Б. Гроссман / / гіпофіза. 1998 рік.-Том. 1.-С. 69-81.

251. Кауфман, Б. грижа надзвездной системи зору і третього шлуночка в порожні Селли. Морфологічні та клінічні міркування /Б. Кауфман, Р. Л. Томсак / / Ам. J рентген. 1989 рік. — Том. 152. — P. 597-608.

252. Кендалл, С. Є. кілька зауважень на гормон надниркових залоз місця / Е. С. Кендалл / / сполук е Майо клінік тез.Докл. 1949 рік. — Том. 24. — P. 298-302.

253. Кітц, поширення к. в аденом гіпофіза: вимірювання за допомогою моноклональних антитіл Кі-67 / к. Кітц, Е. Кносп, В. Т. Кооса / / Аста neurochir. (Відень.) 1991 рік. — Том. 53. — P. 60-64.

254. Чельберг, Л. Д. Galactorrea: дослідження 235 випадків, у тому числі 48-з пухлинами гіпофіза / Л. Д. Чельберг, Л. Г. Ноель, А. Франц // П РЕБ Енгл Дж мед. 1977 рік. — Том. 297.- P. 589-600.

255. Клібанскі, А. Несекретуючі пухлини гіпофіза / А. Клібанскі / / Ендокринологія. 1987. — Том. 16. — П. 793-804.

256. Klibanski, а. Діагностика та управління гормоноподібні-секретуюча аденома гіпофіза / А. Klibanski, Т. Н. Зервас / / в Енгл Дж мед. 1989 рік. — Том. 324. — П. 822830.

257. Кліман, Ст. Протонна променева терапія акромегалії: 20-річний досвід / B. Kliman, R. N. Kjellberg, B. Swisher et al. // Секреторні пухлини гіпофіза / Під ред. П. М. блек, н. т. Зервас, Е. С. Ріджуей. New York: Raven Press, 1984. — P. 191-211.

258. Клайн, Л. Б. радіаційна оптична нейропатія / Л. Б. Клайн, Ю. Кім, Р. Coballos / / Офтальмологія. 1985 рік.-Том. 92.-П. 1118-1126.

259. Knosp, E. проліферативна активність при аденомах гіпофіза: вимірювання моноклональным антитілом Ki-67 / E. Knosp, K. Kitz, A. Pernecsky / / нейрохірургія. — 1989.-Том. 25.- P. 927-930.

260. Knosp, E. аденоми гіпофіза з параселлярной інвазією II E. Knosp, K. Kitz, E. Steiner / / Acta Neurochir (Wien). 1991 рік. — Том. 53. — P. 65-71.

261. Knosp, E. аденоми гіпофіза з інвазією в простір кавернозного синуса: класифікація магнітно-резонансної томографії у порівнянні з хірургічними даними / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz et al. // Нейрохірургія.- 1993 рік. Том. 33. — P. 610-618.

262. Коджіма, т. величезна інвазивна аденома гіпофіза з залученням середньої і задньої ямки / T. Kojima, S. Waga, Y. Moroka / / Neurol med chir (Токіо).- 1980. -Том. 20.- P.95-99.

263. Коралі, З. чи є пацієнти з аденомами гіпофіза підвищеним ризиком психічних розладів? / З. Коралі, Х. У. Wittchen, Х. Пфістер / / Аста пацієнтів Скандію. 2003 рік. — Том. 107, № л.-с. 60-8.

264. Кошино, К. миготливий діод викликав реакції для визначення функції зорового нерва під час операції / К. Кошино, Р. Курода, Х. Могами // мед j osaka univ. 1978 рік. -Том. 29.- P. 39-47.

265. Ковач, к. 6-й аспірантський курс клінічної ендокринології EFES / К. Ковач. Szeped, 1999. -17 С.

266. Ковач, К. патологія зростання-гормонопродуцирующих пухлин гіпофіза людини / К. Ковач / / Semin diagn pathol. 1986 рік. -Том. 3, № 1. — P. 18-33.

267. Ковач, К. патологія пухлин гіпофіза // К. Ковач, Х. хорват / / Ендокринологія. 1987. — Том. 16. — П. 529-551.

268. Ковач, к. пухлини аденом гіпофіза / К. Ковач, Е. хорват / / атлас пухлинної патології. 2-й. — Вашингтон, 1986. — Том. л. П. 269.

269. Краузе, Ф. Хірургія головного і спинного мозку / Ф. Краузе. New York: Rebman, 1909.- P. 115-130.

270. Краузе, ф. зауваження до діяльності гіпофіза, придаткових пазух / ф. Краузе // Dtsch med wochenschr. 1927. — Vol. 53. — С. 691-694.

271. Кришт, А. Ф. гігантські інвазивні аденоми гіпофіза / А. Ф. Кришт / / гіпофізарним порушення: комплексне лікування / під ред. А. Ф. Кришт, Р. Т. Тіндалла. -Lippicott: Вільямс і Уілкінс, 1999. С. 287-293.

272. Крістоф Р. А. доза Октреотидного лікування покращує хірургічні результати макроаденоми при акромегалії? Рандомізоване дослідження / Р. А. Крістоф, Б. Стоффель-Вагнер, Д. Клингмюллер та ін. // Джей Аста neurochir (Відень). 1999 рік. — Том. 141. — P. 399-405.

273. Куле, С. А. підгострий апоплексії гіпофіза : МР і КТ зовнішності / С. А. Куле, Р. А. Ластер, Е. М. Бертон і співавт. // Джей комп’ютерна допомогти tomogr. 1990 рік. -Том. 14. — С. 4044.

274. Kurichara, н. крововиливи в аденоми гіпофіза: кореляція МРТ з оперативною розробці / Н. Kurichara, С. Такахасі, С. Higano / / пара EUR radiol. 1998 рік. -Том. 8, №6. — P. 6-771.

275. Ламберты, С. В. аналоги соматостатину в лікуванні акромегалії / С. У. Ламберт, К. І. Reubi, Е. П. Krenning // Endocr metab клин Північний ранку. 1992 рік. — Том. 21.- P. 737-752.

276. Landiero, підхід Ж. А. Субфронтального в селлярной і супраселлярним поразки / Ю. А. Landiero, М. С. Флорес // Вед neuropsiquiatr. -2000. Том. 58. — P.64-70.

277. Ландольт, А. М. пролактиноми: передопераційне лікування бромокриптином / А. М. Ландольт / / перспект нейрол. 1990. — Том. 1, № 2. — P. 105-115.

278. Ландольт, А. М. Історія хірургії гіпофіза. / В: с. г. Грінблатт, Ед. Історія нейрохірургії. / В його науковому і професійному контексті. Парк-Рідж, Іллінойс. /// Американська асоціація неврологічних хірургів-1997. П. 373-400.

279. Ландольт, А. М. Ультраструктура селлярных пухлин людини: кореляція клінічних знахідок і морфології / А. М. Ландольт // Acta neurochir (Wien). 1975 рік. — Том. 22. — P. 1-167.

280. Ландольт, А. М. Транссфеноїдальна хірургія пухлин гіпофіза: її підводні камені і ускладнення / А. М. Ландольт // Prog neurol surg. 1990. — Том. 13. — P.1-30.

281. Ландольт, А. М. Бромокриптин: чи ставить це під загрозу результат більш пізньої операції з приводу пролактиноми? / М. А. Ландольта, Ю. П. Келлер, Е. Р. Froesch // Ланцет 1982. — Том. 2.-С. 657.

282. Ландольт, М. А. аденоми гіпофіза / А. М. Ландольта, Л. М. Венс, Л. П. Рейлі . Нью-Йорк : Черчілль Лівінгстоун, 1996. — Том. 1. — С. 540.

283. Ландольт, А. М. периваскулярний фіброз при пролактиномах: чи збільшується він під дією бромокриптину? / М. А. Ландольта, В. Остервальдер / / Дж клінік endocr metab. 1984 рік. — Том. 58. — P. l 179-1183.

284. Ласаро, С. М. геморагічні пухлини гіпофіза / С. М. Ласаро, М. Ю. Го, Сем М. / / Нейрорадиология. 1994 рік. — Том. 36. — P. 111-114.

285. Закони, Е. р. пітуїтарної апоплексії: ендокринна надзвичайної ситуації / Е. Р. М. І. Ebersold / / Всесвітній J Лейдіга. 1982. — Том. 6. — С. 686.

286. Закони, Е. р. нейрохірургічних управління результатами акромегалії в 82 пацієнтів в період між 1972 і 1977 р / закони Е. Р., Г. Д. Piepgras, Ренделл р. в. і співавт. // Нейрохірурга, у Дж. 1979 рік. — Том. 50. — P. 454-461.

287. Laws, E. R. нейрохірургічне лікування акромегалії / E. R. Laws, P. R. Cooper / / сучасна діагностика аденом гіпофіза. — AANS, 1990. П. 5359.

288. Лі, а. г. аденома гіпофіза у дітей / а. г. Лі, Д. П. Сфорца, А. К. Фард / / Дж neuroophthalmol. 1998. — вип. 18, № 2. — P. 5-102.

289. Осаді, П. Д. гіперпролактинемії, гіпофізарної клітинах тканинного тиску, і стебло гіпофіза стиснення stndrome / П. Д. Лис, Ю. Д. Пікард // нейрохірурга, у Дж. -1987.-Том. 67.- P.192-196.

290. Лекселл, л. стереотаксический метод і радіохірургія головного мозку / л. Лекселл / / Acta chir scand. -1951.-Том. 102. С. 316-319.

291. Леві, а. небезпеки динамічного тестування функції гіпофіза / А. Леві / / Клин ендокр. 2003 рік. — Том. 58. — P. 543-544.

292. Леві, р. радіохірургія з іонними пучками / Р. Леві, К. Франкель, Г. Штейнберг / / терапія пухлин іонними пучками. Нью-Йорк. — 1995 рік. — P. 142-154.

293. Леві, а. мутації гена P53 в аденомах гіпофіза: рідкісні випадки / А. Леві / / Clin endocr. 1994 рік. — Том. 41, № 6. — P.809-814.

294. Лі, п. радіохірургія Гамма-ніж в якості первинного лікування пролактиноми / П. Лі, Н. Чжан, м. ван і співавт. // Нейрохірурга, у Дж. 2000. — Том. 93, корп. 3. — P.10-13.

295. Литтли, М. Д. гипопитуитаризм після зовнішньої променевої терапії пухлин гіпофіза у adalt / М. Д. Литтли, С. М. Шалет, К. Р. Бердвелл / / OJM. 1989 рік. — Том. 70, №262.- P. 145-160.

296. Лю, Дж.к. гіпофізарна апоплексія: Діагностика та лікування / Дж. к. Лю, У. Т. Коулдвелл // сучасна нейрохірургія. 2003 рік. — Том. 25. — P.1-6.

297. Ллойд, р. В. пухлини гіпофіза: введення. / Р. В. Ллойд, К. Ковач, В. Ф. Молодих;Вид. молодшим А. Р. Delellis, Р. В. Ллойд, К. Т. В., що heitz / / патологія і генетика пухлин ендокринних органів. Лев, 2004. — P. n 10-13.

298. Лох, К. С. гігантські пролактиноми: ретроспективний огляд / К. С. Лох, А. Х. Шлоссберг, Р. С. Ритмастер / / Ендокринолог. 1996 рік. — Том. 6. — P. 257-263.

299. Lovo, M. комбінований Супра-инфраселлярный підхід при великих пухлинах гіпофіза / M. Lovo, E. Kleriga, H. Mateos / / нейрохірургія 1984. — Том. 14. — P. 485-488.

300. Ludecke, D. K. лікування акромегалії: хірургічне лікування / D. K. Ludecke, H. D. Hermann, C. Stappenbeck / / лікування захворювань гіпофіза. Лондон : Чепмен, 1984. — P. 362-372.

301. Людеке, д. селективне видалення гіперсекретуючих аденом гіпофіза? Аналіз функції залоз внутрішньої секреції, оперативне і результати мікроскопічного в 101 випадках / Д. Ludecke, Р. Kautzky, В. Saeger / / Аста neurochir. 1976 рік. — Том. 35. — P. 27-42.

302. Ландберг, П. О. інвазивних аденом гіпофіза / П. О. Лундберг, Б. Drettner, Hemmingsson А. і співавт. // Арка. Оцінка. 1977 рік. — Том. 34. — P. 742-749.

303. Luton, J. P. післяопераційні рецидиви клінічно несекретирующих аденом гіпофіза / J. P. Luton, M. L. Jaffrain-rea, P. Derome et al. // Джей endocr Інвест. 1991 рік. -Том. 14, зовні.л.-П. 127.

304. Лайл, Т. К. очні симптоми і ознаки при пухлинах гіпофіза / Т. К. Лайл, П. Клевер / / соц прок р мед. -1961.- Том. 54. P. 611 -619.

305. Maculty, в. м. інсуліноподібні фактори росту і рак / В. М. Maculty / / британець Дж рака. 1992 рік.-Том. 65.- P. 311-320.

306. Maira, G. пролактин-секретуючі аденоми-результати хірургічного лікування / G. Maira, C. Anile, L. Marinis et al. // Може J в оцінці науково 1990. — Том. 17, № 1. — P. 67-70.

307. Марго, С. Экстракраниальная маніфестація інвазивної аденоми гіпофіза / С. Е. Марго, А. А. Gonzalvo // Південно-мене Дж. 1987. — Том. 80. — С. 381 — 383.

308. Марі, П. Essavs на акромегалії / п. Марі, Дж .Д. де Соуза-Лейте. Лондон: Нове ТОВАРИСТВО Сіденгама, 1891. — 145 С.

309. Марі, P. з двох випадків акромегаліка: гіпертрофічний sunguliere неконгенітальний надчуттєвих, нижніх і cephalic extremities / P.Марі // Rev med (Париж). -1886.- Рейс 6.- Стор. 297-333.

310. Martinm, фібросаркома В. після високої енергії випромінювання therary для аденоми гіпофіза / Martinm У., У. Мартін, У. подзвонив і співавт. // Am j рентген 1980. — Том. 135, №5.- P. 1087-1090.

311. Мартінс, а. н. інвазивних аденом гіпофіза / А. Н. Мартінс, Ж. Г. Хейс, Л. Г. Кемпе / / нейрохірурга, у Дж.- 1965. Том. 22. — P. 268-276.

312. Масахіро, С. стереотаксична радіохірургія при аденомі гіпофіза, проникаючої в кавернозний синус / С. Масахіро, К. Хірокі / / J нейрохірургія. 2000. — Том. 93, корп. 3. — P. 2-5.

313. Макартур, Л. Л. асептичний хірургічний доступ до гіпофізу і його околиці / Л. Л. Макартур / / JAMA. 1912 рік. — Том. 58. — P. 2009-2011.

314. Маккорд, м. в. променева терапія для аденоми гіпофіза: віддалені результати і ускладнення / В. М. Маккорд, Дж. м. Buatti, Е. М. Феннелл // Інт Дж радиат онколь кипіння фіз. 1997 рік. — Том. 39. — P. 437-444.

315. Макфадзин, Р. М. гіпофізарна апоплексия та її вплив на зір / Р. М. Макфадзин, Д. Дойл, Р. Ремплінг //нейрохірургія. 1991 рік. — Том. 29. — P. 669-675.

316. Мей, Б. П. довгострокове клінічне значення мікроскопічного дурального вторгнення в 354 пацієнтів з аденомами гіпофіза лікування при транссфеноїдальної хірургії / Б. С. Мей, М.

317. Б. Лопес, Д. Б. Эллегала / / J neurosurg. 2002 рік. — Vol. 96. — Стор. 195-208.

318. Мелмед, С. акромегалії / С. Мелмед // Енгл Дж мед. 1990 рік. — Том. 322. — П. 966-977.

319. Mhchler, Х. анестезіологічне акромегалії / Х. Mhchler, Д. Ренц, Д. Lhdecke ; Вид. D. Lhdecke, G. Tolis / / гормон росту, фактор росту і акромегалія. New York: Raven Press, 1987. — P. 267-271.

320. Мілаццо, С. аспекти офтальмологічного гіпофізарної апоплексії / С. Мілаццо, П. Toussaiant, Ф. Пруста // євро Дж ophtalmol. 1996 рік. — Том. 6. — P. 69-73.

321. Mindermann, t. тиреотропін-продукуючі аденоми гіпофіза / t. Mindermann,

322. С. Б. Вілсон//нейрохірурга, у Дж. 1993 рік.- Том. 79.- P. 521-527.

323. Мінковського, О. Uber випадок акромегалії / О. Мінковського / / Берл klin wochenschr. 1887. — Vol. 24. — С. 371-374.

324. Mohanty, С. Haemorrhage into pituitary adenomas/ С. Mohanty, P. N. Tandou, В. К. Banjeri // J гравця neurol neurosur ps. 1977. — Vol. 40. — П. 987.

325. Мор, г. крововилив, некроз, і в апоплексії аденоми гіпофіза / г. Мор, Дж. Харді // хірургія оцінці.- 1982 рік. -Том. 18. — P. 181-189.

326. Мор, г. хірургічне лікування гігантських аденом гіпофіза / г. Мор, Дж.Харді, Р. Комтуа / / Can j neurol sci. 1990 рік. — Том. 17. — P. 62-66.

327. Мокрий, м. апоплексія гіпофіза / м. мокрий ; під ред. J. D. Palmer / / нейрохірургія. 1996 рік.-Том. 15.-С. 278-280.

328. Молич, М. Е. патологічна гіперпролактинемія / М. Е. Молич / / Ендокринологія. 1992 рік.-Том. 21.-П. 877-901.

329. Molitch, М. Е. гіпофіза непальпируемых / М. Е. Molitch // Endocr metab клин Північний ранку.- 1997. Том. 26. — P. 725-740.

330. Молич, М. Е. Пролактинома / М. Е. Молич / / Гіпофіз / Під Ред. С. Мелмед. — М. : Наука Блеквелл, 1995. П. 458.

331. Молич, М. Е. Бромокриптин як первинна терапія пролактин-секретуючих макроаденом: результати проспективного многоцентрового дослідження/М. Е. Молич, Р. Л. Елтон, Н. Е. Блеквелл та ін. // Ам-інтерн мед. 1990 рік. — Том. 112. — P. 925-931.

332. Мондок, а. променева терапія пухлин гіпофіза / А. Мондок, Т. Г. Зайферт, А. Майер / / -2006.-Том. 147, №32.-П. 1497-1513.

333. Мостер, М. Е. зорова функція у хворих з пролактиномами бромокриптином / М. Е. Мостер, П. Я. Савіно, Н.Я. Шац // Офтальмологія. 1985 рік. — Том. 92. — П. 13321341.

334. Мюллер-Йенсен, а. клінічні аспекти спонтанного некрозу пухлин гіпофіза ( апоплексія гіпофіза) / А. Мюллер-Йенсен, Д. Людеке / / J neurol. 1981 рік. — Том. 224. — P. 267-271.

335. Муслеха, роль в. трепанації черепа в управлінні аденоми гіпофіза і селлярної/параселярна пухлина / Муслеха В., А. М. Sonabend, М. С. Лесняк // Ехр про протипухлинну терапію. 2006 рік. — Том. 6. — P. 79-83.

336. Nabarro, J. D. N. Pituitary prolactinomas / J. D. N. Nabarro / / Clin. -1982.- Том 17, №2.- П. 129-155.

337. Набарро, Ж. Д. Н. акромегалія / Ж. Д. Н. Набарро // Клин endocr. 1987. — Том. 26, №4.-П. 481-512.

338. Набе-Нільсон, Дж носа ускладнення після транссфеноїдальна хірургія при патологіях гіпофіза / Я. набе-Нільсона // Аста neurochir. 1989 рік. — Том. 96. — С. 122 — 125.

339. Нагасака, т. Саркоматозная трансформація аденоми гіпофіза після терапії бромокриптином / т. Нагасака, Н.Накасима, А. Фурни та ін. // Журнал патологія Хум. -1998.-Том. 29, №2.- P. 3-190.

340. Nelson, P. B. функція Ендо зкрина у пацієнтів з великими пухлинами гіпофіза, які отримували оперативну декомпресію і променеву терапію / P. В Nelson, M. L Goodman, J. З Flickingera et al. // Нейрохірургія. 1989 рік. — Том. 243, №3. — С. 398400.

341. Нельсон, п. Б. метастатична пухлина гіпофіза / П. в Нельсон, А. Г. Розінсон, А. І. Мартінес / / J нейрохірургія. 1987. Том. 21, № 6). — P. 941-944.

342. Нельсон, а. Т. залишкового передньої частки гіпофіза / А. Т. Нельсон, вул. г. г. пансіоні tucher, Д. П. Беккер / / нейрохірурга, у Дж. 1987. — Том. 21, № 6. — P. 941-944.

343. Ньютон, д. р. лікування аденом гіпофіза / Д. Р. Ньютон, В. П. Діллон, Д. Норман / / FJ.Н. Р. 1989. — Том. 10. — P. 949-954.

344. Нікола, Г. С. Одна рука і десять аденом, секретуючих пролактин: результати хірургічного лікування / Г. С. Нікола, Г. П. Тоннареллі, А. Грінер / / мікроаденоми гіпофіза. -Лондон, 1980. С. 483-486.

345. Ноэлл, К. Т. пролактин і інші гормонопродуктивні пухлини гіпофіза: променева терапія / К. Т. Ноеля // клин це багато в чому гінекології. 1980 рік. — Том. 23, № 2. — P. 441-452.

346. Оберт, К. П. нецукровим діабетом / К. П. Оберт / / грітся допомоги Клину. 1991 рік. — Том. 7. -С. 109-125.

347. Olafsdottir, А. управління стійкістю пролактиноми / А. Olafsdottir, Ю. Schlechte / / нац клин практ endocr metab. 2006 рік. — Том. 2, № 10. — P. 552-561.

348. Ontje, Д. А. пухлини гіпофіза / Д. А. Ontjes, Р. Л. Немає // Рак Джей клин 1976. -Том. 26.- P. 330-350.

349. Oppizzi, С. Дофаминергическое лікування акромегалії: різні ефекти гормональної секреції і розміру пухлини / C. Oppizzi, A. Luizzi, J. Chiodini / / Clin endocr metab. -1984. Том. 58. — P. 989-992.

350. Оррего, Джей Джей Перголід в якості первинної терапії для macroprolactinomas / Дж. Оррего, В. Ф. Чандлер, Л. А. Баркан // гіпофіза. 2000. -Том. 3. — P. 251-256.

351. Ортіс-Суарес, х. аденоми гіпофіза у підлітків / H. Ортіс-Суарес, Д. Еріксон / / J нейрохірургія. 1975 рік. — Том. 43. — P. 437-439.

352. Пейдж, Р. Б. гіпофіз потоком крові, аналіз / Р. Б. сторінка // Ам-Джей физиол.журн. 1982 рік. -Том. 243.- P. 427-442.

353. Пейдж, Р. Б. Анатомія гіпоталамо-гіпофізарного комплексу / Р. Б. Пейдж / / фізіологія репродукції / за ред. Є. Knobil. -Лондон. 1987. — П. 1161-1234.

354. Паттерсон, Р. Х. роль транскраніальної хірургії в лікуванні аденом гіпофіза / Р. Х. Паттерсон // Acta neurochir. 1996 рік. — Том. 65, стор. — P. 16-17.

355. Пеннибакер, Дж. некроз головного мозку внаслідок променевої терапії: клініко-патологічні спостереження / Дж.Пеннибакер, Д. С. Рассел / / J neurol neurosur ps. — 1948. Том.11.- P. 183-198.

356. Pernicone, П. Я. інвазивних аденом гіпофіза та рак гіпофіза / П. Я. Pernicone, Sckeithaner Б. У. Б. У. Сондерс // хірургічною патологією гіпофіза / Вид. Р. В. Ллойд. Філадельфія, 1993. — P. 121-136.

357. Перникон, P. J. карцинома гіпофіза: клініко-патологічне дослідження 15 випадків / P. J. Pernicone, B. W. Sckeithaner, T. J. Sebo / / Рак. 1997 рік. — Том. 12. — P.804-812.

358. Петрусон, В. П’ятирічне спостереження за несекретирующимися аденомами гіпофіза / B. Petruson, К. Е. Якобсен, Ж. Elfverson / / в Arch otolaryngol голови шиї Лейдіга. 1995. — Том.- 121.- P. 317-322.

359. Pichard, С. гіпофіза карцинома: доповідь винятковий випадок і огляд літератури / С. Pichard , С. Гербер, М. Laloi // endocr Інвест Дж. 2002 рік. — Том. 25. -С. 65-72.

360. Pool, J. Біфронтальна краніотомія при аневризмах передньої сполученої артерії / J.Pool / / J нейрохірургія. 1972 рік. -Том. 36. — P. 212-220.

361. Пауелл, Д. Ф. первинні ангіографічні дані при аденомах гіпофіза / Д. Ф. Пауелл, Х. Л. Закер, Е. Р. Лоус / / Радіологія. 1974 рік. — Том. 110. — P. 589-595.

362. Пауел, Х. після опромінення гіпофіза, саркоми / Г. Пауелл, л. Маршалл, Р. Ignelzi / / Аста neuropathol. 1977 рік. — Том. 39, № 2. — P.165-167.

363. Rand, R. W. Трансфронтальная транссфеноїдальна краніотомія гіпофіза і пов’язаних з ним пухлин з використанням методів минохирургии / R. W. Rand / / Микронейрохирургия / Під ред. автор: Р.

364. У. Ренд. Сент-Луїс; Мосбі, 1969. — P. 74-86.

365. Рендалл, Н. В. акромегалія і гігантизм/Н. В. Рендалл/ / Ендокринологія / Під ред. К. Дж. де Гроот, У. Б. Сондерс. 2-е вид. — Філадельфія, 1991. — P. 330-350.

366. Рід, Р. Л. апоплексія гіпофіза: огляд / Р. Л. рід, М. Є. Куіглі, С. С. Г. Йен / / Арх.нейрол. 1985 рік. — Том. 5. — P. 42 -712.

367. Rengachary, S. S. Watanabe I. структурні зміни в пухлини гіпофіза людини після терапії бромокриптином / S. S. Rengachar, S. S. Tomita, B. F. Jefferies / / нейрохірургія. 1982 рік. — Том. 10. — P. 242-251.

368. Ренн, У. Х. мікрохірургічна Анатомія селлярної області / У. Х. Ренн, А. Л. Ротон / / J нейрохірургія. 1975 рік. — Том. 43. — P. 288-298.

369. Рідель, М. класифікація аденом гіпофіза при акромегалії. Порівняння світла мікроскопічних, імуноцитохімічних і клінічних даних / М. Рідель, Saeger В., Д. К. Liidecke / / арок Абт в журнал патологія Анат. 1985 рік. — Том. 407, № 1. — С. 83-95.

370. Рігер, а. фактори, що прогнозують інвазивність аденоми гіпофіза у хворих на акромегалію / А. Рігер, Н. Г. Райнов, Х. Ебель / / нейрохірургія. 20, № 3. — П. 7182.

371. Роберт, Т. F. пролактин-секретуючі аденоми: світлове та електронно-мікроскопічне дослідження / T. F. Robert, J. Hardy / / Arch pathol. 1975 рік. -Том. 99. — P. 625-633.

372. Роберт, С. M. очної параліч, що виникає при пухлинах гіпофіза / С. М. Роберт, Ю. А. Fcigenbaum, Е. Штерн // нейрохірурга, у Дж. 1973 рік. -Том. 38. — P.17-19.

373. Родман, Е. Ф. тривале спостереження транс-сфеноїдальної аденомектомії пролактиноми / Е. Ф. Родман, М. Е. Молич, Д. П. Калмон // JAMA. 1984 рік. — Том. 252.- P. 921-924.

374. Розен, т. Епідеміологія гіпопітуїтаризму у дорослих в Гетеборзі, Швеція 1956-1993 рр. / Т. Розен, В. С. Бенгтссон / / X Int congr Endocr. 1996 рік. — 87 С.

375. Росс, В. М. променева терапія гіпофіза / В. М. Росс / / пухлини парапитуита гіпофіза. -Лондон і т. д., 1976.- P. 197-210.

376. Росс, Д. а. результати транссфеноїдальної мікрохірургії аденоми гіпофіза, що секретує гормон росту, у 214 хворих / Д. А. Росс, С. Б. Вілсон // нейрохірурга, у Дж. 1988 рік. — Том. 68. — P. 854-867.

377. Rovit, Р. Л. пітуїтарної апоплексії: огляд і перегляду / Р. Л. Rovit, Ю. М. Файн / / нейрохірурга, у Дж. 1972 рік. — Том. 37. — P. 280-282.

378. Rush, S. C. аденома гіпофіза: ефективність променевої терапії як єдиного методу лікування / S. C. Rush, J. Newall // Int j radiol oncol boil phys. 1989 рік. — Том. 17, № 1. — P. 165-169.

379. Раш, с. Зниження пролактину після комбінованої модальної терапії пролактиновых макроаденом / С. Раш, Б. Донахус, П. Купер / / нейрохірургія. 1991 рік. — Том. 28, №4.- P. 502-505.

380. Раш, С. Нейро-офтальмологічна оцінка зору до і після променевої терапії тільки при макроаденоми гіпофіза / С. Раш, М. Дж.Куперсміт, і. ленч / / J нейрохірургія. 1990 рік. — Том. 72. — P. 594-599.

381. Salinger, D. J. променева терапія в лікуванні аденом гіпофіза / D. J. Salinger, L. W. Brady, С. T. Miyamoto / / Am J clin oncol. 1992 рік. — Том. 15. — P. 467-473.

382. Сано, т. гістологічне та імуногістохімічне дослідження клінічно нефункціонуючих аденом гіпофіза: особливе ставлення до гонадотропін-позитивним аденомам. / Т. Сано, С. Ямади // журнал патологія інт. 1994 рік. — Том. 44. — P. 697-703.

383. Сасакі, р. ефективність традиційної променевої терапії при лікуванні аленоми гіпофіза / Р. Сасакі, М. Муракамі, Ю. Окамото, К. Коно / / Int j radiat oncol biol. -2000. Том. 47, № 5. — П. 45-1337.

384. Сассолас, г. довгостроковий ефект інкрементних доз аналога соматостатину. СМС 201-995 у 58 акромегалічних пацієнтів / Г. Sassolas, Г. А. Гарріс, А. Ламес-Deidier / / Дж клин endocr metab. 1990 рік. — Том. 71. — P. 391-397.

385. Sautner, D. інвазивність аденом гіпофіза / D. Sautner, W. Saeger // патологія.- 1991 рік. Том. 187. — P. 632-636.

386. Дикун, Б. Е. питуитарной апоплексії після штучного кровообігу: рекомендації для поетапної кардіологічні і нейрохірургічні процедури / Е. Б. Дикун, л. Джиджино, П. А. Старр // євро J cardiothorac Лейдіга. 1994. — Том. 8. — P. 333-336.

387. Scheithauer, B. W. патологія інвазивних пухлин гіпофіза зі спеціальною посиланням на функціональну класифікацію / B. W. Scheithauer, К. Т. Ковач, Е. Р. закони і співавт. //Нейрохірурга, у Дж. 1986 рік. — Том. 65. — П. 733-744.

388. Сконарини, М. хірургія інвазивної пухлини гіпофіза / М. Сконарини, С. Мингрино / / Acta Neurochir (Wien). 1980 рік. — Том. 52. — P. 67-71.

389. Seager, W. лікування аденом гіпофіза / W. Seager / / Acta Neurochir (Wien). 1996 рік.-Том. 65, стор — P. l-3.

390. Selman, W. R. виникнення дуральної інвазії при аденомах гіпофіза / W. R. Selman, E. R. Laws, B. W. Scheithauer et al. // Нейрохірурга, у Дж. 1986 рік. — Том. 64. — P. 402-407.

391. Serri, O. відмітні особливості секреції пролактину у хворих на акромегалію з гіперпролактинемією / O. Serri, R. Comtois, N. Jilwan / / Clin endocr. 1987. — Том. 27.-П. 439-436.

392. Серрі, о. Рецидив гіперпролактиноми після селективної транссфеноїдальної аденомектомії у жінок з пролактиномою / O. Serry, E. Rasio / / New engl j med. -1983.-Том. 309.- P. 280-283.

393. Шелін, Г. Е. лікування хромофобних аденом гіпофіза і акромегалії / Г. Е. Шелін / / діагностика лікування пухлин гіпофіза / під ред. П. О. Келер, Т. Г. Косс. Амстердам : Excerpta Мед. 1978. — P. 201-216.

394. Шелін, Г. Е. традиційна променева терапія в лікуванні пухлин гіпофіза / Г. Е. Шелін / / клінічне ведення захворювань гіпофіза. — Нью-Йорк : Ворон, 1979.- P. 287-312.

395. Shellock, Ф. г. стан магнітного резонансу: bioeffects, безпеки, і пацієнт менеджмент / Ф. Г. Shellock, тобто канал. Рейвен Прес, 1994. — 276 С.

396. Шихаде, Е. результат тільки променевої терапії та післяопераційного опромінення при нефункціонуючої аденомі гіпофіза / Е. Шихаде, С. рин / / Тез anuu зустрітися з ранку соц клин онкол. 1999 рік. — Том. 18. — P. 589.

397. Шиман, і. патогенез пухлини гіпофіза / 1. Шиман, С. Ю. Мелмед // Клин endocr metab. 1997 рік.-Том. 82, № 6. — P.1675-1681.

398. Шиман, Управління і. гіпофізарних пухлин / І. Шиман, С. Мелмед / / Енн інтерн мед.-1998.-Том. 129.-П. 472-483.

399. Шривастава, Р. К. гігантські пролактиноми: клінічне ведення і тривале спостереження / Р. К. Шривастава, М. С. Аргинтяну, В. А. Кінг // J нейрохірургія. 2002 рік. -Том. 97.- P. 299-306.

400. Срібло Марк, м. внутрішньочерепні екстирпація гіпофіза / м. срібло Mark // Wien klin wochenschr. 1910. — Vol. 23. — P. 467-468.

401. Сіроні, м. прогресування метастатичної нейроендокринної карциноми з рецидивуючої пролактиноми: історія хвороби / М. Сіроні, Г. Сенаккі, л. Коцці / / J clin pathol. 2002 рік. -Том. 55.-С. 148-151.

402. Сноу, Р. Б. краніотомія проти транссфеноидального видалення великих пухлин гіпофіза: корисність магнітно-резонансної томографії в керівництві оперативним підходом / Р. Б. Сноу, М. Н.лавин, В. С. П. Чи / / Нейрохірургія. 1986 рік. — Том. 19.- P. 59-64.

403. Снайдер, П. Дж. гонадотропні клітинні аденоми гіпофіза / П. Дж.Снайдер / / Ендокринологія.-Том. 6, №4.- P. 552-563.

404. Снайдер, П. Я. гипопитуитаризм після променевої терапії аденоми гіпофіза / Я. П. Снайдер, Б. Ф. Fowble // А. Дж мед. 1986 рік. — Том. 8. — P.457-462.

405. Пасьянс, Г. Б. Adenohypophysial карциноме / Г. Б. солітера, П. Jatlow / / нейрохірурга, у Дж. 1967 рік. — Том. 5, № 26. — P. 624-632.

406. Спаллон, а. хірургічне лікування аденом гіпофіза, інвазуючих кавернозний синус / А. Спаллон, Ж. Гонсалес, Ф. Монтес / / міждисциплінарний підхід до основи черепа. 2003 рік. -Том. 13, зовні.2. — P. 5.

407. Шривастава, Ві. К. Гігантська питуитарная аденома / V. К. Шривастава, К. С. Нараянасвами, Т. Ві. Рао / / Surg гравця neurol. 1983. — Том 20, № 5. — П. 379-382.

408. Sonabend, а. м. канцерогенезу і мутагенезу гіпофізарних пухлин / А. М. Sonabend, Муслеха В., М. С. Лесняк / / Ехр оборотів протипухлинних там. 2006 рік. — Том. 6, зовні. 9.- P.13-14.

409. Старк, д. д. магнітно-резонансна томографія / Д. Д. Старк, У. Г. Бредлі. 2-е вид. — Мосбі Рік Книга, 1992. — 165 С.

410. Стефаніан, Ф. Хірургія гамма-ножа при селлярних і супраселярних пухлинах / Ф. Стефаніан, Л. Д. Лансфорд, Р. Дж.Коффі / / нейрохірургія. — 1992 рік. Том. 3. — P. 207-218.

411. Стернс, Р. Х. лікування гіпонатріємії: по-перше, не нашкодь / Р. Х. Стернс // Am j med. 1990 рік.-Том. 88.- P. 557-560.

412. Stevenaert, A. передопераційне лікування октреотидом при акромегалії / Stevenaert A., A. Beckers / / Acta endocr. 1993 рік. — Том. 129, ст. 1. — P. 18-20.

413. Sud, R. N. раптова сліпота від апоплексії гіпофіза: звіт про двох випадках. Суд р. Н., Greval З. р., суд м. — індійської Ж. мед. Науковий. 1993 рік. -47 (7). — P. 180-182.

414. Sullivan, E. J. візуальні результати хірургії аденоми гіпофіза лікарня Сент-Вінсента 1968-1987/ E. J. Sullivan, J. o’day // J clin neuro-ophthalmol. — 1991 рік. — Том. 11.- P. 262-267.

415. Саммерс, г. В. носова непрохідність, викликана хромофобною аденомою гіпофіза. / Г. В. Саммерс / / Ларингоскоп.-1976.-Том. 86, № 11.- P.1718-1721.

416. Suzuki, J. збереження нюхового тракту при бифронтальной краніотомії при аневризмах передній сполученої артерії і функціональний прогноз / J. Suzuki, T. Yoshimoto, R. Mizoi // J нейрохірургія. 1981 рік. — Том. 54, № 3. — P. 342-345.

417. Симон, л. транскраніальна управління пухлина гіпофіза з супраселярним розширення / л. Симон, Я. Якубовський / / J в оцінці neurosur ПС. 1979 рік. — Том. 42. — P. 123-233.

418. Симон, л. хірургічне лікування гігантських аденом гіпофіза / л. Симон, Я. Якубовський, Б. Кендалл / / J neurol neurosur ps. 1979 рік. — Том. 42. — П. 973-982.

419. Такакура, к. лікування величезних аденом гіпофіза / К. Такакура, А. Терамото / / Acta Neurochir (Wien).- 1996. -Том. 65, с. л.-с. 13-15.

420. Такино, H. експресія гена Пурин-зв’язуючого фактора (nm23) в пухлинах гіпофіза: маркер інвазивності аденоми / H. Takino, V. Herman, M. Weiss // J clin endocr metab. 1995 рік. — Том. 80. — P.1733-1738.

421. Такеучи, Дж. некроз мозку після повторної променевої терапії / Х. Такеучи, Дж. Hanakita, М. Ейб // хірургія оцінці. 1976 рік. — Том. 5. — P. 89-93.

422. Барабанщики, A. внесок Алії патогенез акромегалії / A. барабанщики / / Riv sper freniat. 1894. — Том. 20. — П. 559-574.

423. Тамига, т. Экстрадуральный темпорополярный підхід при гігантських аденомах гіпофіза, що вторгаються в кавернозний синус і параселлярную область / т. Тамига, Ю. Воно, І. дата / / No shinkei geka. 1998 рік. — Том. 26. — P. 803-811.

424. Taxel, П. міжхребцевого Chiasmal як ускладнення Бромокриптин терапії / П. Taxel, Д. Вайцман М., Ж. Ф. молодший Харрінгтон // Дж neuroophthalmol. 1996 рік. — Том. 16. — P. 252-257.

425. Тапар, К. клініко-патологічних кореляцій пухлини гіпофіза / К. Тапар, К. Ковач, П. Ж. Мюллер // endocr Клин зустрілися. 1995 рік. — Том. 9. — P.243-270.

426. Тапар, К. P 53 експресія в аденомах і карцинома гіпофіза: кореляція з інвазивністю і фракціями пухлинного росту / K. Thapar, W. Scheithaner, K. Kovacs / / нейрохірургія. 1996 рік. — Том. 38. — P. 763-770.

427. Тапар, к. Класифікація, патологія і молекулярна біологія аденоми гіпофіза / К. Тапар, К. Ковач, Е. хорват / / Arch pathol. 1997 рік. — Том. 59, № 3. — С. 717.

428. Thomer, М. О. Пролактинома / В. С. Декер, М. О. Thomer, М. О. Thomer / / сучасна терапія в ендокринології та обміну речовин / за ред. С. В. Бардін. — 4-е изд. — Філадельфія, 1991. П. 35-38.

429. Томоно, Y. аденома гіпофіза, що складається з двох компартментів, кожен з яких секретує пролактин або гормон росту / Y. Tomono, T. Nose, Y. Maki // J нейрохірургія. 1987. — Том. 21, № л.-с. 56-59.

430. Тран, Л. М. променева терапія пухлин гіпофіза: результати в 95 випадках / Л. М. Тран, л. Блаунт, П. Хортон та ін. / / Am J clin oncol. 1991 рік. — Том. 14. — P.25-29.

431. Траутманна, Я. с. візуальний стан після транссфеноїдальної хірургії в клініці Майо / С. Я. Траутманна, є. закони р. молодший / / А. Дж ophtalmol. 1983 рік. — Том. 96. — P. 200-208.

432. Цагаракис, С. Мегавольтное опромінення гіпофіза при лікуванні пролактином: віддалене спостереження / С. Цагаракис, А. Гроссман, П. Н.Орач / / Clin endocr. 1991 рік.-Том. 34, №5.- P. 399-406.

433. Tsang, R. W. роль променевої терапії в клінічних гормонально активних аденомах гіпофіза / R. W. Tsang, J. D. Brierley, T. Panzarello / / Radiother oncol. 1996 рік. -Том. 41.- P.45-53.

434. Tsang, R. W. гліома, що виникає після променевої терапії аденоми гіпофіза: звіт про чотирьох пацієнтів і оцінка ризику // R. W. Tsang, N. J. Laperrier, W. J. Simpson // Рак. 1993 рік. — Том. 72, № 1. — П. 2227-2233.

435. Turcali, спостереження І. Бромокріптіна під час вагітності / І. Turcali, П. Браун, П. Крупп// Джама.- 1982 рік.-Том. 247.-П. 1589-91.

436. Van Buren, J. про оцінку гіпотизектомії гродена у людини. Кількісне функціонально-анатомічне дослідження / J. Van Buren, D. Bergenstal / / Рак. 1960 рік. — Том. 13, № л.-с. 155-171.

437. Van der Mey, A. G. L. великі аденоми гіпофіза з розширенням в носоглотку / A. G. L. Van der Mey, J. H. J. M. van der Krieken / / Ann otol rhinol laryngol. 1989 рік. -Том. 98.- P. 618-624.

438. Венс, М. Л. наркотики п’ять років потому Бромокриптин / Л. М. Венс, С. В. Еванс, О. М. Thorner //Енн інтерн мед. 1984 рік. — Том. 100. — P. 78-91.

439. Verhelst, J. обструктивна гідроцефалія як ускладнення гігантської нефункціонуючої аденоми гіпофіза: терапевтичний підхід / J. Verhelst, J. Berwaerts, R. Abs / / Acta clin belg. 1998 рік. — Том. 53, № 1. — P.47-52.

440. Веррис, М. апоплексия пухлини гіпофіза: характеристика, лікування та наслідки / М. Веррис, В. М. Арафа, З .Р. Сельман / / нейрохірургічний фокус 2004. — Том. 16, № 4. — P.1-8.

441. Вакаи, С. апоплексия гіпофіза: її частота та клінічне значення / С. Вакаи, т. Фукусіма, А. Терамото // J нейрохірургія. 1981 рік. — Том. 22. — P. 55 -187.

442. Васс, Ж. А. Х. Октреотид лікування акромегалії / І. А. Васс / / функцію horm РЕМ. -1990.-Том. 33, стор. — p. 1-6.

443. WASS, J. A. H. зменшення розмірів пухлини гіпофіза у пацієнтів з пролактономами і акромегалію, які отримували Бромокриптин з променевою терапією або без неї / J. A. H. Wass, M. O. Thorner / / Lancet. 1979 рік. — Том. 4. — P. 2. — 66.

444. Вайсберг, Л. А. апоплексия гіпофіза: Асоціація дегенеративних змін аденоми гіпофіза з променевою терапією і детектуванням з допомогою церебральної комп’ютерної томографії / Л. А. Вайсберг//Am j med.- 1977.-Том. 63.- P. 109-115.

445. Вайс, М. Х. Бромокриптин лікування пролактин-секретуючих пухлин: хірургічне наслідки / Н. м. Вайс, Р. Р. Yadley, С. Готт // нейрохірургія. 1983 рік. — Том. 12. — P. 640-642.

446. Wen, L. взаємозв’язок між основним фактором фібробластів (bFGF) і проліферацією клітин, інвазією в аденому гіпофіза / L. Wen, L. Chen, Y. S. Liu // Hunon yi ke da xue xue bao. 2001 рік. — Том. 26, № 5. — P. 466-8.

447. Werner, S. гормон росту, продукує аденоми гіпофіза з супутньою гіперсекрецією пролактину, особливо чутливі до фотонного опромінення / S. Werner, E. Trampe // Int j radiat oncol boil phys. 1985 рік. — Том. 8. — П. 713-1720.

448. Уітакер, м. д. гонадотропін — секретуюча пухлина гіпофіза: звіт і огляд / М. Д. Уітакер, J. C. Prior, B. Scheithauer / / Клин Ендокринол. 1985 рік. — Том. 22. — P. 43-48.

449. Білий, в. пітуїтарної апоплексії / У. Білий, С. С. Лін / / нейросудинної хірургії/Вид. Л. П. Картер, Р. Ф. Спецлер. Нью-Йорк; Mc Graw-Hill, 1995. -П. 497-519.

450. Вільям, т. порівняння вартості протона і звичайних фотонних установок / t. William, L. B. L. Chu, C. A. Berkeley / / Particles, Newsletter proton Therapy cooperative group. Нью-Йорк, 1994 Рік. — Том. 13. — P. 8-9.

451. Вілсон, с. B. нейрохірургічне лікування великих та інвазивних пухлин гіпофіза / С. B. Wilson / / клінічне лікування гіпофізарних розладів / за ред. Дж. т. Тіндалл, У. Ф. Коллінз. Нью-Йорк: Ворон. Преса, 1979. — P. 335-342.

452. Вілсон, С. B. роль хірургії в лікуванні пухлин гіпофіза / С. Б. Вілсон / / нейрохірург клин Норт ам.-1990.-Том. л.-П. 139-159.

453. Вілсон, С. B. лікування пролактином / С. B. Wilson / / хірургічне лікування: Лікування захворювань гіпофіза-Лондон, 1984. С. 323-334.

454. Вілсон, С. B. десятиліття мікрохірургії гіпофіза: лекція Герберта Оливекрона / С. Б. Вілсон // нейрохірурга, у Дж. 1984 рік. -Том. 61. — П. 814-833.

455. Вілсон, картини П. зорової недостатності при пухлини гіпофіза: клініко-радіологічні кореляції / П. Вілсон, М. А. Falconer // Брит в J ophthalmol. 1968. -Том. 52.- P. 94-110.

456. Вітт, Т. С. Стереотаксична радіохірургія аденом гіпофіза: візуалізація, візуальні та ендокринні результати / Т. С. Вітт, Д. Kondziolka, Л. Д. Лансфорд, Ж. К. Flickinger / / Аста neurochir (Відень) 1994. — Том. 62, стор. — p. 5-10.

457. Woosley, R. E. пролактин-секретуючі аденоми гіпофіза: нейрохірургічне лікування 37 пацієнтів / R. E. Woosley, J. S. King, L. Talbert / / Fertil steril— 1982.-Том. 37, № л.-с. 54-60.

