плеоморфная аденома

Плеоморфная аденома.

IV. Споріднені стани.

II. Неепітеліальні пухлини.

I. Епітеліальні пухлини.

ПУХЛИНИ, ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ І КІСТИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ.

Серед різних утворень, що розвиваються в слинних залозах, виділяють пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин ВООЗ щодо слинних залоз, представлена в наступному вигляді:

Гістологічна класифікація пухлин слинних залоз № 7, 1976 р. (ВООЗ).

1. Поліморфна аденома (змішана пухлина)

2. Мономорфні аденоми:

б) оксифильная аденома.

Б. Мукоэпидемоидная пухлина.

B. Ациноклітинна пухлина Г. карциноми.

1. Аденокистозная карцинома.

3. Эпидермойдная карцинома.

Як вирішити проблему

4. Недиференційована карцинома.

плеоморфная аденома

5. Карцинома в поліморфній аденомі (злоякісна змішана пухлина)

III. Некласифіковані пухлини.

A. доброякісне лімфоепітеліальне ураження Б. Сіалоз.

Плеоморфна аденома (поліморфна аденома, змішана пухлина). Найбільш часто зустрічається в привушної залозі, рідше в поднижнечелюстной і малих слинних залозах твердого і м’якого піднебіння, дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Виникає в будь-якому віці, має схильність до малігнізації. Пухлина вражає одну залозу, в поодиноких випадках може бути двосторонньою.

Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно, рівномірно, безсимптомно, виявляється, як правило, після досягнення помітних розмірів. У разі розвитку запального процесу (частіше обтурационного сиалоаденита) ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах. Поразка гілок лицьового нерва не спостерігається.

При ураженні привушної залози відзначається обмежена припухлість м’яких тканин в привушної або в позадічелюстной області. Шкіра в кольорі не змінена, збирається в складку. Пухлина щільна, безболісна, малорухлива, поверхня на ній гладка або горбиста. При рецидиві даної пухлини, виявляються множинні вузли різної величини (як рухомі, так і щільно спаяні між собою). При локалізації пухлини в позадічелюстной області зростання пухлини спрямований переважно в бік окологлоточного простору.

При ураженні поднижнечелюстной залози пухлина зазвичай розвивається із зовнішнього відділу. Виявляється у вигляді чітко контурованого щільного вузла округлої форми, щільно спаяного з залозою.

Плеоморфная аденома малих слинних залоз проявляється у вигляді рухомого вузла округлої (на м’якому небі або в ретромолярної області) або полушаровидной (на твердому небі) форми, розміри варіюють від 1 до 3 див. Слизова над пухлиною в кольорі не змінена, при травмі — можливо виразка. Згодом розвивається резорбція кісткової тканини.

Патанатомія. Макроскопіческіплеоморфная аденома представлена у вигляді освіти з тонкою просвічується оболонкою, на розрізі-жовтого або сірого кольору нерідко з щільними включеннями або ослизними структурами, кістозними порожнинами різних розмірів.

Мікроскопічно визначається різноманітне поєднання епітеліальних і мезенхимоподобных структур: атипових часточок залози і вивідних проток, масивні пухлинні комплекси і тяжі епітеліальних клітин, ділянки миксоидной тканини, хрящеподобные ділянки, вогнища плоскоклітинну метаплазії. Похідні малодиференційованих клітин слинних проток і міоепітеліальних клітин, що становлять 75-90% всіх клітинних форм пухлини.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з доброякісними та злоякісними пухлинами слинних залоз, сіалозами та сіалоаденітами.

Відео — плеоморфная аденома (Відео)

Лікування : радикальне оперативне втручання (субтотальна або тотальна паротидэктомия).

Дата додавання: 2014-10-15 ; Переглядів: 2618 ; Порушення авторських прав? ;

Нам важлива ваша думка! Чи був корисний опублікований матеріал? Так / Ні.

ПЛЕОМОРФНА АДЕНОМА привушної слинної залози Текст наукової статті за спеціальністю » Медицина та охорона здоров’я »

Анотація наукової статті з медицини і охорони здоров’я, автор наукової роботи — Лебедєв Марат Володимирович, Захарова Ірина Юріївна, Керімова Карина Ісхаковна.

Розглянуто етіології, клінічні картини, діагностики та методи лікування плео‐ морфної аденоми привушної слинної залози. В даний час плеоморфна аденома близько‐ вушної слинної залози є переважаючою формою серед пухлин слинних залоз. Повільне зростання, мізерна симптоматика призводять до пізньої діагностики і значного ураження привушної слинної залози. В процесі хірургічного лікування пухлини виникає ряд важко-стей, пов’язаних з проходженням в товщі залози магістральних судин і нервових стовбурів.

Схожі теми наукових робіт з медицини та охорони здоров’я , автор наукової роботи — Лебедєв Марат Володимирович, Захарова Ірина Юріївна, Керімова Карина Ісхаковна,

Текст наукової роботи на тему » ПЛЕОМОРФНА АДЕНОМА привушної слинної залози»

М. В. Лебедєв, І. Ю. Захарова, К. І. Керімова.

ПЛЕОМОРФНА АДЕНОМА ПРИВУШНОЇ СЛИННОЇ ЗАЛОЗИ.

Анотація. Розглянуто етіології, клінічні картини, діагностики та методи лікування плео-морфної аденоми привушної слинної залози. В даний час плеоморфна аденома привушної слинної залози є переважаючою формою серед пухлин слинних залоз. Повільне зростання, мізерна симптоматика призводять до пізньої діагностики і значного ураження привушної слинної залози. В процесі хірургічного лікування пухлини виникає ряд труднощів, пов’язаних з проходженням в товщі залози магістральних судин і нервових стовбурів.

Ключові слова: плеоморфна аденома, привушна слинна залоза.

Пухлини слинних залоз, за даними досліджень вітчизняних і зарубіжних авторів, складають 3 % від усіх пухлин організму, це 2-4 % всіх пухлин голови та шиї. Новоутворення привушних слинних залоз займають 1-3 % від усіх пухлин голови і шиї [1].

Привушна слинна залоза є найбільшою парною слинною залозою. За характером виділяється секрету відноситься до серозних залоз. Локалізована безпосередньо під шкірою, спереду і донизу від вушної раковини, на бічній поверхні нижньої щелепи, у заднього краю жувального м’яза. Залозу покриває привушно-жувальна фасція, яка вдається всередину залози і ділить її на часточки. За формою заліза може бути напівмісячної, трикутної, овальної або трапецієподібної. У товщі залози розташовуються шість-вісім лімфатичних вузлів. Через привушну слинну залозу проходять внутрішня і зовнішня сонні артерії, заниженечелюстна і внутрішня яремні вени, стовбур лицьового нерва. Іннервація здійснюється ушно-скроневим нервом і гілками верхнього шийного симпатичного вузла в області зовнішньої сонної артерії. Вивідний проток залози (Стенонів) відкривається в порожнину рота на рівні другого моляра верхньої щелепи [2].

Серед новоутворень привушних слинних залоз найбільш часто зустрічаються доброякісні пухлини (75-80 %). Найпоширенішим доброякісним новоутворенням є плеоморфна аденома (70-93%). Найчастіше плеоморфная аденома діагностується у жінок 30-60 років. П’ятирічна виживаність після хірургічного лікування становить 50 %. У 10 % випадків зустрічаються рецидиви, малігнізація спостерігається в 3,6-30 % випадків.

Етіологія плеоморфної аденоми привушної слинної залози остаточно не з’ясована. Запальні захворювання, гормональні порушення, генетична схильність є факторами ризику, що підвищують ймовірність її утворення [3].

Пацієнти з плеоморфной аденомою тривалий час не пред’являють скарг, пухлина, як правило, діагностується випадково. Новоутворення щільної консистенції розташовується в занижнечелюстной ямці, має округлу форму з рівною поверхнею. При пальпації безболісно, відносно рухливо (рис. 1) [4].

При проведенні сіалографії виявляється відтискування проток привушних слинних залоз, які розходяться, утворюючи округлий контур, визначається наявність дефекту наповнення залози.

© Лебедєв М. В., Захарова І. Ю., Керімова К. І., 2019.

Медицина і охорона здоров’я.

Відео — плеоморфная аденома (Відео)

Рис. 1. Вид плеоморфної аденоми привушної слинної залози до операції.

Ендоскопічне дослідження — сиалоэндоскопия або рентгеносиалодуктоскопия -дозволяє виявити мінімальні пухлинні процеси потокової системи привушних слинних залоз. За допомогою ультразвукового дослідження визначають обсяг, структуру і топографічні особливості освіти. На комп’ютерній томограмі (КТ) плео-морфная аденома має вигляд одиночного утворення округлої форми, у більшості випадків з чіткими кордонами і рівними контурами (рис. 2).

Рис. 2. КТ плеоморфної аденоми привушної слинної залози.

Лікування плеоморфной аденоми привушної слинної залози проводиться тільки хірургічним методом в умовах щелепно-лицевого стаціонару. Спосіб оперативного лікування залежить від розташування пухлини щодо лицьового нерва. При розташуванні новоутворення поблизу основного стовбура лицьового нерва проводять субтотальную резекцію привушної слинної залози, в ході якої виділяють периферичні гілки лицьового нерва по Ковтуновичу. Якщо плеоморфная аденома розташовується ближче до краю залози, що виробляють субтотальне видалення залози з новоутворенням за Редону. Операція полягає у виділенні основного стовбура лицьового нерва з поступовим просуванням до пухлини і виділенням відповідної частки привушної слинної залози.

Найпоширенішим ускладненням хірургічного лікування плеоморфной аденоми привушної слинної залози є неврит лицьового нерва внаслідок його проходження через залозу. Також спостерігається спад істотного обсягу тканин, і в післяопераційному періоді утворюється западання контуру обличчя.

Після проведення хірургічного лікування прогноз в більшості випадків сприятливий. Рецидиви виникають лише у 35 % пацієнтів, найчастіше при порушенні техніки оперування, що полягає в недостатньому обсязі резецируемых тканин.

1. Агєєв, І. С. аналіз хворих з новоутвореннями привушних слинних залоз ( за матеріалами Пензенської області) / І. С. Агєєв, А. А. Гришаєв, С. П. Панюшов, В. Б. Тюмін // Известия вищих навчальних закладів. Поволзький регіон. Медичні науки. — 2007. — № 4. — С. 51-54.

2. Афанасьєв, В. В. слинні залози. Хвороби і травми: керівництво для лікарів / В. В. Афанасьєв. — Москва: ГЕОТАР-медіа, 2012. — 296 с.

3. Пачес, а. І. пухлини слинних залоз / А. І. Пачес, Т. Д. Таболинська. — Москва : Практична медицина, 2009. — 470 с.

4. Штраубе, Г. І. результати діагностики та хірургічного лікування доброякісних пухлин слинних залоз / Г. І. Штраубе, В. П. Василюк, С. А. Кочержук, В. І. Хохряков / / Здоров’я сім’ї-21 століття. — 2012. — Т. 2, № 2. — С. 21.

Лебедєв Марат Володимирович, кандидат медичних наук, завідувач відділенням щелепно-лицевої хірургії, Пензенська обласна клінічна лікарня ім. Н. Н. Бурденко; доцент, кафедра щелепно-лицевої хірургії, Пензенський державний університет. E-mail: [email protected]

Захарова Ірина Юріївна, лікар, щелепно-лицевий хірург, Пензенська обласна клінічна лікарня ім. Н. Н. Бурденко; асистент, кафедра щелепно-лицевої хірургії, Пензенський державний університет.

Керімова Карина Ісхаковна, студентка, Пензенський державний університет. E-mail: [email protected]

Лебедєв, М. В. Плеоморфная аденома привушної слинної залози / М. в. Лебедєв, В. Ю. Захарова, К. І. Керімова // Вісник Пензенського державного університету. — 2019. — № 1 (25). — С. 77-79.

Тимофєєв 1-3 том / том 2 / 24. ПУХЛИНИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ / 24.1. ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ.

24.1. ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ.

Доброякісні пухлини слинних залоз діляться на епітеліальні (плеоморфна і мономорфна аденоми) і неепітеліальні (гемангіоми, лімфангіоми, невриноми, фіброми, ліпоми та ін.).

Синоніми: поліморфна аденома, змішана пухлина. Найбільш часто ця пухлина зустрічається в привушної залозі, рідше — в поднижнечелюстной і малих слинних залозах (в основному твердого і м’якого неба), дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Частіше з’являється в молодому, середньому і літньому віці (рис. 24.1.1 -24.1.3).

Рис. 24.1.1. Плеоморфная аденома околоуш-ной залози у осіб молодого віку: а, б) анфас; в) профіль.

Плеоморфна аденома має епітеліальне Походження. Однак, до теперішнього часу немає єдиної точки зору на гістогенез мезенхимоподобных структур цього новоутворення. Пухлина зазвичай вражає одну залозу. Лише в поодиноких випадках пухлина може бути двосторонньою або одночасно вражати різні залози.

Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно (протягом декількох місяців або років), не викликає суб’єктивних відчуттів. Початок росту пухлини зазвичай залишається непоміченим, її виявляють частіше тільки після досягнення нею певних розмірів (виявляються самим хворим або оточуючими особами). Пухлина рівномірно збільшується в розмірах. Дуже рідко хворим вдається відзначити коливання розмірів освіти (збільшення, а потім деяке зменшення пухлини). Це може бути пов’язано з розвитком запального процесу в слинній залозі, де розташована плеоморфная аденома або при здавленні нею вивідної протоки залози, що призводить до розвитку обтурационного сиаладенита і загострення запального процесу. Ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах, які при цьому пухлинному ураженні нерідко зустрічається.

Рис. 24.1.2 (а, б, в, г). Плеоморфна аденома привушної залози в осіб середнього віку.

Якщо пухлина росте з привушної залози , то у хворого є асиметрія обличчя за рахунок обмеженої припухлості м’яких тканин в привушної області або в позадичелюстной ямці (рис. 24.1.1 — 24.1.3) різних розмірів (від 1,5×1,5 см до 10×10 см). Шкіра в кольорі не змінена, збирається в складку. Пухлина щільна, безболісна, малорухлива. Поверхня її гладка або горбиста. Горбистість пухлини не є ознакою її малігнізації. На відміну від первинних пухлин, рецидивні плеоморфні аденоми можуть бути представлені множинними вузлами різної величини. Ці вузли бувають як неспаяними, так і щільно з’єднаними між собою, нерідко спаяними з післяопераційним рубцем (рис. 24.1.4 -24.1.5).

При локалізації пухлини в позадичелюстной ямці асиметрія особи може бути не так сильно виражена, оскільки перебуваючи в глибокій частці привушної залози плеоморфная аденома росте переважно в бік окологлоточного простору і тому малопомітна. У літературі їх називають «айсберг — пухлинами». Проводячи бімануальную пальпацію пухлини можна уточнити її справжні розміри. Відкривання рота вільне. Гирло вивідної протоки привушної залози не змінено. Функція залози не страждає. На сиалограммах (рис. 24.1.6 -24.1.7) пухлина проявляється у вигляді чітко відмежованого дефекту наповнення ацинусів т проток залози відповідно локалізації пухлини і її розмірами (Н. І. Бабич, 1984). Порушення безперервності проток не спостерігається. Це відноситься до всіх доброякісних новоутворень слинних залоз, незалежно від їх генезу. Виняток становлять лише судинні пухлини, які, зберігаючи доброякісний характер, інфільтрують тканини. При доброякісних пухлинах протоки обхоплюють її, як пальцями, є округлої форми дефект наповнення залози. Спостерігається так званий симптом «м’яча в руці».

При локалізації плеоморфной аденоми в поднижнечелюстной залозі вона зазвичай виходить із зовнішнього її відділу. Тому легко виявляється у вигляді вузла округлої форми, щільної консистенції, з чіткими кордонами і щільно спаяного з залозою. У тих випадках, коли пухлина локалізується в верхневнутреннем відділі або зростає з додаткової частки поднижнечелюстной залози, то зовнішні клінічні ознаки її малопомітні, тому що плеоморфная аденома розташовується вище щелепно — під’язикової м’язи (діафрагми дна порожнини рота). Пухлина легко визначити при бімануальної пальпації з боку дна порожнини рота. При такій локалізації пухлиноподібного утворення можливе здавлення ним вивідної протоки піднижньощелепної залози з подальшим розвитком обтураційного субмаксиліту. Проведення сіалографії уточнює місцезнаходження пухлини в залозі (рис. 24.1.8).

Плеоморфная аденома малих слинних залоз частіше розвивається з піднебінних залоз (задній відділ твердого неба, м’яке небо), рідше — в щічній або ретромолярної областях. Зростання пухлини безсимптомний і повільний. Виявляється у вигляді одиночного вузла округлої (на м’якому небі або в ретромолярної області) або полушаровидной (на твердому небі) форми. Розміри її-від 1 до 3 см, рідко бувають великими. Слизова оболонка над пухлиною в кольорі не змінена, при великих розмірах — бліда. У ретромолярної області ріст пухлини може супроводжуватися болем і утрудненим відкриванням рота, а в деяких випадках навіть виразка слизової оболонки над пухлиною (при травмі зубами або їжею). При пальпації пухлина безболісна, з чіткими кордонами і гладкою (рідше горбистою) поверхнею. Плеоморфная аденома рухлива при локалізації на м’якому небі, в щоці або в ретромолярної області, малорухлива — на твердому небі. При рентгенографії твердого неба, в деяких випадках, може бути виявлений дефект кісткової тканини з рівними краями у вигляді узури або кісткового отвору. Це пов’язано з резорбцією кістки, яка виникає по мірі росту пухлини.

Макроскопічно плеоморфна аденома виглядає у вигляді інкапсульованого утворення, на розрізі-жовтого або сірого кольору. У пухлини можуть бути щільні включення (що нагадують хрящ) або ослизненні структури. Може містити кістозні порожнини різних розмірів з рідким або слизовим вмістом.

Рис. 24.1.3. Плеоморфна аденома привушної залози в осіб літнього віку:

а, б, в) анфас; г) профіль.

Рис. 24.1.3. (продовження): д) анфас; е) профіль; ж) анфас; з) профіль.

Пухлини слинних залоз.

Пухлини слинних залоз можуть виникати у великих (88%) і малих (12%) слинних залозах, мають різне будова. Середній вік хворих, за різними статистичними даними, становить близько 60 років, хоча нерідко хворіють і особи більш молодого віку. Частіше уражається привушна слинна залоза, рідше новоутворення виникають в підщелепної слинної залозі. Майже завжди пухлини слинних залоз виникають з одного боку, двостороннє розташування спостерігається дуже рідко. В малих слинних залозах новоутворення найчастіше виникає на слизовій оболонці порожнини рота в області твердого піднебіння (65%), на кордоні м’якого і твердого неба (12%), на альвеолярному краї верхньої щелепи (15%). У верхніх дихальних шляхах пухлини малих слинних залоз зустрічаються рідше.

Причини виникнення пухлин слинних залоз до теперішнього часу не з’ясовані. Можна припустити певний вплив запальних змін в залозі, аліментарних факторів, гормональних порушень. В якості етіологічних причин розглядаються такі фактори як высокодозное променева дія, часте рентгенологічне дослідження органів голови та шиї, терапія радіоактивним йодом, надмірне ультрафіолетове випромінювання. Підтверджують роль вірусу Епштейна-Барр (Веб) в патогенезі аденолімфоми, куріння, харчування, зв’язок деяких професій з частотою захворюваності на рак слинної залози. Виявлена гормональна активність нормальної і пухлинної тканини слинної залози. Тривають дослідження генних мутацій слинних онкогенів, що беруть участь в пухлинному генезі.

Доброякісні пухлини великих слинних залоз розвиваються повільно, можуть існувати тривалий час. Розвиток доброякісної освіти може протікати кілька років і навіть десятиліть, не доставляючи хворому неприємних і хворобливих відчуттів. Злоякісні пухлини, навпаки, мають агресивним клінічним перебігом, поширюються за межі слинної залози на прилеглі органи і анатомічні структури, можуть викликати больові відчуття, рано метастазують.

Серед доброякісних пухлин на першому місці за частотою стоїть плеоморфная аденома (змішана пухлина), причому в 80-90% випадків ці пухлини розвиваються в привушної слинної залозі. Рідко зустрічається аденолимфома. Спостереження інших форм доброякісних пухлин поодинокі.

Лікування хворих з новоутвореннями слинних залоз вимагає комплексного підходу і повинно проводитися тільки фахівцями, які мають підготовку в області пухлин голови і шиї. Це відноситься як до злоякісних, так і до доброкачестовенних пухлин. Операції видалення новоутворень слинних залоз вимагають тонкого знання хірургічної анатомії та особливостей техніки виконання операцій в даній області. Так, при видаленні пухлин привушної слинної залози необхідно виділення і збереження лицьового нерва, при цьому операція завжди виконується в межах здорових тканин, без оголення тканини новоутворення щоб уникнути розвитку рецидиву. При необхідності, одномоментно виконується висічення клітковини шиї, яка видаляється в єдиному блоці з первинною пухлиною.

Питання лікування хворих із злоякісними пухлинами слинних залоз вирішуються в нашому відділенні на консиліумі з індивідуальним підходом залежно від локалізації, поширеності, клінічної та морфологічної форми пухлини. У консиліумі беруть участь хірург-онколог, як правило, доктор медичних наук, радіолог, логопед і при необхідності інші фахівці. Лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями проводиться комбінованим методом, при цьому на першому етапі може проводитися хірургічне видалення пухлини або променеве лікування. У разі залучення в процес лицьового нерва або при порушенні його функцій після операції в процесі лікування і реабілітації пацієнта беруть участь невропатолог, логопед і інші фахівці.

Як проявлются пухлини слинних залоз?

плеоморфная аденома

Доброякісні пухлини слинних залоз розвиваються тривалий час, зростання пухлини може тривати від декількох місяців до декількох років, іноді десятиліть. Захворювання не має виражених симптомів. Частіше пухлини виникають в привушної залозі, значно рідше — в підщелепної і під’язикової залозах, іноді вони знаходяться в малих слинних залозах. Тканини, що оточують пухлину, не мають видимих змін, а пацієнти, як правило, звертаються за допомогою спеціалістів вже в той час, коли новоутворення стає значних розмірів (більше 1-2 см). Доброякісні пухлини рухливі при пальпації, мають чіткі рівні межі, поверхня гладка або крупнобугристая, шкіра над пухлиною не змінена, ураження лицьового нерва не спостерігається. Консистенція пухлин частіше щільна. Тривале зростання і збільшення розмірів новоутворення можуть викликати порушення симетрії особи. При подальшому прогресуванні пухлинного процесу може порушуватися ковтання, виникати труднощі при диханні, прийомі їжі.