458. Рей, С. Х. Нейро-офтальмологічні прояви гіпофізарних і параселярних уражень / С. Х. Рей / / Клин нейрохірургія. 1976 рік. — Том. 24. — P. 86-117.

459. Яхаги, н. апоплексія гіпофіза після холецистектомії / Н. Яхаги, А. Нісікава, С. Мацуї / / анестезія. 1992 рік. — Том. 47. — P. 234-236.

460. Ямада, С. післяопераційні прогностичні показники контролю акромегалії / С. Ямада, т. Аїда, Ю. Шишида / / Surg neurol. 1988 рік. -Том. 31, № 1. — P.14-19.

461. Ямада, С. Аналіз секреції гормонів клінічно нефункціонуючими аденоми гіпофіза людини з використанням зворотного гемолітичного аналізу бляшок / С. Ямада, С. Л. Аса, К. Ковач / / J clin endocr metab. 1989 рік. — Том. 68, № 1. — P. 73-80.

462. Ямаджи, т. апоплексия гіпофіза при акромегалії під час терапії бромокриптином / т. Ямаджи, М. Ішібаші // Acta endocr copenh. 1981 рік. — Том. 98. — С. 171-177.

463. Yasargil, М. Г. Microsurgery applied to neurosurgery / М. Г. Ясаргіл. — В Штутгарт. Thieme. 1969.

464. Хомути, Т. Ю. порушення антидіуретичного гормону / Т. Я. хомути, Г. Л. Робертсон // Endocr metab клин Північний ранку. 1988 рік. -Том. 17. — P. 281-299.

465. Yu, H. плазмові рівні інсуліноподібного фактора росту I і ризик розвитку раку легенів: аналіз випадок-контроль / H. Yu, M. R. Spitz, J. Mistry et al. // Дж раку національне інст. 1999 рік. -Том. 91. — P. 151-156.

466. Zeerhut, D. зовнішня променева терапія аденом гіпофіза / D. Zeerhut, M. Flentje / / Int j radiat oncol boil phys. 1995 рік. — Том. 33. — P. 307-314.

467. Результати хірургічного лікування аденом гіпофіза: результати міжнародного обстеження / н. т. Зервас / / секреторні пухлини гіпофіза / під Ред. З. Блек, М. Ріджуей. New York: Raven Press, 1984. — P. 377-38. 318.

Зверніть увагу, представлені вище наукові тексти розміщені для ознайомлення і отримані за допомогою розпізнавання оригінальних текстів дисертацій (OCR). У зв’язку з чим, в них можуть міститися помилки, пов’язані з недосконалістю алгоритмів розпізнавання. У PDF файлах дисертацій і авторефератів, які ми доставляємо, подібних помилок немає.

Наукова електронна бібліотека disserCat — сучасна наука РФ, статті, дисертаційні дослідження, наукова література, тексти авторефератів дисертацій.

Офтальмологічна симптоматика аденом гіпофіза.

* Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ.

Журнал входить до переліку рецензованих наукових видань ВАК.

Читайте в новому номері.

Офтальмологічні симптоми хромофобної аденоми.

Сєрова н. к. автор статті описує клінічні прояви хромофобної аденоми, приділяючи особливу увагу офтальмологічним особливостям.

Серед усіх пухлин, що вражають гіпофіз, аденома займає перше місце. Зазвичай аденома гіпофіза зустрічається у дорослих, але іноді пухлина виявляється і в дитячому віці (Zimmerman, 1969; Shalet, 1986; Раrtington et аl., 1994; Мindermann, Wilson, 1995). Аденома гіпофіза – доброякісна пухлина, що розвивається з передньої частки гіпофіза. В даний час пухлини класифікуються, як секретуючі і несекретирующие. Клінічні прояви аденоми гіпофіза Клінічна маніфестація аденоми гіпофіза різноманітна і залежить, по–перше, від типу пухлини (секретуючих, несекретирующая); по–друге, від оточуючих пухлину структур і ступенем їх здавлення. Пухлина невеликих розмірів (мікроаденома-до 10 мм в діаметрі), що локалізується в межах турецького сідла, проявляє себе ендокринними розладами. В силу характеру клінічних проявів (порушення менструального циклу, зниження потенції, розвиток акромегалії) нерідко аденому гіпофіза виявляють на цьому етапі розвитку захворювання. Однак якщо пухлина відноситься до несекретирующим або пацієнт не надає достатнього значення наявних у нього ендокринним порушенням, якщо аденома розвивається у пацієнта в літньому віці, то пухлина досягає великих розмірів, ніж розміри турецького сідла і по мірі зростання поширюється за його межі. На цьому етапі розвитку процесу і з’являється, як правило, офтальмологічна симптоматика. Таким чином, від офтальмолога багато в чому залежить діагностика процесу, а отже, і своєчасне лікування пацієнта. Ось чому так важливо знати офтальмологічні прояви захворювання. Офтальмологічна симптоматика обумовлена локалізацією і напрямком переважного росту пухлини (О. Н. Соколова, 1959). Аденома гіпофіза може поширюватися в різних напрямках. Найчастіше пухлина, збільшуючись в розмірі, поширюється за межі турецького сідла через природний отвір в діафрагмі сідла і росте вгору у напрямку до зорового шляху на підставі мозку; до хіазми і інтракраніального відрізку зорових нервів-інтра-супраселярний ріст. Супраселярний ріст пухлини призводить, як правило, до розвитку хіазмального синдрому. Хіазмальний синдром включає в себе бітемпоральні дефекти поля зору (рис. 1) і збліднення дисків зорових нервів за типом первинної низхідної атрофії. При найбільш часто зустрічається серединному варіанті розташування хіазми пухлина починає здавлювати центральні перехрещені волокна нижній поверхні хіазми, що йдуть від носових половин сітківки. Клінічно це проявляється появою дефектів у верхніх скроневих квадрантах поля зору на обох очах-початковий хіазмальний синдром. Слід зазначити, що дефекти в полі зору спочатку можна виявити тільки за допомогою кольорових об’єктів, червоного і зеленого. Дослідження поля зору на кольори більш чутливо, ніж кінетична периметрія на білий колір. Гострота зору на цьому етапі розвитку захворювання, як правило, зберігається нормальною. Диски зорових нервів звичайного забарвлення. Поступово, у міру зростання пухлини, посилюються бітемпоральні дефекти поля зору, початковий хіазмальний синдром переходить в розгорнутий хіазмальний синдром з повним або майже повним випаданням скроневих половин поля зору. З’являється збліднення дисків зорових нервів переважно в скроневій половині-розвивається первинна спадна атрофія зорових нервів. Важливо знати, що зміни на очному дні наступають через місяці від моменту розвитку перших дефектів поля зору. Нерідко, на жаль, пацієнти не фіксують уваги на периферичних дефекти в полі зору і звертаються до офтальмолога тільки тоді, коли з’являється зниження гостроти зору. Справедливості заради слід сказати, що часом і лікарі не надають належного значення скарг пацієнтів у разі збереження гостроти зору та/або нормального диска зорового нерва. Пацієнти роками спостерігаються і лікуються у офтальмологів з приводу атрофії зорового нерва. Зниження гостроти зору має місце при впливі пухлини на інтракраніальний відрізок зорових нервів, коли в процес втягується папілло-макулярний пучок. Це відбувається або при безпосередньому здавленні зорового нерва пухлиною, або в результаті зміщення його пухлиною і придавлювання нерва до серповидной зв’язці або кістковим структурам інтракраніального отвору зорового каналу. Клінічно симптом впливу на інтракраніальний відрізок зорового нерва проявляється центральною або парацентральною худобою. Але частіше це поєднується з периферичними скроневими дефектами поля зору. Зниження гостроти зору можливо і в результаті поширення скроневого дефекту поля зору на центральну зону. Зниження гостроти зору може бути на одному або на обох очах. Поєднання зниження гостроти зору на одному оці або на обох, але різного ступеня вираженості, і бітемпоральних дефектів поля зору призводить до розвитку асиметричного хіазмального синдрому, що свідчить про асиметричне зростання пухлини. Зниження гостроти зору, яке з’являється перш чи у відносно короткий термін після розвитку битемпоральных дефектів поля зору, вказує на переважний ріст пухлини кпереди – супраселлярно–антеселлярно або про задньому розташуванні хіазми. При такому розташуванні хіазми пухлина локалізується перед хиазмой, впливаючи в першу чергу або переважно на інтракраніальні відрізки зорових нервів. Увагу пацієнта також можуть залучати парацентральні бітемпоральні скотоми. Гострота зору при цьому буває високою. Наявність таких дефектів поля зору свідчить про здавлення задньо–верхніх відділів хіазми, поблизу розташування папілло–макулярного пучка. Подібна симптоматика має місце при зростанні пухлини інтраселярно і переважно назад-супраселярно-ретрохіазмально або при передньому розташуванні хіазми. Характерною першою скаргою пацієнтів при такому варіанті росту пухлини може бути скарга на утруднення при читанні. Слід, однак, обумовити, що такий тип зорових розладів при аденомі гіпофіза зустрічається досить рідко. В силу різних причин, зокрема, через будову діафрагми турецького сідла, пухлина може поширюватися не стільки догори, скільки латерально, в бік кавернозного синуса – латероселлярний зростання. Зорові порушення, які присутні при цьому зростанні пухлини, частіше представлені асиметричним хиазмальным синдромом зі значним, аж до практичної сліпоти, зниженням гостроти зору на одному оці. Може також розвинутися однойменна (одностороння) гомонімна геміанопсія (рис. 2) в результаті впливу пухлини на зоровий тракт. Дефекти поля зору з’являються в половині поля зору на стороні, протилежної локалізації пухлини. Офтальмологи повинні бути уважні, оскільки дефекти поля зору при латероселярному зростанні пухлини і розвитку асиметричного хіазмального синдрому або гомонімної трактусної геміанопсії з’являються в носовій половині поля зору на оці на стороні переважного росту пухлини (рис. 3). Це може спровокувати помилкову діагностику глаукоми. Крім зорових розладів, характерних для латероселлярного напрямку росту пухлини є наявність окорухових порушень внаслідок здавлення медіальної стінки кавернозного синуса пухлиною, або безпосередній інфільтрацією пухлиною структур кавернозного синуса. Незважаючи на те, що окорухові розлади при аденомі гіпофіза зустрічаються значно рідше, ніж зорові розлади, від 1,4% до 4,5% за даними різних авторів (Younge, 1978; Тrautmann, Laws, 1983; Аnderson еt аl., 1983; Gittenger, 1998), значимість їх висока, особливо якщо ними маніфестує пухлина. Найчастіше уражається окоруховий нерв. Починається процес з птозу або полуптоза верхньої повіки. Обмеження рухливості очного яблука вгору, вниз розвивається пізніше. Зрачковая функція, як підкреслюють Robert еt аl. (1975), нерідко буває збереженою або страждає незначно. Повна офтальмоплегія-явище рідкісне і зазвичай розвивається гостро в разі крововиливу в пухлину. Невеликий (1-3 мм) екзофтальм – ще один симптом, який може свідчити про латероселлярном зростанні пухлини. Він розвивається у відповідь на утруднення відтоку крові по венах очниці в кавернозний синус в разі інфільтрації його пухлиною. Іншою причиною екзофтальму є безпосереднє поширення пухлини в очну ямку, зазвичай по венозним колекторам, через верхню очну щілину. Однак слід зауважити, що це явище досить рідкісне (Акшулаков з співавт., 1986). Діагностика і лікування аденом гіпофіза Діагностика аденоми гіпофіза в даний час не представляє особливих складнощів. Крім рутинної краниографии, при якій, як правило, мають місце характерні ознаки пухлини цієї локалізації (збільшення розмірів турецького сідла, розширення його входу, випрямлення спинки), процес діагностується за допомогою КТ і МРТ (особливо значимо при микроаденоме) головного мозку. Специфічна радіоімунологічна техніка забезпечує визначення концентрації гормонів в сироватці крові, що виробляються передньою часткою гіпофіза. Імуноцитологічна техніка в поєднанні з даними світлового та електронного мікроскопа здатна ідентифікувати ці гормони в тканини пухлини. Арсенал лікувальних заходів при аденомах гіпофіза досить великий. Можливі методи лікування аденоми гіпофіза • * пряме хірургічне втручання (транссфеноїдальний і транскраніальний доступи); • радіохірургію протонним пучком, • медикаментозне лікування парлоделом. Телегамматерапія зараз практично не застосовується. Вибір типу лікування залишається за нейрохірургами і ендокринологами. Прогноз відновлення зорових функцій після лікування аденом гіпофіза, в тому числі і хірургічного, залежить від декількох факторів. Крім величини, поширеності і переважного росту пухлини, особливостей хірургічного видалення пухлини, велике значення мають характер, ступінь і тривалість зорових порушень до початку лікування, вираженість атрофічного процесу в зорових нервах, тобто, стадії зорових порушень (рання або пізня), що, в свою чергу, прямо пов’язане з топографо–анатомічним розташуванням пухлини. Все це свідчить про велику відповідальність офтальмолога в своєчасній діагностиці аденоми гіпофіза та реабілітації пацієнтів після лікування. Практичні рекомендації При скаргах пацієнта на зорові порушення першорядне значення має ретельне дослідження поля зору для виявлення характеру дефектів поля зору. При цьому доречно згадати вислів Бінга і Брюкнера: «результати точного дослідження поля зору нерідко виводять на шлях правильної топічної діагностики і особливо ранньою (!) діагностики», яке, незважаючи на досконалість сучасних методик дослідження зорових функцій, повною мірою зберігає свою актуальність. При наявності атрофії зорового нерва так званої «неясної етіології» в обов’язковому порядку слід провести КТ або МРТ головного мозку. При виявленні об’ємного утворення в хиазмально–селлярной області в першу чергу показана консультація в нейрохірургічному установі.

ХІРУРГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯ ЕНДОСКОПІЧНОГО ТРАНСНАЗАЛЬНОГО ТРАНССФЕНОЇДАЛЬНОГО ВИДАЛЕННЯ АДЕНОМ ГІПОФІЗА.

Повний текст:

лікування аденоми гіпофіза

Ключове слово.

Про авторів.

Список літератури.

1. Kadashev b. a., eds. Pituitary adenomas: clinical symptoms, diagnostics, treatment. Moscow 2007. Russian (Аденоми гіпофіза: клініка, діагностика, лікування. Під ред. проф. Кадашева Б. А. М.: Видавництво » Тріада, 2007).

2. Kalinin P.L., Sharipov O. L., Shkarubo A. N. et al. Damage to the cavernous segment of internal carotid artery in Transsphenoidal endoscopic removal of pituitary adenomas (report of 4 cases). Questions Neurosurgery 6, 2013. Russian (Калінін П. Л., Шаріпов О. В., Шкарубо А. Н. та ін. Пошкодження кавернозного відділу внетренней сонної артерії при транссфеноидальном ендоскопічному видаленні аденом гіпофіза (4 випадки з власної практики). Питання нейрохірургії 6, 2013).

3. Б. а. кассам, Гарднер А. П. (ЕЦП). Ендоскопічні підходи до основи черепа. Базель; Каргер, 2012.

4. Koutourousiou М. А. Paluzzi, Tormenti М. Я. і співавт. Гігантські аденоми гіпофіза: переваги та обмеження ендоскопічної ендоназальної хірургії. J В Оцінці Лейдіга, В 2012 Році, 73-А119. Номер doi: 10.1055 / с-0032-1314041.

5. Б. а. Касам, Prevedello Д. М., Carrau R. L. і співавт. Ендоназальна ендоскопічна хірургія основи черепа: аналіз ускладнень у авторів початково 800 хворих. J Нейрохірургія 2011; 114; 1544-1556. Дой: 10.3171/2010.10.JNS09406.

6. Pashaev B.Yu., Vagapova G. R., Bochkarev D. V. et al. Transnasal surgery of pituitary adenomas in Republic of Tatarstan. Practical medicine 09, 2012. Russian (Пашаєв Б. Ю., Вагапова Р., Бочкарьов Д. В. та ін. Трансназально хірургія аденом гіпофіза в Республіці Татарстан. Практична медицина 09, 2012).

7. Koutourousiou М., Фільо, Ф. В. Г., Фернандес-Міранда Х. К., і співавт. Ендоскопічна ендоназальна Хірургія аденом гіпофіза з кавернозною синусовою інвазією: досвід 175 випадків. J В Оцінці Лейдіга, В 2014, 75-А148. Номер doi: 10.1055 / с-0034-1384052.

8. Ivaschenko O. V., Grigor’ev A. Y., Azizyan V. N. Results after transsphenoidal surgery for Cushung disease. Neurosurgery, 2011, Vol. 4, 22-29. Russian (Іващенко О. В., Григор’єв О. Ю., Азізян В. М. результати транссфеноїдальної хірургії хвороби Іценко-Кушинга. Нейрохірургія, 2011, № 4, 22-29).

9. Hae-Dong Jho, Carrau R. L. ендоназальна ендоскопічна транссфеноїдальна хірургія: досвід роботи з 50 пацієнтами. J Нейрохірургія 87: 44-51, 1997. Дой: 10.3171/фаю.1997.87.1.0044.

10. Д. Вілсон, Д. Л. Цзінь Вень Т. і співавт. Демографічні фактори, результати і доступ пацієнтів до транссфеноїдальної хірургії при хворобі Кушинга: аналіз загальнонаціональної стаціонарної вибірки з 2002 по 2010 рік. Нейрохірургічний Фокус Том 38, Лютий 2015. Дой: 10.3171/2014.11.FOCUS14694.

11. Сміт т. р., Hulou М. М., Хуан К. Т., і співавт. Ускладнення після транссфеноїдальної операції у пацієнтів з хворобою Кушинга і мовчазними кортикотропними аденомами. Нейрохірургічний Фокус. 2015 Feb; 38 (2): E12. Дой: 10.3171/2014.10.FOCUS14705.

12. Сміт т. р., Hulou М. М., Хуан К. Т., і співавт. Ускладнення після транссфеноїдальної операції з приводу хвороби Кушунга. J Neurol Surg, B 2015, 76-A010. Номер doi: 10.1055 / с-0035-1546477.

13. Кэмпбелл П. Г., Кеннінг Е., Ендрюс Д. В. і співавт. Результати після чисто ендоскопічної транссфеноїдальної резекції аденом гіпофіза, секретуючих гормон росту. Нейрохірургічний Фокус 29 (4): E5, 2010. Дой: 10.3171/2010.7.focus10153.

14. Ті Джей Вілсон, МакКін Е. Л., Л. А. Баркан і ін. повторна ендоскопічна транссфеноїдальна операція при акромегалії: ремісія і ускладнення. J Neurol Surg, B 2013, 74-A117. Номер doi: 10.1055 / с-0033-1336243.

15. Ян Гао, Чуньлун Чжун, Ван Юй, Сії Сюй, Ян Го, Чэньян Дай, Янь Чжен, Юн Ван, Цичжун Ло, Цзяо Цзян. Ендоскопічна і мікроскопічна транссфеноїдальна хірургія аденоми гіпофіза: метааналіз. Світ J Surg Oncol. 2014; 12: 94. Номер doi: 10.1186/1477-7819-12-94.

16. Гарднер А. П., Tormenti М. І., трусов Н. а., і співавт. Пошкодження сонної артерії під час ендоскопічної ендоназальної операції: частота і результати. Оперативна Нейрохірургія 2 Грудня 2013 Року. Дой: 10.1227/01.нивши.0000430821.71267.Ф2.

17. Cappabianca P., Cavallo L. M., Colao A. M., de Divitiis E. хірургічні ускладнення, пов’язані з ендоскопічним ендоназальним транссфеноїдальним підходом при аденомах гіпофіза. Журнал Нейрохірургія. Том 97, Серпень 2002 Року. Дой: 10.3171/ фаю.2002.97.2.0293.

18. Dehdashti A. R., Ganna A., Karabatsou K., Gentili F. чистий ендоскопічний Ендоназальний підхід для аденом гіпофіза: ранні хірургічні результати у 200 пацієнтів і порівняння з попередніми мікрохірургічними серіями. Нейрохірургія, Т. 62, Номер 5, Травень 2008 Року. D0I: 10.1227 / 01.Нивши.0000297072.75304.89.

19. Томас Дж., Н. Gadgil, Самсонова л. с., і співавт. Проспективне дослідження протоколу короткого перебування після ендоскопічної операції на аденомі гіпофіза. Слово Нейрохірургії 3/4: 576-583. 2014 (81). DOI: 10.1016 / j. wneu.2013.11.014.

20. Oruckaptan H. H., Senmevsim O., Ozcan O. E., Цzgen T. аденоми гіпофіза: результати 684 хірургічно оброблених пацієнтів і огляд літератури. Хірургічна Неврологія 2000, 53: 211DOI: 10.1016/s0090-3019(00)00171-3.

21. Халворсен Н., Рамм-Петерсен Я., Джозефсен р. і співавт. Хірургічні ускладнення після трансфеноидальных мікроскопічних та ендоскопічних операцій при аденомі гіпофіза: послідовна серія з 506 процедур. Acta Neurochir (2014) 156: 441-449. Дої: 10.1007/s00701-013-1959-7.

22. Dallapiazza Р. Ф., Grober Ю., Старке Р. М. і співавт. Віддалені результати ендоназальної ендоскопічної Транссфеноїдальної резекції нефункціонуючих Макроаденом гіпофіза. Матеріали Конгресу неврологічних хірургів. Нейрохірургія, Т. 76, Номер 1, Січень 2015 Року. D0I: 10.1227 / Ної.0000000000000563.

23. Berkmann С., С. Шлаффер, С. Nimsky, співавт. Подальше спостереження і віддалений результат нефункціонуючої аденоми гіпофіза, оперованої трансшеноїдальної хірургією з інтраопераційної магнітно-резонансної томографією Високого поля. Аста Neurochir (2014), 156: 2233-2243. Дої: 10.1007/s00701-014-2210-х.

24. Коно Ю., Prevedello Д. М., Снідерман С. Х., і співавт. Одна тисяча ендоскопічних операцій на підставі черепа, що демістифікують інфекційний потенціал: частота і опис післяопераційного менінгіту і абсцесу головного мозку. Інфекційний контроль і Госпітальна епідеміологія, січень 2011 р., т. 32, Немає, 1. Номер doi: 10.1086/657635.

25. М. І. І., Б. Iorgulescu Джей, ел-заклав І., і співавт. Фактори ризику післяопераційного витоку спинномозкової рідини і менінгіту після розширеної ендоскопічної ендоназальної операції. Журнал клінічної неврології, січень 2015, Vol. 22, випуск 1, 48-54. DOI: 10.1016 / j. jocn.2014.08.009.

26. Imbarrato G. J., Dehdashti A. оцінка результату ендоскопічної ендоназальної операції при великих і гігантських макроаденоми гіпофіза. J Neurol Surg, B 2013, 74-A034. Номер doi: 10.1055 / с-0033-1336167.

27. Золли М. Д. Mazzatenta, А. Valuzzi, співавт. Ендоскопічне ендоназальне лікування аденом гіпофіза, що інвазують кавернозний синус: хірургічний результат у 374 пацієнтів. J В Оцінці Лейдіга, В 2015 Році, 76-А107. Номер doi: 10.1055 / с-0035-1546573.

28. Gondim А. Ю., Алмейда Ж. П. де-Альбукерке А. Л. і співавт. Ендоскопічна ендоназальна транссфеноїдальна хірургія у літніх пацієнтів з аденомами гіпофіза. Нейрохірурга, У Дж. 2015 Jul; 123(1): 31-D0I: 10.3171/2014.10.jns14372.

29. Борошно-Синь-Лі, Shu-Mei Chen, Tai-Ngar Його. Задня церебральна артерія Pceudoaneurism, a Rare Complication of Pituitary Tumor Transsphenoidal Surgery:Case Report and Literature Review. World Neurosurgery, 2015 Ноя; 84(5). Два: 10.1016 / j. wneu.2015.04.043.

30. А. Matsuno, Йошида С., Basugi н. і співавт. Тяжкий Субарахоїдний крововилив під час Транссфеноїдальної операції з приводу аденоми гіпофіза. Лейдіга Оцінці 1993; 39: 279-8. Дої: 10.1016/0090-3019(93)90004-к.

31. Танака Ю., Кобаясі Ш., Хонго К., і співавт. Хронічна субдуральна гематома після трансшеноїдальної операції. Журнал клінічної неврології, травень 2002, том. 9, Випуск 3, 323-325. Дой: 10.1054/jocn.2001.0956.

32. Grigor’ev A. Y., Godkov I. M., Grigor’eva E.V. Transnasal endoscopic pituitary surgery for patients with hypertrophic intercavernous sinuses. Neurosurgery, 2015, Vol. 3, 50-53. Russian (Григор’єв А. Ю., Годков І. М., Григор’єва Є. В. Трансназальне ендоскопічне видалення аденоми гіпофіза у хворих з розширеними міжкавернозними синусами. Нейрохірургія, 2015, № 3, 50-53).

33. Dusick Ж. Р., Ф. Еспозіто, Mattozo С. А. і співавт. Ендоназальна Транссфеноїдальна хірургія: перспектива пацієнта-результати обстеження 259 пацієнтів. Хірургічна Неврологія 65 (2006) 332-342.

34. Маскаренхас л., Мошель Ю. А., Баяд Ф. та ін. Транспланумний транстуберкул підходить для супраселярних і селларсупразеллярних уражень: запобігання витоку спинномозкової рідини і витягнуті уроки. Світовий Нейрохірург. 2014 Липень-Серпень; 82 (1-2): 186-95. DOI: 10.1016 / j. wneu.2013.02.032.

35. De Divitiis E., Cappabianca P., Cavallo L. M. ендоскопічний ендоназальний транссфеноидальный підхід до селлярной області. Відень: Відень Спрінгер, 2003.

36. Thorp B. D., Sreenath S. B., Ebert C. S., Zanation A. M. ендоскопічна реконструкція основи черепа: огляд і клінічний випадок серія з 152 васкуляризированных лоскутов, використовуваних для хірургічних дефектів основи черепа в умовах інтраопераційної витікання спинномозкової рідини. Нейрохірургічний Фокус 37 (4): E4, 2014. D0I: 10.3171 / 2014.7.focus14350.

37. Goudakos J. K., Markou K. D., Georgalas C. ендоскопічна і мікроскопічна транс-сфеноидальная хірургія гіпофіза: систематичний огляд і мета-аналіз. Клин Отоларингол. 2011 червень; 36 (3): 212-20. Дої: 10.1111/Дж.1749-4486. 2011. 02331.ікс.

38. McCoul Д. Е., Петросян Ю. С., Аксельрод А. з співавт. Збереження багатовимірної якості життя після ендоскопічної резекції аденоми гіпофіза. J Нейрохірургія, Lune 5, 2015. Дой: 10.3171/2014.11.jns14559.

Для цитування:

Гормолисова Є. В., Рзаєв Д. А., Галушко Є. В. хірургічні ускладнення після ендоскопічного ТРАНСНАЗАЛЬНОГО ТРАНССФЕНОЇДАЛЬНОГО видалення АДЕНОМ гіпофіза. Нейрохірургія. 2017;(1):93-98.

Аденома гіпофіза.

Гіпофіз – це придаток мозку залозистої структури, який розташований в його підставі. Ця залоза є головною в організмі, так як відповідає за злагоджену роботу всієї ендокринної системи. Гіпофіз складається з двох частин-задньої (нейрогіпофіза) і передньої (аденогіпофіза). Ці дві ділянки виробляють або депонують певні гормони. Так в нейрогіпофізі накопичуються вазопресин і окситоцин, аденогіпофіз продукує тиреотропін, пролактин, фоллітропін, соматотропін, лютропін і адренокортикотропний гормон.

Аденома гіпофіза – це пухлинне утворення доброякісного характеру, яке розвивається в аденогіпофізі. Вона зустрічається з частотою в 10% серед загального числа пухлин всередині черепа. Вікова група пацієнтів з цією патологією – чоловіки і жінки від 30 до 40 років.

Види аденом гіпофіза.

В даний час є поділ аденом гіпофіза на гормонально-активні і гормонально-неактивні в співвідношенні, відповідно, 60% : 40%.

Аденоми гормонально-активні-гіперпродуцірующіе пухлини, які виробляють той чи інший гормон в надлишку. До них відноситься соматотропинома, пролактинома, кортикотропинома, гонадотропинома. Переродження звичайної аденоми в аденокарциному – злоякісну пухлину – відбувається вкрай рідко.

Щодо розмірів гіпофізарні аденоми бувають також двох видів:

Макроаденома — в діаметрі вони досягають 2 см і більше. Мікроаденома — їх розміри не перевищують 2 см в діаметрі.

Симптоми аденоми гіпофіза.

Найбільш яскраво виражені симптоми дають гормонально-активні аденоми гіпофіза. Це проявляється в характерних порушеннях гормонального фону в організмі, а також в інтенсивному ендокринно-обмінний синдром.

При соматотропиноме розвивається акромегалія – це гігантизм, який проявляється укрупненням кінцівок, себореєю, набряками, надмірною виробленням шкірного сала.

Кортикотропиноме характерно розвиток хвороби Іценко-Кушинга, артеріальної гіпертензії, диспластичного ожиріння, стероїдної кардіопатії, діабету, системного остеопорозу.

Пролактинома проявляється уповільненим зростанням, порушенням менструального циклу і безпліддям у жінок, у чоловіків – гінекомастією і зниженням потенції, лібідо.

Тиреотропінома викликає гіпотиреоз, тиреотоксикоз.

Діагностика аденоми гіпофіза.

У нашому медцентрі використовуються такі сучасні методи діагностики в Ізраїлі, як дослідження гормонів крові, офтальмологічне обстеження в комплексі з нейровизуализацией, комп’ютерної, магнітно-резонансною томографією, рентгенографією черепа.

Основні методи лікування.

Лікування при аденомах гіпофіза – це всіляка променева терапія у вигляді гамма-ножа, протонотерапии, комбінація медикаментозних препаратів, нейрохірургія. На практиці нейрохірургія-це завжди першочерговий метод лікування. Ізраїльські лікарі нашого медичного центру видаляють аденому гіпофіза через носову порожнину, не виконуючи жодного розрізу за допомогою транссфеноїдальної трансназальної методики. Пацієнти її переносять досить добре і легко. Якщо пухлина велика – показана трепанація черепа.

При неефективності хірургічного втручання використовують інші види терапії. Але щодо соматотропиномы і пролактиноми зазвичай проводиться променева терапія і консервативне лікування.

Радіохірургія має на увазі введення безпосередньо в саму пухлину радіоактивних речовин.

Променева терапія ефективна тільки при аденомах невеликих розмірів.

Досвідчені лікарі нашої клініки в Ізраїлі завжди підбирають найбільш ефективний метод лікування для кожного пацієнта залежно від характеру і стадії розвитку захворювання.

Лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

Гіпофіз являє собою одну з найбільш важливих залоз ендокринної системи. Гіпофіз складається з двох часток-передньої (аденогіпофіза) і задньої (нейрогіпофіза).

В передній частці синтезуються шість власних гормонів гіпофіза (т. зв. тропных гормонів): адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропний гормон (ТТГ), фоликуллостимулирующий гормон (ФСГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ), соматотропний гормон (гормон росту) і пролактин. Нейрогіпофіз містить гормони, що утворилися в гіпоталамусі: вазопресин (антидіуретичний гормон) і окситоцин.

Причини розвитку аденоми гіпофіза.

Аденома гіпофіза є однією з найбільш поширених інтракраніальних пухлин, і являє собою доброякісну пухлину, яка відбувається з клітин залозистої тканини передньої частки гіпофіза (аденогіпофіза).

Причини розвитку аденоми гіпофіза до теперішнього часу повністю не встановлені. Сприяючими факторами вважаються нейроінфекції, черепно-мозкові травми, гормональні порушення, а також різні несприятливі впливи на плід під час вагітності. Також існує припущення про можливий вплив пероральних контрацептивів при їх тривалому застосуванні.

Залежно від величини пухлини виділяють мікроаденоми (розмір яких не перевищує 2 см в діаметрі) і макроаденоми (діаметром більше 2 см). За своєю функціональної активності аденоми гіпофіза класифікуються на гормонально-неактивні або «німі» і гормонально-активні (виробляють той чи інший гормон), які зустрічаються в 75% випадків. При цьому клінічні прояви останніх залежать від того, який саме з тропних гормонів аденогіпофіза виробляється клітинами пухлини. Також важливе значення мають розміри пухлини. Найбільш поширеним видом аденоми гіпофіза є пролактиноми, що секретують пролактин.

До характерних проявів пролактином відносяться аменорея у жінок, гінекомастія (збільшення молочних залоз у чоловіків) і галакторея (виділення молока з молочних залоз). Даний вид пухлин відрізняється досить повільним зростанням. У деяких випадках клінічні прояви можуть бути відсутні, оскільки не всі пролактиноми секретують повноцінний пролактин.

ДО ІНШИХ гормонально-активних аденомів гіпофіза відносяться:

лікування аденоми гіпофіза

соматотропиномы, що секретують гормон росту і ведуть до розвитку акромегалії у дорослих або гігантизму у дітей кортикотропиномы, що секретують кортикотропін і викликають розвиток гіперкортицизму (хвороби Іценко-Кушинга) тиреотропиномы, що секретують тиреотропний гормон, що можуть стати причиною наполегливої тиреотоксикозу, стійкого до медикаментозного та хірургічного лікування гонадотропиномы, що секретують гонадотропні гормони (ЛГ, ФСГ), що впливають на статеву систему, які призводять до розвитку гінекомастії і імпотенції у чоловіків, а у жінок – порушення менструального циклу і маткових кровотеч.

Відносно нечасто зустрічаються змішані типи пухлин, що продукують одночасно більше одного виду гормонів. Випадки злоякісних аденом гіпофіза вкрай рідкісні. Як вже було сказано важливим фактором, що впливає на характер клінічної картини при аденомі гіпофіза, є її розміри.

У міру зростання пухлини і її поширення за межі турецького сідла, приєднуються симптоми з боку нервової системи. Оскільки гіпофіз анатомічно сусідить з перехрестом зорових нервів (хиазмом), то в першу чергу розвиваються зорові порушення. До них може ставитися звуження полів зору, набряк сосочків зорового нерва і його атрофія, ведуть до різкого зниження зору, аж до сліпоти. Аденоми гіпофіза великих розмірів викликають симптоми з боку черепно-мозкових нервів, наприклад двоїння в очах, птоз, ністагм, обмеження рухів очних яблук і т. д.

Методи лікування аденоми гіпофіза в Рамбам.

У більшості випадків аденоми гіпофіза найбільш ефективним видом лікування вважається хірургічне видалення пухлини гіпофіза. До недавнього часу для видалення аденом гіпофіза використовувалися два основних типи операцій – мікрохірургічні транссфеноїдальні і мікрохірургічні транскраніальні втручання. В останні роки стало можливим видалення аденом гіпофіза з транссфеноидальным доступом через порожнину носа за допомогою виключно ендоскопічної техніки (ендоскопічне трансназальное транссфеноидальное видалення аденом гіпофіза).

Даний метод можливий до застосування у переважної більшості пацієнтів (до 95% випадків). Це – найбільш сучасний метод, що дозволяє вирішити основну проблему транссфеноидальной мікроскопічної хірургії – обмеження огляду операційного поля тубусом мікроскопа. До інших очевидних переваг нового методу для нейрохірургів відносяться можливість доставки джерела світла безпосередньо до місця операції, широкий огляд зони втручання за допомогою ендоскопів з різними кутами огляду, висока якість одержуваних зображень, широкі можливості маніпуляції хірургічними інструментами та ін.

Пацієнти ж виграють при застосуванні цієї операційної техніки в першу чергу за рахунок її меншої травматичності порівняно з іншими видами операцій.

Пояснюється це, зокрема, тим, що при ендоскопічному втручанні не застосовується носорасширитель, не пошкоджується слизова оболонка носової порожнини і не проводиться післяопераційна тампонада носа. З цієї причини ендоскопічне видалення аденом гіпофіза значно легше переноситься пацієнтами.

Лікування аденоми гіпофіза.

Гіпофіз відноситься до залоз внутрішньої секреції, які регулюють діяльність всіх периферичних ендокринних залоз. Тому будь-які патологічні зміни з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи супроводжуються вираженою клінічною картиною і порушенням діяльність багатьох органів.

Аденома гіпофіза – це доброякісна пухлина, яка виникає з залозистої тканини і, в залежності від локалізації, може викликати стійкі неврологічні та ендокринологічні симптоми. На сьогоднішній день точні причини цього патологічного процесу не з’ясовані. Особлива увага надається обтяженої спадковості, коли у найближчих родичів пацієнта були подібні захворювання. Також, в більшості випадків аденома гіпофіза є вродженою пухлиною.

Симптоми аденоми гіпофіза.

Дуже часто пацієнти можуть і не підозрювати про наявність у них захворювання, і аденома стає випадковою знахідкою. Якщо пухлина перетискає важливі структури головного мозку і суттєво впливає на функціонування периферичних залоз внутрішньої секреції, то у пацієнтів виникає наступна клінічна картина:

Часті головні болі, нудота, блювота; акромегалія; безпліддя; ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет; порушення зору; хвороба Іценко-Кушинга; гіпертиреоз.

Як правило, на початкових стадіях патологічного процесу всі симптоми помірно виражені і пацієнти не особливо надають їм увагу. Тому, в більшості випадків захворювання виявляється на запущених стадіях.

В першу чергу висококваліфіковані фахівці проводять опитування скарг і анамнезу захворювання пацієнта, а також загальний огляд. Також усім хворим призначаються загальнолабораторні та інструментальні методи досліджень, які дозволяють оцінити стан пацієнта і виключити супутні хвороби. При підозрі на аденому гіпофіза рекомендуються наступні лабораторні та інструментальні методи діагностики:

Рентгенологічне дослідження кісток черепа; МРТ; Ангіографія судин головного мозку; Рівень гормонів щитовидної залози; Рівень статевих гормонів і гормонів надниркових залоз;

Також всім пацієнтам призначаються консультації невролога і офтальмолога.

Лікування аденоми гіпофіза.

Вибір найбільш афективного методу терапії залежить від розмірів пухлини і вираженості клінічної картини. Дуже часто можна обійтися постійним наглядом за станом пацієнта. Якщо пухлина не має тенденції до зростання, то призначається гормональна терапії в залежності від клініки.

У випадках, коли аденома гіпофіза має великі розміри і загрожує життю пацієнта, рекомендується оперативне втручання. На сьогоднішній день в нейрохірургії використовуються сучасні мініінвазивні методи видалення пухлин гіпофіза, які супроводжуються низьким ризиком розвитку післяопераційних ускладнень.

Лікування аденоми гіпофіза.

Аденомою гіпофіза є патологічне новоутворення, яке розвивається безпосередньо з клітин тканин гіпофіза. Сама аденома носить тільки доброякісний характер і розвивається в межах гіпофіза, не поширюючись на інші частини тіла. Нейрохірургічне відділення лікарні «Ассута» спеціалізується на всіх методах діагностики та лікування даного захворювання, з використанням ефективних розробок та інноваційних технологій в галузі медицини.

При скаргах, пов’язаних з аденомою гіпофіза, комплексна програма діагностики може включати такі процедури:

Комплекс діагностичних процедур, націлених на перевірку зору. Тиск пухлини на зорові нерви може призвести до втрати периферичного зору. Візуалізація внутрішніх структур головного мозку – КТ, МРТ, в ході яких можна виявити наявність пухлини, а також її розмір, форму, локалізацію та інші характеристики. Комплекс лабораторних аналізів сечі і крові, що дозволяє визначити рівень гіпофізарних гормонів в організмі.

Залежно від тяжкості випадку, призначаються додаткові аналізи, а також консультація ендокринолога.

Діагностичні аналізи дозволяють з точністю встановити такі показники, як: стадія захворювання, розмір пухлини, тип і локалізація. На основі отриманих даних складається лікувальна схема, в якій також береться до уваги загальний стан здоров’я пацієнта.

Як правило, пухлини гіпофіза сприяють розвитку серйозних неврологічних відхилень, лікування яких потребує комплексного підходу (операція і подальша медикаментозна терапія).

Можна без сумніву сказати, що діагностика захворювання на ранній стадії істотно впливає на показники успішності терапії.

Хірургічне лікування – являє собою операцію з видалення опухли. Операція виконується в тому випадку, якщо пухлина провокує надмірну секрецію гіпофізарних гормонів і чинить тиск на зоровий нерв. Виділяють два види хірургічного лікування аденоми гіпофіза: ендоскопічний і транскраніальний.

Ендоскопічний трансназальний транссфеноїдальний підхід дозволяє провести операцію без розтину черепної коробки. В даному випадку, доступ до гіпофізу буде забезпечений через ніс і клиновидні пазухи. Даний метод є доцільним при пухлинах невеликого розміру, що не встигли поширитися на зорові нерви і навколишні тканини головного мозку.

Транскраніальний підхід вимагає розрізу в шкірі голови і розтину верхньої частини черепа. Даний метод є ефективним для видалення великих новоутворень, що відрізняються високим ступенем поширеності.

Радіотерапія-передбачає знищення патологічних клітин за допомогою радіаційного опромінення. Радіотерапія може застосовуватися як самостійний метод (при початковій стадії захворювання), а також у комбінації з хірургічною операцією (у разі, якщо новоутворення можливо видалити лише частково, а також при рецидиві). Виділяють два основних методи радіотерапії: дистанційна радіотерапія і стереотаксична радіохірургія.

Дистанційне опромінення характеризується низькими дозами іонізуючого опромінення протягом певного періоду часу. Курс лікування може становити 5 сеансів на тиждень, протягом декількох тижнів. В залежності від безлічі індивідуальних факторів, лікування дистанційним опроміненням може зайняти від декількох тижнів до одного року.

Стереотаксична радіохірургія – передбачає вплив на пухлину за допомогою пучка потужних радіоактивних променів. Висока точність напрямку джерела радіації дозволяє уникнути негативного впливу на здорові тканини, що оточують пухлину. Даний метод показаний в тих випадках, якщо пухлина розташована у віддаленій відстані від зорового нерва та інших функціонально важливих тканин головного мозку.

Хіміотерапія – застосування лікарських препаратів, які сприяють нормалізації надлишкової секреції гіпофізарних гормонів, а також зменшення розмірів певних типів пухлин гіпофіза: пролактин-секретируючих пухлини і пухлин гіпофіза, що секретують гормон росту. Медикаментозне лікування може прийматися в якості додаткового лікування, а також основного. В деяких випадках даний підхід до лікування пухлин гіпофіза є настільки ефективним, що дозволяє обійтися без операції.

Пильне очікування — при відсутності виразних симптомів, пацієнту пропонується тактика медичного спостереження, що передбачає регулярні обстеження, що дозволяють контролювати ріст аденоми гіпофіза. У переважній більшості випадків таке лікування підходить пацієнтам літнього віку.

Агоністи дофаміну: 6 міфів про лікування гіперпролактинемії.

Наша редакція вирішила визначити найбільш поширені міфи про застосування агоністів дофаміну в лікуванні гіперпролактинемії і розвіяти їх. Для цього ми звернулися за допомогою до старшого наукового співробітника відділення ендокринології та гінекології ДУ» Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені академіка Є. М. Лук’янової НАМН України», кандидата медичних наук Ольги Олексіївни Єфименко.

Ольга Олексіївна, розкажіть, будь ласка, чи слід вживати будь-які дії при наявності характерних для гіперпролактинемії симптомів (порушення менструального циклу, безпліддя, мастопатія і т. п.) у разі нормального рівня пролактину? Чи варто знижувати концентрацію даного гормону?

– У випадках коли рівень пролактину знаходиться в межах норми (близько 5-25 нг/мл), причина вказаних порушень може полягати в іншому, і не пов’язана з порушенням гормонального фону. Призначати агоністи дофаміну – групу препаратів, що знижують концентрацію пролактину, – відповідно з інструкцією для їх застосування, варто якщо тільки показник перевищує норму. В цілому визначення рівня пролактину і підтвердження чи виключення діагнозу гіперпролактинемії сьогодні є досить простим завданням, оскільки дана методика не вимагає великих витрат часу і коштів.

Про які методики виявлення рівня пролактину йдеться?

— Найбільш поширеним, простим і надійним методом визначення рівня пролактину в сироватці крові на сьогоднішній день є радіоімунний аналіз, що застосовується в більшості сучасних лабораторій і клінік. Для цього у пацієнтки в будь-який день менструального циклу натщесерце проводиться забір крові з вени, в якій за допомогою спеціальних аналізаторів і вимірюється концентрація пролактину.

Що таке hookeffect, як часто з цим можна зіткнутися в клінічній практиці і як його уникнути?

— Феномен Hook-effect являє собою не що інше, як артефакт в методиці визначення рівня пролактину і деяких інших пептидних гормонів. При аналізі дані вказують на незначне підвищення концентрації гормону або його нормальний рівень при дуже високих дійсних значеннях. Механізм виникнення цього явища можна коротко описати на прикладі помірного підвищення рівня пролактину при значних розмірах пухлини (макропролактиномы). Так, внаслідок здавлювання ніжки гіпофіза об’ємним новоутворенням селлярной області можна отримати помилково негативні результат. Крім того, не варто забувати, що причиною таких протиріч може бути недосконалість лабораторної діагностики, в тому числі і помилки в техніці виконання аналізу.

Хочу звернути увагу: у своїй клінічній практиці лікар гінеколог-ендокринолог може жодного разу не зіткнутися з даним феноменом через вкрай низьку його поширеність. Однак це не означає, що до цього не потрібно бути готовим! При найменших сумнівах в коректності отриманого при аналізі результату, як це може статися при наявності аденоми гіпофіза великого розміру, рекомендується послідовне розведення сироватки крові для виключення помилкових висновків.

Якщо підвищення рівня пролактину було підтверджено, як можна інтерпретувати результати аналізу?

– Все залежить від рівня пролактину, наскільки вираженою є гіперпролактинемія. Якщо концентрація пролактину відповідає ≤250 нг/мл, то в даному випадку мова йде про функціональної гіперпролактинемії. При цьому, як правило, пухлинні новоутворення не визначаються. У разі концентрації пролактину 250-500 нг / мл слід враховувати можливість наявності у пацієнтки мікропролактиноми. Відповідно, при підвищенні рівня пролактину вище 500 нг/мл необхідно застосувати визуализационные методи діагностики, так як в даному випадку існує висока ймовірність того, що у пацієнтки буде виявлена макропролактинома.

Повертаючись до питання про терапевтичних тактики щодо зниження рівня пролактину, розкажіть, будь ласка, наскільки раціональним є призначення агоністів дофаміну і є особливі рекомендації щодо їх використання?

– Практично при будь-якому підвищенні рівня пролактину, особливо коли показники перевищують 80 нг/мл, золотим стандартом лікування, у відповідності з Національним консенсусом по веденню пацієнтів з гіперпролактинемією, є призначення агоністів дофаміну, таких як каберголін або бромокриптин, або рослинних препаратів дофамінергічних дії. При цьому каберголін (Достинекс) є препаратом першої лінії як найбільш ефективний засіб щодо нормалізації рівня пролактину та зменшення розмірів пухлини гіпофіза. Курс лікування повинен ґрунтуватися на призначенні мінімально ефективних доз (1 таблетка Достинекс = 0,5 мг каберголіну) відповідно до рекомендованого режиму прийому (1 таблетка одноразово або 1/2 таблетки 2 р/тиждень).

Через місяць після закінчення курсу лікування визначають рівень пролактину. Якщо він знаходиться в межах норми, то курс лікування каберголіном в такій же дозі і кратності прийому повинен бути продовжений як мінімум до 6 міс.