Злоякісні пухлини слинних залоз більш швидко, іноді стрімко збільшуються в розмірах, вражають навколишні тканини, у зв’язку з чим рухливість новоутворення буває обмежена, межі при пальпації нечіткі. В період прогресування хвороби пацієнти нерідко відчувають біль, пухлина може вражати лицьовий нерв з порушенням його функцій, проростати шкіру, поширюватися під основу черепа. Процес метастазування при різних видах пухлин виражений неоднаково і відбувається лімфогенним і гематогенним шляхом.

Діагностика новоутворень слинних залоз. Які обстеження необхідно виконати при підозрі на пухлину слинної залози?

При діагностиці новоутворень слинних залоз основною проблемою є вирішення питання про злоякісності новоутворення. В цьому відношенні велике значення має з’ясування скарг хворого, історії розвитку захворювання. При огляді і пальпації визначається консистенція і хворобливість пухлини, її розміри і зміщуваність по відношенню до навколишніх тканин. Визначають чіткість меж новоутворення, характер поверхні, ставлення до навколишніх тканин: шкірі, слизовій оболонці, глотці, структурам основи черепа, стан лицьового нерва, збереження його функцій. Пальпаторно визначають глибину розташування пухлини, яка може локалізуватися поверхнево або в товщі залози.

Проводять пальпацію лімфатичних вузлів шиї. Обов’язково виконується пункція пухлини слинної залози і збільшених лімфатичних вузлів з цитологічним дослідженням. Цитологічне дослідження дозволяє з великою точністю диференціювати пухлинні та непухлинні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення, судити про тканинної приналежності пухлини.

Обстеження включає ультразвукове дослідження (УЗД) слинних залоз і лімфатичних вузлів шиї. При глибокому розташуванні пухлини, невеликих розмірах і нечітких межах первинної пухлини або регіонарних лімфатичних вузлів пункція новоутворення з морфологічною верифікацією діагнозу проводиться під контролем УЗД.

Обов’язковими є загальноклінічні методи обстеження: клінічний і біохімічний аналізи крові, дослідження системи згортання, аналіз сечі, ЕКГ. Всім хворим до лікування виконується рентгенографія органів грудної клітки.

При місцево-поширених формах новоутворень стан щелепного простору і основи черепа, а також залучення в процес оточуючих органів і анатомічних структур голови і шиї уточнюється за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) і/або магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Контрастна рентгенографія слинних проток (сіалографія) використовується переважно для визначення локалізації і характеру пухлинного процесу. Новоутворення на знімках виявляється у вигляді дефекту наповнення проток і тканини залози. При злоякісних пухлинах виникають дефекти наповнення проток за рахунок руйнування тканини слинної залози.

До теперішнього часу помилки в діагностиці пухлин слинних залоз в неонкологічних установах досить часті. За нашими даними, діагнози направили установ не підтвердилися у 60% хворих, помилки діагностики при обстеженні в непрофільних стаціонарах склали близько 10%. Таким чином, велике значення має онкологічна настороженість фахівців, до яких на першому етапі звертаються пацієнти з патологій слинних залоз: хірургів, стоматологів, оториноларингологів, терапевтів і своєчасне направлення хворого до онколога.

Як встановлюється стадія раку слинних залоз? Що таке TNM?

Поширеність злоякісних пухлин слинних залоз визначається за Міжнародною TNM класифікації злоякісних пухлин наступним чином. Класифікацію застосовують тільки до карциномам великих слинних залоз (привушна залоза, подчелюстная заліза, під’язикова залоза). Обов’язковим є гістологічне підтвердження діагнозу.

Регіональними лімфатичними вузлами є вузли шиї.

Т — первинна пухлина.

Виділяють наступні градації по символу Т: Тх — первинна пухлина не може бути оцінена; Т0 — відсутність даних про первинної пухлини; Т1 — пухлина не більше 2 см у найбільшому вимірі без поширення за межі тканини слинної залози; Т2 — пухлина більше 2 см, але не більше 4 см у найбільшому вимірі без экстрапаренхиматозного поширення; Т3 — пухлина понад 4 см та/або экстрапаренхиматозное поширення (экстрапаренхиматозное поширення — це клінічно або макроскопічно підтвердженої інвазія в м’які тканини чи нерви за винятком тих, що описані при T4a і T4b. В даній класифікації одне мікроскопічне підтвердження не є підставою для верифікації экстрапаренхиматозного поширення).

Т4а — пухлина проростає в шкіру, нижню щелепу, слуховий прохід і/або лицьовий нерв. T4b — пухлина проростає в основу черепа і/або пластинку крилоподібні кістки і/або сонну артерію.

Символ N — регіональні лімфатичні вузли.

Nх — регіональні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені;

N0 — ні метастазів в регіональних лімфатичних вузлах; pN0 при частковій лімфодисекції вузлів шиї гістологічне дослідження повинно включати не менше 6 лімфатичних вузлів. При Радикальної або модифікованої лімфодисекції вузлів шиї гістологічне дослідження повинно включати не менше 10 лімфатичних вузлів. Якщо в лімфатичних вузлах метастази не виявлені, але досліджено меншу кількість вузлів, то класифікують як pN0. Якщо для класифікації pN в якості критерію використовують розмір, то вимірюють метастаз, а не лімфатичний вузол.

N1-метастаз до 3 см в найбільшому вимірі в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження; N2a-метастаз більше 3 см, але менше 6 см в найбільшому вимірі в одному лімфатичному вузлі на стороні ураження; N2b — метастази не більше 6 см в найбільшому вимірі в декількох лімфатичних вузлах на стороні ураження; N2c — метастази не більше 6 см в найбільшому вимірі в лімфатичних вузлах з двох сторін або з протилежного боку.

N3-метастаз більше 6 см в найбільшому вимірі в лімфатичному вузлі.

М — віддалені метастази. М0 — немає віддалених метастазів. М1 — є віддалені метастази.

Залежно від категорій T, N і M захворювання класифікують за стадіями наступним чином.

Стадія I-T1 при відсутності регіональних і віддалених метастазів.

Стадія II — Т2 при відсутності регіональних або віддалених метастазів.

Стадія III-пухлина з символом T3 при відсутності регіональних і віддалених метастазів або новоутворення T1, T2, Т3 при наявності одного регіонального метастазу з символом N1 і відсутності віддалених метастазів (M0).

IV стадія раку слинних залоз має три градації: IVA, IVB і IVC. Відповідно, до стадії IVA відносять пухлини з символами T4a і T4b при відсутності метастазів або при одиночному метастазі N1. Також до даної стадії поширеності захворювання відносять пухлини з символами від T1 до Т4а при регіонарних метастазах N2 (a,b,c). До стадії IVB відносять пухлини T4b при будь-якому символі N або пухлини з будь-яким символом Т при N3 і при відсутності віддалених метастазів. Стадія IVС позначає наявність віддалених метастазів при будь-яких символах T і N.

Таким чином, класифікація раку великих слинних залоз (привушна залоза, подчелюстная заліза, під’язикова залоза) враховує поширеність первинної пухлини, наявність, розміри, кількість і локалізацію регіональних метастазів, наявність віддалених метастазів.

Пухлини, що розвиваються в малих слинних залозах (секретують залози слизової оболонки, що вистилає верхні відділи дихальних шляхів і травного тракту) не включені в дану класифікацію, їх розглядають в класифікації пухлин анатомічного джерела розвитку, наприклад, губи або інших локалізацій.

Злоякісні пухлини слинних залоз відрізняються значним різноманіттям морфологічних типів. Виділяють наступні основні морфологічні типи злоякісних новоутворень слинних залоз: аденокистозный рак, аденокрацинома, мукоэпидермоидный рак, рак у плеоморфной аденомі, ацинозно-клітинний рак. Різноманітну групу представляють рідкісні види злоякісних новоутворень. Це пухлини з різноманітною морфологічною структурою, більшість з яких мають протокову природу. Частота цих видів раку в загальній структурі злоякісних пухлин слинних залоз становить 2,8%, серед раку великих слинних залоз — 3%. До рідкісних форм злоякісних пухлин слинних залоз відносяться папілярна цистаденокарцинома, муцинозна аденокарцинома, базальноклітинна аденокарцинома, онкоцитарный рак, рак протоки слинної, миоэпителиальный рак, плоскоклітинний рак, недиференційований рак, а також інші види карцином, виділених до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин слинних залоз ВООЗ.

Лікування пухлин слинних залоз. Що потрібно знати перед тим, як погоджуватися на лікування?

Видалення плеоморфної аденоми слинної залози проводиться хірургічним методом. Обсяг операції залежить від розмірів і локалізації пухлини. При пухлини, розташованої в поверхневій частині привушної слинної залози, проводять резекцію частини залози, субтотальну резекцію в площині гілок лицьового нерва. При розташуванні процесу в глибокій частині залози, під гілками лицьового нерва, виконують паротидектомію (повне видалення всієї тканини слинної залози) зі збереженням лицьового нерва. При виконанні операції слід виходити з наступних основних положень.

Операцію слід виконувати під наркозом, щоб вільно маніпулювати з гілками лицьового нерва в незмінених тканинах. Місцева анестезія не створює умов, необхідних для даних операцій. Враховуючи, що капсула плеоморфной аденоми не завжди цілісна і тканина пухлини прилягає безпосередньо до тканини слинних залоз, необхідно видаляти пухлину разом з навколишнього здоровою тканиною залози, тобто операція повинна проходити в межах здорових тканин, без оголення пухлини щоб уникнути обсіменіння рани пухлинними клітинами та рецидиву захворювання. У хірургії доброякісних і злоякісних пухлин привушної слинної залози велике значення надається виявленню, виділенню і захисту лицьового нерва. Для цього необхідне знання анатомії лицьового нерва і його взаємини з навколишніми тканинами. Операцію починають з відслонення у соскоподібного відростка основного стовбура лицьового нерва і виконують резекцію тканини залози з виділенням і збереженням гілок нерва, що вимагає відповідної підготовки і кваліфікації хірурга.

Рецидиви плеоморфной аденоми також підлягають хірургічному лікуванню. Неодмінною умовою радикальності операції є висічення в єдиному блоці привушної слинної залози і рецидивної пухлини з навколишніми тканинами і шкірою, де раніше маніпулював хірург. Паротидектомію виробляють зі збереженням гілок лицьового нерва.

Плеоморфную аденому підщелепної слинної залози видаляють разом з усією залозою.

Тактика лікування злоякісних пухлин визначається будовою, ступенем диференціювання, розмірами і локалізацією пухлини, наявністю регіонарних метастазів. Провідним методом лікування є комбінований, який включає поєднання операції і променевої терапії.

Мета передопераційної променевої терапії — придушити біологічну активність пухлинних клітин, провести наступну операцію в абластичных умовах в результаті пошкодження активних бластних вогнищ пухлини, зменшити обсяг пухлини, знизити ризик метастазування. Сучасні радіобіологічні дослідження підтверджують шкідливу дію променевої терапії в дозі 40-50 Грей. Застосування терморадіотерапії розширює показання до збереження лицьового нерва при пухлинах привушної слинної залози за відсутності ознак його ураження. Променева терапія регіонарних зон проводиться при метастазах або підозрі на них одночасно з первинним вогнищем.

Хірургічний етап включає різні види операцій згідно з поширеністю пухлини і регіонарних метастазів і проводиться через 3-4 тижні після першого, променевого етапу лікування. Залежно від показань виконують наступні види операцій: Розширена паротидектомія зі збереженням лицьового нерва, паротидектомія зі збереженням лицьового нерва або його окремих гілок в радіохірургічному варіанті, паротидектомія без збереження лицьового нерва, паротидектомія з операцією на лімфопутах шиї в обсязі фасциально-футлярного висічення клітковини шиї або операції Крайля. Після розширених операцій обов’язково виконується одномоментна реконструкція дефектів резектованих тканин.

У деяких діагностично складних випадках діагноз раку встановлюється тільки після морфологічного дослідження операційного матеріалу. У таких ситуаціях широке радикальне місцеве висічення з подальшою променевою терапією є методом вибору. Післяопераційна дистанційна гамма-терапія проводиться на привушну область і зони регіонарного метастазування в дозі 40-50 Грей.

Злоякісні новоутворення підщелепної слинної залози підлягають комбінованому лікуванню. На першому етапі проводять променеве лікування. При наявності регіонарних метастазів в зону опромінення включають відповідну половину шиї. Оперативне втручання здійснюють через 3 тижні після закінчення опромінення. При рецидивах злоякісних пухлин підщелепної слинної залози нерідко доводиться збільшувати обсяг видаляються тканин, вдаючись до резекції нижньої щелепи або тканин дна порожнини рота.

Злоякісні пухлини малих слинних залоз порожнини рота слід лікуються за тими ж принципами, що і рак слизової оболонки порожнини рота. Однак при злоякісних пухлинах малих слинних залоз метастазування в регіонарні лімфатичні вузли спостерігається рідко. Висічення клітковини шиї в цих випадках проводиться тільки при наявності метастазів або при підозрі на них.

Медикаментозний, гормональний і химиохирургический методи лікування злоякісних пухлин слинних залоз продовжують вивчатися. В даний час медикаментозна терапія використовує комбінації і схеми препаратів відповідно до сучасних уявлень про природу і структуру пухлин і токсичності лікарських засобів. У сучасних схемах хіміотерапії застосовують сполуки платини. Солідна структура злоякісних пухлин слинних залоз передбачає застосування в схемах хіміотерапії інгібіторів мітозу — таксанов. Протипоказанням до хіміотерапії вважається генералізація пухлинного процесу.

При запущених формах злоякісних пухлин слинних залоз за показаннями може бути використана променева терапія, яка пригнічує активність пухлини, зменшує болі і супутнє запалення.

Спостереження після лікування. Прогноз.

Віддалені результати лікування при доброякісних пухлинах слинних залоз сприятливі. Після лікування пацієнти повертаються до свого звичного способу життя, занять, відновлюється трудова активність. Після видалення плеоморфной аденоми, найбільш часто зустрічається доброякісної пухлини слинної залози, рецидиви, за нашими даними, виникли у 3% випадків. За даними літератури частота виникнення рецидивів після видалення доброякісних пухлин слинних залоз досягає 35%. Рецидивні новоутворення підлягають хірургічному видаленню.

При злоякісних пухлинах факторами прогнозу є мікроскопічна ступінь диференціювання і тип пухлини, проліферативна активність, локалізація, клінічна стадія захворювання і розміри пухлини, «чистота» хірургічних країв резекції. Дані фактори відіграють найважливішу роль в оптимізації лікувального процесу. Прогноз при даній патології гірше — лікування при карциномах досягається у 20-25% хворих, частота рецидивів становить 35-44%, частота метастазування в регіонарні лімфатичні вузли досягає 47-50% і залежить від будови пухлини. Так, при мукоэпидермоидном раку місцеві рецидиви спостерігаються приблизно у 40% випадків при всіх варіантах будови, 5-річне виживання при добре диференційованому, помірно диференційованому і малодифференцированном варіантах будови становить відповідно 90%, 73% і 40%.

При злоякісних пухлинах підщелепних слинних залоз прогноз гірше, ніж при аналогічних за будовою новоутвореннях з локалізацією в привушної слинної залозі.

Після лікування з приводу злоякісних пухлин слинних залоз пацієнти обов’язково повинні перебувати під наглядом онколога. Контрольні візити призначаються з інтервалом 1 раз у 3 місяці протягом першого року спостереження, потім 1 раз в 6 місяців і після 3-х років спостереження не рідше одного разу на рік. Виконується контрольна рентгенографія органів грудної клітини. Під час кожного візиту проводиться огляд області шиї і післяопераційних рубців, пальпаторне обстеження великих слинних залоз і лімфатичних вузлів шиї, УЗД привушних і підщелепних слинних залоз і лімфатичних вузлів шиї. При виявленні будь-яких утворень, підозрілих на рецидив або метастази проводиться необхідне дообстеження хворого з пункцією і цитологічним дослідженням сайту, при непальпируемых новоутвореннях пункція проводиться під контролем УЗД.

Аденома слинної залози: причини захворювання, основні симптоми, лікування і профілактика.

Являє собою доброякісне пухлинне утворення, яке формується з епітеліоцитів вивідних проток малих і великих слинних залоз.

Причина.

Існує кілька теорій розвитку захворювання – це фізико-хімічна, вірусна і полиэтиологическая. Всі три теорії лише частково пояснюють механізм розвитку хвороби, але при цьому жодна з них не дає точної відповіді на питання щодо її етіології.

Відповідно до фізико-хімічної теорії пусковим механізмом у розвитку недуги є канцерогенез різних екзогенних речовин. Канцерогенною дією володіють деякі хімічні сполуки, гамма-випромінювання, ультрафіолетове випромінювання і холоду. Ймовірність розвитку цієї недуги значно збільшується при травматичному або запальному ураженні слинної залози.

Досить часто розвиток патології пов’язують з вірусним ураженням слинних залоз. Розвиток захворювання схильні особи, які страждають герпетичними ураженнями або ті, хто піддався зараженню вірусом Епштейна-Барр. Відповідно до цієї теорії, канцерогени створюють сприятливе середовище для інвазії і розмноження онкогенних вірусів.

Відповідно до поліетіологічної теорії розвиток захворювання може бути обумовлено різними факторами. Крім канцерогенів і вірусів, зазначених вище, до них відносяться генні мутації, порушення ембріональної закладки залоз, гормональні порушення і шкідливі звички.

Симптом.

Розвиток пухлинних уражень може спостерігатися в різних слинних залозах. Виникнення полеоморфної аденоми найчастіше спостерігається в привушних залоз. В цьому випадку пухлина формується нижче скроні, спереду від вушної раковини. Такі аденоми характеризуються повільним зростанням і тривалим існуванням. Новоутворення має круглу або овальну форму, чіткі обриси, рухливість. Вони безболісні і початкових етапах розвитку захворювання може ніяк не виявляти себе. По мірі прогресування недуги в області локалізації пухлини з’являються неприємні відчуття і дискомфорт, іноді можливий розвиток незначної хворобливості, виникнення припухлості, набряку, зниження слиновиділення і виникнення підвищеної сухості в ротовій порожнині.

При виникненні великих пухлинних уражень може виникати асиметрія обличчя, виражені болі в області локалізації пухлини, обумовлені здавленням прилеглих тканин. При пухлинних ураженнях значних розмірів може розвиватися деформація глотки, а також поява неприємних відчуттів при ковтанні. При ураженні під’язикових залоз хворі можуть скаржитися на появу відчуття стороннього тіла в ротовій порожнині і порушення мови.

Діагностика.

При підозрі на аденому слинних залоз потрібно проведення загального огляду хворого і пальпаторного обстеження пошкодженої залози. Таким хворим може знадобитися проведення ретроградного зондування, сиалографими, а також ультразвукового дослідження слинних залоз.

Крім цього, хворим призначається гістологічне та цитологічне вивчення новоутворення, а також проведення магніторезонансної або комп’ютерної томографії.

Лікування.

У більшості випадків лікування аденоми слинної залози проводиться хірургічним способом. Вибір методу лікування залежить від розмірів і локалізації пухлинного ураження, а також віку і загального стану пацієнта.

Профілактика.

Поки не розроблено специфічних профілактичних заходів, що дозволяють попередити розвиток аденоми слинної залози. Для зниження ймовірності виникнення недуги потрібно проведення своєчасного лікування себорейного дерматиту та захворювань травної системи.

ПЛЕОМОРФНА АДЕНОМА ГОРТАНІ: КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК І ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

Плеоморфна аденома-найчастіша епітеліальна пухлина слинних залоз. Майже в 90% випадків вона локалізується в привушній слинній залозі. Поразка гортані плеоморфной аденомою зустрічається рідко. В даний час в літературі описано 27 випадків. У статті автори описують випадок плеоморфной аденоми гортані у чоловіка 76 років. Проведено хірургічне лікування. В даний час пацієнт спостерігається протягом 5 років без рецидиву захворювання. Плеоморфна аденома-найчастіша епітеліальна пухлина слинних залоз, що становить понад 50% пухлин цієї локалізації. Майже в 90% випадків вона локалізується в привушній залозі. Пухлина зустрічається частіше у людей старше 40 років, але може спостерігатися в будь-якому віці. У жінок вона буває в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Зростає пухлина повільно (10-15 років). Пухлина являє собою вузол округлої або овальної форми, іноді горбистою, плотноватой або еластичної консистенції, розміром до 5-6 див. Пухлина оточена тонкою капсулою. На розрізі тканина пухлини білувата, часто ослизненная, з дрібними кистами. Гістологічно пухлина надзвичайно різноманітна, за що і отримала назву плеоморфної аденоми. Епітеліальні освіти мають структуру проток, солідних полів, окремих гнізд, анастомозуючих між собою тяжів, побудованих з клітин округлої, полігональної, кубічної, іноді циліндричної форми. Часті скупчення клітин міоепітелію витягнутої веретеноподібної форми зі світлою цитоплазмою.

Видання: Російська оториноларингологія Рік видання: 2016 Об’єм: 4с. Додаткова інформація: 2016.-N 4.- С. 93-96. Бібл. 12 назв. Переглядів: 53.

Пухлини слинних залоз, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, складають 3 % від усіх пухлин організму [1, 2]. Відсоткове співвідношення від усіх пухлин голови і шиї становить від 2 до 4 % [3]. Злоякісні пухлини слинних залоз можуть досягати 0,5 % від усіх злоякісних пухлин організму, 3-5 % від усіх злоякісних пухлин голови та шиї і 11 % від усіх орофарингеальных злоякісних пухлин [4]. У сучасній періодичній літературі згадується, що новоутворення привушних слинних залоз займають від 1 до 3 % від усіх пухлин голови та шиї. З них доброякісні пухлини зареєстровані в 75-80 % випадків [5]. Найпоширенішим доброякісним новоутворенням є плеоморфная аденома. За даними іноземних дослідників, вона може становити 70-94 % від пухлин привушних слинних залоз [6].

Серед хворих переважають жінки у віці від 30 до 60 років (63,4 %). П’ятирічна виживаність після хірургічного лікування становить 50 %. Рецидиви зустрічаються в 9,4 % випадків від загального числа первинних хворих [7]. Недостатній обсяг резецируемых тканин, що є основною причиною рецидивів, пояснюється тим, що в більшості випадків хірург боїться пошкодити лицьовий нерв, що неминуче призводить до порушення рухової іннервації мімічної мускулатури особи [8].

За даними авторитетних закордонних дослідників, тимчасові параліч мімічної мускулатури після операцій на привушних слинних залозах можуть коливатися від 10,2 % до 53,5 %, в той час як постійні паралічі мають розкид від 2,6 % до 14,5 % [9, 10].

Слід зазначити, що повноцінне лікування післяопераційних парезів і паралічів особи є багаторічним, складним і витратним процесом, що вимагає залучення відразу декількох фахівців різного профілю. Тому ще на доопераційному етапі необхідно прикладати всі зусилля для чіткого планування операції, а в ході її проведення – використовувати сучасні засоби інтраопераційного контролю і візуалізації, що дозволяють попередити пошкодження стовбура і гілок лицьового нерва [11].

Мета дослідження.

Поліпшення віддалених результатів реабілітації пацієнтів з пухлинами привушних слинних залоз і паралічем мімічної мускулатури, які отримують лікування в ФГБОУ у ПСПбГМУ ім. І. П. Павлова МОЗ Росії.

Матеріали і методи дослідження.

Виконано відкрите проспективне нерандомізоване дослідження 97 історій хвороби пацієнтів з патологією бічного відділу особи (пухлини слинних залоз і параліч мімічної мускулатури), що знаходилися на лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії ФГБОУ у ПСПбГМУ ім. І. П. Павлова Моз Росії з січня 2015 р. по грудень 2017 р. Обробка отриманої інформації проведена за допомогою пакету ліцензійних програм статистичної обробки даних «Statistica» (10 версія).

Отримані відомості (у тому числі вік, стать, локалізація пухлини, характер оперативного лікування, результат гістологічного дослідження, наявність післяопераційного порушення функції мімічної мускулатури, були внесені в оригінальну програму для ЕОМ «Планування та облік диспансерного спостереження після оперативного лікування хворих з патологією привушних слинних залоз і паралічем мімічної мускулатури» (свідоцтво про державну реєстрацію № 2016661620 від 14 жовтня 2016 р.). Виконано аналіз даних за допомогою описової статистики. Після отримання добровільної інформованої згоди здійснювалися фотографування та відеозйомка пацієнтів до, під час і після операції.

Результати дослідження та їх обговорення.

Проаналізовано результати лікування 97 пацієнтів з пухлинами привушних слинних залоз (94 особи) і стійким паралічем мімічної мускулатури (3 особи), які звернулися для оперативного лікування в клініку щелепно-лицевої хірургії ФГБОУ ПІД ПСПбГМУ їм. І. П. Павлова Моз Росії з січня 2015 р. по грудень 2017 р. (рис. 1). Серед них переважна більшість отримувала лікування по ВМП-каналу госпіталізації. Територіально основна частина пацієнтів проживала в Санкт-Петербурзі, на другому місці – Ленінградська область, на третьому – Псковська область. Середня кількість ліжко-днів дорівнює 10.

Рис. 1. Розподіл хворих з новоутвореннями привушних слинних залоз і паралічем мімічної мускулатури, які звернулися на лікування в клініку щелепно-лицевої хірургії ФГБОУ ПІД ПСПбГМУ їм. І. П. Павлова МОЗ Росії з січня 2015 р по грудень 2017 р по роках і за гендерною ознакою.

Слід зазначити, що, незважаючи на наявність ліцензії на лікування онкологічних хворих, в більшості випадків на госпіталізацію відбиралися пацієнти з доброякісними новоутвореннями привушних слинних залоз.

Сумарно, з усієї вибірки пацієнтів, чоловіки склали 26 % (25 осіб), а жінки – 74 % (71 особа). Середній вік пацієнтів в 2015 р. склав 50 років і 6 міс., в 2016 р.-49 років, в 2017 р. – 50 років. Відзначено щорічне переважання пацієнтів, які первинно звернулися за лікуванням. В цілому за вказаний період співвідношення чоловіків і жінок можна уявити як 1: 2,8. Щорічно відзначалося переважання жіночої частини населення в структурі первинних хворих. За 3 проаналізованих роки не відзначено суттєвого коливання кількості тематичних хворих.

З 94 пацієнтів з новоутвореннями привушної слинної залози доброякісні пухлини діагностовано у 90,4 % (85 осіб); злоякісні у 9,6 % (9 осіб) (співвідношення пухлин: 9,4:1).

В рамках виконаної роботи виявлено, що серед пацієнтів, які звертаються на оперативне лікування в щелепно-лицьовий стаціонар ФГБОУ у ПСПбГМУ ім. І. П. Павлова Моз Росії протягом 3 років, щорічно переважають хворі, які страждають доброякісними новоутвореннями привушних слинних залоз. Переважна більшість злоякісних пухлин з’явилися несподіваною знахідкою після проведення остаточного гістологічного дослідження і трактувалися як результат малігнізації первинної доброякісної пухлини. Слід зазначити, що отримані нами дані не суперечать загальносвітовій статистиці.

Згідно з аналізом результатів післяопераційного гістологічного висновку, серед доброякісних новоутворень привушних слинних залоз найбільш поширена плеоморфна аденома, друге місце займає аденолімфома.

Серед усіх зазначених хворих з пухлинами привушних слинних залоз з 2015 по 2017 р. виявлено лише 2 людини з повторним виникненням новоутворень, які раніше отримували лікування в нашій клініці. В одному випадку, після блок-резекції в 2013 р. (після двох попередніх операцій в інших медустановах), виявлено повторне утворення пухлинного вузла слинної залози (гістологічно – аденома) через 4 роки після останнього втручання (в 2017 р.). В іншому випадку, через 10 років після першої операції, виявлено рецидив новоутворення з малігнізацією процесу. Хочеться звернути особливу увагу, що інші пацієнти, зареєстровані в медичній електронній базі як хворі з рецидивом новоутворень привушних слинних залоз, були направлені для проведення високотехнологічного лікування з інших регіонів, де отримували лікування первинно.

Робота з пацієнтами (діагностичний підхід і тактика оперативного лікування) здійснювалася відповідно до «Клінічним протоколом медичної допомоги при доброякісних утвореннях м’яких тканин голови та шиї», затвердженому на засіданні Секції СтАР «Асоціації щелепно-лицевих хірургів та хірургів-стоматологів» 21 квітня 2014 року. Після клінічного обстеження хворих проводилася магнітно-резонансна томографія привушних областей та шиї з контрастним посиленням і тільки після цього, для верифікації діагнозу, виконувалася тонкоголкова аспіраційна біопсія.

Виконання магнітно-резонансної томографії объективизировало межі пухлинного росту і дозволяло висловити припущення про характер процесу, що вкрай важливо, у зв’язку з недостатньою точністю цитологічного дослідження.

На жаль, на сьогоднішній день методи променевої діагностики не дають переконливої візуалізації ходу екстратемпорального відділу лицьового нерва в товщі привушної слинної залози. Однак вони значно допомагають при плануванні оперативного втручання, оскільки дозволяють оцінити глибину розташування пухлини, що, в свою чергу, визначає обсяг резекції і дозволяє судити про можливості нейропластики.

У 71 особи (73 %) операції проводились під контролем інтраопераційного нейромоніторингу в режимі монополярной стимуляції із застосуванням системи «NIM Neuro 3.0» (фірми Medtronic). З огляду на різноманіття клінічних проявів паралічу мімічної мускулатури і пухлин привушних слинних залоз, застосовувався широкий спектр операцій (рис. 2).

Рис. 2. Варіанти оперативних втручань в бічному відділі особи у пацієнтів, які звернулися на лікування в клініку щелепно-лицевої хірургії ФГБОУ у ПСПБГМУ ім. І. П. Павлова Моз Росії з січня 2015 р. по грудень 2017 р.

Рис. 3. Схема одномоментної нейропластики стовбура і гілок лицьового нерва у хворої Л. 71 року видалення аденоми лівої привушної слинної залози.

Слід зазначити, що саме застосування інтраопераційного нейромоніторингу дозволило проводити втручання вкрай прецизійно, зберігаючи структури лицьового нерва. У всіх випадках дотримувалися вимоги до абластичного проведення операції, але за рахунок нейромоніторингу у окремих хворих, навіть при проведенні екстирпації привушної слинної залози, вдавалося зберегти лицьовий нерв. У всіх випадках, коли стовбур або гілки лицьового нерва були залучені в пухлинний процес, здійснювалася одномоментна нейропластика (рис. 3). На поточний момент отримані «хороші» і «відмінні» (за шкалою M. May) результати пластики лицьового нерва у всіх пацієнтів, крім однієї хворої, прооперованих в листопаді 2017 р.

В даний час всі хворі знаходяться на диспансерному спостереженні у онколога і щелепно-лицьового хірурга. Після отримання результатів післяопераційного гістологічного дослідження складається план комплексної реабілітації із залученням, невролога, офтальмолога, ЛОР-лікаря, фахівця з лікувальної фізкультури, фізіотерапевта і дерматолога. Регулярно здійснюється сонографічний контроль і, за показаннями, електронейроміографія.

Укладення.

При проведенні аналізу історій хвороби пацієнтів з пухлинами привушних слинних залоз і паралічем мімічної мускулатури, які отримували лікування в клініці щелепно-лицевої хірургії ФГБОУ ПІД ПСПбГМУ їм. І. П. Павлова Моз Росії з січня 2015 р. по грудень 2017 р., зазначено, що новоутворення привушних слинних залоз зустрічаються переважно у жінок у віці близько 50 років. Найбільш поширеним морфотипом пухлин привушних слинних залоз є плеоморфна аденома. Всім пацієнтам на догоспітальному етапі проводилася магнітно-резонансна томографія, що дозволило об’єктивізувати планування обсягу оперативного втручання. Використання сучасного високотехнологічного обладнання для інтраопераційного нейромоніторингу дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень, що в результаті мінімізувала кількість ліжко-днів перебування у стаціонарі і прискорило подальшу реабілітацію даної категорії хворих. Проведення первинної нейропластики лицьового нерва при видаленні пухлин привушних слинних залоз допомогло уникнути інвалідизації хворого і запобігло проведення складних і затратних вторинних нейрореконструктивных втручань. Мультидисциплінарний підхід при обстеженні і лікуванні пацієнтів з пухлинами привушних слинних залоз і паралічем мімічної мускулатури дозволяє успішно реабілітувати одну з найскладніших в щелепно-лицевої хірургії категорію хворих.

Автореферат і дисертація з медицини (14.00.15) на тему: Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз.

Автореферат дисертації з медицини на тему Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз.

На правах рукопису.

Гусысова Оксана Миколаївна.

МОРФОЛОГІЯ ПЛЕОМОРФНОЇ АДЕНОМИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ.

14.00.15 — Патологічна анатомія.

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Робота виконана на кафедрі патологічної анатомії.

ГОУ ВПО » Тверська державна медична академія МОЗ та СР РФ»

доктор медичних наук, професор Доманін Андрій Олександрович.

— доктор медичних наук, професор Рибакова Маргарита Григорівна.

— член-кореспондент РАМН, доктор медичних наук, професор Анічков Микола Мильевич.

ГУ Російський онкологічний науковий центр імені М. М. Блохіна РАМН.

Зашита дисертації відбудеться » ‘ 5 » 2005 р.

плеоморфная аденома

ьУЗ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 208.090.03 при Санкт-Петербурзькому державному медичному університеті імені академіка В. П. Павлова, за адресою: 197022, Росія, р. Санкт-Петербург, вул. Л. Толстого, д. 6 /8.

З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Санкт-Петербурзького державного медичного університету імені академіка В. П. Павлова.

Автореферат розісланий « 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор.

Плеоморфна аденома є найпоширенішою пухлиною слинних залоз, складаючи від 61,2 до 90% доброякісних епітеліальних новоутворень даної локалізації. З численної групи слинних залоз найбільш часто (в 76,4-90%) уражаються привушні залози. Плеоморфну аденому вважають складним новоутворенням, яке характеризується повільним зростанням, мізерною симптоматикою, своєрідною морфологічною будовою, схильністю до рецидивування.

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню клініко-морфологічних особливостей плеоморфной аденоми, інтерес до цієї пухлини до теперішнього часу не слабшає. Однією з причин підвищеної уваги є проблема її гістогенезу. На початку XX століття особливе значення приділяли вивченню джерела розвитку в пухлинної тканини ділянок, що мають мезенхімальний вид (слизовий, хрящоподібний). Після того, як в дослідах з експлантацією пухлин було доведено ектодермальне походження так званих змішаних пухлин (В. Е. Цимбал, 1938), цю точку зору розділяє більшість фахівців.

Важливим залишається питання, які саме епітеліальні клітини (резервні, інтернейрони, епітеліоцити вивідних проток) дають початок пухлинної трансформації. Останнім часом велике значення в гісто-і морфогенезе плеоморфной аденоми відводиться миоэпителиальным клітин (МЕК) [Н.Ш. Шамсутдінов, 1991; С. А. Іванова, 1998; H. Y. Kahn, 1985]. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження показали участь модифікованих МЕК у синтезі компонентів экстрацеллюляр-ного матриксу новоутворення. Були отримані імуногісгохімічні дані про те, що пухлинні клітини, що мають при світловій мікроскопії ознаки епітеліальних або міоепітеліальних, несуть маркери як епітеліального, так і мезенхімального фенотипів.

В даний час сформувалася думка, згідно з яким джерелом гістогенезу пухлини є камбій вистилки вставних проток або стовбурові клітини протокового епітелію, які можуть диференціюватися в напрямку епітелію, так і миоэпителия [Erlandson, 1984; Caselitz, 1985]. Однак, фактори, що детермінують напрямок диференціювання пухлинних клітин, залишаються нез’ясованими.

Накопичено матеріал, що свідчить про безсумнівну залежність морфо-функціонального стану слинних залоз від змін гормонального фону. Проте, роль статевих гормонів у розвитку пухлин слинних залоз недостатньо вивчена. Залишається без уваги факт переважання серед хворих плеоморфной аденомою пацієнтів жіночої статі (в 1,7 рази). Відсутні відомості про наявність можливого зв’язку розвитку пухлини з віком.

Результати імуногістохімічних дослідженні [Camacho-Arroyo et al., 1999] свідчать про наявність естрогенових і андрогенових рецепторів в клітинах проток нормальної слинної залози. Показано [Noble, 1975], що тривала есгрогенемія може призвести до розвитку пухлин слинних залоз. Дослідження розподілу рецепторів статевих гормонів в нормальній тканині і деяких пухлинах слинних залоз може мати значення для визначення темпів пухлинної прогресії, ступеня злоякісності, чутливості до гормональної терапії і прогнозування ймовірних результатів.

Немає загальноприйнятої розгорнутої морфологічної класифікації пле-оморфных аденом, що відображає різноманіття і особливості гістологічних форм пухлини, що значною мірою ускладнює вивчення матеріалу та порівняння з даними інших патологів. Відсутність єдиної класифікації та уніфікованості основних методів дослідження призводять до неправильного використання диференціально-діагностичних критеріїв і ускладнюють обмін діагностичним досвідом.

Мають місце суперечливі відомості про частоту (від 1,5 до 35%) і гістологічних типах рецидивировавших плеоморфных аденом. Не розроблені критерії прогнозу пухлини і принципи профілактики рецидивів.

Виходячи з викладеного, представляється доцільним проведення комплексного дослідження плеоморфных аденом слинних залоз з використанням сучасних інформативних методів на достатньому обсязі матеріалу, що дозволяє зробити узагальнення та достовірні висновки.

Мета і завдання дослідження.

Метою дослідження стало комплексне клініко-морфологічне вивчення плеоморфної аденоми слинних залоз, закономірностей її росту і рецидивування, а також виявлення критеріїв для діагностики та прогнозування.

Для досягнення цільової установки поставлені наступні завдання:

1. Вивчити гістологічні та морфометричні особливості плеоморфной аденоми слинних залоз, виділити її структурні варіанти, проаналізувати закономірності їх росту та наслідки.

2. Дати гістохімічну та імуногістохімічну характеристику даного новоутворення.

3. Вивчити ультраструктуру плеоморфної аденоми.

4. Проаналізувати особливості рецидивування пухлини з урахуванням методів лікування і гістологічного варіанту будови.

5. Дослідити залежність гістогенезу плеоморфної аденоми від концентрації статевих гормонів у крові.

6. Провести клініко-морфологічні паралелі з використанням.

«S* ‘НЧПЛЙА ; 4 , »^»-»RJ j.

v. Гуськова, Оксана Миколаївна :: 2005 :: Санкт-Петербург.

ГЛАВА 1. АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

1.1. сучасне уявлення про відокремленості морфо-функціонального стану слинних залоз.

1.2. сучасне уявлення про плеоморфной аденомі слинних залоз.

ГЛАВА 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

ГЛАВ A3.РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

3.1. клініко-анатомічних зіставлень.

3.2. гістологічне дослідження.

3.3. Морфометрична характеристика плеоморфних аденом.

3.4. При гістохімічному вивченні слизу.

3.5. Імуногістохімічне дослідження плеоморфних аденом.

3.6. Ультраструктурная характеристика плеоморфных аденом.

3.7. Вивчення рецидивів плеоморфной аденоми.

3.8. Дослідження малігнізації плеоморфной аденоми.

3.9. Імуноферментний аналіз концентрації статевих гормонів в крові у пацієнтів з плеоморфной аденомою.

3.10.Математичне моделювання при плеоморфной аденомі.

Введення дисертації за темою «Патологічна анатомія», Гуськова, Оксана Миколаївна, автореферат.

Плеоморфная аденома є найбільш поширеною пухлиною слинних залоз, складаючи від 61,2 до 90% серед доброякісних епітеліальних новоутворень даної локалізації [83, 132, 135, 161, 168, 178]. З численної групи слинних залоз найбільш часто (в 76,4 — 90%) уражаються привушні залози [4, 81, 48, 160, 178]. Плеоморфную аденому вважають складним по гістоархетиктонике новоутворенням, яке характеризується повільним зростанням, мізерною симптоматикою, своєрідним морфологічним будовою і схильністю до рецидивування.

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню клініко-морфологічних особливостей плеоморфной аденоми, інтерес до цієї пухлини до теперішнього часу не слабшає. Однією з причин підвищеної уваги є проблема її гістогенезу [90]. На початку XX століття особливе значення приділяли вивченню джерела розвитку в пухлинної тканини ділянок, що мають мезенхімальний вид (слизовий, хрящоподібний). Після того, як в дослідах з експлантацією пухлин було доведено ектодермальне походження так званих змішаних пухлин (В. Е. Цимбал, 1938), цю точку зору поділяють більшість фахівців.

Важливим залишалося питання, які саме епітеліальні клітини (резервні, інтернейрони, епітеліоцити вивідних проток) дають початок пухлинної трансформації. Останнім часом велике значення в гісто — і морфогенезі плеоморфної аденоми відводиться міоепітеліальним клітинам (МЕК) [46, 115]. Проведені електронномікроскопічні дослідження [4] показали участь модифікованих МЕК у синтезі компонентів экстрацеллюляр-ного матриксу новоутворення. Були отримані імуногістохімічні дані [27, 134] про те, що пухлинні клітини, що мають при світловій мікроскопії ознаки епітеліальних або миоэпителиальных, несуть маркери як епітеліального, так і мезенхімального фенотипів.

В даний час сформувалася думка, згідно з яким джерелом гістогенезу пухлини є камбій вистилки вставних проток або стовбурові клітини протокового епітелію, які можуть диференціюватися в напрямку епітелію, так і миоэпителия [134]. Однак, фактори, що детермінують напрямок диференціювання пухлинних клітин, залишаються нез’ясованими.

Накопичено матеріал, що свідчить про безсумнівну залежність морфо-функціонального стану слинних залоз від змін гормонального фону. Проте, роль статевих гормонів у розвитку пухлин слинних залоз залишається недостатньо вивченою. Залишається без уваги факт переважання серед хворих плеоморфной аденомою пацієнтів жіночої статі (в 1,7 рази). Відсутні відомості про наявність можливого зв’язку розвитку пухлини з віковими змінами активності гонад.

Результати останніх імуногістохімічних досліджень [133, 169] свідчать про наявність естрогенових та андрогенових рецепторів у клітинах проток слинних залоз. Показано [163], що тривала екзогенна естроге-Немія може сприяти розвитку бластом слинних залоз. Таким чином, дослідження розподілу рецепторів статевих гормонів в нормальній тканині слинної залози і деяких її новоутвореннях може мати важливе значення для визначення темпів пухлинної прогресії, ступеня злоякісності, чутливості пухлини до гормональної терапії і прогнозування ймовірних результатів.

Відсутність загальноприйнятої розгорнутої морфологічної класифікації плеоморфных аденом, що відображає різноманіття і особливості гістологічних форм пухлини, значною мірою ускладнює вивчення матеріалу з метою його аналізу та порівняння з даними інших патологів. Відсутність єдиної класифікації та уніфікованості основних методів дослідження призводить до неправильного використання диференціально-діагностичних критеріїв і ускладнює обмін діагностичним досвідом.

Мають місце суперечливі відомості про частоту (від 1,5 до 35%) і гістологічних типах рецидивировавших плеоморфных аденом. Не розроблені критерії прогнозу пухлини і принципи профілактики рецидивів.

Виходячи з викладеного, представляється доцільним проведення комплексного клініко-морфологічного дослідження плеоморфных аденом слинних залоз з використанням сучасних інформативних методів на достатньому обсязі матеріалу, що дозволяє зробити узагальнення та достовірні висновки.

Мета і завдання дослідження.

Метою дослідження стало комплексне клініко-морфологічне вивчення плеоморфної аденоми слинних залоз, закономірностей її росту і рецидивування, а також виявлення критеріїв для діагностики та прогнозування.

Для досягнення цільової установки поставлені наступні завдання:

1. Вивчити гістологічні та морфометричні особливості плеоморфной аденоми слинних залоз, виділити її структурні варіанти, проаналізувати закономірності їх росту та наслідки.

2. Дати гістохімічну та імуногістохімічну характеристику даного новоутворення.

3. Вивчити ультраструктуру плеоморфної аденоми.

4. Проаналізувати особливості рецидивування пухлини з урахуванням гістологічного варіанту будови і методів лікування.

5. Дослідити залежність гістогенезу плеоморфної аденоми від концентрації статевих гормонів у крові.

6. Провести клініко-морфологічні паралелі з використанням математичного моделювання.

Проаналізовано епідеміологічні особливості захворювання. Вперше встановлено кореляційний зв’язок між розвитком плеоморфної аденоми слинних залоз і концентрацією статевих гормонів в крові. Побудована математична модель залежності онкогенезу плеоморфної аденоми від коефіцієнта співвідношення тестостерону і естрадіолу в крові.