Існують побоювання, що терапія каберголіном (Достинекс) є симптоматичною і після припинення його прийому концентрація пролактину відразу повертається до підвищених показників. Чи так це?

– Одна з головних помилок в застосуванні препарату Достинекс полягає в тому, що при прийомі цього лікарського засобу рівень пролактину нормалізується в короткі терміни, але потребує постійного контролю згідно з вищевказаним курсом лікування. Тим не менш більшість клініцистів після одноразового досягнення нормальної концентрації пролактину скасовують його прийом, відповідно, вже незабаром рівень пролактину повертається до показників (помилка № 1).

Ще однією помилкою є твердження, що чим вище рівень пролактину, тим вище повинна бути стартова доза препарату (помилка № 2). Грунтуючись на рекомендаціях національного консенсусу, наскільки високим не був би рівень пролактину, починати прийом агоністів дофаміну слід з мінімально ефективних доз. Дозу можна підвищувати залежно від переносимості препарату. При цьому концентрацію пролактину слід контролювати кожні 4 тижні з титруванням дози препарату для досягнення мінімальної ефективної дози.

Про які ще помилкові думки щодо застосування препарату Достинекс у клініці гіперпролактинемії слід знати?

– Сьогодні поширений міф, що у пацієнток з гіперпролактинемією, що проходять курс терапії препаратом Достинекс, здійснення репродуктивних планів є неможливим (помилка № 3). Категорично не згодна! При безплідді, обумовленому гіперпролактинемією, настання вагітності на фоні прийому препарату Достинекс не тільки можливо, але, по суті, є основною метою терапії. Що ж стосується ймовірності розвитку гипопролактинемии на тлі прийому препарату Достинекс, то, виходячи з особистого досвіду і даних багатьох міжнародних досліджень, теоретично розвиток даного ефекту можливо, проте на практиці майже ніколи не зустрічається. Тим не менш щодо порушень рівня пролактину завжди слід бути напоготові, і в доповнення до першого визначення його рівня через 1 міс після початку терапії препаратом Достинекс я б рекомендувала проводити повторні аналізи 1 раз в 2 міс.

Пролактин є фізіологічним гормоном. Навіщо так часто проводити вимірювання його рівня і які можуть бути рекомендації до діагностики?

— Пролактин-це один з найважливіших гормонів, який бере участь в цілому ряді процесів життєдіяльності. Йому властиві близько 80 різних біологічних ефектів і понад 300 біологічних функцій. Пролактин бере участь не тільки в процесах лактації, але й у регуляції секреції інсуліну, синтезу прогестерону і підтримці нормального менструального циклу.

Пролактин опосередковано здійснює регуляцію репродуктивної системи. Саме тому в ряді випадків (порушення менструального циклу, мастопатія, безпліддя тощо) визначення рівня пролактину є першочерговою і найбільш доцільним рішенням. Безумовно, при зазначених станах порушення рівня секреції пролактину не завжди є основною їх причиною, проте виключення гіперпролактинемії допомогою такого швидкого, легкого і економічно вигідного методу, як радиоиммунный аналіз, дозволить значно спростити подальшу діагностику.

Наприклад, мастопатія є станом, яке не завжди обумовлено гіперпролактинемією, тому для виключення або підтвердження можливих порушень секреції пролактину досить одного разу визначити його рівень. В наказі Міністерства охорони здоров’я України «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» від 05.07.2011 № 417 для підтвердження діагнозу «мастопатія» рекомендовано дворазове визначення рівня пролактину, в той час як у всьому світі практикується методика одноразового визначення. Проте навіть з урахуванням, що в 90% випадків буде досить одноразового вимірювання, я рекомендувала б при наявності сумнівів в істинності результатів проводити повторне визначення рівня пролактину.

Наскільки необхідною є медикаментозна терапія агоністами дофаміну при мастопатії? Яка ймовірність виникнення новоутворень при її відсутності лікування?

— Дійсно, як і зазначено в літературних джерелах, пролактин відіграє ключову роль в патогенезі гіперпроліферативних процесів (молочна залоза є органом-мішенню для пролактину). У сучасній літературі також наводяться дані, що практично у 50% пацієнток з гіперпролактинемією спостерігаються гіперпластичні процеси в молочній залозі. Тим не менше ризик розвитку гиперпролиферативных процесів і малігнізації, як правило, наростає при високому рівні пролактину, саме тоді, коли призначення агоністів дофаміну (Достинекс) є доцільним.

Ольга Олексіївна, як Ви вважаєте, які ще помилки можуть зустрічатися при призначенні агоністів дофаміну?

– Достинекс – це гормон (помилка № 4). Безумовно, це неправда, Достинекс є агоністом дофаміну (похідне ріжків), по суті, активної молекулою, здатної регулювати гормональний фон, зокрема коригувати порушення балансу пролактину.

Лікування об’ємних пухлинних процесів в гіпофізі можливо тільки хірургічно і медикаментозна терапія виключена (помилка № 5). У разі наявності пухлини, як мікро -, так і макропролактиноми, першим етапом і золотим стандартом в лікуванні є призначення каберголіну. Хірургічне лікування слід розглядати лише в тому випадку, якщо медикаментозна терапія не принесла результату. Слід також зазначити, що навіть після проведення оперативного втручання з метою видалення пухлини гіпофіза призначення агоністів дофаміну, зокрема каберголіну, є вкрай необхідним для запобігання розвитку рецидивів.

Недоступність лікування агоністами дофаміну через високу вартість (помилка № 6). Висока терапевтична ефективність і режим прийому препарату Достинекс дозволяють приймати його досить рідкісним курсом (1-2 таблетки 2 р/тиждень). Відповідно, повний курс лікування не є настільки затратним, як це може здатися на перший погляд. Препарат випускається в двох упаковках (по 2 і 8 таблеток).

Резюмуючи отримані в розмові з Ольгою Олексіївною Єфименко відомості, слід розвіяти найбільш поширені міфи про застосування агоністів дофаміну – каберголіну (Достинекс) в лікуванні гіперпролактинемії:

Достинекс не є гормоном, хоча здатний позитивно впливати на гормональний фон, нормалізуючи рівень пролактину. Припиняти прийом агоністів дофаміну при одноразовому досягненні нормального рівня пролактину не можна. Необхідно проводити повний курс лікування протягом 6 міс з урахуванням постійного контролю концентрації пролактину у пацієнтки. Яким високим не був би рівень пролактину, починати прийом препарату Достинекс слід з мінімально ефективних доз. Призначення агоністів дофаміну патогенетично обгрунтовано при мастопатії з підвищеним рівнем пролактину. Каберголін є золотим стандартом і препаратом вибору при пролактиномах гіпофіза. Медикаментозна терапія гіперпролактинемії вимагає наполегливості і терпіння, проте дає широкі можливості в корекції гормонального гомеостазу та відновлення фертильності.

Підготував Антон Вовчек.

Стаття надрукована за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі. Ви.» в Україні.

Гіперпролактинемія як міждисциплінарна проблема: від причин до наслідків.

25 жовтня 2015 р. в рамках Всеукраїнської освітньої програми «Лікар XXI століття. Практичне застосування досягнень у медицині» відбувся міжрегіональний научнопрактіческой симпозіум, присвячений розгляду клінічних аспектів такої складної і цікавої міждисциплінарної проблеми, як гіперпролактинемія (ГПРЛ). Вивчення питання підвищеного рівня пролактину (ПРЛ), його причин і наслідків почалося ще на початку XIX ст. і не припиняється донині, що свідчить про найважливішою клінічної ролі гормонального порушення в перебігу цілого ряду патологічних станів. Проведення симпозіуму, в якому взяли участь фахівці з 5 міст України (Київ, Одеса, Харків, Львів, Дніпропетровськ), стало можливим завдяки підтримці Міністерства охорони здоров’я України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Асоціації акушеровгинекологов України, Української федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства, а також провідної світової фармацевтичної компанії Pfizer, яка виступила в ролі генерального спонсора. Програма симпозіуму безпосередньо перегукувалася з назвою Всеукраїнської освітньої програми, оскільки сучасні знання і практичний досвід, отримані учасниками даного заходу, безсумнівно, стануть доказом високого професіоналізму лікарів XXI століття.

Роботу симпозіуму урочисто відкрила заступник директора з наукової роботі , завідуюча відділенням ендокринної гінекології ДУ « Інститут педіатрії , акушерства і гінекології НАМН України », член кореспондент НАМН України , доктор медичних наук , професор Татарчук Тетяна Феофанівна . У своїй доповіді вона детально розглянула причини і наслідки ГПРЛ, а також роль ПРЛ в процесах адаптації і дезадаптації.

– ПРЛ являє собою гормон, що секретується лактотрофными клітинами передньої частки гіпофіза і виконує в організмі більше 80 біологічних функцій – більше, ніж всі гіпофізарним гормони в сукупності.

У жінок в період вагітності ПРЛ совместогс іншими гормонами стимулює розвиток секреторного апарату молочної залози, а в післяпологовому періоді – утворення молока в молочних залозах. Крім того, ПРЛ поряд з гонадотропними гормонами синхронізує дозрівання фолікула і овуляцію, а в подальшому підтримує існування жовтого тіла і утворення в ньому «гормону материнства» – прогестерону (Г. А. Марова і співавт., 2007; M. M. Carvalho et al., 2011). У той же час ПРЛ у чоловіків виступає в ролі регулятора статевої функції, а саме: збільшує масу яєчок і сім’яних канальців; підсилює обмінні процеси в яєчках; потенціює дію лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, спрямоване на відновлення і підтримання сперматогенезу; бере участь у процесі регуляції енергетичного метаболізму в сперматозоїдах, впливає на рухливість сперматозоїдів і на вуглеводний обмін в сперматозоїдах (Р. А. Мельниченко і співавт., 2007). Є дані, що ПРЛ бере участь у регуляції активності ферментів та транспортних факторів в жировій тканині, тим самим виступаючи в ролі модулятора будови і маси тіла. Підвищений же рівень ПРЛ асоційований з надбавкою маси тіла і розвитком ожиріння (Г. А. Мельниченко і співавт., 2007; С. Ю. Калинченко, 2010).

Таким чином, будь-які порушення, пов’язані зі збільшенням або зниженням рівня ПРЛ, відображаються на безлічі функцій не тільки жіночого, але і чоловічого організму. При цьому найбільш поширеним патологічним станом є ГПРЛ.

Патологічна ГПРЛ – стійко підвищений вміст ПРЛ в сироватці крові, яке спостерігається не тільки у жінок поза вагітністю, але і у чоловіків. Підвищений рівень лактотропних гормонів, як біохімічний маркер гіпоталамогіпофізарної дисфункції, є найбільш поширеною нейроендокринною патологією. Частота випадків ГПРЛ у чоловіків становить 20:100 000, у жінок – близько 90:100 000. Як правило, пік захворюваності ГПРЛ у жінок спостерігається у віці 2534 років. Варто також зазначити, що рівень щорічної захворюваності продовжує зростати, і, за останніми даними, становить 23,9 на 100 000 человеколет. При цьому поширеність пролактином (гормонально активних пухлин передньої частки гіпофіза) коливається від 610 до 50 випадків на 100 000 населення (P.G. Crosignani, 2012).

Поряд з метаболічними порушеннями (гіперхолестеринемія) ГПРЛ також є основною причиною остеопенічного синдрому. Зниження щільності кісткової тканини відбувається шляхом безпосереднього і опосередкованого придушення стероїдогенезу в яєчниках. Згідно з даними, наведеними в клінічних рекомендаціях Міжнародного ендокринологічного товариства «Діагностика і лікування ГПРЛ» (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Ап Endocrine Society of Clinical Practice Guideline, 2011), щільність кісткової тканини хребта у жінок з ГПРЛ зменшується приблизно на 25% і не обов’язково відновлюється при нормалізації рівня ПРЛ. Приблизно у 80% молодих жінок з ГПРЛ, що дебютувала в підлітковому віці, спостерігається остеопенія і/або остеопороз. У даної категорії хворих також спостерігається значне зниження рівня сироваткового остеокальцину – стимулятора ремоделювання кісткової тканини, при цьому зазначені зміни позитивно корелювали з тривалістю ГПРЛ.

При ГПРЛ дуже часто виявляється порушення менструальної функції (3060% пацієнток). Характер порушень менструального циклу безпосередньо пов’язаний зі ступенем ГПРЛ: чим вище рівень ПРЛ, тим важче порушення менструального циклу (аж до оліго-і аменореї). При цьому при аменореї у порівнянні з олігоменореєю і регулярним менструальним циклом діагностується достовірно більш високий рівень ПРЛ.

Оцінка функціонального стану яєчників вказує на те, що у переважної більшості пацієнток з ГПРЛ (84%) порушення менструального циклу супроводжується хронічною ановуляцією. У решти 16% діагностується недостатність лютеїнової фази, в основному це пацієнтки з олігоменореєю або збереженим ритмом менструацій.

У практиці врачагінеколога зустрічається безліч патологічних станів, які пов’язані з ГПРЛ. Так, у разі аномальної маткової кровотечі, гонадотропної аменореї, остеопенічного, метаболічного або діенцефального пубертатного синдрому обов’язково варто враховувати можливу наявність ГПРЛ. Патологічно підвищений рівень ПРЛ може спостерігатися і при доброякісних захворюваннях молочних залоз (ДЗМЖ), міомах матки, передменструального синдрому і недостатності лютеїнової фази, а також бути однією з причин невиношування вагітності та безпліддя. Безпліддя у жінок, викликане ГПРЛ, спостерігається в 20-60% випадків, а у чоловіків (безпліддя внаслідок олігоспермії) – до 15% випадків. У зв’язку з цим в рекомендаціях ВООЗ вказується, що першим дослідженням, проведеним жінці з безплідної пари, має бути визначення концентрації ПРЛ (після виключення чоловічого фактора безпліддя).

При діагностиці ГПРЛ слід звертати особливу увагу на неврологічну симптоматику (головний біль, запаморочення, порушення сну, зниження пам’яті, зорові порушення), яка при наявності пролактиноми обумовлена безпосередньо пухлинним ростом. Психоемоційні розлади при ГПРЛ, зокрема эмоциональноличностные (депресія, порушення сну), спостерігаються у 2030% пацієнтів, скарги неспецифічного характеру (підвищена стомлюваність, слабкість, зниження пам’яті, тягнучі болі в області серця без чіткої локалізації та іррадіації) – у 1525% хворих. Практично завжди у пацієнтів з ГПРЛ присутні дратівливість, тривога, емоційна лабільність, аутизация, а в деяких випадках існує ймовірність розвитку психозу.

Лабораторна діагностика ГПРЛ повинна бути спрямована на визначення ПРЛ з урахуванням його ізоформ:

мономерна форма – основна, молекулярна маса – 23 кДа, 85% від загального ПРЛ; димерная форма – 4856 кДа (bigпролактин), 10-15% ПРЛ; полімерна форма – 150 кДа (bigbigпролактин, або макропролактин), присутній в невеликому вариабельном кількості; ізофрома ПРЛ з молекулярною масою 16 кДа (littleпролактин), яка утворюється в результаті впливу кислих протеаз та звільнення одного дисульфидного містка; гликозилированная форма ПРЛ – 25 кДа, до 15% ПРЛ, біологічна активність 2024% порівняно з негликозилированной формою.

Однак завжди слід враховувати можливість хибнонегативного визначення ПРЛ внаслідок так званого «хукэффекта», що є основною причиною гіподіагностики ГПРЛ. У наборах реагентів, що застосовуються для проведення імуноферментного аналізу по «сендвічпринципу», при високих концентраціях визначається речовини існує зворотна залежність величини оптичної щільності від вмісту речовини (так званий «хукефект» високих концентрацій). При використанні більшості сучасних наборів для імуноферментного аналізу «хукэффект» не виявляється аж до концентрації ПРЛ 100 000 мЕд/л. Про даний феномен необхідно пам’ятати при наявності великих пухлин і вираженій клінічній симптоматиці ГПРЛ на тлі нормального вмісту ПРЛ в крові. Для виключення «хукефекту» необхідно проводити розведення зразка, в якому проводиться визначення ПРЛ.

Найбільш оптимальний алгоритм діагностики ГПРЛ представлений на малюнку 1.

Переходячи від успішної діагностики до тактики лікування, слід домагатися вирішення наступних основних завдань: нормалізація рівня ПРЛ, відновлення фертильності у жінок і статевої функції у чоловіків, усунення галактореї, нормалізація менструального циклу. При наявності Прлсекретірующей аденоми гіпофіза основною метою лікування має бути досягнення регресії або стабілізація її зростання.

В даний час провідне місце в лікуванні ГПРЛ належить медикаментозному лікуванню із застосуванням агоністів дофамінових рецепторів. Агоністи дофамінових рецепторів поділяються на три покоління (В. А. Олійник, Є. В. Епштейн, 1996):

перше покоління-ергот і його похідні (бромокриптин, лізурид, перголід). друге покоління – неэрготсодержащие дофаминомиметики (квинаголид). третє покоління-дофамінергічний дериват ерголіну-Каберголін( Достинекс ®), що представляє собою високоселективний пролонгований інгібітор секреції ПРЛ.

Виходячи з того, що клінічні рекомендації по діагностиці та лікуванню ГПРЛ не зазнали істотних змін до теперішнього часу (листопад 2015), основними положеннями, якими повинен керуватися врачгинеколог у своїй клінічній практиці, є клінічні рекомендації Міжнародного ендокринологічного товариства «Діагностика і лікування ГПРЛ» (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Ап Endocrine Society of Clinical Practice Guideline, 2011):

ГПРЛ – найбільш часта причина порушення фертильності; діагностика ГПРЛ – обов’язкова складова обстеження пацієнток: – з порушеннями менструального циклу (олігоменорея, аномальні маткові кровотечі); – непліддям та невиношуванням вагітності; – міомою матки, дисгормональными захворюваннями молочних залоз; хронічний стрес, аденоми гіпофіза (пролактиноми), а також ятрогенні фактори – найпоширеніші причини розвитку ГПРЛ; перша лінія терапії при наявності пролактином – медикаментозне лікування (агоністи дофамінових рецепторів); медикаментозна терапія високоефективна щодо відновлення фертильності; після відміни каберголіну ( Достинекс ® ) в результаті ефективного лікування доцільний тривалий (не менше року) моніторинг рівня ПРЛ; пролактиноми рідко ростуть на тлі вагітності; контроль стану аденом на тлі вагітності – тільки клінічний, дослідження ПРЛ при вагітності не показово; ризик рецидивів ГПРЛ після вагітності і лактації не збільшується.

Як відомо, однією з найбільш частих причин збільшення рівня ПРЛ і, як наслідок, розвитку ГПРЛ, є наявність пролактином. Про ключову роль пролактином у розвитку ГПРЛ учасникам симпозіуму розповів співробітник відділення транссфеноїдальної нейрохірургії ДУ » Інститут нейрохірургії ім. акад . А. Е. Ромо данова НАМН України », кандидат медичних наук Микола Олександрович Гук .

— Історія вивчення пролактином починається з відкриття в 1928 Р. ПРЛ як лактогенної субстанції. У 1954 р. вченими Форбсом і Олбрайтом (A. Forbes, F. Albright) була доведена взаємозв’язок синдрому аменореигалактореи з аденомою гіпофіза. Фактично застосування терміна «пролактинома» є коректним тільки після імуногістохімічної верифікації тканини аденоми гіпофіза (4й рівень класифікації; І. З. Ковач і співавт., 1993). У наш час гормонально активна форма аденоми гіпофіза зустрічається в 40% випадків діагностованих аденом гіпофіза. А найбільш часта форма гормональноактивной аденоми гіпофіза – це пролактинома.

У діагностиці пролактином ключова роль належить лабораторним методам, зокрема визначенню рівня ПРЛ. Як правило, при вмісті ПРЛ в крові пацієнта >150200 нг/мл проведення МРТ головного мозку підтверджує діагноз аденоми в 99% випадків, а при рівні ПРЛ каберголину . Якщо нормалізації рівня ПРЛ не вдається досягти, але розміри пухлини зменшилися, слід підвищувати дозу каберголіну . При непереносимості або резистентності до бромокриптину також рекомендується призначати терапію каберголіном . Пацієнтам з симптоматичним плином пролактиноми, які не переносять високі дози каберголіну або нечутливі до лікування агоністами дофаміну, має бути запропоновано транссфеноидальное нейрохірургічне втручання (S. Melmed et al., 2011).

Незважаючи на очевидний прогрес в сучасних підходах до лікування пролактином, кілька питань все ще залишаються дискутабельними (табл. 1).

Таким чином, гормонально активні пухлини передньої частки гіпофіза є серйозною міждисциплінарною проблемою сучасної клінічної практики. Подальший пошук необхідних рішень повинен ґрунтуватися на вже відомих фактах:

пролактинома не є первинною хірургічною патологією, але вимагає мультидисциплінарного підходу до діагностики та лікування; первинне хірургічне лікування може застосовуватися тільки у випадках важкої гіпофізарної апоплексії (порушень кровообігу в аденогіпофізі) і повністю кістозних макропролактином (не більше 25% від усіх пролактином); пацієнтам з діагнозом макропролактинома або гігантська пролактинома слід також проводити терапію агоністами дофаміну (каберголін), але з обов’язковим наглядом нейрохірурга.

Також варто пам’ятати про те, що в 1113% випадках пацієнтам з пролактиномами під час медикаментозного лікування через непереносимості препаратів, їх побічних ефектів, при тривалому прийомі, резистентності пухлини або її агресивному перебігу може знадобитися оперативне втручання.

Обговорення сучасних підходів до медикаментозної терапії ГПРЛ продовжила професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського національного медичного університету , доктор медичних наук Світлана Родіонівна Галич . Особливістю її доповіді стало докладний розгляд сучасних рекомендацій з лікування ГПРЛ, а також особливостей застосування агоністів дофамінових рецепторів у жінок з ГПРЛ при плануванні вагітності.

– Серед існуючих літературних джерел і дослідних баз по діагностиці та лікуванню ГПРЛ найбільш змістовними на сьогоднішній день є клінічні рекомендації Міжнародного ендокринологічного суспільства (International Society of Endocrinology – ISE, 2011). У даних рекомендаціях докладно описані доказові підходи до оцінки етіології ГПРЛ, лікування лікарськоіндукованої ГПРЛ і пролактином у вагітних і невагітних жінок. Крім того, в даних рекомендаціях розглянуто вибір лікарських засобів для лікування пролактином, показання до їх використання, а також побічні ефекти (S. Melmed et al., 2011).

Згідно з рекомендаціями ISE особливу увагу слід приділяти прегравідарному періоду (підготовці до вагітності). Саме в цей період особливо важливо нормалізувати рівень ПРЛ, менструальний цикл, відновити фертильність у жінок і чоловіків, статеву функцію у чоловіків, а у разі наявності пролактинсекретирующей аденоми гіпофіза – зменшити масу пухлини.

Відомо, що при всіх формах ГПРЛ основним методом лікування є медикаментозна терапія з застосуванням агоністів дофамінових рецепторів. Однак застосування агоністів дофаміну не рекомендоване у пацієнтів з мікропролактиномами, що не виявляються клінічною симптоматикою. Тим не менш пацієнтам з симптоматичними пролактинсекретирующими микроаденомами або макроаденомами показана медикаментозна терапія агоністами дофаміну з метою зниження рівня ПРЛ, зменшення розмірів пухлини і відновлення гонадної функції (S. Melmed et al., 2011).

Відповідно до класифікації Г. О. Мельниченка та співавт. (2007), лікарські засоби, що використовуються для лікування ГПРЛ, поділяються на похідні трициклічних бензогуанолінів-хінаголід (квінаголід) – і похідні алкалоїдів ріжків ( ерголінові): бромокриптин і Каберголін (Достинекс ® ). Кожне з вищезазначених лікарських засобів належить до певного покоління, а їх ефективність визначається трьома параметрами: дозуванням, частотою прийому і тривалістю ефекту (табл. 2).

Повертаючись до клінічних рекомендацій ISE, слід підкреслити, що при виборі агоніста дофаміну для медикаментозної терапії ГПРЛ або пролактиноми перевага віддається каберголину ( Достинекс ® ), враховуючи його високу ефективність щодо нормалізації рівня ПРЛ, а також більш частих випадків зменшення розміру пухлини (S. Melmed et al., 2011).

Ефективність каберголіну ( Достинекс ® ) була доведена в дослідженні L. Vilar і співавт. (2008), в якому взяли участь 1234 пацієнта з ГПРЛ різної етіології, з яких у 388 була діагностована пролактинома. Всі пацієнти були розділені на 2 групи: одержували каберголін ( Достинекс ® ; в дозі 1,03,5 мг/тиж, середня тривалість курсу – 12,5±8,9 міс) і бромокриптин (515 мг/добу, середня тривалість – 13,3±9,6 міс). Значне зменшення розміру пухлини спостерігалося у 80% брали каберголін ( Достинекс ® ), і у 58,7% брали бромокриптин (p=0,048), повне зникнення пухлини було відзначено у 57,5% та 34,7% пацієнтів відповідно (p=0,034).

Достовірно відомо, що каберголін ( Достинекс ® ) має кращий профіль безпеки в порівнянні з іншими агоністами дофаміну. У дослідженні J. Webster і співавт. (1994) за участю 459 пацієнток з ГПРЛ частота побічних реакцій від прийому препарату (нудота і блювота) була значно нижче в групі, що приймала Каберголін ( Достинекс ® , 31% і 4%), ніж бромокриптин (50% і 10%). Крім того, внаслідок побічних реакцій від лікування відмовилися 3% пацієнтів з групи каберголіну ( Достинекс ® ) і 12% пацієнтів з групи бромокриптину.

При підтвердженні настання вагітності у пацієнток з ГПРЛ терапію агоністами дофаміну відміняють. Відновлюють терапію тільки при наявності показань у вигляді ознак прогресивного росту пухлини.

Питань профілактики канцерогенезу у жінок з мастопатією на тлі ГПРЛ присвятив свій виступ завідувач кафедри акушерства і гінекології ДЗ « Дніпропетровська медична академія » МОЗ України , доктор медичних наук , професор Потапов Валентин Олександрович .

– Процес канцерогенезу в молочній залозі можна умовно розділити на 4 основних етапи: ініціація, промоція, накопичення стовбурової лінії мутованих клітин, пухлинна прогресія з проростанням в сусідні тканини і метастазуванням. Етап ініціації характеризується ушкодженням генетичного апарату клітини, що призводить до їх неконтрольованого поділу під впливом зовнішніх і внутрішніх канцерогенних факторів. Цілком раціональним рішенням було б сфокусувати всі заходи з профілактики канцерогенезу саме на цьому етапі. Однак методи діагностики і профілактики злоякісного процесу на етапі ініціації до теперішнього часу не розроблені. Тому основні заходи для попередження розвитку злоякісного процесу повинні вживати в період промоції – активізації мітозів як нормальних, так і мутованих клітин з експресією факторів неоангиогенеза. Найбільш важливими в даний період є діагностика і лікування мастопатій, спрямоване на уповільнення мітозу і підвищення диференціювання клітин.

Відповідно до сучасного трактування ВООЗ, термін «мастопатія» являє собою об’єднану назву групи дисгормональних доброякісних захворювань молочних залоз, що характеризуються гіперплазією її тканини. ГПРЛ поряд з іншими дисгормональними патологіями (тиреоїдна, яєчникова, гіпоталамогіпофізарна дисфункції і т. п.) є однією з основних причин мастопатії, яка внаслідок активації процесів, що сприяють переважанню проліферації клітин над їх апоптозом. Мастопатія зустрічається у 60% жінок до 40 років і у 85,7% у віці 4150 років при ризику малігнізації у кожної третьої. Тому ці пацієнтки повинні перебувати під постійним наглядом лікаря (диспансеризація) з обов’язковим проведенням адекватної терапії у відповідності з генезом захворювання.

Як відомо, ГПРЛ характеризується підвищеним рівнем ПРЛ – основного індуктора гіперпроліферації тканини молочної залози. Підвищений рівень ПРЛ робить прямий стимулюючий вплив на процеси проліферації в молочних залозах і сприяє прискоренню росту епітеліальних клітин молочної залози. Крім того, ГПРЛ також характеризується збільшенням вмісту рецепторів до естрадіолу і підвищенням чутливості клітин до його впливу. При цьому розвиток гіперпластичних процесів в молочних залозах відзначається у 52% хворих з ГПРЛ (Е. Андрєєва, М. Хамошина, 2010). У порівняльних дослідженнях з оцінки рівня ПРЛ у хворих з доброякісними вузловими і малигнизированными утвореннями молочної залози поширеність ГПРЛ до хірургічного лікування приблизно однакова і становить 57% (R. Jaffe, C. Yen, 2009).

Основним критерієм діагностики ГПРЛ є визначення рівня ПРЛ, який у нормі у жінок становить 12 нг/мл (240 мЕд/л), а його максимальний рівень не перевищує 2027 нг/мл (400540 мЕд/л). Тому діагноз ГПРЛ встановлюється тільки при підвищених концентраціях ПРЛ (>27 нг/ мл, >540 мЕд / л) в сироватці крові в декількох зразках (Г. А. Мельниченко і співавт., 2007).

Основним методом лікування при всіх формах ГПРЛ є медикаментозна терапія (лікування агоністів дофамінових рецепторів). При цьому перевага віддається представнику третього покоління агоністів дофамінових рецепторів-каберголіну (Достинекс ® ). Виходячи з нашого клінічного досвіду, ми рекомендуємо наступну схему лікування мастопатії на тлі ГПРЛ каберголіном (Достинекс ® ). Основний курс лікування має на увазі призначення 0,51 таблетки (0,250,5 мг) 12 рази на тиждень. У разі необхідності дозу можна поступово підвищувати, залежно від переносимості та реакції на терапію. Режим підвищення дози не повинен перевищувати 0,5 мг в міс. Середня терапевтична доза препарату Достинекс ® складає 1 мг на тиждень, максимальна – 4,5 мг на тиждень. Як тільки буде підібраний оптимальний режим дозування, необхідно 1 раз в міс здійснювати визначення вмісту ПРЛ в крові. В середньому нормалізація рівня ПРЛ спостерігається через 0,51 міс лікування.

Доповідь «Роль гіперпролактинемії в порушенні жіночої фертильності» , представлений завідуючої кафедрою перинатології , акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти , доктором медичних наук , професором Ольгою Валентинівною Грищенко , був присвячений проблемі гіперпролактинемії в практиці репродуктолога.

Поєднання підвищення концентрації пролактину з безпліддям, порушеннями менструального циклу і галактореєю у жінок, зниженням лібідо і потенції, а також безпліддя у жінок і чоловіків називається синдромом гіперпролактинемії. У пацієнтів обох статей він також позначений терміном «синдром гиперпролактинемического гіпогонадизму», а у жінок – «синдром персистуючої галактореиаменореи».

Гіперпролактинемія розділяється на фізіологічну і патологічну. Перша спостерігається:

– у новонароджених дівчаток;

— у жінок в період вагітності та лактації;

– під час глибокого сну;

– при прийомі білкової їжі;

– при проведенні деяких медичних маніпуляцій;

лікування аденоми гіпофіза

– при гіпоглікемічних станах;

– при фізичних і емоційних перевантаженнях;

— при коїтусі у жінок.

Патологічна гіперпролактинемія виникає на тлі:

— ендокринних захворювань (синдроми Нельсона, Цондека, Ванвіка, Іценко-Кушинга, інсулінозалежний цукровий діабет з частими гіпоглікеміями);

— пухлинних процесів (позагіпофізарні пухлини головного мозку, пролактинсекретуючі гіпернефроми, бронхогенний рак);

— оперізуючого лишаю (Herpes zoster );

Ця форма може мати також ятрогенну природу (на тлі прийому резерпіну, амітриптиліну, церукала, мотіліиума, естрогенів, антибіотиків групи макролідів, эглонила, ранітидину, протисудомних препаратів та ін).

Фізіологічні ефекти пролактину при вагітності:

підтримує існування жовтого тіла і освіту їм прогестерону; готує молочні залози (МЗ) до лактації; контролює транспорт води та іонів через амніон і таким чином регулює обсяг і склад амніотичної рідини.

У післяпологовому періоді пролактин стимулює утворення молока в МЖ.

Слід зазначити, що при вагітності нормальний рівень пролактину досягає 45006500 ммо/л. При більш значному підвищенні показників в кожному випадку індивідуально вирішується питання про доцільність пролонгації вагітності.

В результаті вдосконалення препаратів для лікування гіперпролактинемії зросла їх селективність, покращилися зручність застосування і переносимість. Професор О. В. Грищенко зазначила, що в терапії вагітних доцільно застосування представника ІІІ покоління агоністів дофаміну – каберголіну.

Показаннями до призначення Достинексу в акушерській практиці є:

патологічна гіперпролактинемія; контроль розвитку вагітності; запобігання або пригнічення лактації після переривання вагітності.

Доповідач представила результати тривалого міжнародного дослідження (1996), метою якого було визначення безпеки каберголіну щодо репродуктивної функції. Результати дослідження показали, що Достинекс не підвищує ризик багатоплідної або позаматкової вагітності і передчасних пологів; не виявляє негативного впливу на здоров’я матері і дитини; вагітність, індукована каберголином, не вимагає переривання.

У клінічних рекомендаціях Ендокринного товариства з діагностики та лікування ГПРЛ (2014) на підставі результатів недавніх досліджень відзначена безпека зачаття на тлі прийому каберголіну і його безпеку на ранніх термінах вагітності.

Важливим аспектом в роботі репродуктолога є боротьба за зниження частоти розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ). Встановлено, що у жінок, які приймали Каберголін з приводу гіперпролактинемії, нижче ймовірність виникнення цієї патології. Застосування каберголіну не впливає ні на процеси імплантації, ні під кінець вагітності, ні на розвиток побічних ефектів.

Профілактичний ефект каберголіну щодо ризику розвитку і прогресування СГЯ пояснюється його здатністю блокувати взаємодію судинного ендотеліального фактора росту зі специфічними рецепторами 2го типу, за рахунок чого зменшується судинна проникність, то еть усувається ключовий фактор патогенезу.

У міжнародних рекомендаціях вказується, що при застосуванні Достинекса у програмах допоміжних репродуктивних технологій у жінок з гіперпролактинемією його призначають в мінімальних дозах: 0,5 мг/добу протягом 3 тижнів, починаючи з першого дня після вилучення яйцеклітини. Існує альтернативна схема застосування каберголіну – 0,5 мг/добу протягом 8 днів. Короткий курс терапії забезпечує профілактичний ефект щодо проявів раннього СГЯ.

Максимальна добова доза каберголіну для профілактики та лікування СГЯ становить 0,5 мг.

На закінчення О. В. Грищенко зазначила, що порівняно з іншими препаратами агоністами дофаміну Достинекс більш безпечний для пацієнтів, оскільки рідше викликає побічні ефекти, їх прояви менш виражені, що покращує комплаєнс.

Таблиця 1. Актуальні питання в сучасному лікуванні пролактином.

Гарантувати мінімальний рівень ускладнень при хірургічних втручаннях на аденогіпофізі можуть тільки клініки з досвідом >100 трансназальних втручань на рік.

Несформульовані або суб’єктивізовані.

Необхідна тривалість терапії.

Не прописана в рекомендаціях і протоколах.

Реальний рівень збереження функції гіпофіза.

Хірургія несе потенційні загрози діяльності гіпофіза.

Реальний рівень резистентності, у тому числі відстроченої (через кілька років лікування)

У 18,3% від усіх випадків пролактином.

лікування аденоми гіпофіза

Ефективність без комплексного лікування.

Не більше ніж в 10% від усіх випадків пролактином.

Поява ускладнень, що відносяться до терапії, їх небезпека, алгоритм спостереження.

Індукція фіброзних змін в аденогіпофізі.

Таблиця 2. Порівняння агоністів дофаміну (Г. А. Мельниченко і співавт., 2007)

Доза, частота прийому.

Тривалість пролактинингибирующего ефекту.

2,57,5 мг на добу,

Бромокриптин (суміш ізомерів: 2-бром-альфа-эргокриптин і 2-бром-бета-эргокриптина мезилат)

416 мг на добу, в 2 прийоми.

від 0,075 до 0,15 мг на добу, одноразово.

0,51 мг на тиждень,

(підбір оптимальної щотижневої дози проводиться поступово, з місячним інтервалом, збільшуючи дозу на 0,5 мг)

Список літератури знаходиться в редакції.

Стаття опублікована в журналі «Медичні аспекти здоров’я жінки» №10(96) 2015 та опублікована на порталі з дозволу редакції.

Порушення в роботі гіпофіза.

На «вершині влади» в ендокринній системі знаходиться гіпофіз — маленька залоза, рідко перевищує розміром ніготь на мізинці дитини.

Гормони, що впливають на роботу всіх органів і систем, потрапляють в кров із спеціальних ендокринних залоз, які об’єднані в єдину ендокринну систему. Це наднирники, щитовидна та паращитовидні залози, яєчники (у жінок), насінники і яєчка — (у чоловіків), підшлункова залоза, гіпоталамус і гіпофіз. Мабуть, в організмі немає більш ієрархічної і дисциплінованої системи, ніж ендокринна.

Принцип дії гіпофіза.

На вершині влади стоїть гіпофіз-маленька залоза, рідко перевищує розміром ніготь на мізинці дитини. Гіпофіз знаходиться в головному мозку (в самому його центрі) і жорстко контролює роботу більшості ендокринних залоз, виділяючи спеціальні гормони, які керують виробництвом інших гормонів. Наприклад, гіпофіз викидає в кров тиреотропний гормон (ТТГ), який змушує щитовидну залозу створювати тироксин і трийодтиронін. Деякі гормони гіпофіза надають безпосередній ефект, наприклад, соматотропний гормон (СТГ), що відповідає за процеси росту і фізичного розвитку дитини.

Недолік або надлишок гормонів гіпофіза неминуче призводить до важких захворювань.

Недолік гормонів гіпофіза.

Недолік гормонів гіпофіза призводить:

лікування аденоми гіпофіза

До вторинного нестачі гормонів інших ендокринних залоз, наприклад до вторинного гіпотиреозу — дефіциту гормонів щитовидної залози. Крім того, брак самих гормонів гіпофіза викликає важкі фізичні порушення. Так, дефіцит соматотропного гормону (СТГ) в дитинстві призводить до карликовості. Нецукровий діабет — при нестачі антидіуретичного гормону (АДГ виробляється в гіпоталамусі, потім надходить у гіпофіз, звідки виділяється в кров) * Гипопитуитаризм** — недолік всіх гормонів гіпофіза — у дітей може проявлятися затримкою статевого розвитку, а у дорослих — статевими розладами. В цілому, гіпопітуїтаризм веде до важких порушень обміну речовин, які зачіпають всі системи організму.

Надлишок гормонів гіпофіза.

Надлишок гормонів гіпофіза дає яскраву клінічну картину, причому прояви хвороби сильно відрізняються в залежності від того, який або які гормони перевищують норму.

При надлишку гормонів гіпофіза:

Високий рівень пролактину (* гіперпролактинемія**) у жінок проявляється порушенням менструального циклу, безпліддям, лактацією (набуханням молочних залоз і секрецією молока). У чоловіків гіперпролактинемія веде до зниження статевого потягу, імпотенції. Надлишок соматотропного гормону (СТГ) дав світу Велетнів. Якщо захворювання починається в ранньому віці, то виникає гігантизм , якщо в зрілому — акромегалія . Згідно Книзі рекордів Гінесса, найвищим чоловіком був Роберт Першинг Уодлоу, що народився в 1918 році в США. Його зріст становив 272 сантиметри (розмах рук 288 сантиметрів). Однак, за даними вітчизняної книги рекордів Диво, найвищим у світовій історії був російський громадянин Федір Махов. Його зріст становив 2 метри 85 сантиметрів при вазі 182 кілограми. При акромегалії у хворого товщають кисті рук і ніг, риси обличчя стають великими, збільшуються внутрішні органи. Це супроводжується порушеннями роботи серця, неврологічними розладами. Підвищення рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) призводить до хвороби Іценко-Кушинга. Це важке захворювання проявляється остеопорозом, підвищенням артеріального тиску, розвитком цукрового діабету, психічними порушеннями. Хвороба супроводжується характерними змінами зовнішності: схудненням ніг і рук, ожиріння в області живота, плечей, а також особи.

Щоб зрозуміти причини захворювань гіпофіза, необхідно пам’ятати, що він є частиною головного мозку. Над ним проходять зорові нерви, з боків — великі мозкові судини і окорухові нерви.

Причиною надлишку гормонів гіпофіза в більшості випадків є пухлина самого гіпофіза — аденома. При цьому підвищується рівень гормону або гормонів, які виробляють клітини аденоми, тоді як рівень всіх інших гормонів може значно знижуватися через здавлення частини гіпофіза. Зростаюча аденома небезпечна ще й тим, що здавлює розташовані поруч зорові нерви, судини і структури мозку. Практично у всіх хворих з аденомою бувають головні болі, часто зустрічаються зорові розлади.

Причинами дефіциту гормонів гіпофіза можуть бути:

дефекти кровопостачання, крововилив, вроджене недорозвинення гіпофіза, менінгіт або енцефаліт, здавлення пухлиною гіпофіза, черепно-мозкова травма, деякі ліки, опромінення, хірургічне втручання.

Діагностика захворювань гіпофіза.

Діагностикою та лікуванням захворювань гіпофіза займається лікар-ендокринолог. При першому зверненні лікар збере анамнез (скарги, інформацію про перенесені захворювання і спадкової схильності) і на підставі цього призначить необхідне дослідження гормонального профілю (аналіз крові на гормони), тест з тіроліберіном, тест з синактеном і т. д. При необхідності може бути призначена комп’ютерна томографія головного мозку, магнітно-резонансна томографія головного мозку та ін

Лікування захворювань гіпофіза.

Лікування захворювань гіпофіза направлено на нормалізацію рівня гормонів в крові, а в разі аденоми — зменшення тиску пухлини на навколишні структури мозку. При нестачі гормонів гіпофіза застосовується замісна гормональна терапія: людині дають ліки-аналоги потрібних гормонів. Таке лікування часто триває довічно. На щастя, пухлини гіпофіза вкрай рідко бувають злоякісними. Проте, їх лікування-важке завдання для лікаря.

У лікуванні пухлин гіпофіза використовують такі методи і їх поєднання:

лікарська терапія; хірургічне лікування — видалення пухлини; методи променевої терапії.

Аденома гіпофіза: Діагностика та лікування.

Аденома гіпофіза.

Поняття аденома гіпофіза включає групу доброякісних пухлин самої «головної» ендокринної залози організму. Ця маленька заліза розміром всього 5-13 мм і вагою в півграма виділяє гормони, що регулюють функцію всіх інших залоз внутрішньої секреції. АКТГ (адренокортикотропный гормон) регулює функцію надниркових залоз, ТТГ (тиреотропний гормон) регулює функцію щитовидної залози, ЛГ (лютеїнізуючий гормон) і ФСГ (фолікулостимулюючий гормон) регулюють функцію статевих залоз. Він також виділяє гормони, що впливають на ріст – СТГ (соматотропний гормон), на виділення молока (пролактин). Лікування за кордоном дозволяє найбільш ефективно усувати будь-які аденоми гіпофіза.

Аденома гіпофіза – поняття, види.

Гіпофіз розташовується біля основи мозку і межує з важливими його відділами і великими судинами, обмежений кістковими пластинками, званими «турецьким сідлом».

Аденома гіпофіза зустрічається досить часто, причому в будь-якому віці і може бути гормонально активної або гормонально не активною. Гормонально активні аденоми виробляють велику кількість тих чи інших гормонів, про яких сказано вище, що і обумовлює симптоми захворювання. Визначення виду захворювання важливо при розробці плану лікування пухлин гіпофіза за кордоном.

Причини аденоми гіпофіза.

Вважається, що причиною аденоми гіпофіза може бути черепно-мозкова травма, вплив радіації, різних токсинів, алкоголю, тривалий прийом гормональних препаратів. Рідко зустрічаються вроджені аденоми. Лікарі з клінік Ізраїлю особливе значення приділяють саме визначенню причини виникнення хвороби.

Симптоми аденоми гіпофіза.

Клінічні прояви захворювання залежать від гормональної активності пухлини. У хворих може розвиватися гіпофізарне виснаження або ожиріння, карликовість (гіпофізарний нанізм), або гігантизм, акромегалія (збільшення кінцівок, носа, вух). Може розвинутися відставання в статевому розвитку або, навпаки, занадто раннє статеве дозрівання. Може розвинутися супутнє захворювання, і пацієнту знадобиться лікування синдрому Іценко-Кушинга за кордоном, пов’язаний з надмірною виробленням АКТГ (ожиріння, надлишкова волосяний покрив, остеопороз, гіпертонія) і т. д.

Внаслідок механічного здавлення аденомою сусідніх структур мозку розвивається головний біль, зниження зору, двоїння в очах, розвиток гідроцефалії.

Діагностика аденоми гіпофіза за кордоном.

Діагностика аденоми гіпофіза проводиться шляхом спеціальних досліджень – комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії, цереброангиографии, а також дослідження крові на наявність гормонів гіпофіза.

Лікування аденоми гіпофіза за кордоном.

Методи лікування аденоми гіпофіза включають хірургічне видалення пухлини, використання гормональних препаратів для усунення наявних відхилень, а також радіотерапії. Такий підхід використовується і при лікуванні раку за кордоном. В Ізраїлі розроблена трансназальна методика втручання на гіпофізі без розтину черепа — через носовий хід шляхом введення спеціального зонда з відеокамерою. Широко застосовується альтернативний безопераційний метод видалення аденоми – радіохірургічний, з допомогою установки кібер-скальпель або гамма-ніж. Ці нові методи лікування набагато менш травматичні і досить ефективні.

Програма лікування та діагностики призначається індивідуально залежно від стадії розвитку захворювання. Ціни на лікування в Ізраїлі, Німеччині та інших країнах також залежать від індивідуальних особливостей стану пацієнта.

Лікування аденоми гіпофіза.

Sapir Medical Clinic — центр, який організовує лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі докторами світового класу в кращих клініках країни. Ізраїльські медичні центри оснащені апаратурою експертного класу, доктора проходять стажування в США і Європі. Це гарантує 100% точність обстеження і успішне лікування зі сприятливим прогнозом для здоров’я. Робота з пацієнтом починається відразу після оформлення заявки, ще до прибуття в країну.

Гіпофіз-заліза, розташована в головному мозку . Гіпофіз координує роботу ендокринної системи, відповідає за обмін речовин, ріст, репродукцію. Пухлина залози називається аденома.

Зустрічається захворювання у дорослих і у дітей. Пік захворюваності припадає на 30 — 50 років. Причин багато: ЧМТ, інфекції ЦНС, ускладнення вагітності. Початкові стадії не мають типових симптомів. Тому виявлення аденоми гіпофіза низька. Але за рахунок доброякісної течії, шанси на одужання високі.

Симптоми аденоми гіпофіза багато в чому залежать від локалізації пухлини:

Пролактинома — набір ваги, проблеми із зачаттям і виношуванням вагітності.

Соматотропинома — зайва вага, гігантизм, нецукровий діабет.

лікування аденоми гіпофіза

Кортикотропінома-посилена пігментація шкіри, неправильний розподіл жирового шару, порушення циклу менструацій, імпотенція.

Загальні ознаки — головний біль, порушення зору, розлади свідомості.

Так як спектр уражень при аденомі гіпофіза дуже широкий, то діагностика вимагає залучення лікарів різних профілів. У центрах Ізраїлю , перш ніж запропонувати пацієнту лікування аденоми гіпофіза , проведуть ретельне обстеження у гінеколога, офтальмолога, невролога, ендокринолога.

Аналіз крові на гормони .