Проведено виявлення та порівняльне вивчення експресії ядерних рецепторів естрогену та прогестерону в тканині нормальної слинної залози та деяких її пухлинах (плеоморфній аденомі, аденолімфомі, мукоепідермоїд-Ної пухлини) з кількісною оцінкою інтенсивності імуногістохімічної реакції.

За результатами морфометричного дослідження плеоморфної аденоми отримані і проаналізовані коефіцієнти співвідношення епітеліального і мезенхімоподобного компонентів в тканини новоутворення. На підставі отриманих даних запропонована гістологічна класифікація плеоморфной аденоми і виділені критерії, що дозволяють прогнозувати рецидив.

Вперше виявлена залежність варіанту гістологічної будови плеоморфної аденоми від структури її епітеліального компонента.

Показано особливості росту пухлини з прогнозуванням можливої ймовірності виникнення рецидиву. Описано особливості морфологічної будови рецидивировавших і малігнізованих пухлин.

Проведене комплексне морфологічне дослідження дозволило дати детальну характеристику різних варіантів гістологічної будови плеоморфной аденоми слинних залоз, визначити діагностичні та прогностичні ознаки для повсякденної практичної діяльності.

Для верифікації складних для діагностики спостережень виявлені гістохімічні, морфометричні, імуноморфологічні та ультраструктурні критерії.

Встановлені клініко-анатомічні паралелі мають практичне значення для правильної оцінки симптоматики процесу, планування лікувальної тактики, судження про прогнозі хвороби, а також вказують на необхідність суворого дотримання правил забору матеріалу при інтраопераційних біопсіях, подальшої його обробки і вивчення, включаючи правильність орієнтації шматочків на блоці.

Отримані результати дають можливість патологоанатомам правильно орієнтуватися в питаннях діагностики та клінічного прогнозування цього захворювання, а також корисні для подальшого розвитку і реалізації принципу індивідуальної терапії плеоморфных аденом слинних залоз і вибору адекватної тактики хірургічного лікування.

Апробація дисертаційного матеріалу.

Основні положення і результати дослідження повідомлені і обговорені на засіданнях Тверського товариства патологоанатомів (2002-05 р. р.), конференціях молодих вчених Тверській медичної академії (2002-05 р. р.), VI-om Конгресі міжнародної асоціації морфологів (Уфа, 2002), міжрегіональній науковій конференції «Актуальні питання морфології» (Твер, 2003р.).

Апробація роботи пройшла на розширеному засіданні кафедри патологічної анатомії ГОУ ВПО» Тверська ДМА МОЗ РФ » 17 лютого 2005 р.

Впровадження в практику результатів досліджень.

Результати дослідження використовуються в практичній діяльності відділень щелепно-лицевої хірургії та патологогічної анатомії МУЗ «міська лікарня №1 імені В. В. Успенського» М. Твері, хірургічного відділення стоматологічної поліклініки ГОУ ВПО ТГМА та патологоанатомічного відділення лікарні станції Твер.

Основні фрагменти розроблених в дисертації практичних положень використовуються при читанні лекцій, проведенні практичних занять і елективних циклів для студентів лікувального і стоматологічного факультету на кафедрі патологічної анатомії і курсі онкостоматології Тверської державної медичної академії.

За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано у пресі 9 наукових робіт.

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, глави з викладом результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і покажчика використаної літератури. Зміст ілюстровано 4 макрофотографіями і 72 мікрофотографіями, 9 діаграмами, 1 графіком, 5 таблицями. Бібліографічний покажчик містить 197 літературних джерел, у тому числі 122 вітчизняних і 75 зарубіжних.

Висновок дисертаційного дослідження на тему » Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз»

1. Плеоморфна аденома є самостійною часто зустрічається онконозологічною формою, складаючи 89,4% в структурі пухлин слинних залоз. У 82,4% вражає привушні залози. Відрізняється мізерною симптоматикою і високим відсотком (20%) діагностичних помилок. Рівень захворюваності, за нашими даними, за останні десять років зріс на 40%.

2. Після детального патогістологічного і морфометричного вивчення, визнано за доцільне виділяти такі структурні варіанти плеоморфной аденоми: 1) «класичний» (53% спостережень), 2) з переважанням мезенхимоподобного компонента (25%), 3) з переважанням епітеліального компонента (17%), 4) з переважанням миоэпителиального компонента (5%).

3. Встановлено, що здатність епітеліальних клітин аденоми формувати тубулярні комплекси впливає на будову мезенхімоподібних структур, наближаючи їх до ембріонального типу. Наявність ангіоматозного компонента, гістогенетично пов’язаного з мезенхімою, має несприятливе прогностичне значення.

4. Підтверджено, що плеоморфная аденома відноситься до числа новоутворень, схильних до рецидивів і здатних до малігнізації. Ймовірність малігнізації на нашому матеріалі склала 1,36%, а частота післяопераційних рецидивів — 3,16%.

5. Відзначено, що частіше рецидивують пухлини з переважанням мезенхімоподобного компонента, великими міксоіднимі зонами і ділянками витончення капсули. Стать, вік хворого і тривалість існування пухлини не впливають на виникнення рецидивів. Видалення пухлини з частиною навколишньої тканини залози краще традиційної енуклеації.

6. Гістохімічно встановлено, що в мезенхимоподобном компоненті плеоморфных аденом на тлі переважання нестійких нейтральних і сиали-зареєстровані полісахаридів знижується частка сульфатованих і кислих гликоза-мингликанов, що впливають на мітотичну активність і стимулюють диференціацію клітин строми. Міоепітелій, продукуючи полісахариди, в значній мірі формує міксоїдний компонент.

7. За допомогою імуногістохімічних і ультраструктурных досліджень показано, що клітини всіх компонентів плеоморфных аденом мають тканині-і цитоспецифические ознаки, здатні до диференціювання, відрізняються проявами ультраструктурного атипізму і пластичної недостатності, які варіюють в широких межах і наростають при малігнізації.

8. Виявлення клітин, що експресують рецептори статевих гормонів в тканини слинної залози, свідчить про наявність «клітин-мішеней», що локалізуються в протоковых структурах. У плеоморфной аденомі збільшується число елементів, що містять ER і PGR, а інтенсивність реакції виражена слабкіше. При неопластичної трансформації чутливість клітин до естрогенів знижується, а зміна індексу експресії ER і PGR має прогностичне значення.

9. Створена математична модель плеоморфной аденоми, що відображає пряму кореляційну залежність (коефіцієнт кореляції +0,923) між частотою виявлення пухлини і співвідношенням тестостерону і естрадіолу в сироватці крові хворих. Визначальне значення для виникнення та прогресування пухлини має гіперестрогенемія.

1. Враховуючи прогностичне значення співвідношення епітеліального і ме-зенхимоподобного компонентів, при формулюванні патогістологічного діагнозу доцільно виділення таких структурних варіантів плеоморфной аденоми: 1) «класичний», 2) з переважанням мезенхимоподобного компонента, 3) з переважанням епітеліального компонента, 4) з переважанням миоэпителиального компонента.

2. Для профілактики рецидивів плеоморфної аденоми, беручи до уваги гістологічні особливості її росту і формування капсули, рекомендується видалення пухлини з частиною навколишньої тканини слинної залози. Подібне втручання є більш кращим, ніж традиційна енуклеація пухлинного вузла.

3. Необхідно розглядати гіперестрогенемію різного генезу як один з факторів ризику виникнення і швидкого прогресування плеоморфної аденоми слинних залоз.

Морфологія плеоморфной аденоми слинних залоз тема дисертації та автореферату по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медичних наук Гуськова, Оксана Миколаївна.

Спеціальність ВАК РФ 14.00.15 Кількість сторінок 145 Скачати автореферат Читати автореферат.

Зміст дисертації кандидат медичних наук Гуськова, Оксана Миколаївна.

ГЛАВА 1. АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

1.1. сучасне уявлення про відокремленості морфо-функціонального стану слинних залоз.

1.2. сучасне уявлення про плеоморфной аденомі слинних залоз.

плеоморфная аденома

ГЛАВА 2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

ГЛАВ A3.РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

3.1. клініко-анатомічних зіставлень.

3.4. При гістохімічному вивченні слизу.

3.5. Імуногістохімічне дослідження плеоморфних аденом.

3.6. Ультраструктурная характеристика плеоморфных аденом.

3.7. Вивчення рецидивів плеоморфной аденоми.

3.8. Дослідження малігнізації плеоморфной аденоми.

3.9. Імуноферментний аналіз концентрації статевих гормонів в крові у пацієнтів з плеоморфной аденомою.

3.10.Математичне моделювання при плеоморфной аденомі.

Рекомендований список дисертацій за фахом «Патологічна анатомія», 14.00.15 шифр ВАК.

Морфологія та імунофенотип міоепітелію в пухлинах слинних залоз 2004 рік, кандидат медичних наук Устинова, Олена Ігорівна.

Роль комп’ютерних клітинних технологій в диференціальній діагностиці аденоми слинної залози 2011 рік, кандидат медичних наук Березина, Ганна Євгенівна.

Епідеміологічні, гістогенетичні, клініко-морфологічні та прогностичні особливості злоякісних епітеліальних пухлин слинних залоз 2004 рік, кандидат медичних наук Полуциганов, Андрій Валентинович.

Рецидиви пухлин привушних слинних залоз (клініка, діагностика, лікування) 2011 рік, кандидат медичних наук Матякин, Євген Григорович.

Патоморфологія фолікулярних пухлин щитовидної залози та їх диференційна діагностика методом комп’ютерного аналізу зображень і нейромережевих технологій 2007 рік, доктор медичних наук Полоз, Тетяна Львівна.

Введення дисертації (частина автореферату) на тему » Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз»

Плеоморфная аденома є найбільш поширеною пухлиною слинних залоз, складаючи від 61,2 до 90% серед доброякісних епітеліальних новоутворень даної локалізації [83, 132, 135, 161, 168, 178]. З численної групи слинних залоз найбільш часто (в 76,4 — 90%) уражаються привушні залози [4, 81, 48, 160, 178]. Плеоморфную аденому вважають складним по гістоархетиктонике новоутворенням, яке характеризується повільним зростанням, мізерною симптоматикою, своєрідним морфологічним будовою і схильністю до рецидивування.

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню клініко-морфологічних особливостей плеоморфной аденоми, інтерес до цієї пухлини до теперішнього часу не слабшає. Однією з причин підвищеної уваги є проблема її гістогенезу [90]. На початку XX століття особливе значення приділяли вивченню джерела розвитку в пухлинної тканини ділянок, що мають мезенхімальний вид (слизовий, хрящоподібний). Після того, як в дослідах з експлантацією пухлин було доведено ектодермальне походження так званих змішаних пухлин (В. Е. Цимбал, 1938), цю точку зору поділяють більшість фахівців.

Важливим залишалося питання, які саме епітеліальні клітини (резервні, інтернейрони, епітеліоцити вивідних проток) дають початок пухлинної трансформації. Останнім часом велике значення в гісто — і морфогенезі плеоморфної аденоми відводиться міоепітеліальним клітинам (МЕК) [46, 115]. Проведені електронномікроскопічні дослідження [4] показали участь модифікованих МЕК у синтезі компонентів экстрацеллюляр-ного матриксу новоутворення. Були отримані імуногістохімічні дані [27, 134] про те, що пухлинні клітини, що мають при світловій мікроскопії ознаки епітеліальних або миоэпителиальных, несуть маркери як епітеліального, так і мезенхімального фенотипів.

В даний час сформувалася думка, згідно з яким джерелом гістогенезу пухлини є камбій вистилки вставних проток або стовбурові клітини протокового епітелію, які можуть диференціюватися в напрямку епітелію, так і миоэпителия [134]. Однак, фактори, що детермінують напрямок диференціювання пухлинних клітин, залишаються нез’ясованими.

Накопичено матеріал, що свідчить про безсумнівну залежність морфо-функціонального стану слинних залоз від змін гормонального фону. Проте, роль статевих гормонів у розвитку пухлин слинних залоз залишається недостатньо вивченою. Залишається без уваги факт переважання серед хворих плеоморфной аденомою пацієнтів жіночої статі (в 1,7 рази). Відсутні відомості про наявність можливого зв’язку розвитку пухлини з віковими змінами активності гонад.

Результати останніх імуногістохімічних досліджень [133, 169] свідчать про наявність естрогенових та андрогенових рецепторів у клітинах проток слинних залоз. Показано [163], що тривала екзогенна естроге-Немія може сприяти розвитку бластом слинних залоз. Таким чином, дослідження розподілу рецепторів статевих гормонів в нормальній тканині слинної залози і деяких її новоутвореннях може мати важливе значення для визначення темпів пухлинної прогресії, ступеня злоякісності, чутливості пухлини до гормональної терапії і прогнозування ймовірних результатів.

Відсутність загальноприйнятої розгорнутої морфологічної класифікації плеоморфных аденом, що відображає різноманіття і особливості гістологічних форм пухлини, значною мірою ускладнює вивчення матеріалу з метою його аналізу та порівняння з даними інших патологів. Відсутність єдиної класифікації та уніфікованості основних методів дослідження призводить до неправильного використання диференціально-діагностичних критеріїв і ускладнює обмін діагностичним досвідом.

Мають місце суперечливі відомості про частоту (від 1,5 до 35%) і гістологічних типах рецидивировавших плеоморфных аденом. Не розроблені критерії прогнозу пухлини і принципи профілактики рецидивів.

Виходячи з викладеного, представляється доцільним проведення комплексного клініко-морфологічного дослідження плеоморфных аденом слинних залоз з використанням сучасних інформативних методів на достатньому обсязі матеріалу, що дозволяє зробити узагальнення та достовірні висновки.

Мета і завдання дослідження.

Метою дослідження стало комплексне клініко-морфологічне вивчення плеоморфної аденоми слинних залоз, закономірностей її росту і рецидивування, а також виявлення критеріїв для діагностики та прогнозування.

Для досягнення цільової установки поставлені наступні завдання:

1. Вивчити гістологічні та морфометричні особливості плеоморфной аденоми слинних залоз, виділити її структурні варіанти, проаналізувати закономірності їх росту та наслідки.

2. Дати гістохімічну та імуногістохімічну характеристику даного новоутворення.

3. Вивчити ультраструктуру плеоморфної аденоми.

плеоморфная аденома

4. Проаналізувати особливості рецидивування пухлини з урахуванням гістологічного варіанту будови і методів лікування.

5. Дослідити залежність гістогенезу плеоморфної аденоми від концентрації статевих гормонів у крові.

6. Провести клініко-морфологічні паралелі з використанням математичного моделювання.

Проаналізовано епідеміологічні особливості захворювання. Вперше встановлено кореляційний зв’язок між розвитком плеоморфної аденоми слинних залоз і концентрацією статевих гормонів в крові. Побудована математична модель залежності онкогенезу плеоморфної аденоми від коефіцієнта співвідношення тестостерону і естрадіолу в крові.

Проведено виявлення та порівняльне вивчення експресії ядерних рецепторів естрогену та прогестерону в тканині нормальної слинної залози та деяких її пухлинах (плеоморфній аденомі, аденолімфомі, мукоепідермоїд-Ної пухлини) з кількісною оцінкою інтенсивності імуногістохімічної реакції.

За результатами морфометричного дослідження плеоморфної аденоми отримані і проаналізовані коефіцієнти співвідношення епітеліального і мезенхімоподобного компонентів в тканини новоутворення. На підставі отриманих даних запропонована гістологічна класифікація плеоморфной аденоми і виділені критерії, що дозволяють прогнозувати рецидив.

Вперше виявлена залежність варіанту гістологічної будови плеоморфної аденоми від структури її епітеліального компонента.

Показано особливості росту пухлини з прогнозуванням можливої ймовірності виникнення рецидиву. Описано особливості морфологічної будови рецидивировавших і малігнізованих пухлин.

Проведене комплексне морфологічне дослідження дозволило дати детальну характеристику різних варіантів гістологічної будови плеоморфной аденоми слинних залоз, визначити діагностичні та прогностичні ознаки для повсякденної практичної діяльності.

Для верифікації складних для діагностики спостережень виявлені гістохімічні, морфометричні, імуноморфологічні та ультраструктурні критерії.

Встановлені клініко-анатомічні паралелі мають практичне значення для правильної оцінки симптоматики процесу, планування лікувальної тактики, судження про прогнозі хвороби, а також вказують на необхідність суворого дотримання правил забору матеріалу при інтраопераційних біопсіях, подальшої його обробки і вивчення, включаючи правильність орієнтації шматочків на блоці.

Отримані результати дають можливість патологоанатомам правильно орієнтуватися в питаннях діагностики та клінічного прогнозування цього захворювання, а також корисні для подальшого розвитку і реалізації принципу індивідуальної терапії плеоморфных аденом слинних залоз і вибору адекватної тактики хірургічного лікування.

Апробація дисертаційного матеріалу.

Основні положення і результати дослідження повідомлені і обговорені на засіданнях Тверського товариства патологоанатомів (2002-05 р. р.), конференціях молодих вчених Тверській медичної академії (2002-05 р. р.), VI-om Конгресі міжнародної асоціації морфологів (Уфа, 2002), міжрегіональній науковій конференції «Актуальні питання морфології» (Твер, 2003р.).

Апробація роботи пройшла на розширеному засіданні кафедри патологічної анатомії ГОУ ВПО» Тверська ДМА МОЗ РФ » 17 лютого 2005 р.

Впровадження в практику результатів досліджень.

Результати дослідження використовуються в практичній діяльності відділень щелепно-лицевої хірургії та патологогічної анатомії МУЗ «міська лікарня №1 імені В. В. Успенського» М. Твері, хірургічного відділення стоматологічної поліклініки ГОУ ВПО ТГМА та патологоанатомічного відділення лікарні станції Твер.

Основні фрагменти розроблених в дисертації практичних положень використовуються при читанні лекцій, проведенні практичних занять і елективних циклів для студентів лікувального і стоматологічного факультету на кафедрі патологічної анатомії і курсі онкостоматології Тверської державної медичної академії.

За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано у пресі 9 наукових робіт.

Структура і обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, глави з викладом результатів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і покажчика використаної літератури. Зміст ілюстровано 4 макрофотографіями і 72 мікрофотографіями, 9 діаграмами, 1 графіком, 5 таблицями. Бібліографічний покажчик містить 197 літературних джерел, у тому числі 122 вітчизняних і 75 зарубіжних.

Схожі дисертаційні роботи за спеціальністю «Патологічна анатомія», 14.00.15 шифр ВАК.

Клінічна оцінка проліферативного потенціалу клітин при комплексній діагностиці пухлин слинних залоз 2017 рік, кандидат медичних наук Бичков, Дмитро Володимирович.

Хірургічне лікування та клініко-морфологічні критерії діагностики та прогнозу у хворих з неорганными заочеревинні саркомами плеоморфного 2008 рік, кандидат медичних наук Назлиев, Павло Борисович.

Гігантські аденоми гіпофіза: особливості клініки і лікування 2008 рік, доктор медичних наук Улітін, Олексій Юрійович.

Плеоморфные саркоми: морфологія, молекулярно-біологічні та клінічні властивості 2013 рік, доктор медичних наук Близнюков, Олег Петрович.

Сучасна стратегія діагностики і лікування медуллярного раку щитовидної залози 2004 рік, доктор медичних наук Бржезовський, Віталій Жаннович.

Висновок дисертації по темі «Патологічна анатомія», Гуськова, Оксана Миколаївна.

1. Плеоморфна аденома є самостійною часто зустрічається онконозологічною формою, складаючи 89,4% в структурі пухлин слинних залоз. У 82,4% вражає привушні залози. Відрізняється мізерною симптоматикою і високим відсотком (20%) діагностичних помилок. Рівень захворюваності, за нашими даними, за останні десять років зріс на 40%.

2. Після детального патогістологічного і морфометричного вивчення, визнано за доцільне виділяти такі структурні варіанти плеоморфной аденоми: 1) «класичний» (53% спостережень), 2) з переважанням мезенхимоподобного компонента (25%), 3) з переважанням епітеліального компонента (17%), 4) з переважанням миоэпителиального компонента (5%).

3. Встановлено, що здатність епітеліальних клітин аденоми формувати тубулярні комплекси впливає на будову мезенхімоподібних структур, наближаючи їх до ембріонального типу. Наявність ангіоматозного компонента, гістогенетично пов’язаного з мезенхімою, має несприятливе прогностичне значення.

4. Підтверджено, що плеоморфная аденома відноситься до числа новоутворень, схильних до рецидивів і здатних до малігнізації. Ймовірність малігнізації на нашому матеріалі склала 1,36%, а частота післяопераційних рецидивів — 3,16%.

5. Відзначено, що частіше рецидивують пухлини з переважанням мезенхімоподобного компонента, великими міксоіднимі зонами і ділянками витончення капсули. Стать, вік хворого і тривалість існування пухлини не впливають на виникнення рецидивів. Видалення пухлини з частиною навколишньої тканини залози краще традиційної енуклеації.

6. Гістохімічно встановлено, що в мезенхимоподобном компоненті плеоморфных аденом на тлі переважання нестійких нейтральних і сиали-зареєстровані полісахаридів знижується частка сульфатованих і кислих гликоза-мингликанов, що впливають на мітотичну активність і стимулюють диференціацію клітин строми. Міоепітелій, продукуючи полісахариди, в значній мірі формує міксоїдний компонент.

7. За допомогою імуногістохімічних і ультраструктурных досліджень показано, що клітини всіх компонентів плеоморфных аденом мають тканині-і цитоспецифические ознаки, здатні до диференціювання, відрізняються проявами ультраструктурного атипізму і пластичної недостатності, які варіюють в широких межах і наростають при малігнізації.

8. Виявлення клітин, що експресують рецептори статевих гормонів в тканини слинної залози, свідчить про наявність «клітин-мішеней», що локалізуються в протоковых структурах. У плеоморфной аденомі збільшується число елементів, що містять ER і PGR, а інтенсивність реакції виражена слабкіше. При неопластичної трансформації чутливість клітин до естрогенів знижується, а зміна індексу експресії ER і PGR має прогностичне значення.

9. Створена математична модель плеоморфной аденоми, що відображає пряму кореляційну залежність (коефіцієнт кореляції +0,923) між частотою виявлення пухлини і співвідношенням тестостерону і естрадіолу в сироватці крові хворих. Визначальне значення для виникнення та прогресування пухлини має гіперестрогенемія.

1. Враховуючи прогностичне значення співвідношення епітеліального і ме-зенхимоподобного компонентів, при формулюванні патогістологічного діагнозу доцільно виділення таких структурних варіантів плеоморфной аденоми: 1) «класичний», 2) з переважанням мезенхимоподобного компонента, 3) з переважанням епітеліального компонента, 4) з переважанням миоэпителиального компонента.