Рентгенографія кісток черепа.

Найбільш прийнятний метод лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі, та й у світі, — оперативний. Наші фахівці володіють інноваційною технікою — трансназальное видалення пухлини. Метод малоінвазивний, тому час реабілітації скорочується до декількох днів. У 9-ти випадках з 10-ти хірурги використовують трансназальний доступ.

Операція здійснюється через носові ходи. Гнучкий ендоскоп під відеоконтролем проводиться до гіпофіза. Робота в місці видалення контролюється за допомогою комп’ютерних систем навігації. Така техніка дозволяє з максимальною точністю вилущити пухлину без шкоди для сусідніх тканин.

Класичне видалення з трепанацією черепа проводять при гігантській аденомі гіпофіза . Нейрохірурги користуються потужними оптичними системами, які збільшують зображення в десятки разів. Весь хід операції контролюється робот-системою навігації. Таким чином, пацієнту гарантують ефективність поряд з відсутністю пошкоджень мозкової тканини і судин.

Стереотаксичне опромінення — радиолечение особливою технологією. Використовується установка «гамма-ніж» — лінійний прискорювач променевого потоку. Установка подає велику дозу радіації, з високою точністю. Це дозволяє в один прийом зруйнувати аденому і не принести шкоду здоровим тканинам. Процедура триває кілька годин в амбулаторних умовах.

У деяких випадках досить тільки медикаментозної терапії. Призначаються препарати, які блокують виділення певних гормонів гіпофізом і заліза зменшується в розмірах.

У випадках, коли аденома малих розмірів, вибір за вичікувальною тактикою. У такій ситуації хворому рекомендують лише щорічне обстеження для вивчення динаміки росту пухлини.

Ціни на лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

Вартість діагностики і терапії розраховується персонально. Має значення стадія пухлини, обсяг і характер операції.

Аденома гіпофіза головного мозку.

Аденома гіпофіза навіть при невеликих розмірах може доставити пацієнтові безліч неприємних проблем. У Центрі променевої терапії проекту «ОнкоСтоп» з допомогою сучасної радіохірургічної системи «Кіберніж» фахівцями високої кваліфікації проводиться ефективне та безболісне лікування новоутворень головного мозку, в тому числі і аденом гіпофіза. Причому вартість аденоми гіпофіза лікування системою «Кіберніж» невисока.

Будова і функції гіпофіза.

Гіпофіз — це розташована в порожнині черепа невелика залоза внутрішньої секреції, тісно пов’язана з гіпоталамусом, яка здійснює дуже важливу для організму регуляторно-координуючу діяльність певних ендокринних залоз. Знаходиться гіпофіз в ямці турецького сідла клиноподібної кістки черепа і складається з передньої частки (аденогіпофіза) і задньої частки (нейрогіпофіза). Основною функцією передньої частки є вироблення тропних гормонів:

АКТГ (адренокортикотропный гормон) — забезпечує регуляцію функції кори надниркових залоз; ТТГ (тиреотропний гормон) регулює роботу щитовидної залози; гонадотропні гормони — відповідають за розвиток та функціонування статевих залоз; СТГ (соматотропний гормон) — впливає на білковий обмін і ріст організму; Пролактин стимулює секрецію молока.

У задній частці гіпофіза відбувається вироблення гормону окситоцину, який надає вплив на скоротливу здатність матки, і вазопресину, що носить ще назву антидіуретичного гормону, що регулює реабсорбцію (зворотне всмоктування води в ниркових канальцях.

Що являє собою аденома гіпофіза, її різновиди.

Пухлина гіпофіза, зазвичай доброякісного характеру, що вражає залізисту тканину його передньої частки, носить назву «аденома гіпофіза» і, за статистикою, становить близько 10% від усіх внутрішньочерепних новоутворень. Причини утворення гіпофізарних аденом досі неясні і є предметом вивчення, але, імовірно, зростання пухлини можуть спровокувати черепно-мозкові травми, прийом оральних контрацептивів, нейроінфекції і патологія внутрішньоутробного розвитку.

Аденоми гіпофіза можуть бути:

гормонально активними; гормонально-неактивними.

За своїми розмірами аденоми гіпофіза відносяться до мікроаденомів-якщо діаметр пухлини не більше 1 см і макроаденомів-діаметр яких перевищує 1 см.

Клінічні прояви і діагностика.

Одними з перших і характерних ознак аденоми гіпофіза є офтальмо-неврологічні симптоми, викликані механічним здавленням зорової хіазми і супутніх їй структур. Проявляється це окоруховими розладами, диплопією, звуженням і випаданням полів зору, аж до атрофії зорових нервів і сліпоти.

Гормоноактивні пухлини гіпофіза клінічно можуть проявлятися по-різному, в залежності від надлишку того чи іншого:

збільшення секреції соматотропного гормону (при соматотропиноме), в залежності від віку, проявляється збільшенням росту (в дитячому віці), у дорослому віці надлишок гормону проявляється так званої акромегалію — укрупненням рис обличчя, стоп і кистей рук, болями в кістках. збільшення секреції АКТГ (при адренокортикотропиноме). Проявляється симптомами гіперкортицизму, інакше – формується хвороба Іценко-Кушинга (підвищення артеріального тиску, порушення цукрового обміну, остеопороз – зниження щільності кісток, ожиріння специфічного типу (відкладення жиру на стегнах, животі, в області 7 шийного хребця), зміни шкіри, слабкість та атрофія м’язів, формування «лунообразного особи», порушення ритму серця, порушення менструального циклу і безпліддя, оволосіння за чоловічим типом у жінок, у чоловіків можлива гінекомастія, збільшення грудних залоз, атрофія яєчок, зниження потенції і лібідо). збільшення продукції ТТГ (при тиреотропіномі) в ізольованому варіанті зустрічається рідко і проявляється симптомами гіпотиреозу – підвищена пітливість, тахікардія, екзофтальм (патологічне випинання очей). збільшення продукції пролактину (при пролактиноме) – досить часто зустрічається патологія, проявляється виділенням молозива з молочних залоз і на першому етапі зазвичай лікується медикаментозно. збільшення продукції гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону) при гонадотропиноме може не давати ніяких клінічних проявів, якщо не відбувається здавлення анатомічних структур поблизу турецького сідла. комбіновані варіанти гормонально активних аденом гіпофіза – проявляються різними поєднаннями перерахованих вище ознак.

При гормонально неактивних формах аденом гіпофіза, особливо при великих розмірах пухлини, може, навпаки, спостерігатися пригнічення функції аденогіпофіза і зниження вироблення відповідних гормонів рахунок здавлення зростаючої пухлиною здорової функціонуючої тканини органу.

У дорослих першим симптомом недостатності функції передньої частки гіпофіза зазвичай є ослаблення функції щитовидної залози. Пацієнт відчуває себе втомленим, млявим. Поступово слабшає статевий потяг і статева потенція. Сповільнюється ріст бороди, зменшується волосяний покрив тіла. У жінок відсутні менструації. Шкіра стоншується, сохне, знижується її пігментація. Процеси інволюції охоплюють статеві органи: матку і піхву або яєчка і передміхурову залозу (простату). При захворюванні дітей (до 20-річного віку) їх остаточний зріст досягає 110-120 див. Характерні симптоми — округле лялькове обличчя, маленькі кисті рук і ступні. Порушується розвиток лицьового черепа: обличчя так і залишається дитячим. Інтелектуальний розвиток нормальний.

Наслідок недостатності функції передньої частки гіпофіза, що проявилася в дитинстві – карликовість.

Аденому гіпофіза можна виявити за допомогою діагностичних методів: рентгенографії і КТ турецького сідла, ангіографії та МРТ головного мозку, а також офтальмологічного обстеження і лабораторних досліджень гормональних порушень.

Лікування аденоми гіпофіза.

Вибір методів лікування строго індивідуальний і залежить від різновиду пухлини, її розмірів і стадії перебігу. У клініках Москви лікування аденоми гіпофіза здійснюється, в основному, традиційними хірургічними методами шляхом трансназального або транскраніального доступів. При цих операціях не виключається пошкодження здорових клітин гіпофіза, а вартість видалення аденоми гіпофіза становить, в середньому, 55-65 тисяч рублів.

Такі ж операції з видалення аденоми гіпофіза виробляються і в провідних нейрохірургічних клініках Ізраїлю і Західної Європи, але ціна лікування знаходиться вже в межах 28-33 тисяч доларів. Альтернативний хірургії лікування новоутворень – стереотаксична променева терапія, в тому числі, за допомогою радіохірургічної системи «Кіберніж». За кілька сеансів пацієнт абсолютно безболісно зможе позбутися від тяжких проявів аденоми гіпофіза, при цьому не потрібна госпіталізація, наркоз і післяопераційна реабілітація.

Більш детальну інформацію щодо лікування аденоми гіпофіза системою «Кіберніж» можна отримати у спеціалістів центру «ОнкоСтоп» за телефонами +7 (495) 215-00-49 , 8 (800) 5-000-983.

Лікування аденоми гіпофіза.

В основу класифікації аденом гіпофіза покладені чотири основні принципи-розміри, напрямок і характер зростання, гістологічна будова і гормональна активність. Сучасні аспекти класифікації аденом зазнали деяких змін. Зокрема, аденоми гіпофіза стали ділити на мікроаденоми (діаметр аденоми до 10 мм) і макроаденоми (діаметр більше 10 мм). Деякі автори пропонують виділяти аденоми середнього діаметру (10-20 мм) [12], і тільки пухлини більше 20 мм відносити до макроаденомам [8].

Серед усіх пухлин гіпофіза найбільш часто зустрічаються – лактотропні аденоми-або пролактиноми, вони становлять 29 % всіх пухлин гіпофіза, причому відсоток цей збільшується до 47%, є враховувати не чисті пролактиноми, а їх змішаний, полігормональний характер [8]. Важливість виділення пролактином надзвичайна, оскільки вони можуть впливати на репродуктивну функцію як у чоловіків, так і у жінок, викликаючи зниження потенції у перших і безпліддя у друге. Ця важливість зростає не тільки з точки зору ендокринології, репродуктивної медицини та гінекології, але і з позицій кардіології та нейрохірургії. Так останнім часом з’явилися роботи, що вказують на взаємозв’язок гіперпролактинемії та ожиріння, а також деякі пускові механізми гіпертензії, активація яких відбувається у хворих з гіперпролактинемією через ренін-ангіотензин – альдостероновый механізм [6].

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) в даний час є основним методом в діагностиці аденом гіпофіза [2, 4, 8, 13].

Метою даного дослідження було вивчити можливості магнітно-резонансної томографії в діагностиці пролактином і аденом гіпофіза у хворих артеріальною гіпертензією на етапах терапевтичного і хірургічного лікування, а також відпрацювати оптимальні підходи і протоколи у проведенні МРТ, її кратність залежно від розмірів виявляються утворень.

Матеріал і методи. Дослідження проводилося на низкопольном магнітно-резонансному томографі «Magnetom–Open» фірми Siemens з напруженістю магнітного поля 0,2 Тл з використанням стандартних Т1-Т2 зважених зображень в трьох взаємно-перпендикулярних перерізах, з параметрами ТR (time repetition) = 340, TE (Time echo) = 26, кількість зрізів (№ Slices) = 7, товщина зрізів (Slices Thickness) = 3мм; поле виду (Field-of view) – 230, матриця – 192×256, кількість зборів даних (№ Acquisition) = 6. При наявності включень в гіпофізі від 4 і більше мм проводилося контрастування омнісканом або магневістом в стандартних дозах.

Наш матеріал діагностичних досліджень МРТ гіпофіза у хворих з гиперпролактинемиями становить 1200 хворих (M-84, Ж-1116), які проспективно спостерігались протягом від 1 року до 20 років. У 30 % хворих з гіперпролактинемією була АГ-2-3 ст., приблизно стільки ж хворих (32 %) було з надмірною масою тіла. У 46 % пацієнтів рівень пролактину в крові перевищував норму в 2-3 рази, складаючи в середньому понад 1197,6 mlu/ml. У більшості випадків, при перевищенні рівня пролактину 2500-3000 mlu/ml, були ознаки мікроаденоми або аденоми гіпофіза. Групу порівняння склали особи, обстежені раніше на МР-томографі з інших підстав. Як у здорових, так і у хворих з аденоми визначалися розміри і об’єм аденом гіпофіза і за методом Di-Chiero-Nelson [9] і власним протоколом [5, 10], описаному нами раніше, при цьому за нормальні значення розмірів гіпофіза приймалися власні значення і значення розмірів і об’єму отримані іншими авторами [3, 11,12].

Результати досліджень та їх обговорення. З позицій МРТ, дані пацієнти були розділені на три групи: 1 група – аденопатии гіпофіза (n = 869, рівень пролактину 25-75 нг/мл), коли розмір гипоинтенсивных включень в гіпофізі не перевищував 1-3 мм. При цьому під аденопатиями розуміється діапазон морфофункціональних змін в гіпофізі, який при певних умовах, самостійно, або під впливом лікування може при динамічному спостереженні, повернутися до норми. Друга група – мікроаденоми гіпофіза – розміри включення становили від 4 до 6 мм (n = 202, пролактин 75-125 нг/мл); микроаденома краще видно при контрастуванні. Третя група – аденоми гіпофіза (n = 59, пролактин більше 125 нг/мл), розмір яких був більше 6 мм, але менш 10мм. Даний тип аденом особливих труднощів в діагностиці не викликав, оскільки такий розмір аденом дозволяв візуалізувати їх на МРТ томограмах у всіх трьох взаємно перпендикулярних перетинах, причому без застосування контрасту. Четверта група (n = 70), пролактин, перевищував нормальні значення в 6-10 разів і більше (4000-28000 мЕд/л) – макроаденоми гіпофіза, розмір яких становив 11 мм і більше.

Діагноз мікроаденоми гіпофіза (діаметр менше від 4 до 6 мм) повинен грунтуватися, перш за все, на клінічних і ендокринних даних, а методи візуалізації служать для підтвердження або виключення цієї патології. Разом з тим, наш досвід показує, що дана теза не завжди є правомочним, оскільки зустрічаються так звані гормонально неактивні аденоми, розмір яких може значно варіювати (рис. 1), а перші симптоми, що виявляються у таких хворих, виникають лише при обмеженні зору або порушення ліквородинаміки.

Найчастіше вони складають випадкові знахідки, причому вже на стадії макроаденом. Так як розміри гормон секретируючих аденоми гіпофіза можуть становити всього кілька міліметрів, то стає зрозумілим вимоги до дозволяючим систем томографів. Визначення розмірів аденоми надзвичайно важливо, в тому числі і при проведенні сучасних методів лікування, таких як, наприклад, протонна терапія [7]. При підозрі на микроаденому найбільш бажана товщина зрізів – 3 мм. При такій товщині зрізу відношення сигнал /шум оптимально для діагностики на низкопольном томографі.

В процесі візуалізації мікроаденом слід приймати як прямі ознаки пухлини, так і непрямі симптоми. До непрямих ознак аденоми можна віднести асиметричність опущення дна, зміщення воронки гіпофіза. При МРТ нормальна тканина аденогіпофіза має гомогенний характер і ізоінтенсивні характеристики з білою речовиною мозку. При цьому в нормі, безпосередньо у ніжки гіпофіза в центральній частині можуть визначатися гіпоінтенсивні на Т1 включення до 2-3 мм, які по Альошину Б. В. представляють міжтрабекулярні гранули скупчення колоїда [1]. Мікроаденоми мають збільшені часи релаксації і проявляються на Т1 томограмах і виглядають як зони зі зниженим сигналом. Однак ці зміни можуть бути слабо виражені. За нашими даними чутливість Т1 зображень вище ніж Т2. Це пояснюється близьким розташуванням лікворних просторів, сигнал від яких також гіперінтенсивний в цьому режимі. При наявності крововиливу в тканину пухлини найбільш патогмоничным є різке підвищення інтенсивності сигналу на Т1 зважених зображеннях.

При внутрішньовенному введенні контрастної речовини більшість мікроаденом накопичує його, як і тканина аденогіпофіза, проте помітно повільніше. Тому на постконтрастних зрізах кордону між пухлиною і гіпофізом можуть стиратися. В таких випадках стає ефективним болюсне динамічне сканування, що дозволяє більш точно диференціювати аденому. При наявності МР-картини мікроаденоми слід завжди враховувати дані анамнезу, клініки та ендокринологічних аналізів.

Рис. 1. Приклади томограм згідно пропонованої класифікації з точки зору нових підходів в променевій діагностиці: а-аденопатія гіпофіза розміри гіпоінтенсивних включенні 1-3 мм; б-мікроаденома 4-6 мм; в-аденома-10 мм; г-макроаденома-аденома більше 10 мм з інфраселярним зростанням.

Більшість макроаденом мають Ізо-або гіпоінтенсивний сигнал на Т1 зважених зображеннях і слабогіперінтенсивний на Т2. Структура гетерогенна. У деяких випадках на підставі картини МРТ можна припускати змішаний тип будови аденоми. Найбільш часто це стосується соматотропіном, коли поряд з підвищеним пролактином в крові, спостерігаються ознаки гіперостозу кісток склепіння черепа, добре видимі на томограмах. У типових випадках МРТ виявляє об’ємний процес, що виходить з турецького сідла, Ізо-або гіпоінтенсивний на Т1 зважених зображеннях, що здавлює нормальну гіпофізарну тканину, сигнал від якої більш інтенсивний. За характером росту макроаденоми розподілялися згідно з прийнятим класифікаціям – эндоселлярным (мезоаденомы), супраселлярным, инфраселлярным і латероселлярным зростанням з охопленням сифонів внутрішніх сонних артерій (рис. 2). У трьох випадках спостерігався стебельний ріст по скату, а аденома гіпофіза поєднувалася з менінгіомою. На томограмах при макроаденоми частіше сам гіпофіз виділити практично не вдається.

Незважаючи на латероселярний ріст і велику кількість спостережень макроаденом здавлення сифона внутрішніх сонних артерій зустрічається рідко. У нашому дослідженні з 70 макроаденом гіпофіза здавлення сифону ВСА ми відзначали лише в 4 випадках (3 %), що не суперечить даним інших авторів. Приблизно 70 % хворих з макроаденомами, в силу инфраселлярного зростання (рис. 2 А, Б, г) були прооперовані трансназально-трансфеноїдальним доступом, екстраселярний ріст і макроаденоми великих розмірів оперувалися транскраніально з використанням передньої лоботомії. У двох пацієнтів з аденоми змішаного будови невеликих розмірів (6 і 8 мм) була проведена успішна протонна терапія (на базі НДІ рентгенорадіології р. Санкт-Петербурга).

Хворі з аденоми після операції, потрапляли на контроль через 3-6 місяців. При проведенні низкопольной томографії в ранньому післяопераційному періоді були труднощі в інтерпретації селлярной області. Обумовлено це тим, що в ранньому післяопераційному періоді (від 1 до 3-х місяців), ще може зберігатися набряк м’яких тканин і реакція з боку основної пазухи. Виділити в цих умовах переднезадній розмір після тампонади клиноподібної пазухи і висоту залишків гіпофізарної тканини буває не просто навіть при контрастуванні (рис. 3).

Повторні дослідження у оперованих хворих слід проводити з урахуванням гістологічної будови тканини. При гормонально неактивних аденомах досить спостереження одного разу на рік, при гормонально активних-1 раз в 6 місяців, при відсутності будь-яких інших клінічних показань. У випадках контролю за пацієнтами з аденоми гіпофіза, які отримують терапію інгібіторами пролактину, контроль МРТ гіпофіза слід проводити один раз на рік, оскільки регрес морфологічних змін помітно відстає від біохімічних маркерів.

Рис. 2. Типи росту макроаденом: a — у формі пісочного годинника (соматопролактинома); б – лівосторонній латеро-інфраселлярний з охопленням сифона ВСА зліва; в – стебельний ріст аденоми в поєднанні з менінгіомою стелиться типу; г – переважно інфраселлярний.

Рис. 3. Томограма хворого До, 62 р. від 19.09.2008 р.: а – виявлена макроаденома об’ємом 21,6 куб. см з інфра-, ендо-, супраселлярным зростанням; б – томограма від 02.02.2009 р., виконана через 5 міс після оперативного лікування.

Рис. 4. a – аксіально (1999 р., ПРЛ – 10000ммЕ/л); б – фронтальне перерізу Я хворий, 38 років, виконане з інтервалом в 3 роки (2001 р., ПРЛ – 294 ммо/л): a – 1999 р., б – 2001 р. Початково пролактин – 10000 ммо/л, через три роки – 294 ммо/л Терапія бромокриптин 5 мг на тиждень, беллоід 1 т×2 рд двотижневими курсами, йодомарин 100 мг щодня. Початково розміри 21×20×19 мм; через три роки – 20×10×14 мм. Хиазма вільно розташована, центрально простежується ділянку крововиливи, піддається резорбції.

Рецидиви аденом після оперативного втручання (у наших випадках за період спостереження їх було 13, причому 1 пацієнт – був оперований 4 рази, четверо – тричі, – 8 пацієнтів – двічі, відсоток рецидиву склав 9,3 %), вимагають особливого підходу у зв’язку з певними обтяжуючими обставинами. Поряд з випадками успішного хірургічного лікування хворих з макроаденомами, слід навести і приклади успішного консервативного ведення пацієнтів з аденоми гіпофіза, навіть макроаденомами, коли їх розмір становив більше 20 мм (4 – спостереження). Всі ці випадки стосувалися пролактином, (рис. 4). Приклад одного з таких спостережень наводиться нижче.

Ці випадки підтверджують той факт, що при пролактиномах ведення пацієнтів консервативним способом цілком виправдано. Регрес клінічної симптоматики особливо виражений при микроаденомах гіпофіза, пов’язаних дисфункцією щитовидної залози, прийомом контрацептивних засобів, а також при микропролактиномах (розмір гипоинтенсивных включень у передній частці 4-6 мм), аденомах, розміри яких не перевищували 10мм. Саме, виходячи з цих міркувань, при динамічному МРТ спостереження, патологічні зміни в передній частці гіпофіза ми розділили на аденопатии (дрібні гипоинтенсивные на Т1 включення до 1-2 мм в передній частці гіпофіза числом від 1 до 4-х, не схильні до злиття), мікроаденоми – розміри 4-6 мм і аденоми (6-10 мм), і макроаденоми – розміри аденом були більше 10 мм. В більшості ці випадки потребують консервативної тактики лікування у ендокринолога, але підхід з точки зору МРТ – спостереження повинен бути різний. Так, при змінах гіпофіза, обумовлених аденопатиями досить спостереження 1 раз в 2 роки; при аденомах, розмір яких становить 4-6 мм – 1 раз на 1,5 року; при пролактиномах розміром 6-10 мм – 1 раз в рік. Слід зазначити, що в процесі динамічного спостереження за хворими з аденоми гіпофіза при гиперпролактинемиях, слід домагатися переведення аденоми в аденопатию, а при зменшенні розмірів включень до 2-3 мм, обов’язково має здійснюватися в подальшому гормональний контроль раз у 3-6 міс. При цьому, немає необхідності, як розуміють деякі ендокринологи у проведенні магнітно-резонансної томографії на етапах лікування бромокриптином або достинексом кожні півроку. Оптимальним можна вважати, коли контроль над ситуацією ведеться в співдружності лікаря – ендокринолога і фахівця МРТ.

Аденома гіпофіза.

Є найпоширенішою доброякісною пухлиною головного мозку. Накопичений досвід Німеччини і передове високоточне обладнання дозволяють в 99% випадків без проблем і в короткий термін позбутися від цього захворювання.

Що таке гіпофіз:

Гіпофіз-невелика округла залоза на нижній частині головного мозку під зоровим нервом.

Гіпофіз виділяє гормони, що контролюють діяльність периферичних ендокринних залоз людського організму. Які, в свою чергу, регулюють розвиток організму, його функціонування.

Гіпофіз має дві частки: передня (аденогіпофіз) і задня (нейрогіпофіз). Гормони передньої частки гіпофіза або аденогіпофіза:

Соматотропін — гормон Пролактин, який стимулює вироблення грудного молока після народження дитини Адренокортикотропный гормон, стимулюючий діяльність надниркових залоз Тиреотропний гормон, що діє на щитовидну залозу Фолікулостимулюючий і лютеїнізуючий гормони у жінок і чоловіків відповідно.

Гормони задньої частки гіпофіза або нейрогіпофіза:

лікування аденоми гіпофіза

Антидіуретичний гормон, що регулює діяльність нирок Окситоцин для стимуляції пологів.

Аденома гіпофіза.

В нормальному стані клітини головного мозку розвиваються контрольовано і за певним законом, але якщо по деякій причині цей порядок порушиться, вони починають утворювати пухлини або шишки. Пухлини поділяються на доброякісні та злоякісні. Доброякісні пухлини не поширюються від місця виникнення, злоякісні ж мають здатність руйнувати навколишні тканини і поширюватися на інші органи.

Практично всі пухлини гіпофіза доброякісні і називаються аденомами . Аденоми гіпофіза поділяються на секретуючі і не виділяють гормони. Секретуючі пухлини гіпофіза призводять до надмірного виділення певного гормону і класифікуються за типом гормону, який виділяється пухлиною.

Прояви аденоми гіпофіза виникають у вигляді підвищеного внутрішньочерепного тиску через збільшення обсягу гіпофіза і у вигляді порушень внаслідок змін в рівні гормонів. З ростом пухлини, вона починає чинити тиск на зоровий нерв, що відбивається на зорі і частих запамороченнях.

Симптоми, причиною яких є зміна гормональних рівнів, проявляються не відразу, а з плином часу.

Для кожного виду пухлини гіпофіза характерна певна симптоматика. Наприклад, поширені пролактин-секретуючі пухлини у жінок проявляються у вигляді припинення менструацій і вироблення грудного молока, у чоловіків – у вигляді імпотенції.

Діагностика.

Аденома гіпофіза зазвичай спочатку виявляється при аналізі крові. Якщо в аналізі виявлено підвищений рівень залоз гіпофіза, пацієнт направляється на комп’ютерну томографію і МРТ-два основних методи діагностики захворювання.

Також наявність пухлини гіпофіза можна визначити при огляді очного дна : лікар може визначити, чи є підвищений тиск на зоровий нерв, що може свідчити про аденому гіпофіза.

Лікування аденоми гіпофіза в Німеччині.

В клініках Німеччини фахівці суворо дотримуються правила: вдаватися до хірургічного методу лікування пухлини мозку тільки тоді, коли вичерпані всі інші можливості. Деякі пухлини, наприклад пролактинома, піддаються медикаментозному лікуванню. Все більшої популярності при лікуванні в Німеччині набуває радіохірургія. І тільки при неможливості застосування консервативних і малоінвазивних методів вдаються до операції.

Радіохірургія.

Останнім часом німецькі лікарі для уникнення операції використовують сучасний метод «Гамма-ніж». Особливо ефективний даний метод при невеликих пухлинах гіпофіза (близько 0-3 см.). «Гамма-ніж» може також використовуватися для остаточного видалення аденоми після хірургічного втручання. Основне гідність радіохірургічного лікування пухлини гіпофіза в клініках Німеччини — абсолютна безпека, так як лікування проводиться фахівцями дуже високого рівня на сучасному високоточному обладнанні.

Хірургічне лікування.

Резекція пухлини проводиться або через невеликий розріз на верхній стінці носового отвору, або через розріз над верхньою губою-тільки такими способами можна досягти гіпофіза. Відносно невелике хірургічне втручання робить реабілітацію після операції на гіпофізі менш тривалою порівняно з пухлинами головного мозку.

Наші досвідчені консультанти дадуть відповідь на всі ваші питання по лікуванню в Німеччині аденоми гіпофіза по телефону: + 49 (228) 972-723-10 або Email тут.

Телефонуйте нам — не втрачайте дорогоцінний час!

Аденома гіпофіза: великі проблеми маленької залози.

Аденома гіпофіза – це доброякісна пухлина залози, яка контролює вироблення гормонів у всьому організмі, і яка розташовується в одному з важкодоступних місць головного мозку.

Для організаторів заходів.

Особливістю цього захворювання є те, що при відносно невеликих розмірах новоутворення, вона може викликати значні гормональні порушення: порушення менструального циклу у жінок, зниження лібідо (статевого потягу) у чоловіків, слабкість, швидка втомлюваність, збільшення ваги, непропорційно високий зріст, обличчя, кистей рук, стоп. Також може розвинутися надниркова недостатність і діабет нецукрового типу.

Інші типи аденоми гіпофіза (негормонально-активні) можуть вирости до великих розмірів (макроаденоми більше 10 мм), не викликаючи ніяких порушень в організмі людини і першим їх проявом можуть бути зорові порушення – двоїння в очах, втрата периферичного зору. Також макроаденоми гіпофіза можуть супроводжуватися головним болем, нудотою, порушеннями свідомості.

Методи діагностики аденоми гіпофіза: неврологічне дослідження доповнене оглядом окуліста, аналіз крові на гормони, рентгенографія кісток черепа. Самим надійним методом діагностики аденоми гіпофіза є комп’ютерна та/або магніто-резонансна томографія (КТ/МРТ). Найкраще такі дослідження проводити на МРТ-апаратах 1,5 Тесла зі зрізом в області гіпофіза 1мм. Апарат цього покоління встановлений в Кібер Клініці Спіженка.

Методи лікування аденоми гіпофіза залежать від типу пухлини та стадії розвитку захворювання: медикаментозне лікування, хірургічне втручання, стереотаксична радіохірургія.

Медикаментозне лікування може бути ефективно тільки при функціональних порушеннях, викликаних опухолеподобным зміною гіпофіза.

Незважаючи на високий рівень розвитку хірургії операції несуть ряд ризиків. При традиційному відкритому хірургічному втручанні існує висока ймовірність ускладнень: порушення зору аж до повної його втрати, кровотеча, післяопераційний інфікування.

У разі ендоскопічної операції (виконуваної через носовий прохід) ймовірність видалення пухлини становить до 70% при макроаденоме, в деяких випадках наслідками можуть бути порушення зору, мозкового кровообігу, кровотечі. При неповному видаленні пухлини ймовірність рецидивів захворювання і повторних операцій більше 50%.

Одним з найбезпечніших і ефективних методів лікування аденоми гіпофіза є Радіохірургічний метод лікування, який характеризуються високою точністю ураження пухлини і більш коротким відновним періодом.

На сьогоднішній день сучасна радіохірургія використовує для лікування онкозахворювань кілька радіохірургічних апаратів, які діють за одним принципом – опромінюють пухлина високою дозою іонізуючого випромінювання – Гамма-ніж, Кібер-Ніж. Однак між ними є суттєва різниця.

При лікуванні на Гамма-ножі пухлина опромінюють з декількох стаціонарних джерел. Для більш точного попадання променів голову пацієнта жорстко фіксують за допомогою стереотаксичної рамки – спеціальними кріпленнями закріплюють її на кістках черепа. Хворий може перебувати такому стані кілька годин, тому лікування проводиться під місцевою анестезією. При всій ефективності цього методу він досить травматичний, після лікування деякий час йде на те, щоб зажили пошкодження від фіксуючих кріплень.

Кібер-ніж володіє тією перевагою, що джерело випромінювання рухливий-виходить з роботизованої «руки», яка вільно рухається навколо пацієнта. Це забезпечує лікарям можливість вибрати найкращий шлях для направлення радіоактивного пучка, а також найвищу точність попадання на пухлину. Більше про метод лікування — http://cyberclinika.com/lechenie/golovnoi-mozg/adenoma-gipofiza.html.

В даний час лікування на кібер-ножі – єдиний абсолютно нетравматичний спосіб. Завдяки рухомому джерелу випромінювання немає необхідності фіксувати голову або тіло пацієнта. Також організм позбавлений від додаткового навантаження від анестезії. Крім того, точність лікування на Кібер-ножі настільки висока, що прилягають до пухлини здорові тканини не піддаються впливу радіації. Це істотно скорочує відновлювальний період після лікування.

Єдина в Україні установка Кібер-ножа знаходиться в київській Кібер Клініці Спіженка. Для кожного пацієнта тут складається індивідуальний план лікування, всі процедури і маніпуляції проводять висококваліфіковані фахівці, а технологія Кібер-ножа робить лікування аденоми гіпофіза швидким, безболісним, нетравматичним і ефективним.

Унікальність лікування в кібер-клініці Спіженко полягає в тому, що тут проводять і діагностику аденоми гіпофіза як за допомогою лабораторний досліджень, так і на найсучаснішому обладнанні, і безопераційне лікування і відстеження ефективності лікування після курсу опромінення.

Якщо ви знайшли помилку або помилку, виділіть фрагмент тексту, що містить її, і натисніть Ctrl +

Нейрохірург Володимир Федірко: «Біль при невралгії трійчастого нерва нагадує удар електрострумом»

Болить голова — і рука звично тягнеться за знеболюючою таблеткою. Але головний біль, особливо якщо вона виникає регулярно або розвивається по наростаючій, може бути симптомом серйозних захворювань нервової системи. Коли потрібно звертатися до фахівця? Чому з’являється невралгія трійчастого нерва? Як краще оперувати невриному слухового нерва? На ці та інші запитання наших читачів під час прямої лінії «ФАКТІВ» відповів старший науковий співробітник Інституту нейрохірургії Національної академії медичних наук України доктор медичних наук Володимир Федірко .

* — Здрастуйте, Володимир Олегович! Вам дзвонить Ольга з міста Кривий Ріг Дніпропетровської області. Які обстеження потрібні, якщо голова почала боліти п’ять—шість разів на місяць?

— З ходу відправляти людину на електроенцефалограму, МРТ або КТ невиправдано. Лікар попередньо розпитує пацієнта, як довго, часто і в якому місці болить голова, який характер болю, з чим вона пов’язана, що її супроводжує, і передбачає діагноз. А тільки потім направляє на необхідні дослідження. Багато людей бояться звертатися до нейрохірурга: мовляв, доведеться робити операцію. Але її потребує менша частина людей, що звернулися. Іншим ми розписуємо лікування або направляємо до відповідного фахівця.

Ігнорувати головний біль не можна: це загрожує серйозними наслідками. Наприклад, якщо у людини довго болить голова на тлі підвищення внутрішньочерепного тиску, страждає зір і іноді виникає сліпота.

* — Можу я поговорити з доктором? Мене звуть Тетяна, 37 років. Телефоную з міста Козелець Чернігівської області. У мене напади головного болю супроводжуються шумом у вусі. Що робити?

— Вам бажано проконсультуватися у нейрохірурга. Погіршення слуху або відчуття шуму в одному вусі, двоїння в очах, запаморочення, біль у половині обличчя, язика — симптоми нейрохірургічної патології. Не затягуйте зі зверненням до фахівця. Ми нерідко бачимо запущені випадки невриноми — пухлини нерва. Сьогодні я консультував жінку, у якої півтора роки тому почали «бігати мурашки» по щоці, лобі, потім стала німіти, а потім хворіти половина обличчя, жінку похитувало. МРТ головного мозку виявило невриному трійчастого нерва.

Невриноми менінгіоми (пухлини, що ростуть з оболонок мозку і здавлюють нерви і структури стовбурових відділів мозку) можуть ускладнювати ковтання, а в подальшому — дихання, викликати оніміння руки або ноги. Іноді людина думає, що у нього остеохондроз, і роками робить масаж, їздить в санаторії, поки не починає з працею ковтати їжу, погано ходити. А «винна» менінгіома, що виросла в нижній частині черепа і здавлює спинний мозок.

* — Алло! Це Оксана з Вишгорода Київської області. У моєї мами знайшли невелику пухлину головного мозку ззаду. Кажуть, потрібно оперувати. Але мама боїться, що це рак.

— При підозрі на злоякісну пухлину операцію відкладати не можна: чим раніше розпочато лікування, тим краще прогноз. Швидке наростання симптоматики — погана ознака, що вказує на рак. Я днями консультував пацієнта, у якого небезпечні симптоми проявилися буквально протягом місяця.

В інституті вже 27 років працює клініка субтенторіальної нейроонкології, яка займається патологією задніх нижніх відділів черепа. У запущених випадках видалення великої пухлини може порушити функції найближчих ділянок мозку, і людина залишиться інвалідом, тому іноді ми видаляємо не вся освіта.

* — Мене звуть Марія, 54 роки, дзвоню з Києва. Два роки тому мені видалили аденому гіпофіза. Лікар сказав, що пухлина розвивалася років десять, але мене нічого, крім головного болю, не турбувало. Як можна запідозрити аденому?

— Це складно. Головний біль — не головний симптом аденоми гіпофіза. Голова зазвичай починає боліти, коли пухлина велика і впливає на прилеглі структури мозку. При великій, але гормонально неактивної пухлини гіпофіза людина може роками не відчувати ніяких симптомів. А от активна пухлина впливає на вироблення гормонів, і виникає спрага, збільшуються ніс, кисті рук (акромегалія), у жінок збивається цикл або виділяється молоко з молочних залоз (пролактинома).

Крім гормональних порушень аденома може викликати проблеми із зором. Адже гіпофіз і місце, де перехрещуються зорові шляхи (хіазма), знаходяться поруч. Як я зрозумів, у вас була неактивна аденома, тому побоюватися гормональних відхилень, викликаних повторним зростанням пухлини, не варто. Раз на рік вам потрібно робити МРТ, а якщо стан стабільний — раз у два роки, періодично слід перевіряти зір. Перебуваючи на сонці, захищайте голову від сонця-активний вплив сонячних променів може стимулювати ріст пухлини і викликати головний біль.

* — «Факти»? Турбує Магдалина, киянка. Моя подруга (їй 46 років) страждає від страшного головного болю, яку не знімають знеболюючі таблетки. Як їй допомогти?

— Вона вже зверталася до дільничного або сімейного лікаря або до невролога? Якщо лікування не допомогло, потрібна консультація нейрохірурга: головний біль може бути симптомом нейрохірургічної патології. Людині, у якого голова болить один-два рази на місяць, зазвичай турбуватися не варто. Цей біль виникає через перевтому або легкої мігрені, або так проявився синдром головного болю напруги. Але потрібно насторожитися, якщо голова раніше не хворіла або це було зрідка, і раптом стала турбувати часто-більше двох-трьох разів на місяць. Також консультація фахівця потребує посилення головного болю, зміні її характеру, коли вона триває щодня більше двох-трьох тижнів або почала наростати протягом двох-трьох місяців.

Важливо знати, що спровокувати головний біль, пов’язану з мозком, можуть злоякісні захворювання, пухлини. Якщо головний біль розвивається по висхідній і посилюється при чханні, навантаженні, нахилі голови, можна запідозрити підвищення внутрішньочерепного тиску. Воно виникає при порушенні циркуляції спинномозкової рідини (ліквору), пухлинах головного мозку, нейровирусной інфекції. Ваша подруга може звернутися до мене.

Я приймаю в понеділок і п’ятницю з 10 до 15 години в кабінеті № 330 п’ятого корпусу інституту нейрохірургії (М. Київ, вулиця П. Майбороди, 32). Попередньо час консультації краще уточнити за телефонами: 0 (44) 486-24-33 , (067) 767-97-35 .

* — Ганна Вадимівна, 52 роки. Живу в місті Чугуїв Харківської області. Роки три страждаю невралгією трійчастого нерва, напади болю посилюються. Що робити?

— Невралгія трійчастого нерва виникає через здавлювання нерва судинами. Добре, якщо болі не сильні і допомагають невеликі дози протисудомних препаратів. Але часто навіть підвищені дози ліків не знімають біль чи потрібно приймати їх тривалий час, або виникають побічні ефекти лікування — тоді потрібна операція.

В 1996 році я вперше в Україні прооперував хворого із невралгією трійчастого нерва: звільнив нервовий корінець від здавлювання судинами, що усунуло біль. Вважаю операцію мікросудинної декомпресії кращим методом лікування невралгії. Деякі хірурги в Україні використовують методику перерізання нерва і ратують на її користь: мовляв, легко здійсненне, ефективна. Але в Західній Європі вже років 35 так не роблять, адже стан хворого поліпшується тільки спочатку. До мене приходять десятки пацієнтів, у яких після перерізання нерва з’явилося оніміння і на його тлі — біль.

Також поширені спиртові блокади периферичних гілок нервів: в корінець вводиться руйнує його препарат, який містить спирт. Багато лікарів вважають, що ця найпростіша процедура корисна, адже вона знімає біль на шість—вісім місяців. Але блокада допомагає на ранніх етапах, а в деяких випадках, якщо спирт потрапить в м’які тканини і викликає некроз, можливе виникнення рани, до якої не можна доторкнутися з-за сильного болю.

* — Юлія, 41 рік. Дзвоню з міста Дубно Рівненської області. У мене рік тому виникла невралгія трійчастого нерва. Приймаю таблетки, але напади болю стають все більш частими. Як ви робите операцію?

— Через невеликий розріз шкіри, зроблений так, щоб за вухом вийшов трикутник (16 на 20 міліметрів), під мікроскопом заходимо мікрохірургічної технікою в зону здавлення корінця і звільняємо його. Якщо неможливо зафіксувати посудину, щоб він не торкався нерва, ставимо ізолюючу тефлонову прокладку. Це феноменальна операція. До неї людина іноді не може кроку ступити або навіть закрити рот — біль б’є струмом». Іноді після наркозу чіпаю щоку пацієнта, а він відсахується в очікуванні болю, але її немає, і людина щаслива.

* — Вас турбує Оксана з міста Корсунь-Шевченківський Черкаської області. Нещодавно під час вмивання мене в щоку ніби вдарило електричним струмом, а через тиждень це знову повторилося. Що це може бути?

— Думаю, у вас невралгія трійчастого нерва. Зазвичай вона проявляється як простріл або укол. Люди часто порівнюють біль з ударом електричним струмом. Вона дійсно «стріляє», смикає, пульсує, коле, як правило, в одній половині обличчя. Хоча рідко — менше одного відсотка випадків — буває і двостороння невралгія. З 600 осіб, яких я оперував, було шість таких хворих. При атипової невралгії людина скаржиться на пекучі, тиснуть, розпирають болі або відчуття бігають по обличчю «мурашок». При нейропатії — на пекучу або ниючий, постійний або хвилеподібний біль.

Чому виникає невралгія, повинен розібратися фахівець, направивши пацієнта на МРТ. В 94-95 відсотках випадків її викликає здавлювання судинами корінця біля стовбура мозку, в інших — пухлина або розсіяний склероз, при якому пошкоджуються мієлінові оболонки нервів, або посудини патологія (аневризма або мальформація). Більшість цих випадків вимагають хірургічного лікування.

* — Добрий день! Дзвонить Наталя з Ніжина Чернігівської області. З 30 років страждаю від головного болю, але останнім часом почала опухати і червоніти половина особи. Лікар каже, що це невралгія трійчастого нерва. До того ж у мене виявили вірус Епштейна-Барр і призначили лікування. Але аналізи показують, що вірус досі активний. Що робити?

— Вам потрібно боротися з нейроінфекцією, зміцнювати імунітет. З вірусом герпесу (а саме до цієї групи належить вірус Епштейна-Барр) люди співіснують все життя, але якщо слабшає імунітет, інфекція дає про себе знати. У 70 відсотків людей при загостренні больового синдрому активізується і герпес-вірусна інфекція, що призводить до посилення болю.

* — Добрий день! Вам дзвонить Алла з Київської області. У мене почало сіпатися повіку правого ока. Що робити?

— Подібне часто трапляється через дисбаланс мікроелементів і припиняється після прийому вітамінного комплексу з магнієм і вітаміном В6. Але важливо знати, що сіпання м’язів на одній стороні особи може бути ознакою геміліцевого спазму. Спочатку мимоволі скорочується круговий м’яз ока і здається, ніби людина підморгує, потім тягне в рот, потім стягує все обличчя. На жаль, багато неврологи не знають, що геміліцевий спазм усувається за допомогою нейрохірургічної операції.

— Чому виникає спазм?

— Причина-в здавлюванні судинами корінця лицьового нерва і порушення імунітету на тлі хронічної нейроінфекції. З часом посудину, який впирається петлею в нерв і пульсує, порушує мієлінову оболонку і структуру нерва. У нормі судини з нервами стикаються, але одна справа — по дотичній, а інша — коли посудину від народження робить петлю і впирається нею в корінець, деформуючи його.

* — Пряма лінія? Це Маргарита Василівна, 61 рік, киянка. Я почала гірше чути, і обстеження виявило у мене невриному слухового нерва. Як її видаляють?

Зазвичай, застосовують хірургічне лікування. Не варто боятися операції: сучасна хірургія більш щадна і спрямована на збереження «працездатності» нервів. Але якщо людина категорично проти операції або його стан не дозволяє її зробити, а невринома виявлена на початковому етапі, коли вона менше 25 міліметрів, можна провести радіохірургічне лікування.

Важливо знати, що воно не видаляє пухлину, а лише зупиняє її зростання. Опромінення призводить до часткового некрозу тканин, і з часом, через три-п’ять років, пухлина може трохи зменшитися. Правда, на першому-другому році після радіохірургії можливе навіть її збільшення. Але вже доведено, що це помилкове зростання.

Якщо у людини невринома поєднується з невралгією, то радіохірургія може не позбавити його від больового синдрому. Так, метод привабливий тим, що пацієнт безболісно проводить під апаратом півгодини і йде додому. Але іноді люди, які так лікували невелику пухлину, здавлювала і пошкоджувала трійчастий або лицьовий нерв, скаржаться, що біль залишилася або навіть посилилася за рахунок набряку — доводиться від півроку до трьох років сидіти на гормональних препаратах.

* — Алло! Це Тетяна з Києва. Мій брат місяць тому повернувся з АТО і скаржиться, що часто болить голова. Ви в анонсі сказали, що консультуєте учасників бойових дій безкоштовно. Це так?

— Так, і консультуємо, і лікуємо безкоштовно. Нещодавно прийшов боєць, у якого через два-три тижні після контузії почалися найсильніші головні болі в лобно-скроневій частині голови і очі. Больові напади були такі сильні, що хлопець тримав око: йому здавалося, що очне яблуко просто вирве. Ми направили бійця на обстеження (МРТ, електроенцефалограма) і сподіваємося, що зуміємо йому допомогти.

Багато військових, які побували в зоні АТО, страждають головним болем за посттравматичного стрес-синдрому. Людина не може вийти з цього стану самостійно або йде в депресію, викликану різницею життя на мирній землі і передової. Ми направляємо таких пацієнтів до психотерапевтів, але попередньо обстежуємо, щоб з’ясувати причину головного болю і не упустити серйозні проблеми.

Підготувала Наталія САНДРОВИЧ, » факти»

Фото в заголовку Сергія Тушинського,» факти»

Лікування аденоми гіпофіза.

Пролактинома – це найпоширеніша пухлина гіпофіза (∼40 %) [9,6]. Щорічна захворюваність становить від 6-10 до 50 випадків на 1 млн населення, і її середня поширеність у чоловіків склала 10 випадків на 100 000, у жінок 30 випадків на 100 000 [30]. Частіше захворювання у жінок реєструється у віці 20-50 років (пік поширеності 25-34 роки), у чоловіків у віці 40-50 років. Співвідношення між жінками і чоловіками 10:1 [9,30]. Понад 90 % пролактином є мікропролактиномами (70 %), співвідношення жінок і чоловіків 20: 1, тоді як макропролактиноми в основному спостерігаються у чоловіків (

60 %), співвідношення чоловіків і жінок 5:1 [9,30]. У дітей і підлітків аденоми гіпофіза зустрічаються дуже рідко (∼3 % всіх пухлин головного мозку) у допубертатному віці, і найчастіше вони є нефункціонуючими аденоми гіпофіза. Пролактинома у дітей це виняток, клінічна картина і характер перебігу захворювання можуть відрізнятися від пролактиноми дорослих [29]. Частіше зустрічаються макропролактиномы (∼60-80 %), крім того, в цій віковій групі пролактиноми більш агресивні і відрізняються підвищеною проліферативною здатністю, можуть переходити в рецидивуючі, інвазивні гігантські пролактиноми [30].