2. Для профілактики рецидивів плеоморфної аденоми, беручи до уваги гістологічні особливості її росту і формування капсули, рекомендується видалення пухлини з частиною навколишньої тканини слинної залози. Подібне втручання є більш кращим, ніж традиційна енуклеація пухлинного вузла.

3. Необхідно розглядати гіперестрогенемію різного генезу як один з факторів ризику виникнення і швидкого прогресування плеоморфної аденоми слинних залоз.

Список літератури дисертаційного дослідження кандидат медичних наук Гуськова, Оксана Миколаївна, 2005 рік.

1. Абизов Р. А., Білоусова А. А. Гігантська змішана пухлина привушних слинних залоз// Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 1985.- № 4. с. 73 74.

2. Автанділов Г. Г. проблеми патогенезу і патологоанатомічної діагностики хвороб в аспектах морфометрії. М., Медицина. — 1984. — 310 с.

3. Автандилов Г. Г., Яблучанський Н. І., Губенко В. Г. системна стереометрія у вивченні патологічного процесу. Москва. — 1981. — 192 с.

4. Азіз К. С. Деякі питання клінічної морфології епітеліальних пухлин слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. Москва. — 1994. — 14 с.

5. Аль-Хайєр Х. С. Матеріали по морфогистохимии епітеліальних пухлин слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. Москва. — 1977. — 12 с.

6. Анічков Н.М., Антонова В. В. Про гістологічної класифікації епітеліальних пухлин великих слинних залоз// Реактивність і пластичність органів і тканин в патології та експерименті. Н. Новгород. — 1981. -с. 112-116.

7. Анічков Н.М., Зінов’єв А. С. Морфологічні маркери в діагностиці пухлин. Новосибірськ. — 1993. — 130 с.

8. Антонова В. В. Морфологія епітеліальних пухлин великих слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. JI. — 1990.

9. Бабаєва А. Г., Шубнікова Е. А. Структура, функція і адаптивне зростання слинних залоз. Видавництво Московського університету. — 1979. — 192 с.

10. Ю. Балантер Б. І., Ханін М. А., Чернавський Д. С. введення в математичне моделювання патологічних процесів. АМН СРСР. — М. — 1980.- 264с.

11. Білоусова Н.В., Поляків Б. В., Білоус Т. А. Про причини рецидивування так званих змішаних пухлин привушних слинних залоз// Стоматологія. 1975. — №6. — с. 24 — 28.

12. Бембеев В. Б. Діагностика, клініко-морфологічна характеристика та лікування епітеліальних пухлин слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. М. — 1984.

13. Бембєєв В. Б., Лаптєв П. І., Кременецька Л. Є. досвід застосування в клініці міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ пухлин слинних залоз / / Стоматологія. 1984. — №2. — с. 50 — 51.

14. Богатов В. В., Мішина Н. В. переваги застосування лазерного скальпеля при операціях на слинних залозах / / Нижегородський медичний журнал.-1991.-№2.-с. 17-19.

15. Богатов В. В., Соловйов В. А. патоморфологічні зміни в тканинах при роботі з вуглекислотним скальпелем / / в зб. наукових праць. Твер. -1999.-с. 9 — 11.

16. Богатов В. В. застосування лазерного скальпеля в хірургічній стоматології / / Методичні рекомендації. Калінін. — 1984.

17. Богатов В. В., Соловйов В. а. регенерація шкіри після лазерної травми// в зб.наукових праць. Калінін. — 1980. — с. 105 — 107.

18. Богатов В. В., Давидов Б. Н., Соловйов В. а. експериментальне обґрунтування використання ОКГ «Скальпель-1» при пластиці місцевими тканинами// в зб.наукових праць. Калінін. — 1980. — с. 103 — 105.

19. Биков В. Л. Гістологія і ембріологія органів порожнини рота людини: Навчальний посібник. С.-Пб: «Спеціальна література». — 1998. — 248 с.

20. Биков В. Л. приватна Гістологія людини. С.-Пб. — 1999.

21. Биков В. Л. цитологія і загальна гістологія. С.-Пб. — 2000. — 520 с.

22. Валів С. Д. Морфофункциональная характеристика епітелію слинних залоз і нейроендокринна регуляція його гістогенезу// Морфологія. 1995. -№2.- с. 52-53.

23. Виноградов В. В. гормони, адаптація і системні реакції організму.-Мінськ, «Наука і техніка». 1989. — с. 42 — 58.

24. Вікова фізіологія. Керівництво з фізіології / / Наука. Ленінградське відділення. Ленінград. — 1975. — 692 с.

25. Вилчанов В. Х., Кохайтов І. Р. дослідження антигенної спільності між яєчком і привушною залозою людини / / в кн.: Актуальні питання клітинної імунології та імуногенетики. Софія. — 1973. — с. 213 — 220.

26. Гамбург Ю. Л., Григорашвілі М. З., Шахоуварян С. В., Орджонікідзе Г. Г. Порівняльна оцінка різних діагностичних методів при пухлинах привушних і підщелепних слинних залоз// Стоматологія. — 1988. -№6.- с. 38-40.

27. Гельштейн В. І., Чипишева Т. А., Єрмілова В. Д., Банніков Г. А. експресія кератинів № 8, 17 і віментина в плеоморфной аденомі слинних залоз / / Арх. Пат. 1989. — №10. — с. 28 — 34.

28. Гемонов Ст. Ст., Лаврова Е. Н., Фалін Л. І. Розвиток і будова органів ротової порожнини і зубів// Навчальний посібник для студентів стоматологічних вузів (факультетів). М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ. — 2002. — 256 с.

29. Герловин Е. Ш. Електронна мікроскопія великих слинних залоз// Архів анатомії, гістології та ембріології. 1963. — №1. — с. 103-113.

30. Герловин Е. Ш. Про розвиток і функції великих слинних залоз людини в ембріональному періоді// Проблеми сучасної ембріології. 1964. -с. 457-462.

31. Гістологія зубощелепного апарату та інших органів порожнини рота (розвиток, організація, регенерація): навчальний посібник. Самара. — ТОВ «Співдружність плюс», ГОУ ВПО «Сам ГМУ». — 2004. — 180 с.

32. Гістологія. Під ред. Єлисєєвої В. Г., Афанасьєвої Ю. І., Юріної Н. А.-М.-1983.-с. 420-430.

33. Гістологія. Під ред. Ю. І. Афанасьєвої. М. — 1989. — 538 с.

34. Гланц С. Медико-біологічна статистика. М. — Практика. — 1999. -459 с.

35. Головін Д. І. Помилки і труднощі гістологічної діагностики пухлин. Ленінград. — «Медицина» Ленінградське відділення. — 1982.

36. Давидов А. Б., Богатов В. В., Шабанов A. M.удосконалення методів діагностики та лікування пухлин привушної слинної желе-зи//Редакційно-видавничий центр ТДМА. Твер. — 2000. — 144 с.

37. Давидов А. Б. Діагностика та лікування пухлин привушних слинних залоз (клініко експериментальне дослідження)// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. — Твер. — 1997.

38. Денисов А. Б., Афанасьєв В. В., Капельян В. Д. зміна слинних залоз при експериментальному впливі на насінники щурів// Російський стоматологічний журнал. 2001. — №2. — с. 11 — 13.

39. Денисов А. Б., Афанасьєв В. В., Капельян В. Д. зміна слинних залоз при експериментальному впливі на насінники щурів// Російський стоматологічний журнал. 2001. — №3. — с. 4 — 7.

40. Дикштейн Е. А., Василенко О. П. Паренхиматозно-стромальні взаємини в пухлинах і методи їх вивчення// Архів патології. 1987. -№6. — с. 87 — 94.

41. Доросевич А. Є., Наперстников В. В., Баженов С. М. Роль сучасних методів морфологічного дослідження в уточненні біологічних особливостей і морфогенезу раку молочної залози людини / / архів патології -1986.-№7.-с. 3-9.

42. Д’якова С. В., Куликов Л. С., Ерадзе П. Є. пухлини слинних залоз у дітей. Педіатрія. — 2001. — №6. — с. 47 — 53.

43. Арсен Мірзоян-Зимовий Пляж: В-во: «АНТ-М», НИАГ їм. Д. О. Отта РАМН. — 1994. — с. 92 — 95.

44. Іванова С. А:, Шехонин Б. В., Чумаков А. А. Фенотипічні характеристики клітин і будова екстрацелюлярного матриксу в плеоморфной аденомі слинних залоз// Архів патології. 1997. — № 4. — с. 49-55.

45. Іванова С. А., Шехонин Б. В., Чумаков А. А. Фенотипічні характеристики клітин і будова екстрацелюлярного матриксу в плеоморфнойаденоме слинних залоз// Праці 1-го з’їзду Російського товариства патологоанатомів. Москва. — 1996. — с. 83-84.

46. Іванова С. Ф. Фенотипічні характеристики клітин і будова екстра-целлюлярного матриксу в плеоморфной аденомі слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. -М. — 1998.

47. Иосава В. О. Матеріали до вивчення гістогенезу пухлин слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Тбілісі. — 1967. — 32 с.

48. Камінський Ю. В., Чернюк В. М. Клінічна анатомія органів голови та шиї людини. Владивосток. — Вид-во Далекосхідного університету. -2002.

49. Кареліна Т. В. сучасні уявлення про природу міоепітеліальних клітин і участі їх в морфогенезі дисгормональних гіперплазій і пухлин молочних залоз / / архів пат. 1982. — т. 44. — вип. 2. — с. 69 — 73.

50. Карселадзе А. І., Ритін І. Е., Будунова І. В. імуногістохімічне дослідження простатичного специфічного антигену в раку передміхурової залози / / архів патології. 2004. — т. 66 — №2. — с. 3 — 7.

51. Клементів А. В. хвороби слинних залоз-Л. «Медицина» — 1975. — 112 с.

52. Колесов А. А., Воробйов Ю. І., Каспарова Н.Н. Новоутворення м’яких тканин і кісток обличчя у дітей і підлітків. М. — Мед. — 1989. — 304 с.

53. Колесов B. C. Гістохімічна характеристика мукополісахаридів в пухлинах слинних залоз / / проблеми хірургічної стоматології. 1970. -випуск 5. — с. 102-107.

54. Колесов B. C. Радикальне хірургічне лікування змішаних пухлин привушних слинних залоз// Проблеми хірургічної стоматології. -1970. випуск 5. — с. 108 — 112.

55. Коломійченко О. І., Опанащенко Г. А. рідкісне спостереження гігантської сме-шаної пухлини верхньої щелепи з поширенням в носову і ротову порожнини / / Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 1971. — №3. — с. 74 — 78.

56. Комарова Л. Р., Алексєєва О. П. Нові уявлення про функції слинних залоз в організмі (клініко-біохімічний аспект). Н. Новгород. — 1994. -96 с.

57. Коротких Н. Г. пухлини слинних залоз / / Радянська медицина. 1989. -№6.-с. 33-36.

58. Коссової А. Л. Комп’ютерно-томографічна сіалографія в діагностиці захворювань слинних залоз / / Стоматологія. 1989. — №5. — с. 93 — 94.

59. Краєвський Н. А., Білоус Т. А., Литвинова Л. В. Деякі питання гістогенезу і морфогенезу плеоморфної аденоми слинних залоз / / архів патології. 1982. — №4. — с. 9 — 18.

60. Криволуцька Є. П. віддалені результати видалення змішаних пухлин великих СЖ/ / Вісник хірургії ім. Грекова. — 1971. — № 1. — с. 53 56.

61. Куликов Л. С., Кременецька Л. Є., Фрейд Г. Г., Крючков О. М. керівництво до практичних занять з курсу орофаціальної патології. — М. — 2003. — 167 с.

62. Куликов Л. С. Епітеліальні пухлини слинних залоз у світлі сучасної міжнародної класифікації// Проблеми нейростоматологии і стоматології. 1998. — №3. — с. 23 — 27.

63. Ланюк С. в, Кременецька Л. Є., Шипкова Т. П. про рецидиви поліморфної аденоми слинних залоз / / Стомотологія. 1990. — №2. — с. 41 — 43.

64. Лепелін А. В., Шашков П. Ф., Завражнова А. І., Сєрова Т. А. віддалені результати лікування поліморфних аденом слинних залоз / / Казанський медичний журнал. 1989. -№4.-с. 313 -314.

65. Ліллі Р. Патогістологічна техніка і практічекая гістохімія. М.: Світ. — 1969.-646 с.

66. Лосєва Є. В., Стефанов С. Б. компенсація різної товщини зрізів при візуально-ранговій оцінці інтенсивності гістохімічних реакцій / / архів анатомії, гістології та ембріології. 1984. — №6. — с. 85 — 90.

67. Мальчикова Л. П. Клініка, діагностика, лікування пухлин привушної слинної залози// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. М. — 1974. — 34 с.

68. Маррі Р. Біохімія людини. Т. 2. — М. — 1993.

69. Маслов Ю. С., Карлов В. А., Кучмин А. Н. Взаємозв’язок рівнів кортизолу і тестостерону в крові і слині / / Клінічна лабораторна діагностика. — 1994.-№6.-с. 10-11.

70. Маслов А. С., Фалалеев В. А. хірургічні методи лікування пухлин привушної слинної залози / / Діагностика та лікування вроджених і набутих захворювань щелепно-лицьової області. М. — 1990. — с. 23 — 28.

71. Меркулов Г. А. Курс патологогістологічекой техніки. 5-е видання пере-раб. і дод. — Л. Медицина. — 1969. — 424 с.

72. Мілонов Б. В., Рабінович Е. А. Електрохірургічне втручання при змішаних пухлинах СЖ / / Хірургія. 1965. — №4. — с. 44 — 47.

73. Могильна Г. М. до гістохімії слинних залоз людини / / Стоматологія. — 1966.-№1.-с. 17-21.

74. Муравйов Г. Н., Бичков В. М. Структура і функції міоепітелію / / архів анатомії, гістології та ембріології. 1986. — № 2. — с. 98 -102.

75. Нахутіна Е. М. Ультразвук в діагностиці захворювань слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. М. — 1974. — 18 с.

76. Онопченко 0.3. Клініко-морфологічні особливості рецидивуючих і малігнізованих змішаних пухлин слинних залоз// Морфологія, клініка, діагностика та лікування передпухлинних процесів та пухлин. — Краснодар. 1981. — с. 66 — 67.

77. ОНОПЧЕНКО О. З. клінічні особливості плеоморфних аденом слинних залоз / / Морфологія, клініка, діагностика та лікування передпухлинних процесів і пухлин. Краснодар. — 1984. — с. 16-21.

78. Панфілова М. М. Цитологічне дослідження в діагностиці пухлин та пухлиноподібних захворювань в привушної слинної залозі// Питання клінічної медицини. Душанбе. — 1970. — Вип. 1.- е. 178-179.

79. Патолого-анатомічна діагностика пухлин людини. Керівництво для лікарів. Під редакцією Н. А. Краєвського, А. В. Смольянникова, Д. С. Сарки-сова. М., «Медицина». — 1993. — Т. 1. — с. 102 — 108, 357-359.

80. Пачес а. І. Пухлини голови і шиї. М. — Медицина. — 1983. — с. 202 — 209.

81. Пачес А. І. клініка та діагностика пухлин привушної слинної залози. Душанбе. — 1964.

82. Пачес а. І. Пухлини голови і шиї. Москва. — «Медицина.» — 2000. — с. 220-250.

83. Петров С. В. пухлини слинних залоз / / в кн.: Керівництво з імуноги-стохимической діагностики пухлин людини./ Під ред. С. В. Петрова, Н.Т. Райхлина. Казань: Титул. — 2004. — с. 68 — 69.

84. Пірс Е. Гістологія. М.: Іноземна література. — 1962. — 964 с.

85. Плетньов С. П. Застосування лазерного випромінювання в онкології// Сов. Медицина. 1987. — №12. — с. 111 — 113.

86. Пожарицька М. М., Максимовський Ю. М., Макарова О. В., Коп’єва Т. М., Волчкова JI.B. Вікові зміни секреторної функції слинних залоз// Стоматологія. 1992. — №3 — 6. — с. 53 — 54.

87. Поліщук С. М. Гігантська пухлина привушної слинної залози// Праці Ленингр. наукового товариства патологоанатомів. — Л.: Б. І. 1972. -вип. 13. — с. 68 — 69.

88. Попов Ю. Д., Новікова М. Н. співвідношення в діяльності слинних залоз, залоз шлунка і нирок по виділенню естрогенів/ / Лікарська справа. — 1975. -№ 11.- е. 79-82.

89. Рабінович Е. А. Змішані пухлини та інші більш рідкісні новоутворення слинних залоз// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Москва. — 1965. — 14 с.

90. Романюк С. Н. Ембріональний розвиток привушної слинної залози людини// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Чернівці. — 1971. — 18 с.

91. Ромачова І. Ф., Юдін JI.A., Афанасьєв В. В., Морозов А. Н. захворювання і пошкодження слинних залоз. — М. — 1987. 240 с.

92. Рибакова м. Г. до морфогенезу слизу — і хрящоподібних структур так званих змішаних пухлин слинних залоз / / питання онкології. — 1969.-№ 10.-с. 46-49.

93. Рибакова м. Г. про вплив естрогенів на зростання і диференціювання слинних залоз білих щурів в органних культурах / / бюлетень експериментальної біології та медицини. 1975. — №2. — с. 97 — 100.

94. Рибакова м. Г. про ендокринної функції слинних залоз / / архів патології. 1978. — №2. — с. 85 — 90.

95. Рибакова м. Г. про гістохімічні особливості пухлин слинних залоз / / питання онкології. 1966. — № 8. — с. 52 — 57.

96. Рибакова М. Г. змішані пухлини слинних залоз / / Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата мед. наука. — JI. — 1969. — 13 с.

97. Рибакова М. Р. Функціональна морфологія великих слинних залоз в нормі і при патології ендокринної системи// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора мед. наука. — JI. — 1984. — 31 с.

98. Керівництво по гістології. Том II. Приватна гістологія органів і систем. — С.-Пб. Спец. Літ. — 2001. — с. 87 — 90.

99. Сазама Л. Хвороби слинних залоз. Прага, АВИЦЕНУМ. — 1971.- е. 186191.

100. Сергєєв П. В., Карева Е. Н. молекулярні механізми естрадіолзавісімо-сті пухлинного росту / / питання онкології 1994.- №4,5,6. — с. 145 — 150.

101. Сєров В. В., Шехтер А. Б. Сполучна тканина. М. — «Медицина». — 1981.- 312с.

102. Смольянников А. В. Морфологічна діагностика пухлин м’яких тканин. М. — 1969. — с. 6 — 7.

103. Смольянников А. В., Козловський О. М. До питання про міксоме// Архів патології. 1974. — №5. — с. 38 — 45.

104. Структурні основи адаптації та компенсації порушених функцій. Керівництво під ред. Д. С. Саркісова. Москва. — «Медицина.» — 1987. -448с.

105. Тэкрей А. К. Гістологічна класифікація пухлин слинних залоз. — ВОЗА.-Женева. 1976.

106. Удовицька Є. В. ендокринологічні аспекти стоматології. М. — 1975.

107. Ультраструктура пухлин людини. Керівництво для діагностики. Під редакцією проф. Н. Т. Райхліна, проф. Г. Давида, проф. К. Лапіша. Москва. — 1981. — с. 125-147.

108. Цициришвили Н.В. Диференціальна діагностика пухлинних і непухлинних захворювань великих слинних залоз за допомогою цитологічного методу дослідження. Изв. АН ГССР. — 1989. — Т. 15. — №6. — с. 380 -383.

109. Цимбал В. Є. пухлини слинних залоз. М. — Л., — 1938.

плеоморфная аденома

110. Хрущов Н. Г. гістогенез сполучної тканини. М. — «Наука». — 1976. -с. 81-87.

111. Хем А., Кормак Д. Гістологія. М.-Світ. — 1982. — т. 1,2.

112. Шабанов М. М., Шабанов A. M. фактори росту і їх значення при захворюваннях періодонта / / губернські медичні вісті. 2002. — Т. 5, вип. 3. — с. 35-41.

113. Шамсутдінов Н. Ш. гістогенез плеоморфних аденом слинних залоз / / архів патології. — 1991. № 4. — с. 21 — 25.

114. Шамсутдінов Н. Ш. Роль-міоепітеліальних клітин в морфогенезі плеоморфних аденом слинних залоз і їх ідентифікація / / Казанський медичний журнал. 1991. -№2. -с. 133 — 136.

115. Шкурко в. І. Привушна слинна залоза: питання іннервації, гистохимии і цитології// Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня к. м. н. Москва. — 1964. — 16 с.

116. Шпарик Я. В., Білинський Б. Т. вплив кортикострероидов і естрогенів на функціональний стан природних кілерів// проблеми ендокринології. 1990. — т. 36. — № 6. — с. 84 — 89.

117. Шубнікова Е. А. Функціональна морфологія тканин. Видавництво Московського університету. — 1981.

118. Яковлєв С. Б. Клінічна і структурно-функціональна характеристика привушних слинних залоз при доброякісній пухлині / / Автореферат на здобуття наукового ступеня к. М. Н. Москва. — 1995 — 14 с.

119. Ендокринологія і метаболізм. Під ред. Ф. Фелига, Дж. Д. Бакстера, А. Є. Бродуса, JI.A. Фромена. У 2 томах. М. — «Медицина». — 1985. — Том 1. -с. 113 — 199.

120. Щипський А. В., Афанасьєв В. В. Діагностика хронічних захворювань слинних залоз за допомогою диференціально-діагностичного алгоритму. ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ. — Москва. — 2001. — 159 с.

121. Щипський А. В., Афанасьєв В. В. диференціальна діагностика захворювань слинних залоз / / проблеми нейростоматології та стоматології. — 1997.-№2.-с. 58-62.

122. Aigner Т, Neureiter D, Volker U, Belke J, Kirchner T. эпителиально-мезенхимальная трансдифференцировка та експресія генів позаклітинного матриксу в плеоморфных аденомах привушної слинної залози// J. Pathol.- 1998, — окт. 186 (2): 178-85.

123. Arotiba G. T. новоутворення слинних залоз в Лагос, Нігерія / / West Afr J Med. -1996. Січня-Березня. — 15(1): 11-17.

124. Розташовується ПЛ, Елліс ГЛ. Атипові особливості при змішаних пухлинах слинних залоз: їх зв’язок зі злоякісною трансформацією / / Mod Pathol. 1996 рік. — 9. 652-7.