Функції пролактину і його регуляція.

Пролактин синтезується лактотрофними клітинами аденогіпофіза і секретується в кров. На відміну від інших гормонів аденогіпофіза, секреція пролактину знаходиться під інгібуючим впливом гіпоталамуса за допомогою пролактин інгібуючого фактора (ПІФ). Дофамін є основним фізіологічним ПІФ, який надходить в ворітну венозну систему гіпофіза і зв’язується з дофаміновими рецепторами типу 2 (Д2 — рецепторами), що знаходяться на клітинах лактотрофов [4,23]. Дія естрогенів, тиреотропин-релізінг гормону (ТРГ), епідермального фактора росту і антагоністів рецепторів до дофаміну посилює синтез і секрецію пролактину [6,34]. Пролактин виробляється не тільки виключно лактотрофами гіпофіза. Найбільша частина пролактину виробляється за межами гіпофіза, включаючи волосяні фолікули, жирову тканину і імунні клітини. Пролактин може діяти як гормон, цілеспрямовано, за своїми точками програми, і в якості фактора росту, нейромедіатора або імунорегулятора, шляхом аутокринних або паракринних механізмів. Основною дією пролактину є стимуляція лактації після пологів [31]. Гіперпролактинемія може бути обумовлена фізіологічними процесами, фармакологічними ефектами і патологічними наслідками [4,24].

Гіперпролактинемія може бути обумовлена фізіологічними процесами, фармакологічними ефектами і патологічними наслідками [4].

До фізіологічних причин відносять: вагітність, лактацію, сон, стрес, фізичне навантаження, статевий акт.

До патологічних причин відносять:

лікування аденоми гіпофіза

А) пошкодження гіпоталамо-гіпофізарної ніжки: гранульоми, інфільтрації, опромінення, кіста кишені Ратке, травми, пухлини;

Б) патологія гіпофіза: пролактинома, ідіопатична гіперпролактинемія, акромегалія, лімфоцитарний гипофизит або параселлярные пухлини, макроаденома (з компресією хіазми), макропролактинемия, плюригормональные аденоми, операції, травми на гіпофізі, кісти гіпофіза, синдром селлярной гіпертензії, риносинусити;

В) системні розлади: хронічна ниркова недостатність, цироз печінки, травми, полікістоз яєчників, несправжня вагітність опромінення голови.

До фармакологічних причин відносять прийом антидепресантів і нейролептиків (в монотерапії або в комбінації), за даними вчених з Бразилії, які провели багатоцентрове дослідження (BMSH в 2012 р.), прийом даних препаратів у 82 % випадках став причиною появи гіперпролактинемії [23]. Прийом анестетиків, антигістамінних, антигіпертензивних, холінергічних антагоністів, інгібіторів синтезу дофаміну, естрогенів (оральні контрацептиви), нейропептидів, опіатів та антагоністи опіатів також призводить до підвищення рівня пролактину.

Виділяють також рідкісні причини розвитку гіперпролактинемії, такі як:

Нейрогенна гіперпролактинемія – при сексуальній стимуляції грудей і грудному вигодовуванні відбувається рефлекторний викид пролактину, зокрема на аферентні нервові шляхи, що проходять через спинний мозок. За допомогою цього механізму можна пояснити підвищення рівня пролактину після травматичного ураження грудної клітки (мастектомія, торакотомія, оперізувальний лишай даній області, опіки) і при ураженні спинного мозку (епендимома шийного відділу хребта, сирінгомієлії, спинна сухотка)[23].

Ще одна рідкісна причина гіперпролактинемії – ектопічна секреція пролактину. Симптоматична гіперпролактинемія відзначається при таких захворюваннях, як нирково-клітинний рак, гонадобластома, рак шийки матки, неходжкінські лімфоми, колоректальна аденокарцинома і ектопія тканини гіпофіза при тератомах яєчника. З огляду на рідкість даної причини, пошук позаматкового джерела пролактину вважається невиправданим [23].

Клінічні прояви і діагностика пролактином.

Для більш точного визначення причини гіперпролактинемії необхідно враховувати такі критерії, як: анамнез, огляд, клінічні ознаки, результати лабораторних досліджень (особливо рівень пролактину в плазмі крові), а також дослідження, візуалізаційні гіпофіз і турецьке сідло. Крім того, скринінг для макропролактинемії (використання поліетиленгліколієвої сироватки). На додаток, повинні бути отримані дані щодо рівня пролактину, ТТГ, вільний Т 4 , і рівнем креатиніну, щоб виключити вторинні причини гіперпролактинемії. Крім того, для виключення акромегалії повинен бути визначений ІФР-1 у всіх хворих з макроаденомою, навіть якщо немає ніяких проявів цього захворювання. Нарешті, визначення хоріонічного гонадотропіну людини (в-хгл) є обов’язковим критерієм для жінок дітородного віку з аменореєю [26]. Гіперпролактинемія зумовлена гіпогонадотропним гіпогонадизмом, головним чином шляхом інгібування секреції гонадотропного гормону, а також внаслідок прямого пригнічення гонад. Клінічний перебіг і симптоматика пролактином у чоловіків і жінок протікає по-різному. Основними скаргами на момент постановки діагнозу у чоловіків з макропролактиномой є порушення зору і головні болі, нейро-офтальмологічні симптоми, тоді як у чоловіків з микропролактиномой (∼80 %) скарги пов’язані з гіпогонадизмом (еректильна дисфункція та зниження лібідо) [30]. При діагностиці виявляється частковий або повний гипопитуитаризм у 78 % чоловіків з макропролактиномами; відбувається ураження осей: гонадотропної (74 %) і соматотропной (31 %) тиреотропного (25 %) і кортикотропной (23 %) [2,4,6,30]. У жінок перші клінічні ознаки макропролактиномы частіше (∼70 %) пов’язані з гормональною дисфункцією (олігоменорея, аменорея, безпліддя і галакторея) [2,4,6,12,30]. Якщо типові симптоми гіперпролактинемії відсутні, слід запідозрити макропролактинемию. Однак наявність галактореї, порушення менструального циклу і / або безпліддя не виключає цей діагноз. За даними світових досліджень, в 30% випадків у хворих з макропролактинемією є клініка гіперпролактинемії [13]. У дітей і підлітків макропролактинома протікає з такими клінічними симптомами, як головний біль та порушення зору (мас-ефект пухлини). Крім того, у дівчаток підліткового віку ці симптоми проявляються разом з первинною або вторинною аменореєю [1,25,30]. У пацієнтів з гіперпролактинемією часто спостерігається зниження мінеральної щільності кісткової тканини, яке пов’язане з переломами хребта у обох статей. Переломи хребців є найбільш поширеним симптомом, пов’язаним з низьким індексом T в денситометрировании, і характеризуються тривалістю захворювання і відсутністю лікування. Щодо ожиріння і метаболічного синдрому роль пролактину як і раніше є спірною. Деякі автори виявили поліпшення таких параметрів, як індекс HOMA-IR, рівень цукру в крові, холестерину і рівень тригліцеридів) після шести місяців лікування агоністами дофаміну [6,8,11,35].

Діагноз гіперпролактинемія виставляється при рівні пролактину в сироватці крові вище стандартного верхньої межі нормального діапазону (зазвичай від 20 до 25 нг/мл або 400 до 500 ммо/л). Циркулюючі рівні ПРЛ зазвичай паралельні розмірами пухлини, таким чином, при микропролактиномах (діаметр 250 нг/мл, які нерідко перевищують 1000 нг/мл [6,13,16]. Однак, якщо макропролактинома дуже велика (більше 4 см), а рівень пролактину нормальний або злегка підвищений, то необхідно виключати «hook-ефект, ефект-пастки» [2,4,6,19]. «Ефект пастки» – лабораторний артефакт, спричинених надзвичайно високим рівнем пролактину, який зв’язується з антитілами і призводить до появи помилково низьких значень. Рекомендується повторити аналіз з сироваткою, розведеної 1: 100, для виключення ефекту пастки», після цього, якщо у пацієнта є макропролактинома, то відбудеться різке підвищення рівня пролактину в сироватці крові, або залишиться низьким у випадках нормопролактинемии [4, 6,16].

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є основним і вирішальним методом вибору дослідження аденом гіпофіза, зокрема пролактином, і диференціальному діагнозі їх з іншими новоутвореннями [4,23]. За даними Лук’яненка П. І. (2015), було проведено діагностичне дослідження МРТ гіпофіза з гіперпролактинемією в 1200 пацієнтів (м-84, ж-1116) [5,6,7]. Метою даного дослідження була розробка оптимальних строків МРТ контролю за хворими з гіперпролактинемією, розробка походів в оцінці структур гіпоталамо-гіпофізарної системи. З позиції променевої діагностики даний матеріал був розділений на чотири групи: 1 – група – аденопатія гіпофіза (n=869, рівень пролактину 25-75нг\мл), розмір гипоинтенсивных включень в гіпофізі становив 1-3 мм. Такі аденопатии характерні для деяких фізіологічних станів організму (пубертатний період, вагітність, лактація). Прийом КОК, гіпотензивних, седативних, гормональних засобів також може спровокувати картину аденопатии. Друга група-мікропролактинома гіпофіза (n= 202, пролактин 75-125нг \ мл), розмір становив від 4-6 мм, добре видно як при контрастуванні, так і без нього. Однак, так як перші симптоми у таких хворих виявляються при залученні оточуючих структур (вплив на хиазму, кавернозний синус, порушення ліквородинаміки), то дані мікроаденоми частіше є випадковою знахідкою. За даними цього дослідження, для того, щоб запідозрити і не пропустити микропролактиному гіпофіза, слід враховувати не тільки прямі ознаки пухлини, але і непрямі. Такі як асиметричність опущення дна, зміщення воронки гіпофіза, збільшення часу релаксації і появи на Т1 томограмах зон зі зниженим сигналом, а також уповільнення накопичення контрасту, порівняно з тканиною аденогіпофіза. При наявності МРТ-картини мікроаденоми слід завжди враховувати дані анамнезу, клініки та лабораторної діагностики, для диференціального діагнозу микропролактиномы та інших новоутворень гіпофіза. 3-я група – аденоми гіпофіза (n=59, пролактин > 125 нг\мл) розмір >6мм, але 1000 нг/мл, а іноді перевищує 40 000 нг/мл Для гігантської пролактиноми немає ніякої кореляції між розміром пухлини і рівнем пролактину [30]. Для пацієнтів з такою патологією часто виявляється стійкість до агоністів дофаміну, тому медикаментозне лікування проводиться із збільшенням дози препарату [27,32,34]. За даними дослідження Ohho і cols. у 96,2 % пацієнтів рівень пролактину при гігантській пролактиномі нормалізувався при прийомі каберголіну в дозі 12 мг на тиждень [28]. Також в зарубіжній літературі є інформація про використання темозоламіду, при прийомі якого хороший відповідь на терапію отриманий в 15 з 20 випадків гігантських пролактином [10,11]. Хірургічне втручання показане при непереносимості або стійкості до агоністів дофаміну, або при наполегливому збільшенні розмірів пухлини з розвитком нейро-офтальмологічної симптоматики або якщо відбувається швидка втрата зору, параліч черепних нервів за внутриопухолевого крововиливи або апоплексия ніжок гіпофіза [20,38]. Однак повне хірургічне видалення гігантської пухлини проводиться рідко, з огляду на технічну складність і більшого ризику побічних проявів [27]. Променева терапія має обмежену роль в лікуванні гігантських пролактином; з одного боку, через її сумнівну ефективність і, з іншого боку, через ускладнення, що з’являються при опроміненні пухлини.

Таким чином, наведені дані показують, що визначення етіології гіперпролактинемії часто представляє велику проблему для клініцистів, і постановка точного діагнозу має першорядне значення перед початком лікування. З метою виключення вторинних причин гіперпролактинемії необхідний ретельний збір клінічного анамнезу, що включає оцінку прийому поточних лікарських засобів, фізикальний огляд, тест на вагітність, рутинний біохімічний аналіз, гормональний профіль. Прогрес в уточненні патогенезу пролактином призвів до великих досягнень в області методів діагностики, в тому числі більш чутливої діагностики гормонального фону і нейровізуалізації (МРТ). Після постановки правильного діагнозу вирішальне значення займає вибір тактики лікування. Агоністи дофамінових рецепторів є терапією першої лінії для пролактином, так як вони ефективні в нормалізації сироваткового рівня пролактину та зменшення розмірів пухлини. Однак слід пам’ятати, що зменшення розмірів аденоми гіпофіза йде повільніше, ніж відновлення гормонального профілю, у зв’язку з цим необхідний динамічний МРТ-контроль 1 раз в рік, з метою оцінки ефективності медикаментозної терапії, а також зміни тактики лікування. Хірургічний метод лікування зазвичай показаний хворим, які резистентні до медикаментозної терапії або не переносять її, а також мають негативні побічні ефекти, або для тих, хто відчуває виражені неврологічні розлади. Тим не менш лікувальна хірургічна резекція пухлини в якості основного способу лікування для невеликих пролактином недавно привернула до себе увагу як альтернатива довічного прийому агоністів дофаміну.

Сучасні аспекти терапії аденоми гіпофіза.

Рубрика : 6. Клінічна медицина.

Дата публікації : 15.05.2017.

Стаття переглянута: 304 рази.

Бібліографічний опис:

Гаріфзянов Р. Ф., Гонтарева Е. С. Сучасні аспекти терапії аденоми гіпофіза [Текст] // Медицина: виклики сьогоднішнього дня: матеріали IV Міжнар. науч. конф. (М. Москва, листопад 2017 р.). — М.: Буки-Веди, 2017. — С. 28-32. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/252/12444/ (дата звернення: 18.08.2019).

Серед пухлин хіазмально-селлярной області найбільш часто зустрічаються є аденоми гіпофіза, складові близько 18 % від усіх пухлин даної локалізації. У переважній більшості випадків це доброякісні новоутворення, що характеризуються повільними темпами росту та прогресії. Однак, гідні згадки ендокринні, неврологічні, офтальмологічні порушення, а також розвиток осередкової неврологічної симптоматики, у зв’язку з пухлинною прогресією. Серед аденом гіпофіза перше місце займають пухлини, що супроводжуються синдромом гіперпролактинемії — пролактиноми, а також гормонально-неактивні аденоми гіпофіза, кожна приблизно по 35 %. Наступними по частоті є соматотропіноми, близько 13-15%, що супроводжуються симптомами акромегалії. Рідше зустрічаються тиреотропиномы, кортикотропиномы, гонадотропиномы, змішані форми. У віковому діапазоні аденоми гіпофіза займають період від 30 до 50 років, що становить найбільш працездатний вік. У зв’язку з усім вищесказаним, аденоми гіпофіза, їх діагностика, і особливо, лікування являють собою важливу медико-соціальну проблему. [32]

Kwancharoen R., et al. вважають, що більшість рецидивів пролактином трапляються через 12 місяців після відміни Каберголіну (при прийомі не менше 2 років). [1]

На думку Mao ZG et al. попереднє застосування Ланреотиду до транссфеноїдальної хірургії покращує показники ремісії. [2]

Colao A. et al. стверджують, що значне зниження рівнів кортизолу у пацієнтів з хворобою Кушинга, отримали Пазиреотид, підтверджує його потенційне використання в якості цілеспрямованого лікування кортикотропін-секретуючих аденом гіпофіза. [3]

За даними дослідження Simeoli C. et al. Пазиреотид викликає значне зменшення об’єму пухлини у 62,5 % пацієнтів через 6 місяців і у 100 % пацієнтів через 12 місяців і іноді індукує радіологічне зникнення пухлини. [4]

Petersenn S. et al. вважають, що після 7 тижнів застосування Пазиреотиду 27 % хворих отримали біохімічну відповідь. У 39 % пацієнтів обсяг пухлини гіпофіза зменшився більш ніж на 20 %. [5]

Lacroix A. et al. у своєму дослідженні демонструють вимірюване зменшення об’єму пухлини гіпофіза у пацієнтів, які отримували Пазиреотид. Не було відзначено ніякого взаємозв’язку між розміром аденоми на початку і масштабом зміни обсягу пухлини у відповідь на терапію. [6]

Colao A. et al. довели, що Пазиреотид продемонстрував кращу ефективність порівняно з Октреотидом. [7]

Lenzi J. et al. стверджують, що транссфеноїдальна хірургія більш ефективна, ніж мікроскопічний метод при макроаденоми і аденомах з супраселлярным розширенням. [8]

Casar-Borota O. et al. показали, що ефективність терапії Октреотидом залежить від експресії рецепторів соматостатину. [9]

Fusco A. et al. показали, що під час терапії Октреотидом пухлинний залишок збільшився у 5 з 26 пацієнтів (19 %) у групі лікування та у 7 з 13 у контрольній групі (53 %). [10]

Linsler S. et al. продемонстрували перевагу останніх розробок хірургії гіпофіза в короткострокових і довгострокових результатах. [11]

Fang H. J. et al. довели, що Октреотид може контролювати рівні гормонів і пошкоджувати ультраструктуру пухлинних клітин і органел. [12]

Iglesias P. et al. довели, що ендоназальна ендоскопічна хірургія є позитивним предиктором відсутності пухлинної візуалізації і повного лікування при подальшому спостереженні. [13]

Misir Krpan A. et al.: паралельна терапія темозоломідом і опроміненням представляється досить ефективною в досягненні контролю обсягу пухлини. У дослідженні [14]

Gatto F. et al. показали, що Октреотид і Пазиреотид в рівній мірі знижують секрецію гормону росту. [15]

Briceno V. et al. описали поширеність біохімічної ремісії у пацієнтів з кавернозною інвазією синуса була нижчою, ніж у пацієнтів без інвазії кавернозного синуса після транссфеноїдальної хірургії. [16]

Touma W. et al. описаний випадок стійкої ремісії у пацієнта з одночасною хіміопроменевої терапії, що об’єднала Темозоломід і Бевацізумаб. [17]

Cebula H. et al. вважають, що золотим стандартом хірургічного лікування хвороб гіпофіза, в тому числі хвороби Кушинга, є транссфеноїдальний ендоназальний ендоскопічний метод. [18]

Molitch M. E. стверджує, що для пролактином вихідною терапією зазвичай є агоністи допаміну. Для всіх інших аденом гіпофіза початкова терапія — це, як правило, транссфеноїдальна хірургія. [19]

Omodaka S. et al. Передопераційна емболізація гігантської аденоми гіпофіза є корисною процедурою, яка потенційно може знизити захворюваність і смертність пацієнтів. [20]

На думку Yu Y. L. et al. ад’ювантна стереотаксична радіохірургія кіберножем забезпечує контроль рецидиву в 94% випадків. [21]

Sadik ZHA. et al. довели, що ад’ювантне лікування з допомогою радіохірургії гамма-ножем дає такий же високий довгостроковий контроль над пухлиною, як і відстрочене. Ні ад’ювантна, ні відстрочена радіохірургія гамма-ножем не індукувала Додаткові неврологічні ускладнення. Існує тенденція, що ад’ювантна радіохірургія гамма-ножем викликає менше додаткових ендокринологічних дефіцитів у порівнянні з відстроченою. [22]

Han S. et al. у своєму дослідженні показали, що для гігантської аденоми гіпофіза транссфеноїдальні і транскраніальні підходи повинні поєднуватися гнучко, виходячи з характеристик пухлини. У деяких випадках одночасний комбінований підхід може максимізувати екстирпацію пухлини і знизити ризик набухання і кровотечі залишкової пухлини. [23]

Дослідження Shkarubo A. N. et al. підтвердило, що сучасні малоінвазивні методи дозволяють видаляти великі аденоми гіпофіза (і інші пухлини) задньої черепної ямки з використанням ендоскопічного ендоназального підходу. [24]

Yadav Y. et al. показали, що більшість останніх звітів схвалюють ендоскопічну эндосазальную трансфеноидальную хірургію з точки зору безпеки, якості життя та резекції пухлини, перебування в лікарні, кращого ендокринологічного та візуального результату порівняно з мікроскопічною технікою. [25]

D Haens J. et al. згодні з тим, що повністю ендоскопічна трансфеноїдальна хірургія для функціонуючої аденоми гіпофіза призводить до кращого ендокринологічного результату неінвазивних макроаденом, в порівнянні з традиційною мікрохірургічною технікою. Проте, захворюваність ендоскопічним методом була вище з точки зору швидкості післяопераційних витоків спинномозкової рідини. [26]

Astaf’eva L. I. et al. при порівняльному аналізі результатів хірургічного і консервативного лікування пролактином Каберголином у 57 пацієнтів динаміка оцінюваних симптомів, спричинених скороченням пухлини, показали, що первинне консервативне лікування пролактином більш переважно, ніж хірургічне. [27]

Oeken J. et al. вважають, що на даний момент ендоназальна ендоскопічна транссфеноїдальна гіпофізарна хірургія показала себе найбільш ефективним і безпечним методом лікування аденоми гіпофіза з хорошими ранніми і пізніми результатами лікування. [28]

Minniti G. et al. у своєму дослідженні показали наступне: відсутність довгострокового контролю означає, що в даний час немає інформації про можливе скорочення випадків пізньої індукованої радіацією токсичності. [29]

Kreutzer J. et al. підкреслюють цінність первинної транссфеноїдальної хірургії як заслуговує обговорення альтернативи допамінергічної терапії у молодих пацієнтів з мікропролактиномами або кістозними пухлинами. [30]

Minniti G. et al. довели, що нові методи променевої терапії забезпечують безпечне та ефективне лікування рецидивуючих або залишкових аденом гіпофіза. Пацієнти з малими або відсутніми залишковими пухлинами після операції можуть перебувати під наглядом, без негайного постопераційного опромінення. [31]

Мельниченко г. а. та ін. зробили висновок, що у 10-15 % пацієнтів, які отримували лікування агоністами дофаміну, тобто каберголіном, спостерігалася резистентність до даного препарату. [33]

Махкамов К. Е. та ін. зробили висновок, що результат хірургічного лікування ускладнених аденом гіпофіза шляхом транссфеноидальной аденомектомії залежить від адекватної передопераційної підготовки пацієнта, спрямованої на корекцію гемодинамічних порушень та підтримання гемостазу. [34]

Астаф’єва Л. І. та ін прийшли до висновку, що терапія каберголіном призводить до зменшення розмірів пролактином в 85% випадків. Найбільш виражені результати спостерігалися у пацієнтів молодого віку; з гігантським розміром пухлини; ендо-супраселлярной локалізацією. Найбільш значимо пухлина зменшувалася в перші 3 місяці медикаментозної терапії. Надалі темпи зменшення обсягу пухлини поступово знижувалися, досягаючи мінімального ефекту після 12 місяців застосування агоніста дофаміну. [35]

Виходячи з усього вищесказаного, можна зробити висновок, що більшість дослідників у своїх вишукуваннях знаходять підтвердження важливої ролі похідних соматостатину в терапії аденоми гіпофіза, а також у профілактиці рецидивів пухлин даної локалізації. Серед похідних соматостатину найбільш ефективним в плані зменшення обсягу пухлин препаратом є Октреотид. У ряді досліджень Пазиреотид так само показав себе не менш ефективним представником даної групи лікарських препаратів. Похідні соматостатину можуть використовуватися як у складі комбінованої терапії разом з хірургічним методом, так і в якості самостійного методу лікування пухлин незначного обсягу. Консервативна терапія пролактин-продукують пухлин гіпофіза дофаміноміметиками, зокрема, каберголіном, краще хірургічного методу лікування, у зв’язку з його більш високою ефективністю і неінвазивністю. Каберголін має призначатися не менше двох років, в якості адекватних превентивних заходів, що попереджають виникнення рецидиву. Каберголін особливо ефективний відносно макроаденом гіпофіза не підлягають лікуванню хірургічними методами, в тому числі ендоскопічної ендоназальної транссфеноїдальної аденомектомією. У той же час, ендоназальна ендоскопічна транссфеноїдальна хірургія є «золотим стандартом» оперативного лікування аденом гіпофіза невеликих розмірів з точки зору безпеки та досягнення терапевтичного ефекту, порівняно з мікроскопічної хірургією;

Аденоми гіпофіза є серйозною медико-соціальною проблемою, що виникає в найбільш активному працездатному віці. Така ситуація вимагає негайних рішучих дій, спрямованих на запобігання виникнення та рецидивів захворювання, раннє його виявлення, а також своєчасне і раціональне лікування, засноване на останніх досягненнях доказової медицини і медичної техніки, орієнтований на добробут і високий рівень життя пацієнта.

Таким чином, найбільш раціональним підходом до лікування пацієнтів з даною нозологією є комбінована терапія, що включає обов’язкове передопераційне і постоперационное призначення лікарських засобів з групи похідних соматостатину, таких як Октреотид і Пазиреотид, і ендоназальна транссфеноїдальна хірургія в якості операційного методу. У разі пролактин-продукуючих пухлин найбільш раціональним методом лікування є консервативна терапія дофаминомиметиками (Каберголін) протягом не менше двох років.

Kwancharoen R., Auriemma R. S., Yenokyan G. et al. — Second attempt to withdraw cabergoline in prolactinomas: a pilot study. // Springer New York LLC, 2014; 17: 451-6. Mao Z. G., Zhu Y. H., Tang H. L.et al. — Preoperative lanreot > Основні терміни (генеруються автоматично) : транссфеноїдальна хірургія, аденома гіпофіза, пацієнт, пухлина, радіохірургія гамма-ножем, ZHA, консервативна терапія, зір безпеки, гігантська аденома гіпофіза, ендоскопічний метод.

Схожі статті.

Гормональні порушення при аденомі гіпофіза як причина.

Транссфеноїдальна хірургія — метод вибору при хірургічному лікуванні .

аденома гіпофіза , доброякісна пухлина , фертильність, менструальний цикл, пролактинома, МРТ, соматотропинома, аменорея.

Клінічний випадок агресивної аденоми гіпофіза .

Неактивні аденоми гіпофіза — (НАГ) є неактивними в плані продукції гормонів і.

Відомо, що основним методом лікування НАГ є транссфеноїдальна.

Вперше погіршення-зниження зору на обидва ока з’явилися в 2010р., коли він знаходився в.

Діагностика гіпоталамо-гіпофізарних захворювань.

В останні роки застосовується транссфеноїдальний мікрохірургічний метод видалення мікроаденом гіпофіза . При неможливості хірургічного лікування пухлини проводиться променева терапія . Цей метод лікування залишається єдиним при карциномах.

Ефективність променевих методів дослідження в діагностиці.

Сучасні аспекти терапії аденоми гіпофіза . Han S. et al. у своєму дослідженні показали, що для гігантської аденоми гіпофіза транссфеноїдальні і транскраніальні підходи повинні поєднуватися гнучко, виходячи з характеристик пухлини .

Значення гіперандрогенемії в причинах безпліддя.

– Аденоми гіпофіза . – Цукровий діабет 2 типу. – Інсулінорезистентність.

Якщо консервативне лікування не дає позитивних ефектів, то вдаються до хірургічних методів лікування .

Синдром Оллгрова. Чому важливі всі симптоми?

лікування аденоми гіпофіза

Сучасні аспекти терапії аденоми гіпофіза .

Існує тенденція, що ад’ювантна радіохірургія гамма — ножем викликає менше додаткових ендокринологічних дефіцитів порівняно с.

Вплив протонної та променевої терапії на когнітивні функції.

Існує три основні методи лікування пухлин ЦНС: хірургічне лікування, променеве опромінення і хіміотерапія.

Клінічний випадок агресивної аденоми гіпофіза . Рекомендується спостереження, застосування агоністів дофаміну, або променева терапія [1,2,5,9].

Сучасні можливості основних методів лікування .

У даній статті розглядаються сучасні можливості основних методів лікування мультиформнаой гліобластоми.

Загальна виживаність пацієнтів з ГБЛ безпосередньо залежить від ступеня радикальності і безпеки її резекції [4]. У разі виконання.

Аденома гіпофіза: причини розвитку, симптоми і методики лікування.

На гіпофізарну аденому припадає близько 20% всіх первинних пухлин, що вражають головний мозок. Новоутворення розвивається з клітин передньої частки гіпофіза і має виражену клінічну картину. В силу того що пухлина доброякісна, вона повільно зростає.

Види аденоми гіпофіза.

Залежно від розміру аденоми гіпофіза діляться на:

мікроаденоми (менше 1 см); макроаденоми (більше 1 см); гігантські аденоми (більше 10 см).

Залежно від місця освіти:

аденоми, які не виходять за межі турецького сідла (інтраселярні); аденоми, які ростуть до верхівки турецького сідла (ендосупраселярні); аденоми, які ростуть до низу (ендоінфраселярні); аденоми, які проростають турецьке сідло в бік (ендолатероселлярні).

Залежно від секреції гормонів аденоми гіпофіза можуть бути:

гормонально-неактивними — на них припадає близько 40%; гормонально активними — 60%.

Причини аденоми гіпофіза.

Лікарі називають кілька етіологічних факторів, що впливають на розвиток гіпофізарної аденоми:

травмування головного мозку та кісток черепа; інфекційні та запальні хвороби ЦНС; вплив на організм плода несприятливих біологічних, хімічних та фізичних факторів в період внутрішньоутробного розвитку.

Клінічна картина захворювання.

На симптоматику впливає синтетична активність пухлини. Залежно від виду аденоми гіпофіза прояви хвороби можуть бути такими:

частий головний біль; блювота і нудота без причини; порушення менструального циклу; набір ваги; прояви шкірних проблем (себорея, акне тощо); зміни в статевій поведінці (імпотенція, аноргазмія, зниження лібідо); порушення психіки; періодичні втрати свідомості; погіршення зору; виділення із сосків, що нагадує молозиво; збільшення грудної залози у чоловіків; збільшення, розширення або потовщення черепа, кистей, стоп.

Як діагностується аденома гіпофіза.

Програма діагностики включає наступні процедури:

МРТ — провідний метод нейровізуалізації, який дозволяє точно діагностувати аденому гіпофіза у більшості випадків; дослідження гормонального профілю — аналізує рівень продукції гормонів гіпофіза, виявляє гормонально активні пухлини, здійснює диференційну діагностику, визначає рівень гормонів методом радиоиммунологии; обстеження органів зору — необхідно для виявлення порушень зорової функції; КТ — виступає в якості доповнення до МРТ, а також може проводиться замість МРТ для виявлення серйозних ускладнень аденоми гіпофіза; ЯМР-томографія — призначається, якщо має місце інфільтративний ріст новоутворення; рентгенкраниография — допомагає визначити, як змінилася структура турецького сідла; пневмоцистернография — вид рентгенології, під час проведення якої повітря застосовується в якості контрастної речовини; церебральна ангіографія – призначається, якщо ріст пухлини характеризується як латеральний.

Методики лікування аденоми гіпофіза за кордоном.

На сьогоднішній день закордонні клініки успішно справляються з пухлинами, навіть якщо вони носять злоякісний характер. Провідний метод лікування аденоми гіпофіза — щадна хірургія. Затребувані такі методики, як кібер-ніж і транскраніальне видалення.

Для проведення хірургічної операції використовують носові пазухи. Всі маніпуляції контролюються високоточним мікроскопом. Після видалення пухлини залишається простір, який заповнюють спеціальним гелем або використовують жирову тканину пацієнта. Якщо виявлено новоутворення невеликого розміру, даний метод актуальний.

В інших випадках виконується транскраніальне висічення, яке поєднується з терапією гормонами і променевої терапії для запобігання рецидиву. При гормональному лікуванні лікарі домагаються зменшення кількості вироблюваних гормонів. Але найчастіше гормонотерапія виступає в якості підготовчого етапі перед виконанням операції.

Методика кібер-ніж застосовується для видалення новоутворення без розрізів і анестезії. На пухлину впливають дозою іонізуючого випромінювання, яка розраховується з максимальною точністю, тому здорові тканини практично не страждають. Кібер-ніж показаний при мікроаденомах, а також у випадках, коли неможливо провести хірургічну операцію.

На сайті https://www.365med.ru/лечение-аденомы-гипофиза можна знайти детальну інформацію про діагностику та лікування за кордоном.

Сучасна діагностика і лікування аденоми гіпофіза дозволяє говорити про сприятливий прогноз в 95% випадків. Якщо після медикаментозної терапії та хірургічної операції, доповненої променевою терапією, не спостерігається рецидив протягом першого року після проходження курсу лікування, то про хороший прогноз лікарі говорять в 80% випадків.

Аденома гіпофіза лікування.

Лікування аденоми гіпофіза. Метод.

лікування аденоми гіпофіза

Основними методами лікування аденом гіпофіза є: хірургічне видалення пухлини, променева і медикаментозна терапія, а також їх поєднання.

Провідними методами в лікуванні соматотропних аденом гіпофіза є: хірургічний і медикаментозний.

Хірургічний метод лікування аденоми гіпофіза.

Головною перевагою нейрохірургічної операції є швидке настання ефекту.

Залежно від ступеня поширення пухлини застосовується транскраніальна або транссфеноїдальна аденомектомія.

Транссфеноидальное видалення пухлини здійснюється з використанням ендоскопа або мікроскопа.

Застосування ендоскопічної техніки дозволяє збільшити радикальність операції, зменшити травматичність хірургічного доступу, скоротити післяопераційний період і т. д.

При вираженому екстраселярному поширенні застосовуються транскраніальні доступи. Так при асиметричному супраселлярном поширенні, наявності вторинних вузлів застосовується транскраниальный интрадуральный доступ (субфронтальный, бифронтальный, лобно-скроневу, транскаллезный); при латероселлярном зростання в кавернозний синус застосовується транскраниальный экстрадуральный доступ. При поширених процесах можлива комбінація всіх видів нейрохірургічних доступів до ХСО.

Медикаментозне лікування аденоми гіпофіза.

Медикаментозна терапія (аналоги сандостатина, агоністи дофаміну) в лікуванні соматотропином застосовується як етап підготовки пацієнта до хірургічного лікування, зниження рівня гормону росту, зменшення об’єму пухлини, зменшення проявів захворювання, а також в ослаблених і літніх пацієнтів.

При високій чутливості пухлини до проведеного лікування може виступати у вигляді монотерапії. Недоліками медикаментозної терапії є виборча чутливість соматотропином до проведеної терапії, тривалі терміни лікування, вартість.

Променева терапія при лікуванні аденоми гіпофіза.

Променева терапія (дистанційна гамма-терапія, протонний пучок, гамма-ніж, лінійний прискорювач) застосовується, як правило, при неможливості проведення хірургічного втручання або його високому ризику, високої агресивності пухлини, відмові хворого від операції. Доцільно поєднувати з медикаментозної терапії до настання ефекту від променевого впливу.

Недоліками променевої терапії можна вважати високу частоту розвитку пангипопитуитаризма, розвиток гіперпролактинемії, постлучевую енцефалопатію, індукцію пухлин ЦНС, скроневу епілепсію, ураження зорових нервів, а також отсроченность виробленого нею ефекту в часі.

Застосування методів лікування аденоми гіпофіза.

Провідним методом лікування пролактином є медикаментозна терапія агоністами дофаміну. Ефективність лікування ними досягає 80%. Вдається нормалізувати менструальний цикл і рівень пролактину, відновити репродуктивну функцію організму.

Зменшення розмірів пролактиноми протягом 1 року при лікуванні агоністами дофаміну.

Однак повна резорбція аденоми гіпофіза спостерігається рідко. Крім необхідності в постійному прийомі препаратів, пацієнтам з макропролактиномами потрібно пам’ятати про можливість активації росту аденоми гіпофізу під час вагітності, що може зажадати проведення операції ще до пологів.

Також до негативних аспектів медикаментозної терапії відноситься відносно високий (порівняно з іншими АГ) ризик крововиливу в пухлину, що доходить до 15%-20%. Іноді подібна апоплексія може привести до грубих неврологічних порушень і зажадати екстреного хірургічного втручання. З випадку не — або малої ефективності медикаментозної терапії проводиться хірургічне і в останню чергу променеве лікування аденом гіпофіза .

Крім ситуацій, коли ефект від лікування агоністами дофаміну відсутня, є погана переносимість препаратів, показаннями до нейрохірургічному лікування може бути розвиток (можливість розвитку) назальної ліквореї на фоні або без медикаментозного лікування при инфраселлярном зростанні пухлини аденоми гіпофіза , наявності зорових або інших грубих неврологічних порушень при інших варіантах її экстраселлярного поширення.

Променева терапія аденом гіпофіза проводиться при відмові пацієнтів від оперативного лікування, при рецидиві захворювання після операції, або при наявності протипоказань до хірургічного лікування.

У лікуванні хвороби Іценко-Кушинга при виявленій аденомі методом вибору є нейрохірургічна операція.

При невиявленою аденоми гіпофіза або неможливості виконати нейрохірургічне втручання застосовується променеве лікування (протонний пучок, гамма-терапія).

Недоліками протонотерапии є тривалість настання ремісії (8-12 місяців, але може розтягнутися і на 1,5-2 року), необхідність поєднання з адреналектоміі при середньо-, частіше важкій формі захворювання, розвиток ускладнень у вигляді гіпотиреозу, гіпогонадизму, СТГ-недостатності. Гамма-терапія застосовується рідко при макроаденоми і неможливості виконати нейрохірургічне лікування.

Медикаментозна терапія (препарати центральної дії – абергин, парлодел, блокатори стероїдогенезу – хлодитан, маммомит, нізорал) використовується як підготовка до основним методам лікування або після них, а також для скорочення термінів настання ремісії.

Адреналектомія може використовуватися в поєднанні з променевою терапією при невиявленою аденомі гіпофіза, при неефективності променевого і методів нейрохірургічного лікування.

Лікування неактивних аденом гіпофіза, як правило, хірургічне. На эндоселлярной стадії розвитку лікування неактивних аденом може полягати у призначенні агоністів дофаміну (як правило, ефект незначний) і препаратів статевих гормонів, враховуючи їх можливе вторинне походження при ранньому зниженні функції гонад, однак при розвитку цефалгического синдрому, збільшення об’єму пухлини аденоми гіпофіза може стати питання про хірургічне видалення.

Потрібна консультація, потрібне лікування? Зв’яжіться зі мною.

Напрямки медицини.

Лікування аденоми гіпофіза в Німеччині.

Аденома гіпофіза — доброякісна пухлина мозку. Розвивається в залозистої тканини передньої частки гіпофіза. Цей орган бере участь в регулюванні безлічі процесів в організмі людини за допомогою виділення специфічних гормонів. Новоутворення в ньому викликає порушення діяльності, що веде до появи симптомів неврологічних і офтальмологічних патологій, до розладу функціонування ендокринної системи.

Захворювання значно ускладнює життя пацієнта. При прогресуванні росту пухлини тяжкість перебігу хвороби посилюється. При своєчасному виявленні новоутворення прогноз для хворого сприятливий. Потрібна кваліфікована діагностика для класифікації виду аденоми, від чого буде залежати вибір методу лікування та його результативність.

При лікуванні гіпофіза в клініках Німеччини пацієнту буде надана всебічна медична допомога. Висока кваліфікація німецьких лікарів і наявність сучасного діагностичного та терапевтичного обладнання гарантують повне видалення пухлини і наслідків патологічних змін в організмі, нормалізацію життєдіяльності і повернення до здорового способу життя.

Етіологія, види і симптоми.

Причини виникнення аденоми гіпофіза досі повністю не виявлені. Є припущення, що в основі патогенезу лежить гіперплазія тканини в результаті несприятливих впливів на орган, таких як: інтоксикації шкідливими речовинами, нейроінфекції, черепно-мозкові травми. Також пухлина може розвинутися у жінок після ускладненої вагітності та пологів, на тлі прийому оральних контрацептивів, при розладах ендокринної системи.

Аденоми гіпофіза діляться на два основних типи: гормонально-активні і гормонально-неактивні. У першому випадку пухлина продукує гормони в надмірних кількостях, робить значний дестабілізуючий вплив на сприйнятливі органи. При другому типі такого не спостерігається, несприятливі наслідки виникають в основному з-за інтенсивного росту новоутворення. Це призводить до здавлення і руйнування тканин відділів мозку.

Існує ще кілька класифікацій аденоми:

на підставі гістологічних особливостей, за типом продукуються гормонів, за розміром і ін.

Можлива зміна течії з доброякісного на злоякісне. Від виду і типу пухлини залежать і супроводжуючі патологію синдроми.

Основні симптоми аденоми гіпофіза, що роблять істотний вплив на стан пацієнта:

Офтальмо-неврологічний синдром: порушення зору аж до атрофії зорового нерва, втрати гостроти зору, різкий і сильний головний біль. При сильному зростанні аденоми присутні симптоми, як при пухлинах носа, синуситі, можливі порушення свідомості. Ендокринно-обмінний синдром. Симптоми аденоми гіпофіза відображають численні порушення функціонування ендокринного органу, що піддається надмірному стимулюванню виділяються пухлиною гормонів. Це може бути надмірне оволосіння, себорея, акне, гінекомастія, порушення менструального циклу, зростання, імпотенція і багато іншого.

Діагностика захворювання.

У клініках Німеччини, при наявності навіть явних симптомів, при підозрі на аденому гіпофіза пацієнта обов’язково направляють на комплексне обстеження, яке проходить під наглядом невролога, офтальмолога та ендокринолога. Діагностика базується на наступних методах дослідження:

МРТ — магнітно-резонансна томографія мозкових відділів. Використовується сучасне обладнання, створене з урахуванням останніх досягнень техніки та медицини. Сканування гіпофіза виявляє наявність органічних змін в тканині, визначає розмір пухлини, її локалізацію, наявність патологій у сусідніх відділах. Комп’ютерна томографія. Рентген основи черепа. Ознаки патології: двоконтурність дна турецького сідла, остеопороз з руйнуванням його спинки. Пневмоцистернография. Ангіографія. Рентгенографія судин з введенням контрастної речовини в кровоток. Аналіз гормонального статусу. Офтальмологічні дослідження.

Способи візуалізації пухлини не завжди дозволяють її діагностувати. Вони ефективні при істотному збільшенні розміру, приблизно в чверті випадків аденому ці способи не виявляють. Тому так важливий рівень кваліфікації фахівців, які беруть участь в обстеженні, що дозволяє їм на підставі прямих і непрямих ознак встановити правильний діагноз. А це вже значний крок на шляху до зцілення.

Як лікують аденому гіпофіза в Німеччині.

Лікування в клініках Німеччини гарантує пацієнтам отримання комплексної медичної допомоги: ефективне різнобічне обстеження, достовірну постановку діагнозу, призначення результативної та адекватної терапії. Накопичений німецькими лікарями досвід у лікуванні аденоми гіпофіза забезпечує хворим лікування в більшості випадків, зі зниженою ймовірністю рецидиву.

Прогноз захворювання залежить від розміру пухлини і її типу. Лікування спрямоване на запобігання злоякісного перебігу захворювання через значне зростання або переродження клітин в ракові. Статистика одужання пацієнтів з цим типом новоутворень виводить німецьку медицину на лідируючі світові позиції.

Методи лікування вибираються для кожного пацієнта індивідуально з урахуванням клінічної картини патології.

Лікування аденоми гіпофіза в Німеччині-види:

Регулярне спостереження. Важлива профілактична міра при незначних розмірах пухлини без гормональної активності. Медикаментозне лікування. Застосовується при гормонально-активних пухлинах певного типу. Дозволяє повністю нормалізувати гормональний фон і відновити здоровий стан пацієнта. Радіохірургія. Сучасний спосіб променевої терапії, руйнування освіти локальним впливом радіаційних променів. Найефективніший метод — хірургічна операція з видалення аденоми гіпофіза. Комбінування методів.

Переваги звернення до німецьких фахівців.

Пацієнт з підозрою на аденому гіпофіза або з встановленим діагнозом отримає в німецькій клініці:

уважне і попереджувальне відношення; комплексне обстеження під керівництвом усіх необхідних спеціалістів; швидку і достовірну постановку діагнозу; повний доступ до інформації про свій стан і можливі методи лікування; максимально ефективну терапію зі зниженим ризиком рецидивів; при призначенні хірургічного втручання — гарантію його професійного проведення; відновлення працездатності, повернення до здорового способу життя в короткі терміни.

Людський мозок — центр організму. Будь-яке порушення його діяльності веде до серйозного погіршення життя пацієнта. І медичне втручання для корекції патологій має бути максимально адекватно ситуації і виконано на високому професійному рівні.

Діагностика та лікування аденоми гіпофіза в клініках Німеччини-кращий вибір для пацієнта. Deutsche Medizinische Union спеціалізується на підборі лікувального закладу, з передовим обладнанням і кращими лікарями з кваліфікацією на високому рівні, за вашим індивідуальним запитом.

Ми надамо повну інформацію про тривалість і склад терапії, вартість лікування, яке оплачується безпосередньо в клініку, додатково обраних послуг супроводу. Наші фахівці беруть на себе всі організаційні питання, пов’язані з поїздкою за кордон, у тому числі оформленням медичної візи, надають перекладача зі знанням медичної термінології. Після закінчення курсу лікування пацієнту надається сприяння в підтримці зв’язку з лікарем.

Якщо Ви хочете дізнатися більше або не знайшли цікаву для Вас інформацію, зв’яжіться з нами.

Лікування аденоми гіпофіза.

лікування аденоми гіпофіза

Національне товариство удосконалення лікарів ім. С. П. Боткіна.

Інтерніст відео Гормонально-активні аденоми гіпофіза. Акромегалія.

Гормонально-активні аденоми гіпофіза. Акромегалія.

Продовжуючи розповідь про гормонально-активні аденоми гіпофіза, професор Фадєєв В. в. говорить про акромегалію. Відео з програми «Ендокринологія з професором Фадєєвим. Гормонально-активні і неактивні аденоми гіпофіза».

Всеросійська Освітня Інтернет-Сесія.

Інформація та матеріали, представлені на цьому сайті, носять науковий, довідково-інформаційний і аналітичний характер, призначені виключно для фахівців охорони здоров’я, не спрямовані на просування товарів на ринку і не можуть бути використані в якості рад чи рекомендацій пацієнта до застосування лікарських засобів і методів лікування без консультації з лікарем.

Лікарські препарати, інформація про які міститься на цьому сайті, мають протипоказання, перед їх застосуванням необхідно ознайомитися з інструкцією та проконсультуватися з фахівцем.

Думка Адміністрації може не збігатися з думкою авторів і лекторів. Адміністрація не дає жодних гарантій щодо сайту і його вмісту, у тому числі, без обмеження, щодо наукової цінності, актуальності, точності, повноти, достовірності наукових даних подаються лекторами або відповідності вмісту міжнародним стандартам належної клінічної практики та/або медицини, заснованої на доказах. Сайт не несе ніякої відповідальності за будь-які рекомендації або думки, які можуть міститися, ні за застосовність матеріалів сайту до конкретних клінічних ситуацій. Вся наукова інформація надається у вихідному вигляді, без гарантій повноти або своєчасності. Адміністрація докладає всі зусилля, щоб забезпечити користувачів точною і достовірною інформацією, але в той же час не виключає можливості виникнення помилок.

Автореферат і дисертація з медицини (14.00.08) на тему: Гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки та лікування.

Автореферат дисертації з медицини на тему гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки і лікування.

На правах рукопису.

УЛИТИН ОЛЕКСІЙ ЮРІЙОВИЧ.

ГІГАНТСЬКІ АДЕНОМИ ГІПОФІЗА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ І ЛІКУВАННЯ.

14 00 28 — нейрохірургія.

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук.

Робота виконана в ФДМ «Російський науково-дослідний нейрохірургічний інститут ім проф А Л Полєнова» у відділенні хірургії пухлин головного і спинного мозку.