125. Aver-De-Araujo LM, Chaves-Tarquinio SB, Neuzling-Gomes AP, Etges a. внутрішньокісткова плеоморфна аденома: історія хвороби та огляд літератури / / med Oral. 2002 рік. — Травень-Червень. — 7 (3): 164-70.

126. Азума Т., Sato S., Maruyama S; Гистометрические та гістохімічні зміни в поднижнечелюстной слинної залозі мишей, яким вводили норадреналін.// Арка. Оральний Біол. 1980 рік. — Том. 25, №6. — С. 369 — 375.

127. Балди а Persichetti п, ді Марино МП, Ніколетті р, Балди Ф. Плеоморфные аденоми шийного гетеротопічна слинних залоз// Дж раку експ Клин рез. 2003 грудня. — 22 (4): 645-7.

128. Bankamp DG, Bierhoff E. проліферативна активність при рецидивуючій та нерекуррентной плеоморфной аденомі слинних залоз / / Ларингогриноотология. — 1999 лют. 78 (2):77-80.

129. Batsakis ДГ. Неоплазія слинних залоз: результат модифікованого морфогенезу та цитодиференціювання / / Хірургія порожнини рота.1980. — 49. — 229-32.

130. Bentz BG, Hughes CA, Ludemann JP, Maddalozzo J. маси області слинної залози у дітей / / Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2000 Dec. — 126 (12):1435-9.

131. Bogaert J., Hermans, Baert A. L. плеоморфная аденома привушних залоз.// J. Бежевий. Радіола. 1993 окт. — 76 (5). — p. 307-310.

132. Caselitz J., Lunau U., Hamper K., Schmegelow P. плеоморфная аденома слинних залоз, пересаджена на атимических мишах. Светомикроскопическое та імуногістохімічне дослідження / / Вирх. Архів (Шлях. Анат.). 1985 рік. — Том. 408.- P. 308-318.

133. Christensen NR, Charabi S, Sorensen WT, Dethloff T, Balle VH, Tos M. доброякісні новоутворення в привушної залозі в окрузі Копенгаген 1986-1995// Ugeskr Laeger. 1998 12 жовтня. — 160 (42):6066-9.

134. Курбело Х. М., Арій Н. Н., Усайи А. Б. Комм. БИОЛЬ. — 1987. — Том. 6. — № 1. — С. 23-29.

135. Darche V, Hustin J, Lejuste P, Robillard T, Piette E. випадок дуже пізньої злоякісної дегенерації плеоморфной аденоми// Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1998 грудня. — 115 (6):373-7.

136. Д Арденн Ж. А., Ж. О. фібронектину Макгі у хвороби// журнал патологія Дж. 1984 рік. — Том. 142.- С. 235-251.

137. Dardick я, Ван Ностранд ОЗП, Філліпс МДЖ. Гістогенез плеоморфної аденоми слинної залози (змішана пухлина) з оцінкою ролі міоепітеліальних клітин// Hum Pathol. 1982 рік. — 13: 62-75.

138. Depowski ПЛ, Зетцен г, Чуйська а Koltai ПІ, долар Джей Росс в JS. Сімейне виникнення ациноклітинного раку привушної залози / / Arch Pathol Lab Med. -1999.- 123: 1118-20.

139. Evenson G. W., Cawson R. A. пухлини слинних залоз. Повторний перегляд 2410 випадків з особливим урахуванням гістологічних типів, місця, вікового і статевого розподілу.// Журнал Патологія Дж.- 1985.-С. 146-п. 51-58.

140. Fabbrocini P., Caponnetto A., Panella P., Morino G. F. сучасні досягнення в діагностиці привушних мас / / Minerva.Чир. 1992 рік. — Осп/ — 47 (20). — С. -1614 1607.

141. Federspil ПА, Federspil П, В. Schatzle Плеоморфні аденоми привушних і їх повторюваність / / розробка плану. Січня 1994. — 42(л):28-35.

142. Франки це, Мороні м, paglierani в розпорядженні м Santucci М. експресія CD44 стандартний і варіант ізоформ в привушної залози та пухлин привушної слинної залози// Дж Усний журнал патологія мед. 2001Oct. — 30 (9). — С. 564-8.

143. Glas AS, Vermey A, Hollema H, Robinson PH, Roodenburg JL, хірургічне лікування рецидивуючої плеоморфной аденоми привушної залози: клінічний аналіз 52 хворих// головний шия. 2001 рік. — 23 (4): 311-6.

144. Goudot P, Auriol M., Chomette G, Vaillant JM, Guilbert F. плеоморфная аденома слинних залоз. Вплив компонента миксоидная на прогноз// Rеv. Стоматол. Чир. Maxillofac. 1989 рік. — 90 (2): 119 — 22.

145. Grandi D, Campanini N, Becchi G, Lazzaretti m. про міоепітелію слинних залоз людини. Імуноцитохімічне дослідження / / Eur J Morphol. 2000 окт.-38 (4): 249-55.

146. Гамільтон С. Р., Аалтонен Л. а. Класифікація пухлин органів травлення Всесвітньої організації охорони Здоров’я. Лев: МАІР прес. — 2000.

147. Харді г., Крамер Б. міоепітелій основних слинних залоз людини переглянутий.// Садж. 1998 липень. — 53 (7): 371-5.

148. Horii A, Honjo Y, Nose M, Ozaki M, Yoshida J. пухлина привушної залози: a case report//Auris Nasus Larynx. 1997 рік. — 24 (1):105-10.

149. Хатчінсон В., Кирилюк Л. Б. привушні пухлини; 10-15-річне спостереження.// Хірургія. 1958 вересня. — 44 (3):483-91.

150. Йегер мм, Араухо ВК, Качар Б, Йегер РГ. Вплив просторового розташування базальної мембрани на культивовані плеоморфні клітини аденоми. Дослідження методом імуноцитохімії та електронно-конфокальної мікроскопії / / арка Вірхова. -1997 червня. 430 (6): 467-77.

151. Хазанчи Р. К., Саха С. С., Мітал Д. та ін Пухлини привушної залози. Ревів 88 пацієнтів і сучасні методи лікування / / Jnd. J. Рак. 1988 рік. — 25. — № 1. — с. 1-6.

152. Впевненість, До, Ямагучі, в гарячому джерелі, сауна Т, Такемура Т імуногістохімічна локалізація членів трансформуючий фактор росту (ТФР)-бета-надсемейство в нормальних людських слинних залоз плеоморфные аденоми// Дж Усний журнал патологія мед. 2001 сер. — 30 (7): 413-20.

153. Впевненість до Ямагучі, в гарячому джерелі, сауна Т, Такемура Т імуногістохімічна локалізація факторів росту фібробластів (FGFs) і рецептора-1 ФРФ людини в звичайній слинних залоз плеоморфные аденоми// Дж Усний журнал патологія мед. 1998 серпня. — 27 (7): 287-92.

154. Lacassagne A., Chamorro A. C. R. Soc. Біол. — 1940 рік. — Vol. 134. — P. 223224.

155. Було aita JK, Al-Kaisi N, Al-Tamimi S, Wraikat A. пухлини слинних залоз в Йорданії: ретроспективне дослідження 221 пацієнта// Croat Med J. — 1999 Dec. — 40(4): 539-42.

156. Маккей., Ордоньєс Н. Г., Бацакіс Дж. г., Гупферт а. плеоморфна аденома привушної залози з переважанням міоепітеліальних клітин / / Ультраструктура. Журнал патологія. 1988 рік. — 124..- p. 461 -468.

157. Nasser SM, Faquin WC, Dayal y. експресія рецепторів андрогенів, естрогенів і прогестерону в пухлинах слинних залоз. Часта експресія рецептора андрогену в домені злоякісних пухлин слинних залоз / / Am J Clin Pathol. 2003 червень. — 119 (6):801-6.

158. Шляхетні Р. Л., Nochachka Б. С., Король Д. Рак Рез. — 1975. — В. 35, с. 766 -780.

159. Ноуелл ПК. Механізми прогресування пухлини. Розріз. Рак — 1986 Може. — 465.: 2203 7.

160. Огата Х., Эбихара С., Мукай К. новоутворення слинних залоз у дітей / / Jpn J. Clin Oncol. 1994 рік. — Квітень.; 24 (2): 88-93.

161. Оніцука т. статеві гормони при папілярному раку щитовидної залози і плеоморфной аденомі привушної залози.// Акта Отоларингол. 1994 Мар. -114 (2): 218-22.

162. Ostman J, Anneroth G, Gustafsson H, Tavelin B. злоякісні пухлини слинних залоз у Швеції 1960-1989.

епідеміологічне дослідження / / оральний Онкол. Травень 1997 року.-33 (3): 169-76.

163. Перець С. М., Sappino А. П. і співавт. Ж. Клітини. БИОЛЬ. — 1993 рік. — 122. — С. 673 — 684.

164. Pinto AE, Fonseca I, Martins C, Soares J. об’єктивні біологічні параметри та їх клінічна значимість в оцінці новоутворень слинних залоз// Adv Anat Pathol. -2000.-7.- 294-306.

165. Raitz Р Мартінс, доктор медичних наук, Араухо ВК. Дослідження позаклітинного матриксу при пухлинах слинних залоз/ / J Oral Pathol Med. Травень 2003 року. — 32 (5): 290-6.

166. Ранков Р. м., полярников І. м. захворювання слинних залоз / / Філадельфія та ін. -1976.-379 С.

167. Редман РС. Міоепітелій слинних залоз / / Microsc Res Tech. 1994Jan. — 1.-27 (1): 25-45.

168. Regezi Джа, Batsakis ДГ. Гістогенез новоутворень слинних залоз/ / Отоларингологія. 1977 рік. — 10. — 297-307.

169. Річард Дж. Зарбо, д. м. н., д. м. н. неоплазія слинних залоз: Огляд для практикуючого патолога// сучасна патологія. 2002 рік. — Том.15. — №3. — p. 298-323.

170. Rodriegues П. А., Срібний С. Є., Мойса І. І., Chaho м. С. тонкоголкова аспіраційна привушної пухлини / / Ам. Ж. Surg. Жовтня 1989. — 158 (4). — С. 342 — 344.

171. Сатко і, Станко П, Лонгауэрова В. пухлини слинних залоз, ліковані в стоматологічних клініках Братислави/ / J Craniomaxillofac Surg. 2000 Feb. -28 (1): 56-61.

172. Seifert G, Donath K. множинні пухлини слинних залоз термінологія і номенклатура / / Eur J Cancer в Oral Oncol. — 1996 січня. — 32Б (1) :3-7.

173. Seifert G, Donath K. ювенільна плеоморфна привушна аденома ембріональної структури / / патологія. 1998 липень. — 19 (4): 286-91.

174. Зейферт г., Собін Л. Х. гістологічне типування пухлин слинних залоз. Всесвітня Організація охорони Здоров’я міжнародна гістологічна класифікація пухлин/ / 2-е изд. Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг. 1991 рік.

175. Зейферт г. пухлиноподібні ураження слинних залоз. Нова Класифікація ВООЗ / / Патол. Практ-Й. 1992 рік. — С. 188. — С. 836-846.

176. Зейферт Г, Langrock Я, До Донат .Патологічна Класифікація плеоморфної аденоми слинних залоз (авторський переклад) / / HNO. 1976Dec. -24 (12):415-26.

177. ШИК ПК, Ріордан ГП, Фосс РД. Естрогену і прогестерону в слинні залози аденоїдні кістозні карциноми// оральна хірургія щелепно мед Усний журнал патологія щелепно Radiol Endod. — 1995 жовтня. — 80(4): 440-4.

178. Шульц-кулон Х. Дж. Плеоморфные гігантські аденоми привушної залози / / Ларингагиноотология. Серпень 1989. — 68 (8). — c. 445-449.

179. Спіро Р. Х. Глава Лейдіга Шиї, — 1986. — Том. 8. — с. 177-184.

180. Stennert E, Guntinas-Lichius O, Klussmann JP, Arnold G. Гистопатология плеоморфной аденоми привушної залози: проспективну неизбирательная серія з 100 випадків// ларингоскоп. 2001 рік. — 111 (12):2195-200.

181. Stennert E, Wittekindt C, Klussmann JP, Arnold G, Guntinas-Lichius O. рецидивна плеоморфна аденома привушної залози: проспективне гістопатологічне та імуногістохімічне дослідження// ларингоскоп. 2004 січня. -114 (1): 158-63.

182. Такеучи Х.,Sobue М. Йошида М. і співавт. Рак (Philad.). — 1975, v. 36. — С. 1771-1784.

183. Тортоледо мене, Місяць Ма, Бацакистг .Карциноми ex плеоморфная Аденома і злоякісні змішані пухлини. Гістоморфологічні показники / / Арх Отоларингол. 1984 рік. -110: 172-6.

184. Триантафіллу А. Ацинарні фенотипи при слинній плеоморфной аденомі: незвичайне диференціювання або порушення функціональної активності?// Журнал патологія РЕМ Практ. -2001. -197 (11): 743-51.

185. Voz ML, Agten NS, Van de Ven WJM, Kas K. PLAG1, основна мета транслокації при плеоморфной аденомі слинних залоз, є позитивним регулятором IGF-II / / Cancer Res.2000. — 60: 106-13.

186. Уебб ЭйДжей, Ивсон Джей Джей. Плеоморфні аденоми великих слинних залоз: дослідження капсульної форми у зв’язку з хірургічним лікуванням / / Клин Отоларингол. -2001 квітня.-26 (2): 134-42.

187. Witsell дл, Weissler МК, Ліванос е, Бова-Хілл с, Гілмер ТМ. Унікальна хромосомна перебудова і продукція муцина в новому штамі міоепітеліальних клітин слинних залоз / / Хірургія шиї голови Arch Otolaryngol 1993 Oct. -119 (10): 1151-7.

188. Zhao M, Takata T, Ogawa I, Takekoshi T, Nikai H. імуногістохімічна демонстрація кісткового морфогенетичного білка-2 і колагену ІІ типу при плеоморфной аденомі слинних залоз// J Oral Pathol Med. 1998 серпня. -27 (7): 293-6.

189. Zhao M, Takata T, Ogawa I, Miyauchi M, Ito H, Nikai H. локалізація глікозаміногліканів (Гаг) в плеоморфной аденомі (ПА) слинних залоз: імуногістохімічна і гістохімічна оцінка / / J Oral Pathol Med. -1998 липня.-27 (6): 272-7.

190. Zhao M, Takata T, Ogawa I, Yada T, Kimata K, Nikai H. імуногістохімічна оцінка малих і великих протеогліканів при плеоморфной аденомі слинних залоз// J Oral Pathol Med. 1999 січ. — 28(л):37-42.

Зверніть увагу, представлені вище наукові тексти розміщені для ознайомлення і отримані за допомогою розпізнавання оригінальних текстів дисертацій (OCR). У зв’язку з чим, в них можуть міститися помилки, пов’язані з недосконалістю алгоритмів розпізнавання. У PDF файлах дисертацій і авторефератів, які ми доставляємо, подібних помилок немає.

Наукова електронна бібліотека disserCat — сучасна наука РФ, статті, дисертаційні дослідження, наукова література, тексти авторефератів дисертацій.

Плеоморфная аденома.

Плеоморфна аденома (змішана пухлина). Це доброякісна пухлина — найбільш поширена, зустрічається в 72 % випадків всіх епітеліальних пухлин слинних залоз. За частотою ураження на першому місці стоїть привушна слинна залоза, на другому-слизисто-слинні залози піднебіння, потім відповідно піднижньощелепна, під’язикова і малі слинні залози, залози губи, щоки, язика.

Плеоморфна аденома росте безболісно, повільно, протягом декількох років і може досягати великих розмірів. При локалізації аденоми в привушної слинної залозі парезу мімічної мускулатури особи не спостерігається. При обстеженні визначається пухлина в області слинної залози, рухлива, часто з горбистою поверхнею. Консистенція її плотноеластічная, іноді з ділянками розм’якшення за рахунок слизоподібного компонента. Шкіра над нею не змінюється, вільно збирається в складку. Слиновидільна функція ураженої залози зазвичай не страждає. Плеоморфная аденома має капсулу, але може бути не повністю інкапсульована, тоді пухлинні клітини проникають в прилеглу залозисту тканину. Цим пояснюються рецидиви пухлини після екстракапсулярного видалення. Іноді зростання пухлини значно прискорюється (протягом 1 міс), може з’явитися біль. Такі симптоми характерні для озлокачествления пухлини; в подібних випадках її трактують як карциному в плеоморфной аденомі.

Діагноз пухлини уточнюють цитологічним дослідженням пунктату, який отримують в голці у вигляді крихтоподібною білуватої маси.

Макроскопічно плеоморфная аденома являє собою пухлину в тонкій просвічується капсулі, на розрізі у вигляді кашкоподібної маси біло-сірого кольору з ділянками ослизнення і ущільнення.

Мікроскопічно пухлина, крім вираженої епітеліальної тканини, має в своєму складі мезенхімоподібні ділянки, що складаються міксоїдних або хрящоподібних структур, наявність яких пояснюють накопиченням мукоїдного або гіалінового речовини між міоепітеліальними клітинами.

Лікування хірургічне. При локалізації пухлини в поднижнечелюстной і під’язикової слинних залозах пухлина видаляють разом із залозою. Пухлини, розташовані на небі, щоці, губах, мові, січуть в межах неуражених тканин. Особливість операції на привушної слинної залозі пов’язана з розгалуженням лицьового нерва в товщі залози. Характер і обсяг оперативного втручання залежать від розміру і розташування пухлини. У всіх випадках необхідно січуть пухлину з прилеглою залозистою тканиною. Деякі автори пропонують проводити екстракапсулярне видалення пухлини. При локалізації пухлини в нижньому полюсі залози застосовують резекцію цього відділу. Якщо пухлина займає передній відділ і лежить в залозі над гілками лицьового нерва, надана субтотальна резекція залози в площині розташування гілок лицьового нерва. Паротидектомію зі збереженням гілок лицьового нерва проводять при ураженні більшої частини залози і рецидив пухлини, а також при пухлини глоткового відділу залози. Доступ до заліза здійснюють двома відомими методами-Ковтуновича і Редона. Операцію в першому випадку починають з оголення периферичного відділу лицьового нерва (середньої гілки), у другому — центрального стовбура.

Операція-паротидектомія зі збереженням гілок лицьового нерва. Розріз шкіри проводять попереду вушної раковини на 2-3 мм, починаючи від волосистої частини скроні, облямовують мочку вуха і продовжують в позадічелюстной і поднижнечелюстной областях. отпрепаровивают шкірно-жировий клапоть і відводять наперед. Оголюють привушно-жувальну фасцію і передній край залози. При підході до периферичних гілок лицьового нерва визначають розташування середньої гілки: вона знаходиться поруч з протокою привушної залози по лінії, що з’єднує козелок з кутом рота. Отпрепаровивают середню гілку до місця поділу стовбура, потім виділяють із залози верхню і нижню гілки, утримуючи нитками-держалками для меншої травми. Видаляють поверхневий шар залози, перев’язують і перетинають слинної протоку. Піднімаючи гілки нерва, отпрепаровивают глибокий і глотковий відділи залози і видаляють їх разом з пухлиною, по ходу перев’язують зовнішню сонну артерію.

При операції за методом Редона після відведення шкірно-жирового клаптя звільняють задній край залози, перев’язують зовнішню сонну артерію. Потім знаходять стовбур лицьового нерва в глибині рани між соскоподібного відростка і заднім краєм гілки нижньої щелепи. Визначають місце розгалуження нерва і Відпрепаровують всі три основні гілки. Подальший хід операції ідентичний описаної.

Операція, що включає видалення тільки поверхневого шару залози разом з пухлиною, розташованої над гілками лицьового нерва, носить назву субтотальної резекції залоз в площині розташування гілок нерва.

У разі резекції нижнього полюса привушної слинної залози проводять розріз шкіри, що облямовує кут і тіло щелепи, відступивши вниз на 1,5-2 см, щоб не пошкодити крайову гілку лицьового нерва. Про це треба пам’ятати і під час висічення залози в зв’язку з розташуванням її в цій ділянці. Розсікають підшкірну клітковину, m. platysma і фасцію. Оголюють нижній відділ залози, де розташовується пухлина, і видаляють його. Рану вшивають пошарово.

Слизова ретенційна кіста частіше утворюється в малій слизово-слинної залозі нижньої губи, рідше — щоки, переднього відділу дна порожнини рота, нижньої поверхні верхівки мови і неба. Переважна локалізація на нижній губі пов’язана з прикушуванням її.

Кіста розташовується під слизовою оболонкою, має вигляд напівкулястого піднесення з чіткими кордонами, розміром від 0,5 до 2 см, з блакитним відтінком. Іноді слизова оболонка над нею білястого кольору, що обумовлено наявністю рубцевих змін унаслідок травми. Пальпаторно кіста еластичної консистенції з хитанням, безболісна. Прокушування слизової оболонки над кістою може привести до спорожнення її з виділенням прозорої тягучої рідини. При інфікуванні вмісту виникає запалення.

Патогистологически стінка кісти являє собою сполучну тканину з грануляціями, що переходить в фіброзну, іноді з внутрішньої сторони стінка частково вистелена багатошаровим плоским епітелієм.

Слизову ретенционную кісту необхідно диференціювати з пухлинами малих слинних залоз, які зустрічаються рідше, мають еластичну консистенцію, іноді з горбистою поверхнею, без флуктуації. У деяких випадках доводиться диференціювати її з кавернозної гемангіомою, для якої характерні багряно-синюшне забарвлення, симптом наповнення.

Лікування полягає у видаленні кісти. Проводять два сходяться напівовальних розрізу слизової оболонки над кістою. Напівтупим шляхом за допомогою кровоспинного затиску «москіта» відокремлюють оболонку від навколишніх тканин, сполучнотканинні перемички розсікають ножицями і кісту виділяють. Травмовані, виступаючі з-під країв рани, що заважають ушивання її малі залози видаляють пінцетом або «москітами», причому кожну окремо і цілком. Використання для цих цілей скальпеля може призвести до їх розсічення, неповного видалення і повторного виникнення кісти. Закінчують операцію накладенням кетгутових швів на слизову оболонку.

Кіста під’язикової слинної залози (ранула). Ця кіста розташовується, як правило, в переднебоковом відділі дна порожнини рота поблизу вуздечки мови. Клінічно визначається у вигляді овальної форми вибухання, покритого незміненою слизовою оболонкою або просвічує блакитним відтінком. Кіста завжди пов’язана інтимно з однією з ділянок або всією під’язиковою слинною залозою. Колишнє її назва ранула («жаб’яча пухлина») визначається видом кісти, її схожістю з гортанним міхуром жаби. Зростає повільно, місяцями, не заподіює болю. При досягненні значного розміру порушується мова, ускладнюється прийом їжі. Іноді кіста може поширюватися за середню лінію дна порожнини рота, зміщуючи язик назад або в поднижнечелюстную область. В останньому випадку її важко диференціювати від кісти поднижнечелюстной слинної залози. Пальпаторно кіста часто являє собою освіту з флуктуацією, іноді буває більш еластична. При прориві оболонки з кісти рясно виділяється тягуча, прозора рідина, і вона не контурируется. Після закінчення часу кіста знову наповнюється рідиною і стає видимою.

Мікроскопічно кістозна рідина містить білкові субстанції (згортки) і іноді так звані кістозні клітини, мабуть, епітеліального походження.

Макроскопічно оболонка кісти тонка, блакитно-білого кольору. По своїй мікроструктурі вона являє собою фіброзну і грануляційну тканину, пов’язану з междолевыми сполучнотканинними прошарками залози. Внутрішня вистилка оболонки рідко має кубічний або циліндричний епітелій.

Діагностика кісти під’язикової слинної залози зазвичай складнощів не представляє. Диференціювати її слід від кісти піднижньощелепної слинної залози, дермоїдної кісти і судинних пухлин (лімфангіоми і гемангіоми), що локалізуються на дні порожнини рота.

Лікування: враховуючи тісний зв’язок кісти з паренхимой залози, проводять повне видалення їх. Рекомендована раніше цистотомія має обмежене застосування внаслідок частого розвитку рецидивів. Кісту під’язикової слинної залози, що поширюється в нижньому відділі дна порожнини рота у вигляді пісочного годинника, оперують двома підходами: через розріз у поднижнечелюстном трикутнику перев’язують і видаляють нижній відділ її, з боку порожнини рота січуть під’язикову залозу з рештою кісти.

Кіста поднижнечелюстной слинної залози зустрічається значно рідше, ніж ранула. Розташовується вона в поднижнечелюстном трикутнику і являє собою безболісне утворення м’якої консистенції. Росте повільно, виявляється випадково при виявленні припухлості в поднижнечелюстной області. Велика кіста прободает щелепно-під’язикову м’яз (m. mylohyoideus) або огинає її ззаду і поширюється в верхній відділ дна рота. У цих випадках визначається також вибухне її в під’язикову область. Слиновидільна функція залози не страждає.

Діагностика кісти поднижнечелюстной слинної залози іноді скрутна. Для уточнення діагнозу використовують пункцію: отримання слизової рідини жовтуватого кольору дозволяє припустити наявність кісти.

Кісту піднижньощелепної слинної залози диференціюють від лімфангіоми, ліпоми, бічний кісти шиї, дермоїдної кісти.

Для визначення топографії кісти застосовують метод подвійного контрастування: цистографію і сіалографію. Різні проекції рентгенограми дозволяють визначити співвідношення кісти з залозою.

Лікування. Кісту поднижнечелюстной слинної залози видаляють разом із залозою.

Кіста привушної слинної залози. Це рідко зустрічається захворювання, локалізується в поверхневому і глибокому шарах залози, переважно в нижньому полюсі. Кіста збільшується повільно. Виявляють її часто випадково.

Кіста являє собою обмежену безболісну припухлість в привушної області м’якоеластичної консистенції. Шкіра над кістою звичайного кольору, збирається вільно в складку. З протоки залози виділяється незмінена слина. Вмістом кісти є рідина жовтуватого кольору, іноді каламутна, з домішкою слизу. Гістологічно стінки кісти привушної слинної залози не відрізняються від стінок кіст інших слинних залоз.

Кісту привушної слинної залози диференціюють від органоспецифічних пухлин, ліпоми, судинних пухлин залози, а також від бранхіальної кісти, обумовленої патологією першої зябрової щілини.

Лікування полягає у видаленні кісти. Внаслідок тісного зв’язку оболонки кісти з паренхімою привушної залози січуть прилеглий відділ останньої. Складність операції пов’язана з розташуванням гілок лицьового нерва. Оперативний доступ до залози такий же, як при видаленні доброякісних пухлин привушної слинної залози.

«Хірургічна стоматологія» під редакцією Робустовой Т. Р.

Видання четверте. Москва «Медицина» 2010.

Клінічні випадки:

Плеоморфная аденома лівої привушної слинної залози.

Плеоморфная аденома.

Стоматологія (Моск). 2014; 93(6):49-51. Дой: 10.17116/stomat201493649-51.

Пухлини плеоморфной аденоми парафарингеального простору привушної залози становлять менше 20% від усіх пухлин слинних залоз. У більшості випадків ці пухлини доброякісні, і серед них переважають плеоморфні (поліморфні) аденоми (до 80-90%). Частота їх малігнізації коливається від 3,6 до 30%. Плеоморфная аденома парафарингеального простору привушної залози була видалена у хворого С., У віці 23 років, в головному і шийному відділі РРОИ. Пухлини поверхневої частини привушної залози віддалялися у хворого 5 разів протягом останніх 10 років із збереженням цілісності лицьового нерва. Кожен раз пухлина була плеоморфной аденомою морфологічно. Після фізикального і рентгенологічного (КТ, МРТ, МРТ з ангіографією судин шиї) досліджень пухлина-плеоморфна аденома — була видалена підщелепним методом. Контрольна МРТ-перевірка показала продовження зростання. Призначалася променева терапія, після якої відзначався виражений терапевтичний ефект. Пацієнт спостерігався протягом 8 місяців без рецидивів.

Плеоморфна аденома слинної залози.

Форум → Лікування → Плеоморфна аденома слинної залози.

плеоморфная аденома

Щоб відправити відповідь, ви повинні увійти або Зареєструватися.

Повідомлень 2.

1 Тема від Temnulka 24-09-2013 13:43:07.

Temnulka Новачок Неактивний Зареєстрований: 23-09-2013 Повідомлень: 4.

Тема: Плеоморфна аденома слинної залози.

Привіт, мені 27 років, приблизно з 12 років у мене на шиї існує утворення підщелепне у вигляді щільної еластичної зміщується шишки. Раніше воно не виділялося, а тільки пальпувалося, я думаю з роками воно повільно росло. Зараз за результатами УЗД поставили діагноз плеоморфной аденоми підщелепної слинної залози розміром 1 * 1,5 см. воно не заподіює ніяких незручностей, тільки те, що видно обриси пухлини і псується зовнішній вигляд шиї. Скажіть будь ласка чи має сенс терміново видалити освіту або краще залишити, і яка ймовірність що пухлина залишиться колишніх розмірів і не буде більше рости?

2 Відповідь від Панкратов А. Е., лікар 01-10-2013 00:04:23.

Панкратов А. Є., лікар завсідник неактивний звідки: Росія зареєстрований: 30-08-2010 повідомлень: 124.

Re: Плеоморфна аденома слинної залози.

Здрастуйте. З огляду на, що зростання пухлини вже відзначений, то найімовірніше, що він буде тривати. Терміновості в хірургічному лікуванні немає, але плеоморфная аденома може згодом трансформуватися в злоякісну пухлину, тому надовго хірургічне лікування краще не відкладати.

Лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі.

Аденоми слинних залоз – група доброякісних пухлин, до складу якої входять новоутворення з різними морфологічними та гістологічними характеристиками. Серед них перше місце за частотою займає плеоморфная аденома. Лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі полягає в хірургічній резекції. Доброякісним пухлинам притаманний повільне зростання, вони, як правило, мають чіткі межі і не метастазують, однак після видалення плеоморфних аденом існує ризик рецидиву. Хірурги клініки Шиба рекомендують пацієнтам, що перенесли резекцію аденоми, залишатися під медичним наглядом і регулярно проходити профілактичні перевірки.

Аденома слинної залози — відгук пацієнтки.

Наталії двічі видаляли аденому слинної залози в Росії, і коли пухлина утворилася втретє, Наталя вирішила не ризикувати і приїхала до Ізраїлю.

Слинні залози-це органи зовнішньої секреції, що виробляють слинну рідину. Розрізняють великі парні слинні залози – привушні, під’язикові і підщелепні – а також численні дрібні, розташовані в підслизовому шарі верхніх відділів травного тракту. Найбільш часто аденоми формуються в привушної слинної залозі, рідше – в підщелепної і вкрай рідко – в під’язиковій. Разом з тим, зустрічаються аденоми і дрібних слинних залоз, розташованих як в порожнині рота, так і в порожнині носа, носових пазухах і глотці.

Як правило, аденома являє собою одиночне новоутворення, оточене капсулою, яка розмежовує пухлинну і нормальну тканини. Аденоми ростуть повільними темпами (процес їх зростання триває роками або навіть десятиліттями), при пальпації безболісні. Швидкий ріст пухлини може бути ознакою її малігнізації – злоякісної трансформації. Двосторонні і множинні аденоми зустрічаються рідко. Плеоморфні аденоми іноді мають мультицентричну будову і неповну капсулу, що в деяких випадках ускладнює їх радикальне видалення. Діагностика і лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі включає в себе біопсію пухлини з метою визначення її гістологічного типу. Гістологічні характеристики аденоми мають важливе клінічне значення при складанні лікувального плану і оцінки прогнозу захворювання.

Симптоми аденоми слинної залози.

Основною ознакою аденоми слинної залози є формування округлої або овальної вузла, який зазвичай локалізується на бічній поверхні лицевого відділу, на рівні вушної раковини або трохи нижче неї. Пухлина володіє пружною або щільною консистенцією, при пальпації рухлива і безболісна.

Збільшення пухлини в розмірах може супроводжуватися компресією суміжних структур, в тому числі, лицьового нерва. Залежно від локалізації новоутворення у пацієнта можуть спостерігатися болі в області обличчя, порушення функцій жувальних і мімічних м’язів, розлади ковтання, хрипота, труднощі при диханні.

Діагностика аденоми слинної залози.

Висновок про доброякісний або злоякісний характер пухлини виноситься за результатами гістопатологічного дослідження. Для цієї мети проводиться пункційна біопсія новоутворення: за допомогою шприца і порожнистої голки виконують прокол шкіри і отримують невеликий зразок пухлинної тканини, який потім вивчають під мікроскопом.

Діагностика аденоми також може включати імуногістохімічний і молекулярно-генетичний аналіз біологічного матеріалу. Таким чином аденому диференціюють від злоякісних пухлин і виявляють її специфічні особливості. Зокрема, результати імуногістохімічного дослідження дозволяють діагностувати початок процесу малігнізації або спрогнозувати ймовірність рецидиву плеоморфной аденоми.

Також в рамках діагностики і лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі виробляють інструментальні перевірки: УЗД, рентгенографію, комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію шиї і голови.

Лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі.

Лікування аденоми слинної залози в Ізраїлі полягає в резекції пухлини. Основним завданням хірурга під час операції є радикальне видалення аденоми і збереження лицьового нерва. При дрібних і середніх пухлинах, оточених безперервної капсулою, представляється можливим зробити часткову або субтотальну резекцію, при великих пухлинах виникає необхідність у видаленні слинної залози цілком.

У пацієнтів з плеоморфними аденомами існує ймовірність рецидиву захворювання. Особливо це стосується випадків, коли пухлина характеризується мультицентричним зростанням, оточена неповноцінною капсулою, або спостерігається її екстракапсулярна екстензія – поширення за межі капсули в навколишні тканини.

Якщо результати гістологічного аналізу тканин видаленої пухлини підтверджують її доброякісний характер, додаткового лікування не потрібно.

Тенденція до малігнізації спостерігається у 2-7% пацієнтів з плеоморфними аденомами. Як правило, ймовірність злоякісного переродження вище при рецидивуючих аденомах, при пухлинах, що локалізуються далеко від поверхні слинної залози, а також у пацієнтів літнього віку.

ПУХЛИНИ, ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ І КІСТИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ.

Плеоморфная аденома.

плеоморфная аденома

Плеоморфна аденома (поліморфна аденома, змішана пухлина). Найбільш часто зустрічається в привушної залозі, рідше в поднижнечелюстной і малих слинних залозах твердого і м’якого піднебіння, дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Виникає в будь-якому віці, має схильність до малігнізації. Пухлина вражає одну залозу, в поодиноких випадках може бути двосторонньою.

Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно, рівномірно, безсимптомно, виявляється, як правило, після досягнення помітних розмірів. У разі розвитку запального процесу (частіше обтурационного сиалоаденита) ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах. Поразка гілок лицьового нерва не спостерігається.

При ураженні привушної залози відзначається обмежена припухлість м’яких тканин в привушної або в позадічелюстной області. Шкіра в кольорі не змінена, збирається в складку. Пухлина щільна, безболісна, малорухлива, поверхня на ній гладка або горбиста. При рецидиві даної пухлини, виявляються множинні вузли різної величини (як рухомі, так і щільно спаяні між собою). При локалізації пухлини в позадічелюстной області зростання пухлини спрямований переважно в бік окологлоточного простору.

При ураженні поднижнечелюстной залози пухлина зазвичай розвивається із зовнішнього відділу. Виявляється у вигляді чітко контурованого щільного вузла округлої форми, щільно спаяного з залозою.

Плеоморфная аденома малих слинних залоз проявляється у вигляді рухомого вузла округлої (на м’якому небі або в ретромолярної області) або полушаровидной (на твердому небі) форми, розміри варіюють від 1 до 3 див. Слизова над пухлиною в кольорі не змінена, при травмі — можливо виразка. Згодом розвивається резорбція кісткової тканини.

Патанатомія . Макроскопічно плеоморфная аденома представлена у вигляді освіти з тонкою просвічується оболонкою, на розрізі-жовтого або сірого кольору нерідко з щільними включеннями або ослизними структурами, кістозними порожнинами різних розмірів.

Мікроскопічно визначається різноманітне поєднання епітеліальних і мезенхимоподобных структур: атипових часточок залози і вивідних проток, масивні пухлинні комплекси і тяжі епітеліальних клітин, ділянки миксоидной тканини, хрящеподобные ділянки, вогнища плоскоклітинну метаплазії. Похідні малодиференційованих клітин слинних проток і міоепітеліальних клітин, що становлять 75-90% всіх клітинних форм пухлини.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з доброякісними та злоякісними пухлинами слинних залоз, сіалозами та сіалоаденітами.

Лікування : радикальне оперативне втручання (субтотальна або тотальна паротидэктомия).

Мономорфная аденома.

Мономорфние аденоми зустрічаються значно рідше, ніж плеоморфные. Виявляються в будь-якому віці, у обох статей. В основному вражають привушну залозу.

Клинок. Мономорфная аденома багато в чому схожа з плеоморфной. Діагноз можна встановити тільки на підставі патогістологічного дослідження.

Патанатомія . Виділяють 4 гістологічних варіанти мономорфной аденоми.

Базальноклітинна аденома-розвивається з кінцевих відділів секреторних проток. Представлена базальними клітинами, які побудовані в солідно-трабекулярні або тубулярно — кістовидні структури.

Оксифільноклітинна аденома-виходить з епітеліальних клітин проток слинних залоз. Макроскопічно має капсулу, на розрізі-червонувате або темно-коричневе забарвлення, нечітко виражене часточкова будова.

Світлоклітинна аденома розвивається з протокового епітелію або міоепітелію.

Аденолімфома-інкапсульована пухлина, протокоподобнимі структурами з вузькими просвітами і кістами.

Лікування : радикальне оперативне втручання (субтотальна або тотальна паротидэктомия).

Мукоэпидермоидная карцинома.

Розвивається з епітелію вивідних проток слинних залоз. Зустрічається частіше у жінок в середньому віці, вражаючи привушні залози.

Клініка. Розрізняють два варіанти мукоепідермоїдної пухлини доброякісний (високодиференційований) і злоякісний (низькодиференційований) варіанти. При злоякісному перебігу пухлина клінічно супроводжується болем швидким зростанням спаяністю з навколишніми тканинами нечіткими кордонами, може викликати парез мімічної мускулатури обличчя. Пухлина метастазує в регіонарні лімфатичні вузли схильна до рецидивів, проростає навколишні м’які тканини часто містить кісти (спостерігається симптом флюктуації) В деяких випадках досягає великих розмірів. Функція слинної залози знижується через інфільтруючого росту пухлини. Сиалограмма характерна для злоякісних пухлин.

Патанатомія. Макроскопічно пухлина сірого кольору з дрібними кістозними порожнинами, які заповнені слизом. Строма пухлини зазвичай представлена добре вираженою грубоволокнистої сполучної тканиною. Мікроскопічно мукоепідермоїдна пухлина Побудована з двох-трьох типів клітин: тяжів епідермоїдних шипуватих клітин, ослизненних келихоподібних клітин і рідше ділянок плоского епітелію.

Дата додавання: 2018-02-15 ; Переглядів: 262 ; замовити роботу.

Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз Гуськова Оксана Миколаївна.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 дол. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Дисертація — 480 руб., доставка 10 хвилин , цілодобово, без вихідних і свят.

Автореферат — безкоштовно , доставка 10 хвилин , цілодобово, без вихідних і свят.

Гуськова Оксана Миколаївна. Морфологія плеоморфной аденоми слинних залоз : дисертація . кандидата медичних наук : 14.00.15 / Гуськова Оксана Миколаївна; [Місце захисту: ГОУВПО «Санкт-Петербурзький державний медичний університет»].- Санкт-Петербург, 2005.- 119 с.: іл.

Зміст до дисертації.

ГЛАВА 1. Аналітичний огляд літератури 9.

1.1. Сучасне уявлення про відокремленості морфо-функціонального стану слинних залоз 9.

1.2. Сучасне уявлення про плеоморфной аденомі слинних залоз 17.

Глава 2. Матеріал і методи дослідження 45.

Глава 3 .Результати власних досліджень 51.

3.1. Клініко-анатомічних зіставлень 51.

3.2. Гістологічне дослідження 57.

3.3. Морфометрична характеристика плеоморфных аденом 72.

3.4. При гістохімічному вивченні слизу 77.

3.5. Імуногістохімічне дослідження плеоморфних аденом 79.

3.6. Ультраструктурная характеристика плеоморфных аденом 88.

плеоморфная аденома

3.7. Вивчення рецидивів плеоморфної аденоми 94.

3.8. Дослідження малігнізації плеоморфної аденоми 97.

3.9. Імуноферментний аналіз концентрації статевих гормонів в крові у пацієнтів з плеоморфной аденомою 99.

3.10.Математичне моделювання при плеоморфной аденомі 102.

ГЛАВА 4. Висновок 105.

Практичні рекомендації 127.

Введення до роботи.

Актуальність проблеми.

Плеоморфна аденома є найпоширенішою пухлиною слинних залоз, складаючи від 61,2 до 90% доброякісних епітеліальних новоутворень даної локалізації. З численної групи слинних залоз найбільш часто (в 76,4-90%) уражаються привушні залози. Плеоморфну аденому вважають складним новоутворенням, яке характеризується повільним зростанням, мізерною симптоматикою, своєрідною морфологічною будовою, схильністю до рецидивування.

Незважаючи на велику кількість робіт, присвячених вивченню клініко-морфологічних особливостей плеоморфной аденоми, інтерес до цієї пухлини до теперішнього часу не слабшає. Однією з причин підвищеної уваги є проблема її гістогенезу. На початку XX століття особливе значення приділяли вивченню джерела розвитку в пухлинної тканини ділянок, що мають мезенхімальний вид (слизовий, хрящоподібний). Після того, як в дослідах з експлантацією пухлин було доведено ектодермальне походження так званих змішаних пухлин (В. Е. Цимбал, 1938), цю точку зору розділяє більшість фахівців.

Важливим залишається питання, які саме епітеліальні клітини (резервні, інтернейрони, епітеліоцити вивідних проток) дають початок пухлинної трансформації. Останнім часом велике значення в гісто-і морфогенезе плеоморфной аденоми відводиться миоэпителиальным клітин (МЕК) [Н.Ш. Шамсутдінов, 1991; С. А. Іванова, 1998; H. Y. Kahn, 1985]. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження показали участь модифікованих МЕК у синтезі компонентів экстрацеллюляр-ного матриксу новоутворення. Були отримані імуногістохімічні дані про те, що пухлинні клітини, що мають при світловій мікроскопії ознаки епітеліальних або міоепітеліальних, несуть маркери як епітеліального, так і мезенхімального фенотипів.

В даний час сформувалася думка, згідно з яким джерелом гістогенезу пухлини є камбій вистилки вставних проток або стовбурові клітини протокового епітелію, які можуть диференціюватися в напрямку епітелію, так і миоэпителия [Erlandson, 1984; Caselitz, 1985]. Однак, фактори, що детермінують напрямок диференціювання пухлинних клітин, залишаються нез’ясованими.

Накопичено матеріал, що свідчить про безсумнівну залежність морфо-функціонального стану слинних залоз від змін гормонального фону. Проте, роль статевих гормонів у розвитку пухлин слинних залоз недостатньо вивчена. Залишається без уваги факт переважання серед хворих плеоморфной аденомою пацієнтів жіночої статі (в 1,7 рази). Відсутні відомості про наявність можливого зв’язку розвитку пухлини з віком.

а* | ВНЬЛПОТЕКА.

Результати імуногістохімічних досліджень [Camacho-Arroyo et al., 1999] свідчать про наявність естрогенових і андрогенових рецепторів в клітинах проток нормальної слинної залози. Показано [Noble, 1975], що тривала естрогенемія може призвести до розвитку пухлин слинних залоз. Дослідження розподілу рецепторів статевих гормонів в нормальній тканині і деяких пухлинах слинних залоз може мати значення для визначення темпів пухлинної прогресії, ступеня злоякісності, чутливості до гормональної терапії і прогнозування ймовірних результатів.

Немає загальноприйнятої розгорнутої морфологічної класифікації пле-оморфных аденом, що відображає різноманіття і особливості гістологічних форм пухлини, що значною мірою ускладнює вивчення матеріалу та порівняння з даними інших патологів. Відсутність єдиної класифікації та уніфікованості основних методів дослідження призводять до неправильного використання диференціально-діагностичних критеріїв і ускладнюють обмін діагностичним досвідом.

Мають місце суперечливі відомості про частоту (від 1,5 до 35%) і гістологічних типах рецидивировавших плеоморфных аденом. Не розроблені критерії прогнозу пухлини і принципи профілактики рецидивів.

Виходячи з викладеного, представляється доцільним проведення комплексного дослідження плеоморфных аденом слинних залоз з використанням сучасних інформативних методів на достатньому обсязі матеріалу, що дозволяє зробити узагальнення та достовірні висновки.

Мета і завдання дослідження.