доктор медичних наук, професор Олюшин Віктор Омелянович.

доктор медичних наук, професор Мацко Дмитро Євгенович.

академік РАМН, доктор медичних наук професор Хілько Віталій Олександрович.

академік РАМН, доктор медичних наук професор Гайдар Борис Всеволодович.

доктор медичних павук, професор Можаєв Станіслав Васильович.

Російська медична академія післядипломної освіти.

Захист відбудеться « » (&€ сЛ-Р 2008р в -/Про год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 208 677 01 при ФДМ «Російський науково-дослідний нейрохірургічний інститут ім проф А Л Полєнова (191104, Санкт-Петербург, вул Маяковського, 12)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці інституту.

Автореферат розісланий « ч » ¿.¿¿/¿^-^ г!,Р2008г.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради.

доктор медичних наук, професор Яцук Сергій Лукич.

лікування аденоми гіпофіза

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність дослідження.

Аденома гіпофіза (АГ) являє собою пухлину ендокринної системи, проявом якої служить гинср — або гіпосекреція гормонів передньої частки гіпофіза, а також клінічні симптоми, викликані впливом новоутворення на навколишні селлярную область анагомические структури Серед ін-тракраниальных пухлин аденоми гіпофіза займають 3-е місце, складаючи від 7,3% до 18 % усіх верифікованих пухлин мозку і вражаючи осіб переважно працездатного віку, на коюрый припадає близько 75% усіх випадків захворювання (Угрюмов В М, 1969, Самотокин Б А, 1985, Пацко Я , 1989, Федоров М , 1989, Cinc D F et al, 1988, Fahlbush R , 1992)

Хірургія даної патології розвивається протягом кількох десятиліть В останні юди поліпшення результатів комплексного обстеження хворих на АГ (радиоиммунное визначення гормонів сироватки крові, використання тестів для визначення того чи іншого виду гормональної недостатності, КТ і МРТ), розвиток оптичної техніки та мікрохірургії, вдосконалення анестезіологічного посібника дозволили значно покращити результати оперативного лікування Розширилася можливість більш радикального видалення пухлин при одночасному зниженні післяопераційної летальності Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, проблема лікування хворих на АГ далека від свого вирішення.

У першу чергу це відноситься до гігантським аденомам гіпофіза, кількість яких становить близько 10% всіх прижиттєво діагностованих АГ (Мелькишев ВФ, 1982, Fisher В J, Gaspar LE, Noon В,1993) Саме серед хворих цієї групи відзначається висока післяопераційна летальність, значне число післяопераційних ускладнень і несприятливих наслідків, а також рецидивів пухлини.

Післяопераційна летальність при аденомах гіпофіза гігантських розмірів становить від 5 до 13% (Кадашах Б А , 1989, Коновалов А Н , 1999, Григор’єв АЮ , 2003, Hardy D , 1995) У багатьох хворих зберігаються послс операції тяжкі порушення зорових і ендокринних функцій, розлади репродуктивної функції носить, як правило, незворотний характер.

Високим залишається число рецидивів-до 17,3-26,4% (Самотокін Б,А, 1985, Кадашев Б А , 1989) при відсутності проведення післяопераційної променевої терапії частота рецидивів може досягати 55,5% (Luton J Р, 1991)

Незважаючи на розширення в останні роки показань до транссфеноидаль-ному доступу — до 80% операцій у хворих з АГ (Mushima S , 1995, Hardy D, 1997) — для гігантських АГ залишається актуальним застосування широких транскраніальних доступів, що дозволяють візуалізувати всі відділи хиазмально-селлярной області та виявити взаємовідношення пухлини з оточуючими анатомічними структурами.

Хірургічна тактика при резекції гігантських АГ не цілком розроблена Радикальне видалення пухлин ускладнює той факт, що більшість з них мають агресивним зростанням і у 60-70% випадків інфільтрують оточуючі.

анатомічні структури, зокрема, стінки кавернозних синусів — у 30-50% випадків (Atkm S L et al, 1997, Asano До et al, 1996) При вираженому антесел-лярном, латероселлярном або ретроселлярном зростанні, а також при багатовузлових формах пухлини саме транскраниальные доступи дозволяють з найбільшою радикальністю в один етап виконати резекцію пухлини Тому транскраниальные оперативні втручання багатьма хірургами зізнаються методом вибору для видалення гігантських і багатовузлових АГ (Коновалов А Н, 1984, Када-шев Б А, 1989, Zager EL, 1987, Dolenc VV, 1997, Jane JA, Laws ER, 2001) Слід підкреслити, що чіткі показання для вибору транскраніального доступу в залежності від варіанту зростання опухочи відсутні.

Не викликає сумніву і той факт, що лікування АГ не тільки удеч нейрохірургів, але і інших фахівців, у першу чергу, ендокринологів, так як виникає після операції або променевої терапії практично у всіх хворих з гігантськими АГ гипопитуитаризм (а часто і пангипопитутаризм) вимагає замісної (іноді довічної) або коррегирующей гормональної терапії (Уг-рюмов В М , 1963, Старкова Н Т , 1983, Вакс У , 1999, Greenman Y et al, 1996)

До теперішнього моменту в групі хворих гігантськими АГ не з’ясовані причини продовженого росту пухлини і визначають його фактори, не визначена тактика хірургічного або консервативного лікування в даних випадках серед великої кількості існуючих класифікації АГ відсутні класифікації, що відображають повною мірою розміри пухлини, шляхи її поширення, характер зростання, гормональну активне ib, що представляє певні труднощі для формування розгорнутого клінічного діагнозу, вибору тактики хірургічного лікування і корекції гормональних порушень Широко обговорюється, незважаючи на доведену ефективність, застосування променевого лікування при гігантських АГ sheline G е, 1979, Tsang R W et al, 1996, Sasaki R et al, 2000)

Таким чином, в даний час результати хірургії гігантських аденом гіпофіза не можна вважати задовільними, а тактика терапії в післяопераційному періоді далека від досконалості Значна післяопераційна летальність, високий рівень інвалідизації хворих дикгуют необхідність подальшого цілеспрямованого дослідження даної проблеми, спрямованого на покращення результатів лікування Все вищевикладене визначає актуальність даної теми дослідження.

За останні 20 ліг у відділенні хірургії пухлин головного і спинного мозку РНХИ їм проф А Л Полєнова накопичений значний досвід в лікуванні хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, який дозволяє розробити оптимальну тактику хірургії та післяопераційної терапії бочьных з даною патологією.

Поліпшення ближаиших і віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза пугем оптимізації тактики хірургічного лікування та підвищення рівня післяопераційної соціальної адаптації та якості життя.

1 Вивчити основні клінічні симптомокомплекси, характерні для гігантських аденом гіпофіза з різними варіантами їх поширення.

2 уточнити вплив гістологічної будови, виду аденоми, її ультраструктури на здатність до інвазивного росгу, визначити імунофенотії інвазивних аденом.

3 Розробити показання до транскраниальным доступом, оцінити їх ефективність в хірургії гігантських аденом гіпофіза, вивчити вплив инвазивно-інфільтративного росту аденом гіпофіза на радикальність хірургічного втручання та їх рецидивування.

4 На основі визначення факторів агресивного біологічної поведінки пухлини і вивчення віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза виявити можливі причини рецидивів пухлин.

5 Визначити причини несприятливих післяопераційних результатів.

6 оцінити вплив пітуїтарної апоплексії на результати лікування у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

7 вивчити ефективність і обґрунтувати необхідність проведення інтрао-пераційного електрофізіологічного моніторингу при гігантських аденомах гіпофіза.

8 Проаналізувати ефективність променевого лікування у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза.

9 На основі аналізу найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування оцінити якість життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді.

10 Визначити основні причини незадовільної діагностики гігантських аденом гіпофіза і запропонувати оптимальний діагностичний комплекс для даної патології.

На представницькому матеріалі вивчено особливості нейровізуалізації та клінічного перебігу гігантських аденом гіпофіза, які дають підставу виділити основні симптомокомплекси, притаманні гігантським аденомам гіпофіза з різними варіантами зростання, дозволяють уточнити значення питуитарной апоплексії в клінічній картині гігантських аденом гіпофіза, її вплив на тактику лікування і прогноз.

Оптимізована тактика і техніка хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза при транскраніальних втручаннях і визначені показання для виконання трансбазального доступу.

Вперше вивчені морфологічні (гістологічні, імуногістохімічні та ультраструктурні) характеристики аденом гіпофіза з інвазивним ростом.

Вперше визначено прогностичні критерії інтраопераційного електрофізіологічного контролю (зорові викликані і акустичні стовбурові потенціали і вимірювання кровотоку в зорових нервах) в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза.

На основі аналізу великого числа спостережень оцінена роль променевої терапії в профілактиці рецидивування гігантських аденом гіпофіза.

Виявлено спектр основних післяопераційних ускладнень та причини летальності при транс-краніальної резекції гігантських аденом гіпофіза Проведено аналіз впливу інвазивного росту пухлин на результат хірургічного лікування та частоту виникнення рецидивів.

Вперше вивчено якість життя пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, виявлено рівень їх инвалидиза-ції і соціально-побутової адаптації Розроблена нова шкала оцінки стану пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза.

Визначено показання, оптимальна тактика транскраніального хірургічного втручання, післяопераційного лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяють знизити число рецидивів та підвищити якість життя хворих.

Вивчено роль інтраопераційного електрофізіопогічного моніторингу та дослідження кровотоку в зорових нервах для прогнозування післяопераційних зорових порушень та визначення обсягу видалення огухолі.

Показана ефективність проведення променевого лікування при гігантських аденомах гіпофіза для зниження частоти рецидивів.

Проведено оцінку якості життя та рівня інвалідизації пацієнтів з гігантськими аденомами I іпофізу у віддаленому післяопераційному періоді.

Розроблена шкала оцінки якості життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяє більш адекватно визначити їх стан і рівень соціально-побутової адаптації.

Основні положення, що виносяться на захист.

1 Гігантські аденоми гіпофіза слід виділяти в особливу групу доброякісних новоутворень гіпофіза, що характеризується особливостями клінічних проявів, високою частотою післяопераційної летальності та ускладнень, а також більш частим рецидивкровашгем.

2 Радикальність резекції даної групи пухлин обмежена і обумовлена особливостями їх росту, часто має інвазивний характер, а також взаємовідношенням пухлини з навколишніми анатомічними структурами.

3 Транскраниальные доступи є методом вибору в хірургії гш ант-ських аденом гіпофіза з багатовузловим і инвазивльш зростанням.

4 ефективність лікування гігантських аденом гіпофіза, в тому числі якість життя і тривалість безрецидивного періоду, залежить від раціональної комплексного підходу, що включає крім хірургічного видалення пухлини також променеву і гормональну терапію.

5 Променева терапія істотно зменшує частоту рецидивів аденом гіпофіза гігантських розмірів.

Впровадження в практику.

Результати роботи впроваджені в лікувально-діагностичний процес Російського науково-дослідного нейрохірургічного інституту імені проф А Л Полєнова кафедри нейрохірургії Санкт-Петербурзької медичної ака-

дсмии післядипломної освіти, а також практичну діяльність нейрохірургічних відділень багатопрофільних стаціонарів Санкт-Петербурга (лікарні №26), відділення нейрохірургії №1 Інституту мозку людини РАН, нейрохірургічного відділення Челябінської обласної лікарні.

По темі дисертації автором опубліковано 66 наукових робіт (13 в журналах, рекомендованих переліком ВАК для публікації результатів докторської дисертації), у тому числі одна монографія, в яких викладені положення дисертаційної роботи Отримано патент на спосіб прогнозування збереження функцій зорових нервів при інвазії їх тканиною пухлини.

Апробація роботи відбулася на розширеному засіданні спеціалізованої Вченої ради РНХИ їм проф А Л Полєнова Основні положення дисертації були представлені та обговорювалися на III і IV з’їздах нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002 Москва, 2006), III і IV з’їздах нейрохірургів України (2003, 2008), науково-практичних конференціях нейрохірургів та невропатологів (Єкатеринбург, 2004, Хабаровськ, 2004, Калінінград, 2005, Тамбов, 2006, Ярославль, 2007, Коктебель, 2007, Кострома, 2007, Саранськ, 2008, Саратов, 2008), Полєнов-ських читаннях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008), конференції «Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині» (Сочі, 2005), міжнародному симпозіумі «Нові технології в нейрохірургії» (Санкт-Петербург, 2004), Санкт-Петербурзькому суспільстві нейрохірургів (2005, 2006), конференції українських нейрохірургів (Коктебель, 2007)

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація складається з введення, огляду літератури, 8 розділів дослідного матеріалу, заключення, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури та додатків Вона викладена на 376 сторінках власне тексту, ілюстрована 90 малюнками і 58 таблицями Покажчик літератури містить 486 джерел, з них 87 вітчизняних і 399 зарубіжних.

СОДЕРЖА!ШЕ роботи матеріали і методи дослідження.

В основу роботи покладено вивчення результатів клінічного обстеження та хірургічного лікування 296 хворих з первинно виявленими аденоми гіпофіза гігантських розмірів, що знаходилися на лікуванні у відділенні хірургії пухлин головного і спинного мозку Російського науково-дослідного нейрохірургічного інституту імені проф AJI Полєнова в період з 1986 по 2004п.

Гігантському вважалася пухлина, яка досягла 4 см в діаметрі Чоловіків було 150 (50,6%), жінок 146 (49,4%) Вік пацієнтів варіював від 15 до 74 років, Середній вік серед чоловіків — 42,7 пет, серед жінок — 45,3 року (середній вік склав 44^ 11,3 року З них 250 хворих (84,4%) перебували у працездатному віці від 20 до 59 років Відзначалося переважання гормонально-активних.

аденом в осіб старшого репродуктивного віку (30-49 років): 80,0% ПРЛ-АГ, 84,0% СТГ-АГ та 76,9% АГ змішаної активності. Гормонально-неактивні гігантські АГ частіше діагностувалися у віковому проміжку 40-59 років (52,2%), хоча більш ніж 15% пухлин відзначалися в інтервалах 30-39 років і 60-69 років. У молодому і старечому віках гігантські АГ зустрічалися рідко-менше 4% випадків. Істотних відмінностей серед осіб чоловічої та жіночої статі по діагностиці пухлин у різних вікових групах не виявлено (Р ) у цій групі хворих використовувалася комбінація субфронтального і птерионального доступів, оскільки традиційний птериональный доступ при видаленні аденом з вираженим супраантеселлярньш поширенням має ряд недоліків, що включають відсутність контролю самих передніх і верхніх відділів пухлини і маленький кут операційного дії при виконанні декомпресії хіазми В 4 випадках, коли мав місце виражений латеро-ретроселлярный зростання АГ з поширенням на верхні і середні відділи блюменбахова ската був використаний стандартний орбіто-зш оматическии доступ, який дозволив збільшити радикальність резекції пухлини, тим не менш, в одному випадку виконано часткове і ще в одному — субтотальне видалення При зростанні пухлини в бічні шлуночки (7 хворих) застосовували субфронтальный-трансвентрикулярный доступ, а при вираженому инфраселлярном зростанні (22 випадки) — субфронтальный-трансбазальный доступ У більшості пацієнтів — 251 (84,8%) — виконано двосторонній субфронтальный доступ Вибір хирур1 ическо-го доступу в залежності від варіанту зростання АГ представлений в табл 4.

Провідним як на етапі оперативного втручання, так і в прогнозуванні результатів лікування є характер взаємовідношення пухлини з навколишніми анатомічними структурами, і тут величезне значення набуває такий фактор, як інвазивний характер росту пухлини Під АГ з інвазивним ростом розглядалися пухлини, що вростають у арахноидальную оболонку зорових нервів і хіазми, инфильтрирующие стінку кавернозних синусів (або впроваджуються в їх просвіт), дно III шлуночка, передні роги бокових шлуночків, эрозирую-тцие кістки основи черепа із зростанням в основну пазуху, носові ходи або ротоглотку, инвазирующие ТМО і поширюються по ній або экстрадурально на горбок і майданчик клиноподібної кістки, в орбіту і в СЧЯ або (дуже рідко) в ЗЧЯ Нарешті, до інвазивними відносили аденоми, що вростають у тканину мозку (лобові та скроневі частки) Ймовірність виникнення інвазії АГ в навколишні анатомічні структури збільшується при широкому отворі в діафрагми турецького сідла.

Серед 296 пацієнтів нашої групи, виходячи з власних операційних спостережень та аналізу операційних протоколів, до інвазивних АГ віднесено 205.

(69,2%) випадків Відмінностей між чоловіками і жінками не зазначено, але встановлено, що у осіб молодше 50 років інвазивний ріст аденом відзначався в три рази частіше (159 пацієнтів — 77,5%) Уявлення про особливості інвазивного росту серед АГ різної гормональної активності дає табл 5.

Хірургічні доступи при різних варіантах зростання гігантських аденом гіпофіза (абс ч і в % від числа пухлин для кожного з варіантів росту)

Варіанти росту алсночы ш-пофиы 2-х сторонній суб — фронталь-пый Субф — рснта — льний — транс — базальний Субфрон тальпый трансвентр-икулярпый Птери-окальный Подвисочный Орбіто зигома-тичний.

Супраселляр-ний N = 98 91 (92,8%) 7 (7 2%)

Латероселляр — ний N=18 12 (66,6%) 4(22 2%) 2(11 1%)

2-х сторонній лагероселляр-пый N = V 13 (76,5%) 4(23,5%)

Рстроселляр-ний N = 8 4 (50 0%) 2 (25,0%) 1(12,5%) 1(12,5%)

Инфрасспляр-нын N = 22 22(100%)

Антеселлярный N = 8 8 (100%)

Змішаний варіант до — 110 109 (99,0%) 1(1,0%)

Багато)зтовая форма N-15 14(91,3%) 1(6 7%)

лікування аденоми гіпофіза

Найчастіше пухлина инвазировала зорові нерви і хиазму — (80,5%) випадків (ці структури повністю знаходилися в масі пухлини у 4 хворих), дно ІІІ шлуночка — (63,4%), медіальну стінку кавернозного синуса — (59,0%) і судини передніх відділів артеріального кола великого мозку — (19,0%) Рідко відзначався ріст аденоми в ротоглотку і орбіту (1,9%), а також у ЗЧЯ(1,9%)

На підставі аналізу 58 випадків інвазивного росту в кавернозний синус, виявленого на операції та оцінки дооперационных МРТ проведена спроба виявлення радіологічних ознак інвазивного росту АГ в кавернозний синус Найбільш достовірними його ознаками, обумовленими на МРТ, можна вважати.

наступні 1) Повне охоплення пухлиною інгракавернозної частини ВСЛ-інвазія КС підтверджена на операції у 55 (94,8%) пацієнтів, 2) експансія пухлини під ВСЛ-інвазія відзначалася у 43 (74,1%) хворих, 3) зміщення пухлиною інтрака-вернозної частини ВСА відповідало інвазії в 39 (67,2%) випадків, 4) асиметричне положення кавернозних синусів-в 34 (58,6%) спостережень.

Особливості інвазивного роєм різних видів аденом гіпофіза гігантських розмірів (в абс ч і в %)

Инвазизныи I1PJI АГ СТГАГ Змішані НАГ Рак Всією.

зростання пухлини N=22 (55%) N-16 (64%) АГ N=4 (30,7%) N=160 (74,4%) N.

Зорові 18 (81,8%) 13 (81.2%) 4 (100%) 128 (80%) 2 (66,6%) 165(80,5%)

1IMA, ПСА, ВСА ЗМА 3 (13,6%) 2(12 5%) 1 (25 0%) 32 (20,0%) 1 (33,4%) 39 (19,0%)

Кавернозний chiivc 10 (45,4%) 9 (56 2%) 2 (50 0%) 98 (61,2%) 2 (66,6%) 121 (59,0%)

Дно III шлуночка 11 (50 0%) 9 (56,2%) 2 (50 0%) 106 (66,5%) 2 (66,6%) 130(63,4%)

III і бічний 2 (9 0%) — — 8 (5,0%) 1 (33,3%) 11 (5,4%)

Гратчастий 4(18,2%) 2 (6 2%) — 15 (9,3%) 1 (33,3%) 22 (10,7%)

Ротогло гка — — — 2(1 2%) — 2 (1 0%)

СЧЯ 2 (9,0%) 1 (6 2%) — 14(8,7%) 1 (33 3%) 18(8 8%)

ЗЧЯ 1 (4,5%) — — 3 (3 6%) — 4(1 9%)

Орбіта — — — 2(1,2%) — 2 (1 0%)

Горбок і 1 (4,5%) 1 (6 2%) — 8 (5,0%) — 10(4,9%)

Лобова і ві- 3 (13,5%) 2 (12 5%) 1 (25,0%) 14 (8,7%) 1 (33,3%) 21 (10 2°/)

Інвазивний ріст аденоми в кістки основи черепа (як правило, мала місце ерозія тіла і крил клиноподібної косги) відзначався у 8 (2,7%) хворих і в жодному разі не мав вираженого характеру Слід підкреслити, що всі аденоми, мають многоузловую форму, мали вираженим інвазивним ростом в навколишні структури.

Незважаючи на те, чмв травматичність маніпуляцій на структурах ХСО на сучасному етапі розвитку мікрохірургічної техніки та оптичних интраопера-ційних систем зведена до мінімуму, в ряді випадків вона веде до погіршення зорових функцій, що вимагає від хірурга під час операції враховувати ступінь інвазії пухлини з хиазмой і зоровими нервами Останній фактор був.

одним з основних, змушують обмежитися тільки внутрикапсулярной резекцією АГ При слабкому зрощення капсули пухлини з арахноідальною оболонкою зорових нервів і хіазми, що відзначалося у 127 (77,0%) хворих з інвазивним ростом в зорові нерви, прагнення до радикальності виправдано і не приводило в подальшому до зниження зорових функцій Навпаки, хворі, у яких пухлина була щільно зрощена з хиазмой і зоровими нервами або инфильтрировала їх, при значному радикалізмі операції всі відзначали погіршення зору в післяопераційному періоді (в першу чергу, наросли дефекти поля зору)

Консистенція аденоми гіпофіза також впливала на радикальність оперативного втручання В серії наших спостережень щільну консистенцію пухлини мали 28 (9,4%>) хворих, з них радикальне видалення аденоми виконано у 11 (39,2%), субтотальне — у 10 (35,7%) і часткове — у 7 (25%)

Застосування мікрохірургічної техніки сприяло помітного розширення обсягу операції, проте прагнення до радикальне га при інвазивних формах пухлини не завжди виправдано й доцільно, що, зокрема, пов’язано з анатомічною недоступністю окремих ділянок новоутворення У 39 (19,0%) хворих, відзначена інвазія і обростання (рідко) пухлиною судин передніх відділів артеріального кола головного мозку (ПМА, ПСА, СК відділи ВСА, рідше — М1 СМА), а у 37 (94,9%) з них вони поєднувалися також з інфільтрацією зорових нервів і/або хіазми.

Ступінь радикальності видалення гігантських аденом гіпофіза в залежності від їх інвазивності (в абс ч і в %)

Інвазивпий ріст пухлини радикальне видалення с) бтотачигое видалення часткове видалення біопсія всього.

Зри гельные нерви і хиазма 111 (67 2%) 14 (8,4%) 37 (22 4%) 3 (1,8%) 165(80,5%)

ПМА, ПСА, ВСЛ, ЗМА 22 (56,4%) 6(15,4%) 9 (23%) 2 (5%) 39(19%)

Кавернозний сттус 19(15,7%) 38(31,4%) 50 (41,3%) 14(11,5%) 121 (59%)

Дно Ш жечудочка 74 (56,9%) 12 (9,2%) 39 (3%) 5 (3,8%) 130(63,4%)

III і бічний шлуночок 3 (27 3%) 4 (36,3%) 3 (27,3%) 1 (0,9%) І (5,4%)

Реше1чатый лабиринг носові ходи 2 (0,9%) 10(45,4%) 8 (36,3%) 2 (0,9%) 22(10,7%)

Ротогтотка — 2(100%>) — — 2(1%)

сад 7 (38,8%) 5 (27,7%) 4 (22,2%) 2(11,1%) 18 (8,8%)

ЗЧЯ — 2 (50,0%) — 2 (50,0%) 4(1,9%)

Орбіта — 1 (50,0%) 1 (50,0%) — 2 (2,2%)

Горбок і пчощадка клиноподібної кістки 8 (80%) — 2 (20,0%) — 10(4,9%)

Лобова і скронева частки 17 (80,9%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) 1 (4,8%) 21 (10,2%)

Дані, представлені в табл. 6 і рис. 4 показують залежність радикальності оперативного втручання від напрямку росту аденоми і характеру інвазивного росту пухлини. Новоутворення видалені радикально у 226 (76,4%) пацієнтів, субтотально — у 46 (15,5%), часткове видалення або біопсія виконані у 24 (8,1%) хворих. Найменша радикальність була досягнута в серії наших спостережень при ретроселяярном і багатовузловому рості пухлини — часткове видалення виконано в 37,5% та у 40,0% випадків відповідно.

Радикальність видалення аденоми була значно нижче при поширенні пухлини в вічка гратчастого лабіринту, в носові ходи, ротоглотку і середню черепну ямку. Найбільш повно вдавалося резеціювати пухлини з супра-антеселярним зростанням-радикальне видалення виконано у 100% хворих і з переважно супраселярним зростанням-у 86,7%. З 205 аденом, мали інвазивний характер росту, 143 (69,7%) видалені радикально, 40 (19,5%)- субтотально і у 22 (10,7%) випадках виконано часткове видалення пухлини і біопсія (менше 50% її обсягу). З 91 випадків АГ, які не характеризувалися інвазивним ростом, у 83 (91,2%) вдалося радикально її резекувати.

■ 2-х латераселлярный □ретроселлярный.

■ змішаний варіант про многовузловая форма.

лікування аденоми гіпофіза

20% 9,10% Я JTL 11,80%

Рис. 4. Залежність радикальності операції від особливостей росту пухлини.

Ступінь радикальності видалення пухлини багато в чому визначається і фізіологічної дозволеністю хірургічних маніпуляцій на структурах головного мозку. Своєчасне визначення меж такої дозволеності за допомогою електрофізіологічного контролю (ЕФК) певною мірою впливає.

і на результат лікування. ЕФК стану головного мозку на основних етапах оперативного втручання є одним з важливих умов, що визначають успіх хірургічного лікування. За період з 1999-2004рр. ЕФК, що включає в себе реєстрацію ЕЕГ, зорових і акустичних стовбурових викликаних потенціалів, проведений у 54 хворих з гігантськими АГ. ЕФК виробляли на всіх етапах операції — від розрізу шкіри до ушивання рани. На етапі до декомпресії мозку найбільш важливою складовою ЕФК є реєстрація ЕЕГ, так як на цьому етапі існує потенційна можливість деякого збільшення об’єму пухлини, що може призвести до підвищення внутрішньочерепного тиску і при цьому на ЕЕГ з’являються характерні перебудови у вигляді різкого пригнічення біоелектричної активності, які вимагали від хірурга прискорити декомпресію мозку. Після розсічення ТМО ці зміни на ЕЕГ рефессіровалі.

При підході до зорових нервів, хіазмі і видаленні пухлини визначальне значення для результату оперативного втручання набуває постійний контроль не тільки ЕЕГ, але і ЗВП і АСВП. Відповідальним моментом резекції новоутворення є зведення супраселлярного полюса при впровадженні його I в III і бічні шлуночки, а також в гіпоталамічну і діенцефальну області. Поява в це! момент ознак різко вираженої дисфункції структур діен-цефальної області, що виявляється на ЕЕГ у вигляді дистантно-синхронізованої альфа-тета-активності, служить сигналом до зміни тактики і техніки видалення пухлини.

Якщо ж і після корекції тактики проведення операції зміни на ЭЭ1″ зберігаються, це є підставою для залишення частини пухлини, щільно пов’язаної з дном III шлуночка. При виділення з маси пухлини магістральних судин основи мозку можуть виникати пресорні судинні реакції з обмеженням мозкового кровотоку у відповідному басейні.

Контроль пульсового кровонаповнення мозку за даними плетизмограммы і змін ЕЕГ дозволяє своєчасно, ще до того, як це помітить хірург, діагностувати наявність та ступінь порушень кровопостачання, припиняти операцію, застосовувати локально і централізовано спазмолітики і, тим самим, уникнути незворотної ішемії мозку і його набряку.

Рис. 5. а) зміна ЗВГ1 у хворого з аденомою гіпофіза з вираженим супра-параселлярным зростанням: 1 — початок операції; параметри ЗВП при стимуляції лівого ока; Р=114мс; 2 — етап розкриття ТМО; укорочення латентного періоду піку Р100 до 107 мс, що є сприятливим прогностичним фактором; 3 — при звільненні в процесі видалення пухлини лівого зорового нерва відзначається значне поліпшення показників -Р100 до 100 мс; б) 4 — при спробі відділення капсули пухлини від зорового нерва різко наростає латентність Р100 до 127 мс; операція припинена; 5 — поступове відновлення Р100 до 107 мс на етапі гемостазу; 6 — кінець операції — нормалізація показників Р100 до 104 мм.

Для постійного контролю стану стовбура головного мозку в останній серії наших спостережень крім ЕЕГ використовували реєстрацію АСВП Зміни на АСВП у разі стовбурової іритації проявлялися або появою високоамплітудних піків VI, VII, або підвищенням їх амплітуди порівняно з вихідними значеннями Якщо ЕЕГ при цьому залишалася стабільною, то такі реакції не вимагали суттєвої зміни тактики операції Якщо ж при цьому появлячись зміни на ЕЕГ у вигляді її гинерактивации, то операцію слід було закінчити.

Також абсолютним показанням до припинення операції було різке пригнічення амплітуди піків VI, VII АСВП, що відображало грубі гіпоксичні зміни в стовбурі головним мозку Постійний моніторинг ЗВП під час операції дозволяє безперервно оцінювати зміни функціонального стану зорових нервів і прогнозувати динаміку зорових функцій після операції Важливим у прогностическом плані для стану зорових функцій ознакою є скорочення латентності піка Р100 при розтині капсули пухлини На етапах видалення аденоми, особливо її відділення від хіазми і зорових нервів, необхідно контролювати стан піку Р100 Подовження латентноеги піку Р100, зміна його амплітуди, особливо зниження, є сигналом для перегляду тактики операції Стійке погіршення показників піку Р100 є прогностично несприятливим чинником в оцінці динаміки зорових функцій у післяопераційному періоді (рис 5)

Интраопсрационныи моніторинг динаміки ЗВП і АСВП визначив допустиму ступінь радикальності у ряду хворих з інвазією АГ в хиазму і зорові нерви (5 випадків), до дна III шлуночка (8 ), в судини передніх відділів артери-атьною кола юловного мозку (4) Це, в свою чергу, дозволило уникнути погіршення зорових функцій у даної групи пацієнтів Поліпшення зору наступило у 82,3% хворих у порівнянні з 73,1% контрольної групи.

Прошоз збереження зорових функцій у хворих під час маніпуляцій в області зорового нерва при втручаннях на патологічних процесах хі-азмально-селлярной області завжди є надзвичайно важливим питанням для хірурга питанням Своєчасне зміна характеру маніпуляцій або повне їх припинення може запобігти порушення кровообігу в зоровому нерві або хиазме і зберегти пацієнту зір Нами розроблений спосіб прогнозування збереження функцій зорового нерва під час операції в хиазмально-селпярной області, що дозволяє швидко і не инвазивно оцінити стан кровотоку в артеріях зорових нервів (патент на винахід № 2303954)

Дана методика була проведена нами у 15 пацієнтів з гігантськими АГ, у яких пухлина инвазировача зорові нерви Дослідження проводили наступним чином під час операції в хиазмально-селлярной області, на етапі виділення хіазми і зорових нервів здійснювали локацію артерій зорових нервів спеціальним допплерографическим датчиком 25 МГц Показники середньої лінійної швидкості кровотоку склали 26,87±7,87 см/сек і ніколи не перевищували швидкісних показників у відповідній глазничной артерії.

Нормальні показники пульсового і резистивного індексів склали 0,7±0 121 і 0,47±0,058 відповідно В післяопераційному періоді порівнювали результати вимірювання кровотоку у двох груп хворих в одній відзначалося.

погіршення зорових функцій (5 випадків), в інший зір покращився або не змінилося (10). У пацієнтів з розвитком порушень зору в післяопераційному періоді під час операції відзначалися характерні зміни доппле-ровского патерну у вигляді різкого зростання пульсового і резистивного індексів. Середня лінійна швидкість кровотоку не зазнавала істотних змін. Значення пульсового індексу в нормі не досягали 0,1 , а індексу опору -0,6. У всіх хворих з наявністю погіршення зорових функцій вони перевищували зазначені значення (рис. 6).

Рис.6а. Артерія лівого зорового нерва: сЛСК — 24 см/сек; ПІ — 1,3; РІ — 0,8; артерія правого зорового нерва: сЛСК — 37 см/сек; ПІ — 0,7; РІ — 0,48. Враховуючи високі показники ПІ та РІ артерії лівого зорового нерва було спрогнозовано погіршення зору на ліве око і рекомендовано обмежити обсяг операції, щоб не викликати судинних порушень і в правому зоровому нерві. Після операції виявлено різке зниження гостроти зору на ліве око (з 0,7 до 0,07), на праве око гострота зору збереглася на доопераційному рівні.

Рис. 66. Артерія правого зорового нерва-сЛСК-24 см/ сек, ПІ-0,62; РИ -0,44. Було спрогнозовано збереження зорових функцій у пацієнта після операції. Після операції гострота зору збереглася на доопераційному рівні.

Таким чином, при значенні пульсового індексу (ПІ) > 1,0 і/або значенні резистивного індексу (РІ) > 0,6 прогнозували можливе погіршення функцій зорового нерва в післяопераційному періоді.

Інтраопераційний електрофізіологічний контроль та інтраопераційний вимір кровотоку в артеріях зорових нервів дозволяє скорегувати тактику оперативного втручання (в першу чергу, у пацієнтів з іпвазивним характером росту пухлини) з метою збереження зорових функцій в післяопераційному періоді, іноді на шкоду радикальності операції.

При рутинному гістологічному дослідженні препаратів, забарвлених гематоксилином та еозином (205 випадків), найчастіше зустрічалися аденоми з дифузним (синициальным) будовою (59), залозисте будова відмічено у 32 випадках, альвеолярне — у 29) і з переважанням розетковидных структур — в 11 44 спостереженнях аденома мала змішане будова (як правило — альвеолярно-дифузне, рідше — альвеолярно-залозисте) В 3 випадках класичні гістологічні критерії (ядерний і клітинний поліморфізм, мітози, гіперхроматоз ядер) дозволили діагностувати рак аденогіпофіза (у 2 випадках умовно, оскільки метастазів не було) У 27 спостереженнях ідентифікувати будова аденоми не представилося можливим із-за малого обсягу матеріалу або його фрагмент-ментированности.

Клітинний і ядерний поліморфізм варіював від випадку до випадку і коливався в межах від його повної відсутності (переважна кількість спостережень), до помірного у 18 випадках, включають в себе 5 аденом дифузного будови, 4 залозистого, 2 альвеолярного, 1 з розетковидними структурами і 6 — змішаного) і різко вираженого при раках гіпофіза Мітотична активність у всіх спостереженнях крім раку або не визначалася взагалі, або була виражена мінімально (у вигляді одного, рідше — двох мітозів у всьому препараті)

Відповідно до нині прийнятої иммуноцитохимической класифікацією пухлин аденогіпофіза і виходячи з характеру експресії того чи іншого гормону (або відсутність експресії) було отримано майже весь спектр аденом (за винятком гонадотропної та тиреотропного) коргикотропная аденома з експресією АКТГ, слабогранулированная соматотропная аденома з винятковою експресією САМ 5 2, змішана соматотропно-лактотропная з експресією пролактину і гормону росту, ацидофільна аденома із стовбурових клітин (2 випадки) з експресією пролактину і САМ 5 2, при цьому в одному з цих спостережень була аденома альвеолярно-солідної будови з мономорфными клітинами, а в іншому пухлина була діагностована на препара1ах, пофарбованих гематоксилином та еозином як рак І, нарешті, у двох випадках було діагностовано так звана 0-клітинна аденома з відсутністю експресії всіх антитіл.

Вивчення ультраструктури інвазивних аденом гіпофіза показало, що найчастіше (5 випадків з 12 досліджених) в вільною вибіркою інвазивних новоутворень зустрічалися соматотропные, на другому місці (4 спостереження) були про-лактиномы і по одному> нагоди були змішана аденома (соматотроп-ва+пактотроиная), кортикотропная і 0-клітинна Всі вони (навіть иммунох істо-хімічно доказаная 0-клітинна через домішки кортикотропных клітин) містили го або інша кількість электронноплотных гранул різного діаметру (400-500 нм — соматотропные, 200-250 нм — кортикотропные і 150-300 нм — лактотропные) Скільки-небудь значимих змін в апараті Гольджи, шероховатом эндоплаз-матическом регикулуме, мигохондриях і лізосомах виявити не вдалося, так як більшість клітин ультраструктурно не відрізнялися від своїх непухлинних аналогів в аденогіпофізі Гаким чином, проведені патоморфологічні дослідження не дозволили вывить відмітні ознаки інвазивності аденом гіпофіза.

З 296 оперованих хворих у стаціонарі померло 16 пацієнтів Ще одна хвора померла під час променевого лікування (після 5 сеансу) на 25 добу.

після оперативною втручання від крововиливу в решту значну частину аденоми Таким чином, післяопераційна летальність в групі хворих склала 5,7% В перші 15 діб після операції померли 13 (86,6%) пацієнтів, Серед них чоловіків було 8, жінок — 9, Середній вік померлих склав 53,4+11,6 років, однак, необхідно підкреслити, що 6 (35,2%) з них мали вік понад 60 років, а ще 3 (17,6%) — старше 50 років.

У 5 (29,4%) випадках причиною смерті стало кровотеча з виразок желудоч-но-кишечно1 про тракту, в середньому, на 10,2+3,2 добу (у 4 бочьных була хронічна виразка шлунка або 12-палої кишки) У 2 померлих гостра шлунково-кишкова кровотеча бьпо діагностовано тільки на а>топсии Ще у 7 (4!,2%) хворих до летальному)- результату призвело крововилив у залишки пухлини, що супроводжувалося ішемічними порушеннями в гіпоталамічної області з розвитком в подальшому набряку мозку та його дислокації, в середньому, на 6+2,1 добу після операції Запальні ускладнення (вентрикулит, менінгіт, менишоэнцефалит) стали причиною смерті на 33,3 j;5,8 добу у 3 (17,3%) випадках Порушення кровообігу в стовбурі юловного мозку на 10,1+2,5 добу післяопераційного періоду послужило причиною смерті у 2 (11,8%) пацієнтів, У 2 (11,8%) хворих причиною смерті стала тромбоемболія легеневої артерії.

У 2 (11,8%) померлих був діагностований рак гіпофіза (в одному випадку з множинними метастазами в головний мозок) Більшість пацієнтів мали змішаний варіант поширення пухлини — 10 (58,8%), у 2 (11,8%) відзначалося, переважно, супраселлярныи, у 1(5,8%) — инфраселлярный, ще у 1 (5,9%) — ретроселлярный і у 3 (17,6%) — змішаний варіант росту аденоми Гормональна активність пухлини і напрямок росту не мали суттєвого значення у розвитку летальних ускладнень Не грав значної ролі і такий фактор, як інвазивність аденоми (вона відзначалася лише у 9 (52,9%) померлих), хіба що в якості фактора знижує радикальність резекції новоутворення у 4 (23,5%) випадках аденома була видалена тотально (внутрикапсулярно з висіченням, в ряді випадків, доступних ділянок капсули), у 8 (47%) — субтотально (залишені ділянки пухлини в області дна III шлуночка, в кавернозному синусі, на хиазме або в носових ходах) і у 5 (29,4%) випадків — частково.

Соматичний статус хворих впливав на розвиток летального результату 5 (29,4%) померлих пацієнтів мали надмірну масу тіла, 6 (35,2%) страждали на ішемічну хворобу серця, а 4 (23,5%) — гіпертонічною хворобою 12 (70,6%) пацієнтів мали різну патологію внутрішніх органів хронічний пієлонефрит, хронічний тромбофлебіт, хронічний гастрит, пневмофіброз, варикозна хвороба та ін Слід зазначити, що більшість померлих пацієнтів -12 (70,6%) — надійшли в стаціонар в компенсованому стані (більше 60 балів за шкалою Карновского)

З 17 померлих призиаки питуитарной апоплекии мали 9 (52,9%) пацієнтів, що свідчить про більш високий ризик крововиливу в неудаленную частина пухлини в ранньому післяопераційному періоді.

Нецукровий діабет (його нейрогенна форма) був самим частим післяопераційним ускладненням — у 50 (16,9%) хворих В більшості спостережень він діагностувався, в середньому, на 3 добу, було транзиторним та проявлявся помірної спрагою і поліурією, а також зниженням питомої ваги сечі Длитель-

ність його становила 3-4 доби і, як правило, не вимагалося особливих заходів лікування У 19 (38,0%) пацієнтів нецукровому мочеизнурение носило стійкіший характер і була необхідність застосування адиуретина або минирина протягом 3-4 тижнів, а трьом з них знадобилося приймати ці препарати протягом багатьох місяців.

Назальная ликворрея проявлялася на 3-4 добу післяопераційного періоду У 12 (42,8%) пацієнтів вона була купирована кількома розвантажувальними люм-бальними пункціями та эндолюмбальным введенням повітря У 16 (57,2%) хворих було встановлення ендолюмбального дренажу на строк від 5 до 12 діб У 5 (17,8%) пацієнтів до ликворрее приєднався менінгіт з незначними цифрами нейтрофилыюго цитоз і помірними клінічними проявами.

Запальні ускладнення з боку ЦНС (менінгіт, менінгоенцефаліт та вентрикулит) відзначалися у 22 (7,4%) пацієнтів, в середньому, на 4-5 добу і у 3 (13,6%) з них вони явилисьиричиной летального результату.

Інші ускладнення раннього післяопераційного періоду зустрічалися рідше діенцефальний синдром — 15 (5,0%), бронхопневмонії — 14 (4,7%), гострі інфекції сечових шляхів — 18 (6%), синдром ураження лобових часток — 14 (4,7%) пацієнтів Діенцефальний синдром ймовірно, був наслідком ішемії в гіпоталамо — діенцефальної області, в результаті як безпосередньо хірургічної травми, так і спазму або тромбування дрібних артеріальних судин цій області.

Пневмоцефалія-нерідке ускладнення при субфронтальному доступі-відзначалася у 8 (2,7%) пацієнтів, але, ймовірно, справжня частота її трохи вище, оскільки не всім хворим виконувалася КТ в ранньому післяопераційному періоді.

Крововилив в решту пухлини найчастіше відбувалося протягом перших двох діб післяопераційного періоду і діагностовано у 9 (3,0%) хворих.

Кровотеча з виразок шлунка і 12-палої кишки також діагностовано у 9 (3,0%) оперованих, проявлялася на 5-6 добу після хірургічного втручання v більше, ніж у половини пацієнтів з цим ускладненням виявилася причиною летального результату.

Післяопераційні внутрішньочерепні гематоми були виявлені протягом перших діб у 6 хворих і зажадали повторного хірургічного втручання, але лише в одному випадку внугримозговая гематома лобової частки (у поєднанні з крововиливом в залишки пухлини) призвела до смерті У 2 пацієнтів виникла гостра оклюзійна гідроцефалія на рівні міжшлуночкової отворів в результаті набряку залишилася супрассллярной частини опухочи (в середньому, на 3 добу) і їм було виконано вентрикуло-перитонеалытое шунтування.

Виявлено залежність деяких післяопераційних ускладнень від особливостей напрямку росту пухлини Так, ликворрея відзначена майже половина (45,4%) хворих з вираженим инфраселлярным та у 14,3% — з антеселлярным ростом пухлини, що пов’язано з руйнуванням нею дна клиноподібної пазухи або майданчика кчиновидной кістки Нецукровий діабет у даної групи пацієнтів зустрічався 2-2,5 рази рідше (9%), ніж при супраселлярном, ретроселлярном або змішаному варіантах росту пухлини (17,5-20%) Крововилив залишилися ділянки адено-

ми частіше відзначені у випадках змішаного, инфраселлярною і багатовузлового росту новоутворення (4,5-6,6%) Частота діенцефальних порушень була більш властива хворим з супраселлярным і ретроселлярным ростом пухлини, а також при багатовузловий її формі (7-13,7%) Інші ускладнення зустрічалися приблизно з однаковою частотою, незалежно від напрямку росту аденоми.

Ускладнення і час їх поява у хворих з ииантскими АГ (в абс чис і в % до числа осіб кожної статі і всіх аденом гіпофіза)

Ускладнення Піт Всього На які суш]

Назальная ликворрея 12 (8%) 16 (11%) 28 (9 45%) 4 добу.

Несахарлый диабег 24(1(з%) 26 (17,8%) 50 (16,9%) 3 добу.

Эдилу регуляції ¡ематома 3 (2%) 1 (0,7%) 4(1,35%) до доби.

Внутричозговая гематома — 2 (1 4%) 2 (0 7%) 1 добу.

Шлунково-кишкова кровотеча 5 (3,5%) 4 (2,8%) 9 (3%) 6 добу.

Менінгіт, вентримлит 12 (8%) 10 (6 8%) 22 (7 4%) 4-5 добу.

Крововилив в залишки пухлини і ложе пухлини 6 (5,06%) 3 (2%) 9 (3%) 1-2 добу.

Бронхопневмонія 8 (5 3%) 6 (4,1%) 14(4,7%) 6-7 добу.

Цистопиешт 8 (5 3%) 10 (6,8%) 18(6%) 5-6 сутки.

Диэндефальный синдром 7 (4 6%) 8 (5,3%) 15 (5%) 3 добу.

Загострення цукрового діабету 7 (4,6%) 9(6,16%) 16 (5 4%) 2 добу.

Пневчоцсфалия 5 (3 5%) 3 (2%) 8 (2 7%) 1 сушт.

лікування аденоми гіпофіза

Синдром ураження лобових часток 6 (4%) 8 (5,3%) 14(4,7%) 1-2 добу.

Тела 2(1,4%) — 2 (0,6%) 9 доба.

1ромбофлебіти тромбози — 4 (2,7%) 4(1,35%) 6 доба.

Энидидимит 2 (1,4%) — 2 (0,7%) 9 добу.

Гостра гідроцефалія 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (0 7%) 3 Доба.

Холецистопанкреатит — 1 (0 7%) 1 (0 3%) 8 с>ткі.

Якщо оцінювати динаміку зорових функцій в цілому, то поліпшення (розширення поля зору або збільшення гостроти зору хоча б на одне око) було досягнуто у 243 (87,1%) хворих, погіршення (зниження зорових функцій порівняно з доопераційним статусом) відзначалося у 14 (5,0%) пацієнтів, і у 22 (7,8%) зір істотно не змінилося Поліпшення зору частіше відзначалося у хворих молодше 50 років (91-96%) У більш старших віках зорові функції поліпшувалися на 15-20% рідше, в цих же групах в 2 — 4 рази частіше спостерігалося погіршення зору (рис 7)

Рис.7. Динаміка зорових функцій в ранньому післяопераційному періоді у хворих гігантськими аденомами гіпофіза в різних вікових групах (в %)

Динаміка зорових функцій чітко залежала від радикальності хірургічного втручання у тих випадках, коли відзначалися ознаки інвазивного росту пухлини в хиазму і зорові нерви. Погіршення зору відзначалося у 14 (8,5%) пацієнтів, і найчастіше причиною цього були маніпуляції на хіазмі і зорових нервах при відділенні капсули новоутворення від даних структур. При залишковому полі зору і низьких зорових функціях у літніх пацієнтів краще відразу обмежитися тільки інтракапсулярним видаленням аденоми. При залишенні капсули аденоми або частини пухлини на хіазмі і зорових нервах зорові функції знижувалися рідше, але також рідко відзначалося і їх поліпшення (рис. 8).

У післяопераційному періоді, в цілому, відзначається позитивна динаміка в клінічній картині захворювання, хоча число скарг на головний біль залишилося колишнім, що, ймовірно, пов’язано з оперативним втручанням. З тих же позици-ий можна пояснити і збільшення скарг на загальну слабкість. У ряду пацієнток зникла галакторрея, нормалізувався рівень глюкози в крові. У більшості хворих відмічався регрес стовбурової симптоматики, атаксії, а діенцефальний синдром регресував у половини пацієнтів. Спостерігалося деяке наростання пірамідної недостатності (як правило, незначно виражене) і збільшення випадків окорухових порушень, що пов’язане з маніпуляціями в області кавернозного синуса. Інтелектуально-мнестичні і психічні порушення в найближчому післяопераційному періоді залишалися на колишньому рівні. Статистично значимої залежності динаміки симптомів від віку хворих або характеру росту пухлини виявлено не було (р бтоталыюе часткове уда- (абс ч і %)

видалення видалення лення.

2 1 ода — 2 3 5(17 8%)

3 роки — 1 2 3 (10 7%)

4 роки 1 1 2 4 (14,3%)

5 чет 2 2 — 4 (14,3%)

7 років 3 1 — 4 (14 3%)

14 тет 1 — — 1 (3 9%)

15 років — 1 — 1 (3,9%)

лікування аденоми гіпофіза

Разом 9 9 10 28 (100%)

Встановлено, що ЛТ проводилася 9 (32,1%) хворим з рецидивом пухлини та у 19 (67,8%) пацієнтів не була проведена з різних причин Таким чином,

променеве лікування в разі гігантських іівазивних АГ дозволило за нашими даними знизити частоту рецидивування пухлини більш ніж в 2 рази.

стан по шкало Карновського.

Рис. 10. Якість життя хворих гігантськими аденомами гіпофіза у віддаленому періоді за шкалою Карновського.

У 148 пацієнтів на основі їх особистого огляду та анкетування (у більшості вони є жителями Санкт-Петербурга) оцінено їх якість життя у віддаленому періоді (рис. 10 і табл. 10).

У 95.2% випадків пацієнти мали якість життя за шкалою Карновського понад 70 балів (середній бал склав 73,9). Шкала соціально-побутової адаптації показує, що 129 (87,4%) хворих ведуть активний спосіб життя, у 7 (4,7%) є значне обмеження повсякденної активності; у 12 (8,1%) обстежених зміна звичної життєдіяльності не було пов’язано з пухлиною і наслідками операції і променевої терапії. Стан соціально-побутової адаптації пацієнтів в різних вікових групах показано на табл. 11, з якої видно, що близько 70% пацієнтів перебуває у віці від 40 до 69 років. Полн>«) автономність у побуті зберігають 42,1% хворих у віці 30-39 років, 51,5% — у віці 40-49 років, 55,0%) — у віці 50-59 років, 38,1% — у віці 60-69 років. Вона обмежена у 52,6% пацієнтів у віці 30-39 років, у 42,4% — у віці-49 років, у 32,5% — у віці 50-59 років, у 40,5% — у віці 60-69 років та у 63,6% старше 70 років. Таким чином, виразною залежності соціально-побутової адаптації пацієнтів від віку не було виявлено (р 1(2,5%) 2(4,7%)

IV рівень п=3 1(3%) 1(2,5%) 1(2,4%)

Незв’язана п-12 — — — 1(3%) 3(7 5%) 6(14,3%) 2(18,2%)

гг-148 — 3 (2%) 19(12,8%) 33(22,3%) 40 (27%) 42(28,4%) 11 (7,4%)

Середній час, що минув від першого звернення хворого до лікаря поліклініки до встановлення діагнозу аденоми гіпофіза, до 1994 року склало більше 12 місяців (грає роль і недостатня кількість КТ та МРТ в цей період часу), дещо знизився цей показник в останні роки і склав 9 місяців Ще більше 2 місяців проходить до надходження пацієнтів в нейрохірургічний стаціонар і проведення оперативного лікування (табл 12,13)

Середній час від першого звернення до лікаря до встановлення діагнозу (міс )

Період Середній час (міс)

чоловіки жінки обидві статі.

1986-1994рр 7,92 + 3,63 18,19+12,1 12,9 + 8,3.

1995-2004рр 5,4 ±1,25 12,8 + 4,7 9,1+3,0.

Середній час від у становлення діагнозу до надходження в нейрохірургічний стаціонар (міс )___.

Період Середній час (міс)

чоловіки жінки обидві статі.

1886-1994рр 2,51 + 1,38 2,39+1,25 2,45 ±1,31.

1995-20041 р 2,3 ± 1,2 2,50+1,19 2,4+ 1,2.

Серед причин пізнього звернення до лікаря в результаті проски про анкетування хворих виявлені наступні не надавали значення появі симптомів — 46% хворих, складно потрапити в поліклініку — 30%, лікувалися самостійно — 16%, зайнятість на роботі — 8% Розвитку АГ до гшаптеках розмірів сприяють низька онколо! ическая настороженість лікарів поліклінічного ланки і слабке знання ними основних клінічних проявів пухлин хиазмально-селлярной області, а також недостатньо високий рівень санітарної освіти.

Очевидно, що необхідно прагнути до загального підвищення онкологічної настороженості лікарів поліклінічного профілю і знайомити їх з особливостями клінічних проявів АГ» (як і інших ОГМ) і з можливостями сучасного діагностичного комплексу.

1 Гігантські аденоми гіпофіза складають 9,8 % всіх пухлин гіпофіза і характеризуються великою кількістю післяопераційних ускладнень, більш високою післяопераційною летальністю, частою рецидивированием і низьким рівнем якості життя і соціально-побутової адаптації.

2 Гігантські розміри аденоми гіпофіза в значній мірі нівелюють вплив гормональної активності пухлини і характеру її зростання на формування клінічної картини захворювання.

3 Питуитарная апоплексия є характерною для пухлин гігантських розмірів (20,8%) і несприятливо впливає на результат лікування.

4 Гігантські аденоми гіпофіза часто супроводжуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури (69,2%), що є основним чинником, що обмежує радикальність оперативного втручання і збільшує число рецидивів.

5 Морфологічні, в тому числі імуногістохімічні та ульграструктур-ві прогностичні критерії для даного варіанту неоплазми відсутні, а локальна інвазії в навколишні тканини не є ознакою злоякісного росту пухлини.

6 До атипическим аденомам відносяться пухлини з самим різним мікроскопічним і ультраструктурным будовою, з різним ступенем анаплазії та рівнем проліферації, а також розрізняються за характером виробленого гормону Поняття «атипова аденома» не корелює з поняттям «аденома з інвазивним ростом»

7 Особливості зростання гігантських аденом гіпофіза, виражена схильність до інвазії оточуючих структур роблять більш ефективними транскраниальные доступи для видалення пухлини, при яких перевагу слід віддати розумного радикалізму, при цьому вибір хірургічного доступу визначається особливостями напрямку росту пухлини.

8 Основними цілями хірургічного лікування є максиматьно можливе видалення пухлини, декомпресія життєво важливих структур, нормалізація гормонального фону при підвищеній секреції гормонів або їх дефіцит, а також попередження надалі рецидивів пухлини.

9 Інтраопераційний електро-фізіологічний моніторинг в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза дозволяє зберегти або поліпшити зорові функції у 82,3% пацієнтів.

10 Післяопераційна променева терапія, володіючи рядом побічних ефектів, які зменшуються з застосуванням адекватних методик її проведення, за умови опромінення невеликих ділянок залишилася пухлинної тканини, знижує частоту рецидивів більш ніж в 2 рази.

11 Транскраниальные доступи в поєднанні з променевою терапією дозволяють досягти задовільної якості життя у пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, при цьому індекс за шкалою Карновского у них становить 73,9 балів і 87,4% хворих ведуть активний спосіб життя.

12 велика частина рецидивів (67,8%) відзначається протягом перших 5 років, частота рецидивування обумовлена інвазивним характером росту пухлини і недостатнім радикалізмом операції.

13 рівень діагностики аденом гіпофіза є незадовільним і потребує додаткових заходів щодо підвищення її ефективності, насамперед на рівні догоспітальної ланки ведення таких хворих.

При аденомах гіпофіза гігантських розмірів, особливо характеризуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури, слід віддати перевагу транскраниальным доступом, дозволяє досягти максимальної резекції пухлини Вибір доступу визначається характером росту Раціональним є двосторонній субфронтальный доступ, який при необхідності може комбінуватися з трансбазальным (при инфраселлярном зростання), птерио-професійними (при вираженому латероселлярном зростання), трансвентрикулчрным (при зростанні пухлини в бічні шлуночки)

При прагненні хірурга до максимальної резекції новоутворення необхідно враховувати характер росту пухлини, ступінь її інвазії в навколишні анатомічні утворення, в першу чергу, зорові нерви і структури гіпоталамуса.

Для успішного видалення гігантських аденом гіпофіза рекомендується дотримуватися таких умов використання широкої краніотомії, застосування мікроскопа і мікрохірургічної техніки і адекватного анестезіологічного посібника, інграопераційне проведення комплексного електрофізіологічного моніторинг а.

Электрофизиологический контроль слід застосовувати при видаленні гігантських аденом гіпофіза з вираженим супра-регроселлярным напрямком зростання Вимір і оцінка викликаних зорових і акустичних стовбурових потенціалів дозволяють домогтися поліпшення зорових функцій у післяопераційному періоді Прогностичним фактором у відновленні зору у даної групи пацієнтів може бути вимірювання артеріального кровотоку в зорових нервах.

Застосування иитраоперационной иейросоиографии дозволяє збільшити радикалізм операції, особливо при багатовузлових формах пухлини.

Променеву терапію слід проводити при неповному видаленні аденоми гіпофіза при компенсації стану хворого після оперативного втручання Оптимальної сумарною вогнищевою дозою є 50 Грей (1,8-2 Гр за сеанс)

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ.

лікування аденоми гіпофіза

1 Улитин, А Ю Стандарти обсягу медичної допомоги в нейрохірургії Посібник для лікар / В П Берснев, І В Поляків, і В Могутня, А Ю Улитин і со-авт -СПб, 1997 -32с.

2 Улитин, А Ю Епідеміологія первинних пухлин в СПб / В Е Олюшин, АЮ Улитин, І В Поляків і співавт // Хірургія внутрішньочерепних екстрацеребральних пухлин -СПб, 1997 -З 257-264.

3 Улитин, АЮ Залежність результатів хірургічного лікування первинних ингракраниальных пухлин від обсягу оперативної активності нейрохірургічного відділення (на прикладі Санкт-Петербурга) /ГС Тиглиев, А Ю Улитин, М Ф Чернов//Питан нейрохир — 1999 -№2-С 44-46.

4 Улитин, А Ю Ранні післяопераційні ускладнення у нейроонкологиче-ських хворих / А Ю Улитин, В Е Олюшин // Актуальні питання практичної нейрохірургії Сб робіт — Болаково, 1999 — З 94-98.

5 Улитин, А Ю Помилки в діагностиці первинних пухлин головного мозку / А Ю Улитин, Про Острейко, Д А Гуляєв та співавт // Вибрані питання неврології і нейрохірургії Міжвузівський сб наук. праць — Саратов, 2000 — С 50-51.

6 Улитин, А Ю Причини летальних випадків у хворих з пухлинами головного мозку / А Ю Улитин, Д А Гуляєв, В Острейко і співавт // Вибрані питання неврології і нейрохірургії Міжвузівський сб наук. праць — Саратов, 2000 — С 45-46.

7 Улитин А Ю Епідеміологія первинних пухлин головного мозку в СПб Посібник для лікар / Р З Тиглиев, В Е Олюшин, А Ю Улитин і співавт — СПб,

8 Улитин, А Ю Об’єднані транскраниальные доступи в хірургії гігантських аденом гіпофіза / Улитин А Ю , Тиглиев Р С , Олюшин В Е // Докл III з’їзду нейрохир Росс — СПб, 2002 — З 160-161.

9 Ути1ин, А Ю Хірургія гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, М Тдстанбеков, А В Устрехов і співавт //Укр Нейрохир журн -2002 -№ 3-С 19.

10 Улітін, А Ю організація нейроонкологічної допомоги в СПб / Е Н Кондаков, Е Д Лебедєв, А Ю Улітін / / Нейрохірургія Санкт-Петербурга-СПб,

11 Улітін, АЮ до питання про тактику хірургії гігантських аденом гіпофіза / а Ю Утітін, В Е Олюшин, В Ф Мелькішев і соав / / Матеріали III з’їзду нейрохір Укр-Сімферополь-2003-з 117-118.

12 Улитин, А Ю Хірургія гігантських аденом гіпофіза / А10 Улитин, Г З Тиглиев, В Е Олюшин і співавт //Поленовские чтения — СПб, 2003 -З 63-64.

13 Улитин, А Ю Хірургія гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, До Бурнин, В Е Олюшин і співавт // Стендова докл III з’їзду нейрохир Укр — 2003.

14 Улитин, А Ю Хірургія гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, М Тастанбеков, А В Устрехов // Укр нейрохир журн — 2003 — № 3-С 90.

15 Улітін, А Ю агоністи допаміну в лікуванні гігантських пролактином / Аю Улітін, Н Н Носова, Н В Маркова / / Науково-практичний журнал «ієрогліф» -2003-т 6- № 23-Челябінськ — з 825.

16 Улитин, АЮ Динаміка артеріального та венозного кровотоку в судинах очниці і в кавернозному синусі до і після видалення аденом гіпофіза / А Ю Іванов, Ю Улитин, Ю І Вайншенкер Год Науково-практичний журнал «Ієрогліф» — 2003 — т б — №23 — Челябінськ — З 812 — 813.

17 Улитин, А Ю Інтраопераційний электрофизиологический контроль в хірургії гігантських аденом гіпофіза / А ГО Улитин, Т Н Фадєєва, У. Е Олюшин і співавт // Науково-практичний журнал «Ієрогліф» — 2003 — т 6 — №23 — Челябінськ -З 825-826.

18 Улитин, АЮ Можливості контролю кровотоку при нейрохірурги-логічних операціях з допомогою апарату «МІНІМАКС» / А 10 Іванов, Ю Улитин, В С Панунцев і співавт // Методи дослідження регіонального кровообігу і мікроциркуляції Сб работконф -2004 -Т 10,№2 -З 89.

19 Улітин А Ю зміни венозного кровотоку головного мозку при хірургічних маніпуляціях / А Ю Іванов, В С Панунцев, А Ю Улітін і співавт / / Матеріали VI Далекосхід Міжнар конф нейрохір і неврол-Хабаровськ-2004-с 74-75.

20 Улитин, АЮ Контроль кровотоку на відкритому моз1е і нервах за допомогою апарату «МІНІМАКС» / А10 Іванов, З Панунцев, В Е Олюшин і співавт // Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині Сб робіт конф — Сочі, 2004 — З 40-41.

21 Улитин, А Ю Діагностика та лікування аденом гіпофіза Оцінка і вибір хірургічних та нехірургічних методів лікування Посібник для лікар / В Ф Мілину-кишев, В Е Олюшин, А Ю Улитин — СПб , 2004 — 58 с.

22 Улитин, А Ю Комбіноване лікування гігантських гормонально-активних аденом гіпофіза / А Ю Улитин, Н Носова, Н У Маркова // Комбіноване лікування пухлин головного мозку Сб робіт конф — Єкатеринбург, 2004 — З 110-112.

23 Улитин, А Ю Комплексний электрофизиологический контроль в хірургії гігантських аденом гіпофіза / 1 Н Фадєєва, А Ю Улитин, В Е Олюшин співавт //’ Матеріали VI Дальневос1 міжнар конф нейрохир і неврол — Хабаровськ -2004 -З 162-164.

24 Улитин, А Ю Хірургія гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт // Поленовские чтения — СПб, 2004 -З 233.

25 Улитин, АЮ Електро-фізіологічний контроль в хірургії гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Т Н Фадєєва і співавт //Нові тих-ноло1 іі в нейрохірургії Матеріали VII міжнар симп — СПб, 2004 — З 172173.

26 Улитин, А Ю Особливості кровообігу в сагітальному синусі і в артеріях зорових нервів при оперативних втручаннях у хиазмально-селлярной області / А Ю Іванов, З Панунцев, В Е Олюшин, А Ю Улитин в.

співавт / / сучасний стан методів неінвазивнон діагностики в медицині Сб робіт конф-Сочі, 2005 — з 78.

27 Утигшг, А Ю Аденоми гіпофіза клініка, діагностика, лікування / В Ф Мсчькишев, ВЬ Олюшин, А Ю Улитин — СПб , 2005 — 150 с.

28 Улитин, АЮ зорові Викликані потенціали в хірургії опухотей хі-азмально-селлярной області / В Е Отюшин, ТАК Кондюков, Т H Фадєєва, А Ю Улитин і співавт //’ Поленовские чтения — СПб, 2005 — С 286.

29 Улитин, А10 Гігантські аденоми гіпофіза (особливості клініки та комплексного лікування) / ВЕ Олюшин, А Ю Утитин, У Ф Мелькишев і співавт //Поленовские чтения — СПб , 2005 — С 254.

30 Улшин, Аю гігантські аденоми гіпофіза питання діагностики та організації медичної допомоги / Аю Утітін, В Е Олюшин, і в поляків і соагв / / Вести СПб держ мед акад ім Мімечнікова -2005-Т 6, № 4-с 136-140.

31 Улитин, А Ю Гігантські інвазивні аденоми гіпофіза / А Ю Утитин, ДЕ Мацько, КС Бурпин // Сучасні проблеми ьлшшческои патоморфолотии -СПб 2005 — С 272-273.

32 Учитин, А Ю Динаміка зорових порушень у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза / А Ю Учитин, 1 H Фадєєва, ІІВ Маркова і співавт //Поленовские чтения — СПб , 2005 — С 257.

33 Улитин, А Ю Зміна кровотоку в зритечьных нервах під час операції у хворих з великими аденоми гіпофіза / АЮ Улитин, А Ю Іванов, Т H Фадєєва і співавт П Поленовские чтения — СПб, 2005-С 258.

34 Улітін, А Ю комплексне лікування гігантських аденом гіпофіза / АЮ Улітін, в Ь Олюшин, В Ф Мелькішев і соав / / матеріали I науч-практ конф нейрохір і неврол Сівши-зап Росс-Калінінград, 2005 — з 9.

35 Утітін, Аю Епідеміологія первинних пухлин в Санкт — Петербурзі / АЮ Улітін ВЕ Олюшин, ІВ Потяков//Вонр нейрохір-2005 — № 1-с 612.

36 Улитин, А Ю Клініко-фізіологічний моніторинг в хірургії пухлин хиазмально-сегглярной про пащі / Т H Фадєєва, А Ю Улитин, В Е Олюшин//Ній рохирургия -2005 — № 4-С 48-54.

37 Улітін, А Ю аденоми гіпофіза у дітей і підлітків / А Ю Улітін, В Е Олюшин, В А Хачатрян / / Нейрохір і неврол дитинка віку-СПб, 2006 — N 2-3 — з 76-87.

38 Утитин, АЮ Кровоизчияния а аденоми гіпофіза гігантських розмірів А Ю Улитин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт // Поленовские чтения-СПб ,2006 — З 231.

39 Учитин, АЮ Порушення зорових функцій у хворих з гігантським’ аденоми гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт / Вести Тамбовск ун-ia -2006 -Т 11,Вип 4 -З 451-453.

40 Улитин, А Ю Порушення зорових функцій у хворих з гігантським аденоми гіпофіза / А Ю Улигин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт // Ак таульные питання нейрохірургії та неврології Сб матеріалів Межрегион не учн-практ конф — Тамбов, 2006 -З 124-129.

41 Улитин, А Ю Питуитарная апоплексия пухлини гігантських розмірів / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Ю І Вайншенкер і співавт // Матеріали IVсъезданейрохир Росс -М 2006 -228 С..

42 Улитин, А Ю Післяопераційна летальність у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт // Вісті Тамбовск ун-ту.-2006 — Т 11, Вип 4-С 454-455.

43 Улитин, А Ю Післяопераційна летальність у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза / А Ю Улнтин, В Е Олюшин, У Ф Мелькишев і співавт // Акта-ульные питання нейрохірургії та невролот ні Сб матеріалів Межрегион наук -практ конф -Тамбов, 2006 -З 129-132.

44 Улитин, А Ю Ранні ускладнення при транскраниальном видаленні гігантських аденом гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Л Н Маслова і співавт // Омськ наук вести -2006 -Т 43, №7-С 102-105.

45 Улитин, А Ю Оцінка стану зорових функцій у пацієнтів, оперованих з приводу пухлин хиазмально-селлярной області в ранньому післяопераційному періоді / А. Анікін, В Е Олюшин, А. Ю Улитин // Укр нейрохир журн — 2007 — Т 39, № 3 — З 32.

46 Улитин, А Ю Оцінка стану зорових функцій у пацієнтів, оперованих з приводу пухлин хиазмально-селлярной області в ранньому післяопераційному періоді / А. Анікін, В Е Олюшин, А Ю Улитин // Конф укр нейрохир Стенд доп — Коктебель — 2007.

47 Улітін, Аю інвазивні гігантські аденоми гіпофіза / де Мацко, г Вогель, А Ю Улітін / / Арх патол-2007-т 69, № 2 — с 46-50.

48 Улитин, А Ю Інвазивні гігантські аденоми гіпофіза / Д Е Мацко, А Ю Улитин, ДЕ Мацко і співавт //Поленовские чтения — СПб, 2007 — З 209-210.

49 Улітін, А. Ю до питання про існуючий класифікаційному підході до пухлин центральної нервової системи / В Е Олюшин, А Ю Улітін, Д Е Мацко // Вопр онкол — 2007 — Т 53 — с 366-372.

50 Улитин, А Ю Деякі особливості хірургічного лікування гігантських інвазивних аденом гіпофіза / А10 Улитин. У F Олюшин, Д Е Мацко / / Неврол весгн-Казань-2007-Т XXXIX, вип 2-з 23-27.

51 Улитин, АЮ Роль иктраоперационного моніторингу зорових викликаних потенціалів при пухлинах хиазмально-селлярной області / В Е Олюшин, Т Н Фадєєва, А. Анікін, А Ю Улитин і співавт // Кількісна ЕЕГ і нейроте-рапії Матеріали конф — СПб, 2007 -З 70.

52 Улитин, А Ю Аденоми гіпофіза гігантських розмірів з інвазивним ростом / А Ю Улитин, В Е Олюшин // Актуальні проблеми нейрохірургії Навч -практ конф — Йошкар-Ола, 2007 — З 153-154.

53 Улитин, А Ю Ускладнення раннього післяопераційного періоду в хірургії i игантских аденом гіпофіза / А10 Улитин, В Е Олюшин, Л Н Маслова // Поленовские чтения — СПб , 2007 — З 221-222.

54 Улитин, А Ю Радиоиндуцированная глиобластома у хворої з аденомою гіпофіза / А Ю Улитин, В Ь Олюшин, З І Чекрізов і співавт // Нейрохірургія -2007 — № 2 — С 54-56.

55 Улитин, А Ю Офтальмологічні симптоми у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза / А Ю Улитин, В Е Олюшип, І В Жинжина і співавт Весгн офтальмол -2007 -№3 — С 36-42.

56 Улітин, А Ю Пигушарная апоплексія в пухлини гігантських розмірів / а 10 у читан, В Е Олюшин, В Ф Мечькишев / / Вопр онкол -2007-Т 53, № 3-Г — з 339-344.

57 Улитин, А Ю Спосіб прогнозування збереження функцій зорового нерва Пат на винахід № 2303954 / А10 Улигин, АЮ Іванов, Пріоритетна довідка № 2005106519, опубл 2005, зарегистр 10 08 2007.

5С Ухтм, а інвазивні аденоми гіпофіза / а Ухтм, Д Мацко, в Олушм / / Black seaneurosuig congi-Olgmka, 2007-P103.

59 Улитин, A IO Динаміка зорових функцій у пацієнтів з пухлинами хі-азмально-селлярной області в ранньому післяопераційному періоді з застосуванням інтраопераційного моніторингу зршельных викликаних потенціалів / А. Анікін, В Е Олюшин, А10 Улитин і співавт // Матеріали IV з’їзду нейрохир Укр -Дніпропетровськ 2008 -З 174.

60 Улітин, А Ю зміна зорових функцій у пацієнтів з пухлинами ХІ-азмально-селчярної області в ранньому післяопераційному періоді / С а Ашшш, В Е Олюшин, Г н Фадєєва, А Ю Улітін і співавт // Матеріали IV з’їзду нейрохір Укр — Дніпропетровськ, 2008 — з 191.

61 Улитин АЮ Інтраопераційний моніторинг зорових викликаних потенціалів при пухлинах хиазмально-селлярной області / А. Анікін, В Е Олюшин, ТН Фадєєва, А Ю Учигин і співавт // Поченовские читання Всеросс навч -практ конф — СПб , 2008 — С 245.

62 Улитин, А Ю Історія відкриття і застосування зритечьных викликаних потенціалів у нейрохірургії та невротогип / А. Анікін, В Е Олюшин, 1 Н Фадєєва, А Ю Улитин і співавт //Поленовские чтения Всеросс навч-практ конф -СПб , 2008-С 245-246.

63 Улитин, А10 Пароксизмальний епілептиформний і екстрапірамідний синдроми як ускладнення променевої терапії у хворого з эксграселлярной пролак-тиномон / В Е Олюшин, З JI Яцук, А 10 Улитин // Нейрохірургія — 2008 — № 1-С 67-68.

64 Улитин, А Ю Гиган1ские аденоми гіпофіза з інвазивним ростом / А Ю Улитин, В Е Олюшин // Актуальні проблеми пошкоджень і захворювань нервової системи Наук -практ конф — Саранськ, 2008 — С 86-87.

65 Улитин, АЮ Якість життя хворих гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому періоді / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Е А Гоголєва // Матеріали IV з’їзду нейрохир Укр — Дніпропетровськ, 2008 — З 191.

66 Улитин, А Ю Віддалені результати лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза / А Ю Утитин, В Е Олюшин, Е А Гоголєва//Матеріали IV з’їзду нейрохир Укр — Дніпропетровськ, 2008 — С 122.

СПИСОК ВИКОРИСТОВУВАНИХ СКОРОЧЕНЬ.

А — антеселлярный зростання.

АГ — аденома гіпофіза.

АКТГ — адренокортикотропный гормон.

АСВП — акустичні стовбурові викликані потенціали.

ВСА — внутрішня сонна артерія.

Шлунково-кишковий тракт.

ЗВП — зорові викликані потенціали.

ЗН — зоровий нерв.

ЗМА — задня мозкова артерія.

ЗСА — задня сполучна артерія.

І — инфраселлярный зростання.

КС — кавернозний синус.

КТ — комп’ютерна томографія.

лікування аденоми гіпофіза

Л — латероселлярный зростання.

J11 — променева терапія.

МРТ — магнітно-резонансна томографія.

Пі-пульсовий Індекс.

ПМА — передня мозкова артерія.

ПСА — передня сполучна артерія.

ПРЛ АГ-пролактин-секретуюча аденома гіпофіза.

Р — ретроселлярный зростання.

Ри-резистентний Індекс.

С-супраселярний ріст.

СЛСК — середня лінійна швидкість кровотоку.

СМА — середня мозкова артерія.

СТГ — соматотропний гормон.

С1Г АГ-соматостатин-продукуюча аденома гіпофіза 1 МО-тверда мозкова оболонка хсо-хіазмально-селлярна область ЕФК-електрофізіологічний контроль.

Формат 60×84 1/16 обсяг уел печ л 2,0 Тираж 120 ЕКЗ ЗаказОЗ-08 безкоштовно.

лікування аденоми гіпофіза

Підписано в печать27 08.08 Віддруковано з готового оригінал-макета Видавництво «Система»

Зміст дисертації Улітін, Олексій Юрійович:: 2008:: Санкт-Петербург.

СПИСОК СКОРОЧЕНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.

ГЛАВА 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ЛІКУВАННЯ.

АДЕНОМ ГІПОФІЗА ГІГАНТСЬКИХ РОЗМІРІВ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

1.1. Патогенез, емідеміологія, Класифікація гігантських аденом гіпофіза.

1.2. Клінічна картина у хворих з гігантськими аденомам! гіпофіз.

1.3. Питуитарная апоплексия у пацієнтів з гігантськими аденомам1 гіпофіза.

1.4. Транссфеноїдальний і транскраніальний доступи в хірургії гігантських аденом гіпофіза.

1.5. Гігантські аденоми гіпофіза з інвазивним ростом.

3.1. Загальна характеристика досліджуваного контингенту хворих.

3.2. Класифікація гігантських аденом гіпофіза у напрямку зростання.

3.3. Клінічна симптоматика у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

3.4. Зорові порушення у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

3.5. Питуитарная апоплексия у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза.

3.6. Діагностика гігантських аденом гіпофіза на догоспітальному етапі.

ГЛАВА 4. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

4.1. Характеристика хірургічних доступів.

4.2. Особливості хірургічного лікування інвазивних аденом гіпофіза.

4.3. Інтраопераційний клініко-фізіологічний моніторинг в хірургії гігантських аденом гіпофіза.

4.4. Інтраопераційне вимірювання кровотоку в зорових нервах.

ГЛАВА 5. ГІСТОЛОГІЧНА, ІМУНОГІСТОХІМІЧНА ТА УЛЬТРАСТРУКТУРНА ХАРАКТЕРИСТИКА ІНВАЗИВНИХ.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

6.1. Післяопераційна летальність.

6.2. Найближчі післяопераційні ускладнення.

6.3. Динаміка зорових порушень в найближчому післяопераційному періоді.

6.4. Динаміка ендокринних і неврологічних розладів в найближчому післяопераційному періоді.

6.5. Якість життя хворих з гігантськими аденомами гіпофіза в найближчому післяопераційному періоді.

ГЛАВА 7. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ У ХВОРИХ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА В ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ.

ГЛАВА 8. ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З ГІГАНТСЬКИМИ АДЕНОМАМИ ГІПОФІЗА.

8.1. Рецидиви пухлини у віддаленому післяопераційному періоді.

8.2. Якість життя хворих з гігантськими аденомами гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді.

Введення дисертації за темою «очні хвороби», Улітін, Олексій Юрійович, автореферат.

Актуальність теми. Аденома гіпофіза (АГ) являє собою пухлину ендокринної системи, проявом якої є гіпер або гіпо-секреція гормонів передньої частки гіпофіза, а також клінічні симптоми, викликані впливом новоутворення на навколишні селлярную область анатомічні структури. Серед інтракраніальних пухлин аденоми гіпофіза займають 3-е місце, складаючи від 7,3% до 18 % всіх верифікованих пухлин мозку і вражаючи осіб переважно працездатного віку, на який припадає близько 75% всіх випадків захворювання (Угрюмов В. М., 1969; Самотокін Б. А., 1985; Пацко Я. В., 1989; Федоров C.IL, 1989; CiricD.F. etal., 1988; FahlbushR., 1992).

Хірургія даної патології розвивається протягом декількох десятиліть. В останні роки поліпшення результатів комплексного обстеження хворих на АГ (радиоиммунное визначення гормонів сироватки крові; використання тестів для визначення того чи іншого виду гормональної недостатності; КТ і МРТ; розвиток оптичної техніки та мікрохірургії, вдосконалення анестезіологічного посібника) дозволили значно покращити результати оперативного лікування. Розширилася можливість більш радикального видалення пухлин при одночасному зниженні післяопераційної летальності. Однак, незважаючи на досягнуті успіхи, проблема лікування хворих АГ далека від свого дозволу.

Післяопераційна летальність в групі гігантських АГ становить від 5 до 13% (Кадашах Б. А., 1989; Коновалов А. Н., 1999; Григор’єв А. Ю., 2003; Hardy D., 1995) і зниження останньої належить, в основному, до пухлин невеликих розмірів. У багатьох хворих зберігаються після операції тяжкі порушення зорових і ендокринних функцій; розлад репродуктивної функції носить, як правило, незворотний характер. Високим залишається число рецидивів — до 17,3-26,4% (Самотокин Б. А., 1985; Кадашев Б. А., 1989). При відсутності проведення післяопераційної променевої терапії частота рецидивів може досягати 55,5% (Luton J.P., 1991). В першу чергу це відноситься до гігантських аденомів гіпофіза, кількість яких становить близько 10% всіх прижиттєво діагностуються АГ (Мелькішев В. Ф., 1982; Fisher B.J., Gaspar L. E., Noon В., 1993). Саме серед хворих цієї групи відзначається висока післяопераційна летальність, значно число післяопераційних ускладнень і несприятливих наслідків, а також рецидивів пухлини. І саме ця група аденом гіпофіза часто характеризується багатовузловий формою і инвазивно-інфільтративним ростом, а тактика хірургічного лікування гігантських АГ все ще цілком не розроблена. Незважаючи на розширення в останні роки показань до транссфеноидальному доступу (до 80% операцій у хворих з AT) (Mushima S., 1995; Hardy D., 1997), для цієї групи пухлин залишається актуальним застосування широких транскраніальних доступів, що дозволяють візуалізувати всі відділи хиазмально-селлярной області та виявити взаємовідношення пухлини з оточуючими анатомічними структурами. До того ж, більшість гігантських АГ володіють агресивним зростанням і в 6070% випадків інфільтрують навколишні анатомічні структури, наприклад, стінки кавернозних синусів — в 30-50% випадків (Atkin S.L. et al., 1997; Asano К. et al., 1996). При вираженому антеселлярном, латероселлярном або ретроселлярном зростанні саме транскраніальні доступи дозволяють з найбільшою радикальністю в один етап виконати резекцію пухлини. В даний час багатьма хірургами транскраниальные оперативні втручання зізнаються методом вибору для видалення гігантських і багатовузлових АГ (Коновалов А. Н., 1984; Кадашев Б. А., 1989; Zager E. L., 1987; Dolenc V. V., 1997; Jane J. A., Laws E. R., 2001). При цьому слід підкреслити, що відсутні чіткі показання для вибору транскраніального доступу в залежності від варіанту росту пухлини.

Не викликає сумніву і той факт, що лікування АГ не тільки доля нейрохірургів, але і інших фахівців, що, в першу чергу, ендокринологів, так як виникає (або посилення) після операції або променевої терапії практично у всіх хворих з гігантськими АГ гипопитуитаризм (а часто і пангіпопітуітарізм) вимагає замісної (іноді довічної) або коррегирующей гормональної терапії (Угрюмов В. М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Вакс Ст. Ст., 1999; Greenman Y. et al., 1996).

Тим не менш, до теперішнього моменту не існує алгоритму корекції гормональних порушень у хворих з АГ в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах, між тим, саме останні в значній мірі визначають їх якість життя. Не з’ясовані причини продовженого росту пухлини і визначають його чинники, а також тактика хірургічного або консервативного лікування в даних випадках. Серед великої кількості існуючих класифікацій АГ відсутні класифікації, що відображають повною мірою розміри пухлини, шляхи її поширення, характер росту, гормональну активність, що представляє певні труднощі для формування розгорнутого клінічного діагнозу, тактики хірургічного лікування та корекції гормональних порушень. Широко обговорюється, незважаючи на доведену в ряді робіт ефективність, доцільність застосування променевого лікування при гігантських АГ у зв’язку з великою кількістю ускладнень (Sheline G. E., 1979; Tsang R.W. et al., 1996; Sasaki R. et al., 2000).

Таким чином, в даний час результати хірургії гігантських аденом гіпофіза не можна вважати задовільними, а тактика терапії в післяопераційному періоді далека від досконалості. Значна післяопераційна летальність, високий рівень інвалідизації хворих диктує необхідність подальшого цілеспрямованого вивчення даної проблеми, спрямованого на покращення результатів лікування. Все вищевикладене визначає актуальність цієї теми дослідження.

За останні 20 років у відділенні хірургії пухлин головного і спинного мозку Російського нейрохірургічного інституту ім. проф. A. JI. Полєнова накопичений значний досвід в лікуванні хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, який дозволяє розробити оптимальну тактику хірургії та післяопераційної терапії хворих з даною патологією.

Мета дослідження. Покращення найближчих та віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза шляхом оптимізації тактики хірургічного лікування та підвищення рівня післяопераційної соціальної адаптації та якості життя. Завдання дослідження.

1. вивчити основні клінічні симптомокомплекси, характерні для гігантських аденом гіпофіза з різними варіантами їх поширення;

2. уточнити вплив гістологічної будови, виду аденоми, її ультраструктури на здатність до інвазивного росту, визначити імунофенотип інвазивних аденом;

3. розробити показання до транскраниальным доступом, оцінити їх ефективність в хірургії гігантських аденом гіпофіза, вивчити вплив инвазивно-інфільтративного росту аденом гіпофіза на радикальність хірургічного втручання та їх рецидивування;

4. на основі визначення факторів агресивного біологічної поведінки пухлини і вивчення віддалених результатів лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза виявити можливі причини рецидивів пухлин;

5. визначити причини несприятливих післяопераційних результатів;

6. оцінити вплив пітуїтарної апоплексії на результати лікування у пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза;

7. вивчити ефективність і обґрунтувати необхідність проведення інтраопераційного електрофізіологічного моніторингу при гігантських аденомах гіпофіза;

8. проаналізувати ефективність променевого лікування у хворих з гігантськими аденоми гіпофіза;

9. на основі аналізу найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування оцінити якість життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах;

10. визначити основні причини незадовільної діагностики гігантських аденом гіпофіза і визначити оптимальний діагностичний комплекс для даної патології.

1. На представницькому матеріалі вивчено особливості нейро-візуалізації та клінічного перебігу гігантських аденом гіпофіза, які дають підставу виділити основні симптомокомплекси, притаманні гігантським аденомам гіпофіза з різними варіантами зростання, дозволяють уточнити значення питуитарной апоплексії в клінічній картині гігантських аденом гіпофіза, її вплив на тактику лікування і прогноз.

2. Оптимізована тактика і техніка хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза при транскраніальних втручаннях і визначені показання для виконання транбазального доступу.

3. Вперше вивчені морфологічні (гістологічні, імуно-гістохімічні та ультраструктурні характеристики аденом гіпофіза з інвазивним ростом.

4. Вперше визначено прогностичні критерії інтраопераційного електрофізіологічного контролю (зорові викликані і стовбурові потенціали і вимірювання кровотоку в зорових нервах) в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза.

5. На основі аналізу великого числа спостережень оцінена роль променевої терапії в профілактиці рецидивування гігантських аденом гіпофіза.

6. Виявлено спектр основних післяопераційних ускладнень і причини летальності при транскраніальній резекції гігантських аденом гіпофіза. Проведено аналіз впливу інвазивного росту пухлини на результат хірургічного лікування та частоту виникнення рецидивів.

7. Вперше вивчено якість життя пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, виявлено рівень їх інвалідизації та соціально-побутової адаптації. Розроблено нову шкалу оцінки стану пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза.

Основні положення, що виносяться на захист.

лікування аденоми гіпофіза

1. Гігантські аденоми гіпофіза слід виділяти в особливу групу доброякісних новоутворень гіпофіза, що характеризується особливостями клінічних проявів, високою частотою післяопераційної летальності та ускладнень, а також більш частим рецидивированием.

2. Радикальність резекції даної групи пухлин обмежена і обумовлена особливостями їх росту, часто має інвазивний характер, а також взаємовідношенням пухлини з навколишніми анатомічними структурами.

3. Транскраніальні доступи є методом вибору в хірургії гігантських аденом гіпофіза з багатовузловим і інвазивним зростанням.

4. Ефективність лікування гігантських аденом гіпофіза, в тому числі якість життя і тривалість безрецидивного періоду, залежить від раціонального комплексного лікування, що включає крім хірургічного лікування також променеву і гормональну терапію.

5. Променева терапія істотно зменшує частоту рецидивів аденом гіпофіза гігантських розмірів.

Визначено показання та оптимальна тактика транскраніального хірургічного втручання та післяопераційного лікування хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяють знизити число рецидивів та підвищити якість життя хворих.

Вивчено роль інтраопераційного електрофізіологічного контролю і дослідження кровотоку в зорових нервах для прогнозування післяопераційних зорових порушень і визначення обсягу видалення пухлини.

Показана ефективність проведення променевого лікування при гігантських аденомах гіпофіза для зниження частоти рецидивів.

Вивчено якість життя і рівень інвалідизації пацієнтів з гігантськими аденомами гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді.

Розроблена шкала оцінки якості життя хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, що дозволяє більш адекватно оцінити їх стан і рівень соціально-побутової адаптації.

Впровадження в практику.

Результати роботи впроваджені в практику РНХИ їм. проф. А. Л. Полєнова, кафедри нейрохірургії Санкт-Петербурзької МАЛО, а також практичну діяльність нейрохірургічних відділень багатопрофільних стаціонарів Санкт-Петербурга (лікарні №26, №3), відділення нейрохірургії №1 Інституту мозку людини, нейрохірургічного відділення Челябінської обласної лікарні.

Апробація роботи відбулася на розширеному засіданні Вченої ради РНХІ ім. проф. А. Л. Полєнова. Основні положення дисертації були представлені та обговорювалися на III і IV з’їздах нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006), на III і IV з’їздах нейрохірургів України (2003, 2008); на науково-практичних конференціях нейрохірургів та невропатологів (Єкатеринбург, 2004; Хабаровськ, 2004; Калінінград, 2005; Тамбов, 2006; Ярославль, 2007; Коктебель, 2007; Київ, 2007; Саранськ, 2008; Саратов, 2008); на Поленовских читаннях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); на конференції «Сучасний стан методів неінвазивної діагностики в медицині» (Сочі, 2005); на міжнародному симпозіумі «Нові технології в нейрохірургії» (Санкт-Петербург, 2004); на Санкт-Петербурзькому суспільстві нейрохірургів (Санкт-Петербург, 2005, 2006); на конференції українських нейрохірургів (Коктебель, 2007).

Особистий внесок автора.

Основні положення дисертаційної роботи розроблені на основі аналізу лікування 296 хворих з гігантськими аденоми гіпофіза, з яких 59 (20%) були прооперовані автором, а 36 (12,1%) операцій виконані при його безпосередній участі. Весь представлений матеріал отриманий, узагальнений і проаналізований дисертантом. У всіх дослідженнях, що проводяться по темі дисертації, автор відігравав провідну роль. За темою дисертації автором опубліковано 68 наукових робіт (13 в рецензованих ВАК журналах), в тому числі, одна монографія, А також винайдений спосіб прогнозування збереження функцій зорового нерва (патент № 2303954).

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація складається з введення, огляду літератури, 8 глав дослідницького матеріалу, висновку, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури і додатків. Вона викладена на 375 сторінках власне тексту, ілюстрована 90 малюнками і 58 таблицями. Покажчик літератури містить 486 джерел, з них 87 вітчизняних і 399 зарубіжних.

Висновок дисертаційного дослідження на тему «Гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки та лікування»

1. Гігантські аденоми гіпофіза складають 9,8 % всіх пухлин гіпофіза і характеризуються великою кількістю післяопераційних ускладнень, більш високою післяопераційною летальністю, частою рецидивированием і низьким рівнем якості життя і соціально-побутової адаптації.

2. Гігантські розміри аденоми гіпофіза в значній мірі нівелюють вплив гормональної активності пухлини і характеру її зростання на формування клінічної картини захворювання.

3. Питуитарная апоплексия є характерною для пухлин гігантських розмірів (20,8%) і несприятливо впливає на результат лікування.

4. Гігантські аденоми гіпофіза часто супроводжуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури (69,2%), що є основним чинником, що обмежує радикальність оперативного втручання і збільшує число рецидивів.

5. Морфологічні, в тому числі імуногістохімічні та ультраструктурні прогностичні критерії для даного варіанту неоплазми відсутні, а локальна інвазії в навколишні тканини не є ознакою злоякісного росту пухлини.

6. До атипових аденомів відносяться пухлини з самим різним мікроскопічним і ультраструктурним будовою, з різним ступенем анаплазії і рівнем проліферації, а також розрізняються за характером вироблюваного гормону. Поняття «атипова аденома» не корелює з поняттям «аденома з інвазивним ростом».

7. Особливості зростання гігантських аденом гіпофіза, виражена схильність до інвазії оточуючих структур роблять більш ефективними транскраниальные доступи для видалення пухлини, при яких перевагу слід віддати розумного радикалізму, при цьому вибір хірургічного доступу визначається особливостями напрямку росту пухлини.

8. Основними цілями хірургічного лікування є: максимально можливе видалення пухлини, декомпресія життєво важливих структур, нормалізація гормонального фону при підвищеній секреції гормонів або їх дефіцит, а також попередження надалі рецидивів пухлини.

9. Інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг в хірургії гігантських інвазивних аденом гіпофіза дозволяє зберегти або поліпшити зорові функції у 82,3% пацієнтів.

10. Післяопераційна променева терапія, володіючи рядом побічних ефектів, які зменшуються з застосуванням адекватних методик її проведення, за умови опромінення невеликих ділянок залишилася пухлинної тканини, знижує частоту рецидивів більш ніж в 2 рази.

11. Транскраниальные доступи в поєднанні з променевою терапією дозволяють досягти задовільної якості життя у пацієнтів з гігантськими аденоми гіпофіза у віддаленому післяопераційному періоді, при цьому індекс’ за шкалою Карновского у них становить 73,9 балів і 87,4% хворих ведуть активний спосіб життя.

12. Велика частина рецидивів (67,8%) відзначається протягом перших 5 років, частота рецидивування обумовлена інвазивним характером росту пухлини і недостатнім радикалізмом операції.

13. Рівень діагностики аденом гіпофіза є незадовільним і потребує додаткових заходів щодо підвищення її ефективності, насамперед на рівні догоспітальної ланки ведення таких хворих.

При аденомах гіпофіза гігантських розмірів, особливо характеризуються інвазивним ростом в навколишні анатомічні структури, слід віддати перевагу транскраниальным доступом, дозволяє досягти максимальної резекції пухлини. Вибір доступу визначається характером зростання. Раціональним є двосторонній субфронтальный доступ, який при необхідності може комбінуватися з трансбазальным (при инфраселлярном зростання), птериональным (при вираженому латероселлярном зростання), трансвентрикулярным (при зростанні пухлини в бічні шлуночки).

При прагненні хірурга до максимальної резекції новоутворення необхідно враховувати характер росту пухлини, ступінь її інвазії в навколишні анатомічні утворення, в першу чергу, зорові нерви і структури гіпоталамуса.

Для успішного видалення гігантських аденом гіпофіза рекомендується дотримуватися таких умов: використання широкої краніотомії, застосування мікроскопа і мікрохірургічної техніки і адекватного анестезіологічного посібника, інтраопераційне проведення комплексного електрофізіологічного моніторингу.

Електрофізіологічний контроль слід застосовувати при видаленні гігантських аденом гіпофіза з вираженим супра-ретроселярним напрямком росту. Вимірювання і оцінка викликаних зорових і акустичних стовбурових потенціалів дозволяють домогтися поліпшення зорових функцій в післяопераційному періоді. Прогностичним фактором у відновленні зору у даної групи пацієнтів може бути вимірювання артеріального кровотоку в зорових нервах.

Застосування інтраопераційної нейросонографії дозволяє збільшити радикалізм операції, особливо при багатовузлових формах пухлини.

Променеву терапію слід проводити при неповному видаленні аденоми гіпофіза при компенсації стану хворого після оперативного втручання. Оптимальною сумарною осередковою дозою є 50 Грей (1,82 Гр за сеанс).

Пухлини головного мозку.

Протонна терапія пухлин головного мозку (пухлин ЦНС)

У випадку з пухлинами головного мозку лікування методом опромінення протонами має ряд переваг порівняно з традиційною променевою терапією. Це обумовлено різними фізичними властивостями протонів і фотонів, що застосовуються в традиційній променевої терапії. Глибиною проникнення протонів, на відміну від фотонів, можна управляти з точністю до міліметра. Пухлинні клітини отримують необхідну дозу опромінення, в той час як сусідні здорові тканини практично не зачіпаються. Це дозволяє зруйнувати пухлину, часто без подальшої потреби в оперативному втручанні, і при цьому зберегти здорові тканини, а разом з ними і когнітивні функції мозку — наприклад, пам’ять.

Крім того, для протонної терапії в меншій мірі характерні типові побічні дії-нудота, втрата апетиту або гормональні порушення. Це допомагає зберегти вагу і баланс рідини в тілі, що позитивно позначається на загальному успіху лікування і підвищує якість життя пацієнта під час і після курсу терапії.

Захворювання, які ми лікуємо.

Ми лікуємо всі види новоутворень головного мозку, як доброякісні, так і злоякісні. Крім того, наш центр має особливу компетенцію в лікуванні рідкісних видів пухлин, таких як епендимоми, медуллобластоми, рабдоїдні пухлини, краніофарингіоми або аденоми гіпофіза.

Захворювання, які ми лікуємо.

АТРО (атипові тератоїдно-рабдоїдні пухлини) астроцитома (у т. ч. олігоастроцитома, олігодендрогліома та ін.) хоріоїдпапілома епендимома гліома 1, 2, 3 та 4 ступеня гліобластома гліосаркому герміногенна пухлина (гермінома) медуллобластома, stPNET менінгеома нейробластома.

Приклади особливих форм пухлин (доброякісних і злоякісних):

невринома слухового нерва атипова нейроцитома гемангіоперицитома аденома гіпофіза краниофарингеома пилоцитарная астроцитома.

а також інші рідкісні пухлини центральної нервової системи. Для більш докладної інформації зв’яжіться з нами! Також ми володіємо особливою компетенцією в області краніоспінального опромінення.

Чи можна поєднувати протонну терапію з іншими видами лікування?

Протонна терапія, як правило, є частиною міждисциплінарної концепції лікування, яка враховує альтернативні методи та рекомендації з інших онкологічних дисциплін. В цілому протонна терапія може проводитися безпосередньо перед або відразу після операції або хіміотерапії. Допускається і паралельне застосування протонного опромінення і хіміотерапії. Залежно від місця проживання пацієнта остання може проводитися як в його місцевій лікарні, так і в Університетській клініці Ессена. Вичерпну інформацію можна отримати в нашому відділі ведення пацієнтів.

Чи може розглядатися протонна терапія в моєму випадку?

Якщо ваш лікуючий онколог рекомендував вам променеву терапію, є всі підстави для розгляду варіанта протонної терапії. Визначальним фактором завжди є індивідуальні показання. Тому кожен випадок піддається ретельній попередній перевірці нашими радіоонкологами.

Які документи необхідні?

Для початкового розгляду можливості застосування протонної терапії у вашому випадку нам потрібні повна історія хвороби та/або лікарські висновки і протоколи операцій англійською або німецькою мовами , а також актуальні знімки КТ або МРТ.

Для подальшого планування терапії буде потрібно пакет додаткових документів, зі складом якого можна ознайомитися тут. Будь-яку додаткову інформацію ви можете отримати в нашому відділі ведення пацієнтів.

Якщо у вас є питання або ви хочете дізнатися, чи можлива протонна терапія у вашому випадку, звертайтеся до нас, навіть якщо не знайшли у вказаному списку захворювань своє.

Процес лікування завжди орієнтований на індивідуальні особливості і показання пацієнта. Фахівці відділу ведення пацієнтів із задоволенням проконсультують вас особисто, допоможуть вам з складанням необхідних документів і передадуть їх на оперативну перевірку лікарем-радіологом центру WPE.

Лікування аденоми гіпофіза.

Гіпофіз – це релейна станція між мозком і гормональними залозами. Мозок посилає сигнали в гіпофіз, а той, свою чергу, передає імпульси гормональним залозам, наприклад щитовидної. Від балансу вироблення гормонів залежить діяльність організму в цілому, адже всі процеси регулюються з їх допомогою.

Як і клітини більшості органів, клітини гіпофіза активно діляться. У нормі організм регулює поділ клітин в залежності від своїх потреб. Якщо в цьому процесі відбувається збій, то виникає пухлина — аденома.

Лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі залежить від особливостей перебігу захворювання. При цьому захворюванні ізраїльські фахівці застосовують:

сучасні гормональні препарати; радіохірургію; ендоскопічні нейрохірургічні операції, що виконуються без трепанації черепа.

Навігація по статті.

Вид аденом гіпофіза.

лікування аденоми гіпофіза

99% пухлин гіпофіза є доброякісними. Злоякісна пухлина гіпофіза – вкрай рідкісне явище. Існує 2 види аденом гіпофіза:

Новоутворення, що не виділяють будь-яких гормонів. Вони знаходяться в гіпофізі, ростуть, але ніяк не впливають на організм, поки не досягають певного розміру. Новоутворення, які виділяють гормони. Вони посилають імпульси і впливають на різні залози. Наприклад, є новоутворення, що виділяє гормон росту. У цьому випадку, якщо пацієнт молодше 17 років, він може вирости гігантом, неймовірно високим людиною. Відомі випадки, коли зростання пацієнтів досягало 2,6 м. дорослий пацієнт не буде посилено зростати. Однак багато частин тіла деформуються: змінюється розмір взуття, спостерігається збільшення кісток над бровами та очима, збільшується нижня щелепа.

Генеральний секретар Ізраїльського товариства нейрохірургів.

Діагностика аденом гіпофіза в Ізраїлі.

Лікар підозрює у пацієнта аденому гіпофіза на підставі характерної симптоматики.

Новоутворення, які не виділяють гормонів, провокують симптоми, викликані тиском пухлини на гіпофіз і розташовані поряд органи:

головні болі; зниження сексуальної функції.

Жінки дітородного віку можуть втратити можливість завагітніти, а пацієнтки більш старшого віку страждають від порушення балансу естрогенів, що призводить до передчасного старіння.

Симптоми пухлин, що виділяють гормони, залежать від типу виділяються ними гормонів. Захворювання може викликати:

збільшення органів; припинення менструацій або скорочення сексуальної активності; слабкість; випадання волосся і збільшення ваги.

При виявленні симптомів захворювання ізраїльський фахівець призначає пацієнтові інструментальні дослідження і лабораторні аналізи.

Найточніший спосіб діагностики пухлини-це МРТ. За допомогою цієї процедури виявляється наявність і розмір новоутворення. МРТ дозволяє виявити навіть так звані мікроаденоми гіпофіза – пухлини невеликого розміру.

Для діагностики аденоми застосовується також КТ з контрастною речовиною. Цей метод дозволяє виявити новоутворення гіпофіза, розмір яких перевищує 5 мм.

Ангіографія церебральних судин.

Дослідження дозволяє оцінити ураження судин від тиску новоутворення. Процедура проводиться із застосуванням КТ або МРТ. При цьому в якості контрастної речовини використовуються препарати, що містять йод.

Зав. відділення хірургії печінки, підшлункової залози і сечовивідних шляхів в МЦ «Рабин».

Лабораторні аналізи.

Ці дослідження дозволяють визначити тип аденоми. Зазвичай пацієнту призначають аналізи крові:

на рівень гормонів щитовидної залози; на соматотропний гормон; на пролактин, ЛГ і ФСГ; на рівень кортизолу.

Призначається також загальний аналіз сечі, в якому звертають увагу на рівень кортизолу, електроліти та інші показники.

При огляді перевіряється стан зорового нерва. Лікар призначає дослідження полів зору.

Як лікують аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

Активне спостереження.

Пухлина гіпофіза не завжди потребує хірургічного видалення. Якщо новоутворення невелике, не заважає пацієнтові і не виділяє гормони, можна обмежитися наглядом. Лікар може попросити пацієнта повторити МРТ на наступний рік. Це робиться, щоб перевірити, чи зростає новоутворення. Якщо пухлина не росте, лікування не проводиться.

Для тих типів пухлин, які виділяють пролактин, існує медикаментозне лікування – препарати, що блокують виділення пролактину і сприяють зменшенню пухлини.

У деяких випадках для видалення аденом гіпофіза в Ізраїлі використовується радіохірургія-одноразове опромінення за допомогою системи «гамма-ніж».

Перед процедурою пацієнту виконується МРТ, на підставі якої планується опромінення. Процедура разом з підготовкою може тривати від 1 до 6 годин . Лікування виконується амбулаторно: того ж дня пацієнт йде додому.

В Ізраїлі хірургічне втручання при аденомах гіпофіза найчастіше здійснюється ендоназально — через ніс.

При пухлинах, що не виробляють гормони , операції проходять досить ефективно. Якщо пухлина виробляє гормони , результативність теж досить висока, проте в деяких випадках гормональний баланс відновлюється не повністю, тому що не завжди є можливість повністю видалити таку пухлину. Проте в 85-90% випадків ці операції ефективні.

Старший лікар хірургічного департаменту медичного центру Іхілов-Сураські.

Оскільки при операції не проводиться трепанація черепа і не зачіпається мозок, пацієнт відновлюється дуже швидко . Вже через добу після процедури людина встає на ноги, може самостійно їсти і пити. Як правило, пацієнта залишають в лікарні ще на 2 дні після операції, щоб переконатися у відсутності гормональних порушень.

Переваги лікування аденоми гіпофіза в Ізраїлі.

В клініках Ізраїлю при лікуванні аденом гіпофіза застосовується мікрохірургічні техніки , що дозволяє зробити операцію більш ефективною і безпечною. Лікар використовують крихітний мікроскоп, що виконує 2 завдання:

мікроскоп оснащений сильним джерелом світла і висвітлює зону операції; він дозволяє збільшити оперований ділянку в 16-20 разів.

Найчастіше розміри пухлини гіпофіза складають близько 1 см в ширину і 7 мм у висоту, але бувають і аденоми діаметром не більше 1 мм.зрозуміло, без збільшення видалити такі утворення важко.

Крім мікроскопа, використовується нейронавигационная система, яка дозволяє безперервно стежити за тим, де знаходиться інструмент хірурга. За допомогою цієї системи планується хід операції, визначається необхідний кут і глибина проникнення інструментів. Ця система дозволяє впізнавати артерії, вени і уникати їх пошкодження.

Вартість лікування аденоми гіпофіза.

Вид діагностики або лікування Вартість МРТ мозку 806 $ Загальний аналіз крові 86 $ Аналіз на тиреотропний гормон (накопичення/співвідношення) 35 $ Передопераційна консультація нейрохірурга 587 $ Сканування мозку для виявлення пухлин SPECT 1255 $

Напишіть нам, щоб дізнатися більше про ціни, процедури та інші питання, що стосуються лікування в Ізраїлі.

Лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї.

Відділення нейрохірургії в госпіталі КВІМС (М. Сеул, Південна Корея) спеціалізується на хірургічному лікуванні периферичної нервової системи, головного і спинного мозку.

Тут приймають пацієнтів з аденомою гіпофіза, каверномой, гіпоплазією артерій.

До складу відділення входять центри краніотомії і спінальної хірургії.

Клініка пропонує програми лікування аденоми гіпофіза за ціною від $14000 до $16000. Вартість лікування залежить від необхідних процедур і складності випадку. Середній рейтинг клініки-4.3 за відгуками 27 пацієнтів. Організація поїздки займає 5 днів. Медичний центр надає платний трансфер з аеропорту в клініку, платний трансфер з клініки в аеропорт і перекладача. Залиште звернення на сайті Bookimed і отримаєте вартість лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї та інших країнах.

Ми пішли в лікарню Samsung для консультації, і вони були відмінними, і обслуговування було також професійним Емад і Варвара обидва вони дуже корисні і дуже швидко відповідають на мій запит.

Показати оригінал Перевести.

Величезне спасибі Катерині, Букімед-Доктору-Координатору, за її швидкі відповіді і співчуття. Через тиждень після застосування моєї дочки (з діагнозом пухлини стовбура мозку) було запропоновано лікування в Кореї. У нас є ШАНС! Спасибі тобі за все!

Показати оригінал Перевести.

Дякую Катерині, координатору Bookimed, за оперативність та співпереживання. Через тиждень після звернення, моєї дочки (діагноз пухлина стовбура мозку) запропонували лікування в Кореї. У нас з’явився ШАНС! Спасибі центру за те, що ви є!

Відділення нейрохірургії в клініці Самсунг (М. Сеул, Південна Корея) спеціалізується на хірургічному лікуванні захворювань головного і спинного мозку.

Тут приймають пацієнтів з аденомою гіпофіза, каверномой, пухлинами.

Для обстежень застосовуються КТ і позитронно-емісійна комп’ютерна томографія (ПЕТ-КТ).

Лікування проводять хірургічним методом. В ході процедури лікарі використовують апарат для інтраопераційної комп’ютерної томографії. Він дозволяє видаляти пухлини з точністю до міліметра. Неоперабельні новоутворення опромінюють за допомогою апарату Гамма-ніж.

Щорічно нейрохірурги Самсунг виконують 1 500 операцій. 93% з них проходять успішно.

Лікарі відділення нейрохірургії клініки Северанс щорічно виконують 3 500 хірургічних втручань на головному мозку, 200 процедур глибокої стимуляції мозку, 1 000 операцій з видалення пухлин головного мозку з використанням інтраопераційної МРТ навігації. Ви можете бути впевнені, що пройдете лікування у кваліфікованих і досвідчених фахівців. Bookimed організовує лікування в лікарні протягом 10 днів.

Медичний центр при жіночому університеті Іхва — Ewha) — це багатопрофільна клініка для жінок, розташована в Сеулі (Південна Корея).

Спеціалізація госпіталю-лікування раку грудей, щитовидної залози і сечостатевої системи, Заміна суглобів.

Лікарі Іхви приділяють особливу увагу естетичному результату операцій. Вони виконують малоінвазивні втручання через невеликі розрізи, щоб у пацієнтки не залишилося великих шрамів.

Клініку Іхва обирають пацієнтки з Росії, Казахстану, Китаю та ОАЕ.

Медичний центр Гіль (Gil) при університеті Гачон (Gachon) — приватна багатопрофільна лікарня, розташована в р. Інчхон. В її структуру входять 30 відділень. Клініка спеціалізується на онкології, неврології, хірургії, кардіології та гінекології.

Госпіталь Гіль входить в ТОП-3 науково-дослідних клінік Південної Кореї. В діагностиці раку тут застосовують комп’ютерну систему IBM Watson (Ай Бі Ем Ватсон). Така програма доступна тільки в 30 лікарнях світу.

Щорічно в медичному центрі Гіль проходять лікування 400 000 амбулаторних і 1 млн стаціонарних пацієнтів.

Скільки коштує лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї?

лікування аденоми гіпофіза

Популярні процедури Ціни МРТ одного відділу $430 — $1350 Check-up для дітей $320 — $730 МРТ головного мозку $480 — $1350 ЕЕГ (Електроенцефалографія) $500 — $8000.

Вартість лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї розраховується індивідуально і може залежати від форми захворювання, наявності ускладнень, а також класу клініки і кваліфікації лікаря. Точну ціну на лікування аденоми гіпофіза ви можете дізнатися після проходження діагностики та консультації лікаря.

За даними 15 клінік, представлених у рейтингу, орієнтовна вартість наступна:

В середньому, вартість лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї- $ 19400. Мінімальна ціна — $14000. Максимальна ціна — $28200. В середньому, вартість консультації становить $ 60. Мінімальна ціна — $30. Максимальна ціна — $70.

Відділення нейрохірургії в лікарні Самсунг Кангбук (М. Сеул, Південна Корея) спеціалізується на хірургічному лікуванні Центральної і периферичної нервових систем.

Тут приймають пацієнтів з аденомою гіпофіза, кістами головного і спинного мозку.

Обстеження проводять за допомогою ангіографії та МРТ.

В ході операції лікарі використовують апарат CUSA. Він дозволяє провести втручання без крововтрати.

Клініка Асан (Asan Medical Center) — найбільший багатопрофільний медичний центр Південної Кореї, який може прийняти 2 700 пацієнтів одночасно.

Спеціалізація-трансплантація органів, онкологія, кардіологія та кардіохірургія. Тут проводять майже половину всіх пересадок серця в Південній Кореї (45%), а успішність трансплантації органів становить від 90% — у залежності від органу.

Кожен день в госпіталі Асан проходять лікування 11 800 амбулаторних і 2 550 стаціонарних пацієнтів. Клініку вибирають медичні туристи з США, Китаю, ОАЕ, Росії, Казахстану і Монголії.

Клініка пропонує програми лікування аденоми гіпофіза за ціною від $19400 до $28200. Вартість лікування залежить від необхідних процедур і складності випадку. Середній рейтинг клініки — 4.5 за відгуками 2 пацієнтів. Медичний центр надає безкоштовний трансфер з аеропорту в клініку і перекладача. Залиште звернення на сайті Bookimed і отримаєте вартість лікування аденоми гіпофіза в Південній Кореї та інших країнах.

Трансфеноїдальна Ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні аденом гіпофіза Черебілло Владислав Юрійович.

Даний автореферат дисертації повинен надійти до бібліотек найближчим часом повідомити про надходження.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 дол. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Дисертація — 480 руб., доставка 10 хвилин , цілодобово, без вихідних і свят.

240 руб. | 75 грн. | 3,75 дол. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 1-3 години, з 10-19 (Московське час), крім неділі.

Черебилло Владислав Юрійович. Трансфеноїдальна Ендоскопічна хірургія в комплексному лікуванні аденом гіпофіза: дисертація . доктора медичних наук : 14.00.28 / Черебилло Владислав Юрійович; [Місце захисту: ГОУВПО «Військово-медична академія»].- Санкт-Петербург, 2008.- 462 с.: іл.

Зміст до дисертації.

ГЛАВА 1. Історія розвитку і сучасний стан проблеми транссфеноїдальної хірургії аденом гіпофіза (огляд літератури) 16.

1.1.Історичні аспекти вивчення патології гіпофіза та розвитку гіпофізарної хірургії 16.

1.2. Літературні дані про застосування ендоскопії в транссфеноїдальній хірургії аденом гіпофіза 26.

1.3 .Кріохірургія аденом гіпофіза за даними літератури 40.

1 Асучасний стан проблеми медикаментозного лікування пухлин гіпофіза 52.

1.5.Стан проблеми променевої терапії при аденомах гіпофіза за даними літератури 73.

ГЛАВА 2. Матеріали та методи дослідження 79.

2.1.Загальна характеристика оперованих хворих 81.

2.2.Технічні засоби, використані при проведенні оперативних втручань 84.

2.3.Загальна характеристика неоперованих хворих з аденомами гіпофіза 89.

2.4. Дослідження гормонального фону 91.

2.5.Променеві методи дослідження 95.

2.6.Методи статистичної обробки 100.

ГЛАВА 3. Характер клінічних проявів і променева діагностика при аденомах гіпофіза 102.

3.1.Дослідження неврологічних порушень у пацієнтів з аденомами гіпофіза 102.

3.2.Дослідження гормональних порушень у пацієнтів з аденомами гіпофіза ПО.

3.3.Дослідження зорових порушень у пацієнтів з аденомами гіпофіза 134.

3.4. Променева діагностика аденом гіпофіза 136.

ГЛАВА 4. Застосування інтраопераційного эндовидеомониторинга в транссфеноїдальної хірургії аденом гіпофіза 148.

4.1.Вивчення ендоскопічної анатомії і мікроскелетотопії основної пазухи і хіазмально-селлярної області 148.

4.2.Техніка ендоскопічного трансназосфеноїдального видалення пухлин гіпофіза 160.

4.3. Результати застосування эндовидеомониторинга в транссфеноидальной хірургії аденом гіпофіза 182.

ГЛАВА 5. Застосування кріодеструкції в транссфеноїдальній хірургії аденом гіпофіза 220.

5.1.Загальна характеристика методики кріодеструкції і клінічних груп 220.

5.2.Технічна характеристика кріохірургічної апаратури, спользованной при транссфеноїдальних втручаннях 235.

5.3.Методика і техніка застосування кріодеструкції при транссфеноїдальної ендоскопічної хірургії пухлин гіпофіза 240.

5.4.Результати застосування кріодеструкції в транссфеноїдальній хірургії аденом гіпофіза 250.

ГЛАВА 6. Застосування допоміжних засобів видалення пухлини і гемостазу 266.

6.1 .Використання ультразвукової дезінтеграції в транссфеноїдальної хірургії аденом гіпофіза 266.

4 6.2.Аналіз застосування гемостатичних засобів у ході транссфеноїдальних втручань 283.

6.3.Аналіз застосування засобів лікворостазу при інтраопераційній ліквореї в ході транссфеноїдальних втручань 292.

ГЛАВА 7. Порівняльна оцеіжа транскраніальних і транссфеноїдальних доступів до аденомів гіпофіза . 296.

7.1.0 ціна обраних груп за основними характеристиками 296.

7.2.Техніка транскраніального доступу до аденоми гіпофіза 299.

7.3.Порівняльна оцінка ефективності оперативних посібників 303.

ГЛАВА 8. Нехірургічні методи лікування аденом гіпофіза 332.

8.1 .Медикаментозна терапія аденом гіпофіза 332.

лікування аденоми гіпофіза

8.1.1.Порівняльна характеристика застосування агоністів дофаміну для лікування пролактинсекретуючих аденом гіпофіза 332.

8.1.2.Консервативне лікування соматотропіном 345.

8.2.Променева терапія пухлин гіпофіза 357.

Практичні рекомендації 402.

Список літератури 405.

Введення до роботи.

Аденоми гіпофіза представляють собою одну з форм новоутворень ендокринної системи у людини, що виявляється, в основному, ознаками гіперсекреції тих чи інших гормонів передньої частки гіпофіза або симптомами, пов’язаними з безпосереднім впливом маси пухлини на навколишні структури гіпоталамо-гіпофізарної області.

Захворювання аденомою гіпофіза в 75% випадків припадає на працездатний вік — від 20 до 50 років (Федоров С. Н., 1989; Вайншенкер Ю. І. з співавт., 1998). Згідно зі статистичними даними щорічно в Росії і країнах СНД виявляється близько 3 тисяч знову хворих людей. З огляду на багаторічний характер перебігу захворювання, можна припустити, що число хворих, які потребують лікування або активного спостереження становить близько 80-100 тисяч осіб, частина з яких стає інвалідами внаслідок несвоєчасно розпочатого або неадекватного лікування (Федоров С. Н., 1989, 1994). Новоутворення гіпофіза по частоті займають третє місце серед усіх пухлин центральної нервової системи і за даними різних авторів складають від 6,7% до 18% всіх пухлин головного мозку (Ревської Ю. К., 1973; Самотокин Б. А., Хилько Ст. А., 1985; Федоров С. Н., 1989; Лебедєв К. А., 1990; Мелькишев В. Ф., 1997). Таким чином, завдання ранньої діагностики та адекватного лікування пухлин гіпофіза відноситься до медико-соціальних проблем.

Оцінюючи проблему діагностики та лікування аденом гіпофіза, необхідно зазначити, що впровадження нової діагностичної техніки, зокрема радиоиммунного методу визначення гормонів у крові, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії дозволяє діагностувати пухлини на стадії микроаденом, детально вивчати топографо-анатомічні особливості росту макроаденом, на підставі отриманих даних визначати оптимальний обсяг оперативного втручання і адекватно планувати мішень для можливого післяопераційного впливу (Гофман Ст. Н. із співавт., 1995; Панфіленко А. Ф., 1996; Cheung D. K. et al., 1992).

Істотно розширився арсенал методів лікувального впливу, що включає в себе застосування променевих, медикаментозних і хірургічних способів.

Мета будь-якого з видів лікування пухлин гіпофіза (хірургічного втручання, лікарською або променевої терапії) — нормалізувати секрецію гіпофізарних гормонів, ліквідувати клінічні прояви гіперсекреції гормонів, зменшити розміри великої пухлини, що здавлює життєво важливі структури головного мозку або повністю усунути її, а також уникнути віддалених рецидивів, зберігши функцію передньої частки гіпофіза.

Досягнення останніх років з розвитку гормональної та променевої діагностики, вдосконалення методів хірургічного лікування докорінно змінили тактику ведення хворих, особливо при великих інвазивних аденомах.

Однак, до цих пір дискутабельними, особливо в хірургічному середовищі, є показання до медикаментозної терапії (King L. W., 1983, Ozgen Т., 1999, Кадашев Б. а., 1989). Ефективність променевої терапії при аденомах гіпофіза широко обговорюється і все ще вважається спірною, особливо через велику кількість ускладнень (Dowsett R. J., Fowble В., 1990, Tsang R. W. et al., 1996). До теперішнього часу не розроблені стандарти і показання вибору хірургічного доступу до аденомів гіпофіза (Мелькішев В. Ф. з співавт., 1989, Гофман В. р. з співавт., 1995, Кадашев Б. а. з співавт., 1998; Трунін Ю. К. с соавт., 1998, J. F. Bonneville, 1989, R. Nistor, 1990, G. Mohr, 1990).

Застосування збільшувальною оптики, операційних мікроскопів та ендоскопів, використання мікрохірургічної техніки при видаленні пухлин гіпофіза істотно поліпшило результати оперативних втручань, зменшило летальність, кількість рецидивів захворювання та інтраопераційних ускладнень (Трунін Ю. К. с соавт., 1989, 1998, 2001; Astrup J. et al., 1993; Cooke R. S., 1994; Haran R. P., Chandy M. J., 1997). Ho анатомічні особливості області втручання часто не дозволяють в належній мірі виділити, тотально і, що особливо важливо, селективно видалити новоутворення гіпофіза. Досягнуті успіхи ще не настільки значні, щоб свідчити про вирішення проблеми хірургічного лікування пухлин гіпофіза.

До теперішнього часу при видаленні аденом гіпофіза залишається високим число рецидивів пухлинного росту і інтраопераційних ускладнень (Klibanski А., 1989, Кадашев Б. а., 1989). В першу чергу, це стосується гігантських і інвазивних форм аденом гіпофіза. G. Mohr, J. Hardy (1990) вважають, що аденоми гіпофіза з супраселлярным зростанням більше 2 см рецидивують в 42% випадків. Б. А. Кадашев (1989) повідомляє про летальність в групі гігантських аденом гіпофіза в 13%, про кількість рецидивів при вираженому екстраселярному зростанні-26,4%. Саме серед хворих з гігантськими аденоми гіпофіза велике число післяопераційних ускладнень і несприятливих наслідків. Більше 50% пацієнтів стають інвалідами внаслідок зорових та ендокринних порушень (Мелькішев В. Ф., 1991, Улітін А. Ю., 1997). Не варто забувати і про розлад репродуктивної функції, що завдає, часом, важку моральну травму. Все це вказує на необхідність подальшого вдосконалення методів лікування, в першу чергу, цієї групи хворих (Пацко Я. В., 1987, Кадашев Б. а., 1989).

З огляду на можливість ранньої діагностики мікроаденом, все більшої актуальності набуває транссфеноїдальний підхід. Необхідно відзначити, що показання до використання цього доступу в хірургії як аденом гіпофіза, так і інших базальних екстрацеребральних пухлин значно розширилися. Мінімальна травматичність трансназосфеноїдального підходу робить його методом вибору при хірургічному лікуванні аденом з ендо — та інфраселлярним зростанням, а також при їх симетричному супраселлярном поширенні (Банін А. В., 1972; Возняк A.M., 1998; Кадашев Б. а. з співавт., 1998; Трунін Ю. К. с соавт., 1998; Hattori К., Kuwayama А., 1993; Tindall G. T. et al., 1993). У літературі з’являється все більше даних про транссфеноидальном видаленні краніофарингіом, хордом, менінгіоми, ангиофибром, кіст кишені Ратко, эпидермоидных кіст (Коновалов А. Н., Махмудов У. Б., 1986; Шкарубо А. Н. з співавт., 1993; Трунін Ю. К. с соавт., 1994; Федоров С. Н., Кадашев Б. А., 1994; Трунін Ю. К, Шкарубо А. Н., 1998; Honegger J. et al., 1992, 1993). У зарубіжних клініках транссфеноїдальний підхід при видаленні АГ є найбільш поширеним методом. З усіх робіт, що розглядають питання про хірургічне лікування аденом, в 70% мова йде про транссфеноїдальний метод, в 12% — Про транскраніальному і в 18% — про поєднання транссфеноїдального і транскраніального підходів (Виноградова І. М., Тяпінар.С, 1987).

Незважаючи на велику кількість робіт про ендоскопічних транссфеноидальных втручання на гіпофізі обсяг аналізованого клінічного матеріалу вкрай малий і рідко перевищує 20 пацієнтів. Більш того, часом повідомлення мають уривчастий і суперечливий характер. Деякі автори скептично ставляться до доцільності застосування ендоскопічної методики, вказуючи на певні труднощі та недоліки. На їхню думку, ендоскопічні маніпуляції вимагають від нейрохірурга іншого типу координації рухів рук та очей, ніж той, з яким знайомі більшість хірургів (Cawley СМ., Tindall G. T., 1997).

Відсутність єдності у поглядах на тактику лікування аденом гіпофіза, вибір доступу, відсутність оптимального алгоритму та методики використання ендоскопічної техніки в транссфеноидальной хірургії, а також неоднозначність трактування опублікованих у літературі результатів втручань зумовлюють актуальність проведення поглибленого клінічного дослідження в зазначеному напрямку.

Літературні дані про застосування ендоскопії в транссфеноїдальній хірургії аденом гіпофіза.

Прагнення хірургів поліпшити результати хірургічних втручань, досягти тотального і селективного видалення новоутворень гіпофіза, інших утворень основи черепа, уникнути ускладнень при виконанні мікрохірургічних маніпуляцій сприяло появі та впровадженню в клінічну практику нових технічних пристроїв, модифікацій методик.

На початку 20 століття, тобто саме в той період, коли почав використовуватися транссфеноидальный підхід до турецького сідла, в оториноларингології стала застосовуватися ендоскопічна техніка для діагностики і лікування синуситів. У 1901 році A. Hirschmann виконав огляд верхньощелепної пазухи за допомогою адаптованого для цієї мети цистоскопа діаметром 5 мм (Hirschmann А., 1903). Незабаром був сконструйований прямий жорсткий ендоскоп діаметром 7 мм. Його назвали «антроскопом». У 1902 році M. Reichert, автор цього інструменту, не тільки оглянув верхньощелепної синус, але й справив припікання, дренування кісти і промивання пазухи з використанням ендоскопа (цит. по Draf W., 1983). Надалі стало з’являтися все більше повідомлень про проведення «синоскопии» для огляду верхньощелепних і лобних пазух (Slobodnik М., 1930; Riccabona А., 1955; Draf W., 1978, 1983; Isenberg S. F., 1994).

В основному, ендоскопічний огляд навколоносових пазух використовувався в тих випадках, коли йшлося про хронічні запальні ураження при неясній рентгенографічній картині, а також для біопсії слизової оболонки або новоутворень. Використовувані ендоскопи були досить примітивними, джерела світла та інструментарій вимагали подальшого удосконалення.

У 60-і роки область застосування ендоскопів значно розширилася у зв’язку з декількома причинами. По-перше, з 1960 року почалося використання холодного світла, який передавався за допомогою світловолокна через ендоскоп до місця обстеження, що помітно поліпшило якість освітлення і одержуваного зображення. По-друге, з 1966 року стали застосовуватися стрижневі лінзи системи «Hopkins», що дозволило, на відміну від звичайної оптичної системи, при малому діаметрі ендоскопа розширити поле зору і одержати більш світле зображення, яке найбільш наближене до дійсності. По-третє, розвиток відеотехніки сприяло її застосування з метою документування інформації за допомогою запису на магнітні носії (Lesserson J. A., Schaefer S. D., 1994;).

З 1971 року S. Hellmich, C. Herberhold і H. Grunberg стали використовувати жорсткі ендоскопи конструкції Hopkins з 30 і 70 кутами огляду для візуалізації порожнини верхньощелепної пазухи. Ця оптична система забезпечила триразове збільшення поля ендоскопічного огляду і шестиразове збільшення яскравості освітлення. Комплексне використання ендоскопів з боковим оглядом 30 і 70 давало можливість без технічних труднощів оглянути всю гайморову пазуху (Hellmich S., Herberhold С, 1971; Grunberg Н., 1971; Herberhold С, 1973).

Деякі оториноларингологи стали застосовувати ендоскоп для огляду клиноподібної пазухи з метою діагностики та лікування сфеноїдитів і пухлин (Draf W., 1975; Matthews B.L. et al., 1991; Lim СТ., Loh L. E., 1992; Stankiewicz J. A., Girgis S. J., 1993; Menezes C. A., Davidson T. M., 1994; Yanagisawa E., Yanagisawa K., 1994). Однак автори відзначали, що локалізація пазухи, її сусідство з такими важливими анатомічними утвореннями, як кавернозний синус, канали зорових нервів, порожнину черепа таїть в собі багато потенційних небезпек. Оперативні втручання іноді ускладнювалися пошкодженням важливих прилеглих нейро-судинних структур, у зв’язку з чим ендоскопічні маніпуляції на цій найбільш змінної і глибоко залягає пазусі були менш популярні (Draf W., 1975, 1983; Lin W. S., Hung H. Y., 1993).

Проте, можливість чіткої візуалізації порожнини клиноподібної пазухи і турецького сідла все більше цікавила не тільки отоларингологів, але і нейрохірургів. Загальною сферою інтересів тих і інших стала транссфеноїдальна Хірургія пухлин гіпофіза, техніка якої в 50-60 рр. була оптимізована впровадженням операційного мікроскопа і рентгеноскопічного контролю. Переваги ендоскопічних втручань на навколоносових пазухах, продемонстровані на великому клінічному досвіді, а також прагнення до тотальної селективної аденомектомії з’явилися стимулом для використання ендоскопії при транссфеноидальном видаленні аденом гіпофіза (Ростоцька в. І., Мжаванадзе Р. О., 1984; Шкарубо А. Н., 1998; Щербук Ю. А. з співавт., 1998; Apuzzo M.L. J, et al, 1977; Jankowski R. et al., 1992; Gamea A. et al., 1994; Wurster C. F. et al., 1994; Helal m. z., 1995; Rodziewicz G. S. et al., 1996; Jho H. D. et al., 1997). На сьогоднішній день не викликає сумніву те, що використання досягнень ендоскопії стало наступним кроком у модернізації та вдосконаленні методики трассфеноидальных операцій.

Перше повідомлення про застосування ендоскопа при доступі до гіпофізу через клиноподібну пазуху було зроблено G. Guiot з співавторами в 1963 році. У 1977 році m. Apuzzo з співавторами виклав концепцію про інтраопераційне використання жорсткого ендоскопа діаметром 4 мм з бічним оглядом 70 і 120 при транссфеноїдальному видаленні аденом гіпофіза. У статті підкреслювалася актуальність ендоскопічного огляду порожнини клиноподібної пазухи і турецького сідла при визначенні радикальності видалення пухлини.

Дослідження гормонального фону.

Всім пацієнтам з підозрою на аденому гіпофіза нами проводилося дослідження гормонів крові радіоімунологічним і імуноферментним методом. Дослідження виконувалися на аналізаторах фірм «Джонсон і Джонсон» (США), «Хоффман Ля Рош» (Швейцарія), » Берінгер Мангейм «(Німеччина) з використанням тест-систем і матеріалів фірм «Хоффман Ля Рош» (Швейцарія), «Біо-Рад» (США), «Берінгер Мангейм» (Німеччина). Якщо були діагностовані синдроми галактореї-аменореї, акромегалії, хвороби Іценко-Кушинга, то навіть одноразове збільшення вмісту гормонів вважалося патологічним.

Проводилися дослідження рівня пролактину і його фракцій, ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, СТГ, ІФР-1, тестостерону, естрадіолу, кортизолу, ТЗ, Т4.

Для дослідження здійснювався забір крові з вени в 9.00 — 10.00 вранці натщесерце. У спірних випадках, або для додаткової діагностики, нами проводився ряд тестів з метою більш детального дослідження гормонального фону.

Для дослідження соматотропної функції аденогіпофізу нами використовувалося:

— визначення фонової і добової секреції соматотропного гормону;

— визначення інсуліноподібного фактора росту (ІФР-1);

— стимуляційні функціональні проби з тиреотропін-рилізинг гормоном, глюкозою, аргініном, L-ДОФА, клонідином.

Визначення рівня СТГ проводилося радіоімунологічним та імуноферментним методом. Враховуючи, що підвищення рівня СТГ може спостерігатися при цирозі печінки, хронічному гепатиті і панкреатиті, раку ендометрія, шлунка і легені, після хірургічних втручань, при фізичному навантаженні, голодуванні, різних стресових ситуаціях, що іноді заважало інтерпретацію результатів дослідження фонової секреції СТГ і вимагало додаткових методів дослідження. У сумнівних випадках концентрацію соматотропіну досліджували в динаміці з інтервалом 1-2 місяців, а також визначали вміст у крові інсуліноподібний фактор росту І (ІФР-1), рівень якого у пацієнтів цієї групи значно перевищував нормальні величини.

В післяопераційному періоді і після консервативного лікування визначення СТГ і ІФР-1 сироватки крові в динаміці використовувалося для оцінки ефективності терапії.

У ряду пацієнтів, для верифікації діагнозу, оцінки ефективності проведеної терапії, проводили функціональні тести з тиреоліберином і глюкозою, які дозволяли більш точно верифікувати стан активності процесу. Незважаючи на простоту цих тестів, що найбільш інформативним є рівень IGF-1, який чітко корелює з вираженістю акромегалії і може використовуватися для оцінки тяжкості цього захворювання й ефективності проведеної терапії, особливо у тих пацієнтів, вміст СТГ у яких незначно перевищує верхню межу фізіологічної норми.

Для оцінки СТГ-недостатності в післяопераційному періоді, виключення гіпопітуітарних феноменів визначали рівень фонового СТГ, ІФР-1, в сумнівних випадках проводячи проби з інсуліном, клонідином, аргініном, L-ДОФА.

Для дослідження пролактинсекретуючої функції аденогіпофіза використовували:

— визначення секреції пролактину і його фракцій;

— функціональні проби з тиреолибірином, метоклопрамідом, парлоделом.

Пролактин сироватки крові визначали за допомогою радіоімунологічного та імуноферментного методу. Рівень пролактину в крові може побічно характеризувати розміри пролактиноми. Так підвищення рівня пролактину більш ніж в 15-20 разів характерно для макропролактином, тоді як при мікропролактиномах і ідіопатичної гіперпролактинемії підвищення секреції пролактину менш значно. Визначення рівня пролактину в динаміці дозволяє контролювати ефективність консервативного або хірургічного лікування синдрому галактореї-аменореї.

Труднощі виникали при незначній гіперпролактинемії (до 3000 ммо\л), яка може спостерігатися не тільки у пацієнтів з аденоми гіпофіза, але і при інших патологічних станах. Крім новоутворень ХСО інший гистоструктуры, незначна гіперпролактинемія спостерігається у хворих гіпотиреозом, хронічною нирковою недостатністю, рак бронхів, саркоїдоз, гістіоцитоз X, деякими формами клімактеричного, передменструального синдрому і синдрому полікістозних яєчників. Слід також згадати про підвищення секреції пролактину при хронічному психогенному стресі, деяких фізіологічних станах та при призначенні ряду медикаментів (антигістамінні препарати, нейролептики, трициклічні антидепресанти, фенотіазини, Н2гистаминовые блокатори, метоклопрамід, резерпін, естрогени та ін). Рівень гормону збільшується у жінок в середині менструального циклу, під час вагітності, в період лактації.

У зв’язку з великим числом фізіологічних і патологічних факторів, що стимулюють секрецію пролактину, розмежування первинної, обсусловленной пухлиною гіпофіза, та вторинної або симптоматичної гіперпролактинемії нерідко важко. У багатьох випадках правильній постановці діагнозу сприяло уважне вивчення анамнестичних даних (використовуються пацієнтом лікарські препарати, наявність супутніх захворювань та ін) і ретельна оцінка клінічних даних, особливо даних магнітно-резонансної томографії в умовах контрастування парамагнетиками.

Додаткову інформацію давали функціональні стимуляційні проби з метоклопрамідом і тиреоліберином. Для дослідження тиреотропинсекретирующей функції аденогіпофіза використовували: визначення рівня ТТГ в сироватці крові, а також дослідження рівня загального і вільного тироксину (Т4) і рівня загального та вільного трийодтироніну (ТЗ). Враховуючи, що тиреотропинома це надзвичайно рідкісна пухлина, в основному дослідження тиреотропинсекретирующей функції аденогіпофіза проводили в до — і післяопераційному періоді з метою виключення гіпофізарної недостатності. Рівень вільного Т4 був одним з основних визначальних маркерів в оцінці стану гормональної функції, а в комплексі з іншими гормонами дозволяв чітко диференціювати всі види дисфункцій.

Оцінку Актгсекретуючої функції аденогіпофіза проводили за допомогою ряду маркерів. Використовували: визначення рівня АКТГ і кортизолу в крові, оцінку добового ритму секреції кортизолу в крові, дослідження добової екскреції вільного кортизолу з сечею та рівня 17-ОКС. У ряді випадків дослідження доповнювали функціональними тестами (великий або малої дексаметазоновой пробою). В особливо складних диференціальних випадках застосовували весь комплекс діагностичних засобів (УЗД, сцинтиграфія, КТ, МРТ надниркових залоз, дослідження калію, альдостерону, реніну, дігідроепіандростерона в плазмі крові).

Променева діагностика аденом гіпофіза.

Враховуючи, що інформативність МРТ для діагностики аденом гіпофіза перевищує комп’ютерну томографію, особливо для микроаденом, ми намагалися всім пацієнтам з діагностичною метою виконати магнітно-резонансну томографію хиазмально-селлярной області.

Тільки МРТ ХСО виконана 934 пацієнтам (80,4%), тільки КТ ХСО 87 пацієнтам (7,5%), І КТ і МРТ ХСО виконана 141 пацієнту (12,1%). При проведенні комп’ютерної томографії у всіх випадках використовували внутрішньовенне посилення. При проведенні МРТ контрастування парамагнітними препаратами використовували в 435 випадках (37,4%), що дозволило більш точно верифікувати діагноз, а в деяких випадках його встановити.

У передопераційному періоді всім пацієнтам виконувалися оглядова краніографія в прямій і бічній проекціях, прицільні рентгенограми турецького сідла, КТ та/або МРТ хиазмально-селлярной області. За показаннями проводилася селективна церебральна ангіографія з контрастуванням басейнів ВСА і вертебральних артерій (87 пацієнтів, 7,5%). З метою виключення запальних змін з боку навколоносових пазух всім хворим до операції виконувалася рентгенографія приносових пазух.

Турецьке сідло вважалося збільшеним, якщо на сагітальній краніограмі, зробленої при фокусній відстані не менше 100 см, будь-якої його розмір перевищував 15 мм (відповідно до класифікації Кадашева Б. а. з співавторами, 1989). При аналізі краніограм і прицільних рентгенограм турецького сідла оцінювали розміри, стан стінок сідла (товщина, контури, структура). Крім того, верифікували тип пневматизації клиноподібної пазухи.

Діагностичне значення мають наступні рентгенологічні ознаки: остеопороз спинки турецького сідла і клиновидних відростків; двухконтурность дна турецького сідла, що з’являється в динаміці; витончення і деструкція спинки турецького сідла, згладженість контурів клиновидних відростків, що розвиваються, у міру росту аденоми. Крім того, важливе значення мають ознаки деструкції дна турецького сідла (є верхньою стінкою основної пазухи), що свідчить про инфраселлярном поширенні пухлинної маси.

Зміни турецького сідла гіпертензійного характеру зустрілися в 698 (60,1%) випадках. Невелике збільшення розмірів сідла до 18×15 мм було у 359 (30,9%) пацієнтів, значне (від 18×15 мм до 25×25 мм) — у 158 (13,6%) хворих. У 87 (7,5%%) спостереженнях визначалося руйнування частини дна сідла з затемненням основної пазухи.

Тип пневматизацію клиноподібної пазухи (раковина, преселлярный, селлярный) визначався у відповідності з класифікацією Hamberger С. А. з співавторами (1961). За даними краніографії, прицільної рентгенографії турецького сідла у 23,5% пацієнтів виявлено преселярний тип будови сфеноїдального синуса, а у 76,4% — селлярний. Раковинний варіант пневматизації зустрівся у одного пацієнта.

КТ-дослідження проводилося на спіральному комп’ютерному томографі «Somatom-4 plus» (Німеччина). Товщина зрізів в області ХСО склала 1-2 мм, що дозволило виконати якісну реконструкцію зображення через гіпофіз в трьох площинах (фронтальній, сагітальній і косою). У всіх спостереженнях використана методика контрастного посилення за допомогою внутрішньовенного введення 40 мл йодовмісної речовини (60%, 76% розчин тразографа або омніпака-240, 300). Для уточнення розмірів і напрямку росту пухлини, розмірів і типу будови клиноподібної пазухи КТ-зрізи виконували, починаючи з нижніх відділів сфеноїдального синуса.

КТ хиазмально-селлярной області виконано 228 пацієнтам. Найчастіше пухлина викликала збільшення розмірів сідла, деструкцію спинки.

На комп’ютерних томограмах оцінювали прямі і непрямі ознаки пухлини. До прямих ознак відносили вогнищеві зміни, що відрізняються по щільності від здорових симетричних ділянок мозку. На жаль, із-за близькості кісткових утворень і наявності від них значної кількості артефактів, навіть в нормі щільність интраселлярного вмісту може значно коливатися.

Аденоми гіпофіза давали ділянки як підвищеної щільності (в 111 випадках, 48,7%), так і зниженою (в 74 випадках, 32,4%). Іноді щільність пухлини не відрізнялася від щільності навколишньої тканини і визначення вогнищевих змін було ускладнено (43 випадки, 18,9%). Крім ступеня щільності з прямих ознак оцінювали величину пухлини, чіткість її кордонів, симетричність і переважний напрямок росту.

До непрямих змін відносили зміщення серединних структур, що характерно для гігантських пухлин (серп, епіфіз, прозора перегородка та ін), зміна положення, форми, розмірів шлуночкової системи і цистерн. При аденомах гіпофіза КТ дозволяло уточнити їх розміри, неоднорідність, виявити кісти і ділянки некрозу в пухлині, а крім того уточнити ступінь поширення аденоми за межі турецького сідла, зокрема, супра — і параселлярно.

При внутрішньовенному посиленні найчастіше новоутворення накопичували контраст на 10-20 едН (63%), деякі на 20-30 едН (21%). У 6% новоутворень накопичення контрасту відбулося до 10 едН, а у 3% пацієнтів більше 30 едН. У 7% випадків накопичення контрасту взагалі не відзначено.

Чутливість КТ для макроаденом склала 92% , для мікроаденом гіпофіза 44%.

КТ не дозволило диференціювати невеликі патологічні новоутворення, рентгенологічна щільність яких близька до щільності ліквору або нормальної мозкової тканини. Складнощі трактування одержуваної інформації при комп’ютерній томографії ХСО обумовлені цілою низкою об’єктивних причин. Близькість кісткових утворе