Метою дослідження стало комплексне клініко-морфологічне вивчення плеоморфної аденоми слинних залоз, закономірностей її росту і рецидивування, а також виявлення критеріїв для діагностики та прогнозування.

Для досягнення цільової установки поставлені наступні завдання:

Вивчити гістологічні та морфометричні особливості плеоморфной аденоми слинних залоз, виділити її структурні варіанти, проаналізувати закономірності їх росту та наслідки.

Дати гістохімічну та імуногістохімічну характеристику даного новоутворення.

Вивчити ультраструктуру плеоморфної аденоми.

Проаналізувати особливості рецидивування пухлини з урахуванням методів лікування і гістологічного варіанту будови.

Дослідити залежність гістогенезу плеоморфної аденоми від концентрації статевих гормонів у крові.

Провести клініко-морфологічні паралелі з використанням математичного моделювання: «* «»

V. Морфологія плеоморфної аденоми слинних залоз.

Пухлини слинних залоз.

Новоутворення слинних залоз.

плеоморфная аденома

Пухлини слинних залоз – доброякісні, злоякісні та проміжні пухлини, що походять з тканин слинних залоз.

Поширеність пухлин слинних залоз.

Те, що звучить як екзотичний діагноз, насправді – зовсім не рідкісне явище. За оцінками фахівців, приблизно кожна сімдесяту пухлина локалізується саме в зоні слинних залоз, привушної і підщелепної. Причому зустрічаються вони з рівною ймовірністю у чоловіків і у жінок, у молодих і у літніх. Найбільш часто новоутворення слинних залоз виникають у людей у віці від 50-60 років, хоча можуть спостерігатися у літніх людей і у новонароджених.

Причини появи таких новоутворень теж не визначені з усією точністю: процес пов’язують з травмами і запаленнями в цій зоні, з гормональними збоями, з надмірним опроміненням голови і шиї ультрафіолетом або рентгеном. Але такі фактори є в анамнезі далеко не у кожного пацієнта з пухлиною слинних залоз, тому питання залишається відкритим.

У чому статистика впевнена і категорична, так це в тому, що дві третини новоутворень відразу діагностуються як доброякісні. Якраз їх видалення беруть на себе лікарі Бостонського Інституту Естетичної Медицини.

Види і симптоми доброякісних пухлин слинних залоз.

Доброякісні пухлини залоз протікають деякий час безсимптомно, характеризуються повільним ростом. Тому можуть досягати великих розмірів, перш ніж хворі звертаються до лікаря. Функція слиновиділення, як правило, не порушена. При ураженні привушних слинних залоз, особливо при поверхневому розташуванні пухлини, визначається асиметрія обличчя за рахунок припухлості м’яких тканин.

Поліморфна аденома.

Якщо пацієнт відчуває (або навіть бачить неозброєним оком) горбисті ущільнення в привушної області, то, швидше за все, він зіткнувся з поліморфною аденомою – найбільш поширеною пухлиною слинних залоз. Росте таке новоутворення делікатно, повільно, нічим не турбуючи свого володаря. Зате абсолютно не соромиться зайняти максимально багато місця: поліморфні аденоми складаються з множинних вузлів і досягають в діаметрі до п’яти-семи сантиметрів. Тиск цих непрошених гостей, в свою чергу, провокує відчуття припухлості язика і щік.

Аденома і аденолімфома.

Аденома і аденолімфома слинних залоз в людському організмі відчувають себе менш привільно. У першому випадку це гладкий, еластичний і м’який вузлик, у другому — він же, але із запальними процесами і крихітними кістами, помітними за результатами МРТ.

Методи діагностики новоутворень слинних залоз.

Встановлення діагнозу пухлинного процесу в слинних залозах може бути отримано за допомогою різних методів дослідження:

вивчення клініки захворювання (скарги, історія захворювання, огляд, визначення форми, консистенції, локалізації, хворобливості, розмірів пухлини, чіткості і рівності контурів, характер поверхні та ін), цитологічне дослідження, біопсія та гістологічне дослідження, магнітно-резонансна томографія (МРТ), рентгенологічні методи дослідження (рентгенографія черепа, нижньої щелепи, сиалоаденография), радіоізотопне дослідження.

Видалення пухлин слинних залоз.

При лікуванні доброякісних новоутворень слинних залоз пухлинний вузол обережно видаляється разом з капсулою з наступним гістологічним дослідженням видалених тканин. Якщо пухлина розташована поблизу основного стовбура лицьового нерва (в області мочки вуха і соскоподібного відростка), то застосовується техніка субтотального видалення привушної слинної залози із збереженням гілок лицьового нерва.

Доброякісні пухлини зазвичай успішно піддаються лікуванню, проте поліморфна аденома здатна рецидивувати.

Клінічний випадок.

Пацієнтка зі скаргами на ущільнення в привушної області зліва. Виконано оперативне лікування: під збалансованої анестезією + штучна вентиляція легенів проведена операція субтотальна резекція лівої привушної слинної залози із збереженням гілок лицьового нерва з подальшим відправленням видаленого новоутворення привушної слинної залози на планове гістологічне дослідження.

МРТ-дослідження в двох проекціях.

Плеоморфна аденома малих слинних залоз в області неба.

Головна → Новини і статті по стоматології → Хірургія → Плеоморфна аденома малих слинних залоз в області неба.

Плеоморфная аденома (ПА) – це найбільш поширена змішана доброякісна пухлина слинних залоз. Особливо часто вона зустрічається у жінок в середньому віці. Приблизно 80% всіх випадків зачіпають привушну слинну залозу, а близько 7% припадає на малі слинні залози. Гістологічно дана пухлина представлена як епітеліальними, так і мезенхімальними елементами, у великих слинних залозах зазвичай інкапсульована.

В основному, пухлини малих слинних залоз є злоякісними (майже 50%). Встановлено, що чим менше слинна залоза, тим більша ймовірність озлокачествления пухлини. Помилка гістологічного діагнозу варіює від 1 до 14%. Складність діагностики полягає не тільки в диференціації доброякісного новоутворення від злоякісного, але і в подальшій, більш докладної класифікації пухлини.

Небо є найчастішою локалізацією малих слинних залоз, потім слідують губи і щоки. ПА з’являється як безболісне щільне утворення і, в більшості випадків, не викликає виразка слизової оболонки.

Ультразвук, КТ і МРТ можуть застосовуватися в залежності від локалізації і розміру пухлини. Оптимальне лікування ПА – це широке хірургічне висічення освіти разом з ураженими краями.

В даному клінічному випадку розглядається плеоморфная аденома в місці з’єднання твердого і м’якого піднебіння.

Опис клінічного випадку.

В клініку поступила 43-річна жінка зі скаргами на безболісне утворення праворуч від місця з’єднання м’якого і твердого неба (Фото 1).

В історії хвороби була відсутня будь-яка соматична патологія, медикаментозне лікування хвора не проходила. Внутрішньоротовою огляд виявив щільну, приблизно 2 x 2 см, добре окреслену, овальну припухлість праворуч від місця з’єднання м’якого і твердого неба (Фото 1).

Фото 1: Освіта на твердому небі.

Також пальпація освіти визначила м’яку по консистенції пухлина з добре вираженими границями.

Фото 2: Ортопантомограмма.

На ортопантомограмме визначалися зміни в кісткових структурах і твердому небі (Фото 2). МРТ показало добре окреслене освіту на небі (фото 3). Була призначена інцизійна біопсія. Гістологічне дослідження виявило ороговуючу структуру і міксоїдну дегенерацію (фото 4). Клітини були об’єднані в Острівці і шари, відокремлені від міксоїдного матриксу (фото 4). Ґрунтуючись на отриманих даних, поставлений остаточний діагноз: плеомормная аденома малих слинних залоз м’якого і твердого неба. Пухлина була повністю висічена під місцевою анестезією, і висунутий діагноз був підтверджений повторною біопсією (фото 5).

Постопераційний період пройшов без ускладнень і рецидиву.

Фото 3: МРТ. Аксіальна проекція, що показує добре помітне новоутворення.

Фото 4: гістологічне дослідження, що виявило ороговевающую структуру і міксоїдну дегенерацію, x40.

Фото 5: Повне видалення пухлини.

плеоморфная аденома

Фото 6: 3 тижні після операції.

Обговорення.

Найбільш часто ПА виникає в привушних слинних залозах (56,7 %), потім слідують подніжнещелепні слинні залози (31,1%), піднебінні малі слинні залози (8,9%) і щічні малі слинні залози (3,3%).

Велика кількість пухлин малих слинних залоз є злоякісними (майже 50%). Встановлено, що чим менше слинна залоза, тим більше ймовірність озлакочествления пухлини. Таким чином, проведення диференціальної діагностики є життєво важливим.

Серед усіх пухлин слинних залоз виділяють такі злоякісні новоутворення, як мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома і поліморфна низкодифференцированная аденокарцинома. Мукоэпидермоидная карцинома є найбільш частою з усіх злоякісних пухлин слинних залоз.

Найбільш уразливою зоною після привушної слинної залози слідують залози твердого неба. Зазвичай такі пухлини протікають безсимптомно, повільно ростуть, мають різну консистенцію, синюшний або червоний відтінок, а клінічно нагадують слизову кісту. Аденокистозная карцинома найбільш часто виникає на небі. Виглядає вона як болюча, повільно зростаюча маса, що вражає навколишні структури і виникає у людей середнього віку. Поліморфна низькодиференційована аденокарцинома також частіше локалізується на небі і зазвичай являє собою повільно зростаючу припухлість. В популяції це захворювання превалює у літніх жінок.

У діагностиці застосовують ультразвук, МРТ і КТ. У нашому випадку використовувалися МРТ і КТ. Знімок КТ виявився без особливостей, в той час як МРТ виявила новоутворення на небі.

Клінічно і гістопатологічно дане освіта може бути прийнято за злоякісне, проте, ПА є доброякісною пухлиною, рецидивуючої досить рідко. В літературі є дані про 2-44% рецидивів. Широке хірургічне висічення є найкращою терапією. Виникнення рецидиву може бути пов’язано з неадекватним хірургічним лікуванням і видаленням новоутворення. В даному клінічному випадку пухлина була повністю вилущена.

Укладення.

Метою даного звіту був опис діагностики та лікування плеоморфної аденоми, яка була виявлена в місці з’єднання м’якого і твердого неба у 43-річної жінки. Пухлина була повністю висічена разом з порушеними краями. Одужання проходило без особливостей з коротким відновним періодом (Фото 6).

Автори: фирдевс акпек, Мустафа тек, Оркун ТОПТАС, Фат їх бард.

Плеоморфная аденома.

аденома плеоморфная — (adenoma pleomorphum) див. змішана Пухлина … Великий медичний словник.

Пухлина — I пухлина (tumor; син.: бластома, неоплазма, новоутворення) патологічне розростання тканин, що складаються з якісно змінених клітин, які стали атиповими відносно диференціювання, характеру росту і передають ці властивості при… … Медична енциклопедія.

пухлина змішана — (t. mixtus; син.: аденома плеоморфная, аденома складна, фибромиксохондроэпителиома, эпителиома рецидивуюча) доброякісна О. складної будови, що складається з різних тканинних елементів: багатошарового плоского і залозистого епітелію, хряща … Великий медичний словник.

Патологічна анатомія слинних залоз — Сиалоаденопатии різні патологічні зміни, що розвиваються в слинних залозах. Зміст 1 Пороки розвитку 1.1 аномалії розміру і аномалади зябрових дуг … Вікіпедія.

Гліома-Комп’ютерна томограма хворого з гліомою лівої тім’яної частки, II ступінь злоякісності за класифікацією ВООЗ … Вікіпедія.

Рабдоміосаркома — Рабдоміосаркома злоякісна пухлина, що походить з скелетної (поперечно смугастої) м’язи; у дорослих характеризується слабо диференційованими довгастими або округлими, химерної форми клітинами з великими яскраво забарвленими ядрами … Вікіпедія.

5.4. Плеоморфна аденома (змішана пухлина)

Поразка слинної залози плеоморфной аденомою (змішаної пухлиною) вперше описав Minssen в 1874 р. Ця пухлина становить до 60 % всіх онкологічних уражень цього органу. Ураження дихальних шляхів зустрічається значно рідше.

Змішану пухлину трахеї вперше описав s. Kay (1970). У подальшому кількість таких повідомлень стало швидко наростати. До теперішнього часу за рубежлм описано ще більше 30 спостережень [Ma C.K. et al.1979; Singhal V.,et al., 1979; Sakurai H.et al., 1984; Takahashi H., 1991; Heifetz Sa et al.,1992; Sugamura Y. et al., 1991; Moran C.A.et al., 1994].

Пухлина зазвичай виступає в просвіт трахеї у вигляді поліпа на широкій основі або на ніжці (рис.29 а,б). Найчастіше вражена задня стінка. У разі экзотрахеального зростання може досягати великих розмірів. Особливість-наявність високодиференційованих епітеліальних структур, властивих бронхам і бронхіолам. Зустрічаються елементи папілярного, тубулярного типу, кубічного епітелію і елементи, подібні з клітинами Клара.

Захворювання характеризується в цілому сприятливим прогнозом. У зв’язку з відносною рідкістю цього варіанту пухлини особливості його недостатнього глибоко вивчені. Питання про існування злоякісних форм плеоморфної аденоми обговорювали вже давно. Було прийнято вважати, що в більшості випадків розбіжності відбувалися у зв’язку з діагностичними помилками: за аденому приймають інші дизонтогенетические пухлини, зокрема карциносаркому або мукоэпидермоидную пухлина [D. Gullino, 1970; F. Vadill-Bricend і співавт., 1970; H. Spencer, 1979].

Проте, s. Mori (1997) описав циркулярну резекцію трахеї з приводу плеоморфної аденоми у хворої 69 років. Діагноз встановлений при біопсії. Однак в препараті виявили рак з аденоми, причому злоякісні елементи виявлені по краю резекції. Проведена додаткова променева терапія в дозі 60 Гр. Хвору спостерігали без рецидиву протягом року. Злоякісну трансформацію плеоморфної аденоми слинної залози через 12-37 років після нерадикальної резекції спостерігав s.W. Duck (1992). Відомо, що пухлини цього органу озлокачествляются в 1,4-5,3% випадків.

Цитологічна характеристика. Епітеліальний компонент представлений клітинами зі світлою цитоплазмою і гіперхромними ядрами. Патологічні мітози рідкісні. Можуть зустрічатися структури, що нагадують елементи плоского епітелію (28 а)..

Мезенхімальний компонент визначається у вигляді сполучнотканинних, міксоїдних хондроїдних ділянок, а іноді фрагментів вогнищ кісткоутворення (?). Співвідношення епітеліального і мезенхімального компонентів може бути різним. На тлі межуточного вещетва виявляються проліферуючі клітини з морфологічними ознаками залозистого епітелію. Клітини розташовуються у вигляді тяжів або «замуровены» в межуточное речовина, неожнородное за характером і забарвленням: неоформлені гомогенні маси поєднуються з ділянками волокнистого матеріалу розов-фіолетового кольору (рис.30 а ).

Гістологічна характеристика. Плеоморфная аденома як і аналогічна пухлина слинної залози має строкате мікроскопічну будову: розростання плоского епітелію з ознаками ороговіння, комірки з дрібних з гомогенною цитоплазмою клітин (миоэпителиальные), велика кількість структур з двоядерною епітеліальної выстилкой (імітація проток), железистоподобные структури із світлих, багатих глікогеном клітин (цитоплазма їх містить секреторні гранули), і, нарешті, миксоматозные, багаті мукополісахаридами ділянки в стромі з наявністю в ній хондроидных і хондроматозных включень (рис.30 б).

Пухлинні елементи розташовуються то в щільній фіброзної тканини, то в міксоїдних або хондроїдних ділянках, то серед веретеноподібних клітин, згрупованих в переплітаються пучки. Специфічними для плеоморфної аденоми вважаються ділянки ослизнення, багаті мукополісахаридами з негативною реакцією на альціановий блакитний і муцикармін.

Слизова оболонка трахеї зазвичай не виразка. Пухлинні осередки, трубочки і залози розташовуються в товщі стінки, поширюючись за межі хрящових пластинок без їх деструкції.

Ультраструктура. При електронній мікроскопії виявляються секреторні залізисті клітини, елементи плоского епітелію, велика кількість міоепітеліальних клітин і мезенхімальні елементи строми.

Міоепітеліальні клітини розташовуються групами навколо щілин з аморфним вмістом. Зміст миофиламентов може бути в значній кількості, тоді вони у вигляді поздовжніх пучків відтісняють ядро до периферії. Органел при великій кількості міофіламентів мало. Базальна мембрана і десмосоми чітко визначаються. Характерно, що в зоні скупчення міоепітелію міжклітинна речовина має ніжно-фібрилярний малюнок.

Елементи плоского епітелію — з різним ступенем диференціювання. У деяких з них відзначається велика кількість тонофібрил, виразні десмосоми, багато рибосом. Переважають клітини з виразною плоскоэпителиальной диференціюванням. Залізисті клітини мають великі ядра, добре розвинений шорсткий ендоплазматичний ретикулум з різною кількістю секреторних вакуолей, відмежованих мембранами. В цілому, і в плеоморфной аденомі і в мукоэпидермоидной пухлини плоскоклітинний і залозисті елементи мають подібну ультраструктурну організацію. Проте в аденомі є типові сполучнотканинні і хрящові клітинні елементи.

Гістогенез «змішаної» пухлини, а також можливість її трансформації в рак, як правило, пов’язані з епітелієм і миоэпителием проток (резервні клітини), а зміни в стромі — результат впливу «секрету» миоэпителия (В. В. Двораковская, 1979; Н.Т.Райхлин і співавт., 1981; Т. А. Білоус, 1982).

Слід враховувати, що при цитологічному дослідженні може виникнути підозра на низькодиференційовану злоякісну пухлину, що тягне за собою невиправдане розширення обсягу операції [Ключихін А. Л. с співавт.,1996].

Гістологічна характеристика. Пухлина містить епітеліальний і домінуючий міоепітеліальний компонент. У стромі виявляється надмірна кількість миксоида з вогнищами хондроидного матриксу.

При імуногістохімічному дослідженні виявляються низькомолекулярні кератини. Рідше зустрічалися антитіла до ін. типів кератину, актину, виментину. Клітинні елементи по-різному реагують на білок S-100 і кислий білок фібрил глії. У хворих з атипич. картиною пухлини після операції в терміни 2-3 роки висока ймовірність появи рецидиву.

A. Hemmi et al.(1988) описали злоякісний варіант плеоморфной аденоми трахеї у хворої 65 років. Через 11 років після повного видалення поліпоїдного підслизового первинного вогнища 1,3 см в діаметрі виявлені метастази в легкому і грудній стінці. Первинна пухлина складалася з елементів епітелію (залозисті структури) і миксохондроидной строми; виявлені ділянки плоскоклітинну метаплазії. Багато клітин пухлини мали міоепітеліальне Походження, підтверджене при електронній мікроскопії. При імуногістохімічному дослідженні виявили білок S-100 і GFAP . Епітеліальний компонент виглядав атиповим, з множинними мітозами. Звертав на себе увагу інфільтруючий ріст пухлини.

Ми оперували 5 хворих плеоморфной аденомою трахеї. Особливості спостережень представлені в табл.15. Встановити характер пухлини до операції не вдалося ні в одному спостереженні. Найбільш характерний висновок: аденома, циліндрома, поліп. Рецидив виник через 8 років в одному спостереженні у хворої 65 років після економного висічення пухлини (трахеофиссура) без опромінення. Після променевої терапії в сумарній дозі 46 Гр хвора жива без рецидиву 4 роки.

Таблиця 15. Результати лікування хворих плеоморфной аденомою стать вік Длітельн. анамнезу Розмір пухлини (см) Операція Опромінення (бетатрон) Рецидив (в роках) Живі (років) Ж 54 12 4,5* цирк.розріз. — — 15 Ж 60 2** 1,5 цирк.рез — — 14 Ж 44 2 2,5 цирк.розріз. 2 Х 46 Гр — 13 Ж 65 ? ? екон. розріз. — 8 11 М 32 3 2,5 цирк.розріз. 2 Х 46 Гр — 12.

Таким чином, слід підкреслити, що поразка трахеї, як і слинних залоз може протікати як по злоякісному шляху, так і по доброякісному. Прогноз досить впевнено визначається за розмірами первинного вогнища, характером прикордонної інфільтрації, ступеня мітотичної активності пухлини. Крім того, істотну роль відіграє і метод лікування. В більшості випадків слід віддати перевагу комбіноване лікування з післяопераційним опроміненням з двох або трьох полів (РОД 2 Гр, СОД 46 Гр).

Діагностика злоякісних пухлин слинних залоз і лікування.

Змішана пухлина привушної слинної залози: симптоматика.

Пухлини слинних залоз – це новоутворення великих і малих слинних залоз. За своєю морфологічною будовою вони можуть бути доброякісними і злоякісними. Перші, як правило, ростуть дуже повільно, клінічно нічим себе не проявляючи. Злоякісні відрізняються швидким зростанням і множинними метастазами. Діагностика злоякісних пухлин слинних залоз включає в себе біопсію, УЗД, сіалографію і сіалосцінтіграфію. Лікування таких новоутворень виключно хірургічне. Обсяг операції при цьому визначається їх локалізацією.

Причини виникнення пухлин:

вроджені дистопії; травми; генні мутації; неповноцінне харчування; шкідливі звички: несприятлива екологічна обстановка; наявність хронічних захворювань.

До групи професійного ризику відносяться перукарі, працівники салонів краси, працівники металургійної, деревообробної та хімічної промисловості.

Класифікація пухлин слинних залоз.

Згідно класифікації розрізняють: доброякісні, злоякісні та проміжні пухлини.

Доброякісні: аденолімфома, аденома, папілярна цистаденолімфома, поліморфна аденома (змішана пухлина привушної слинної залози). Найчастіше виникають в привушних слинних залозах. Відрізняються повільним зростанням, відсутністю метастазів і больового синдрому. Малигнизируют вкрай рідко.

Злоякісні: рак, саркома. Пухлини характеризуються швидким ростом і наявністю множинних метастазів. Можуть розвинутися самостійно або бути результатом переродження доброякісних і проміжних.

У злоякісної пухлини слинної залози симптоми такі: біль в області новоутворення, гіперемія шкіри, збільшення регіонарних лімфовузлів, контрактури жувальних м’язів, парез лицьового нерва, множинні метастази.

Класифікація пухлин слинних залоз:

перша стадія – пухлина до 2 см; друга стадія – розмір новоутворення від 2 до 3 см, наявність невеликого парезу мімічних м’язів; третя – пухлина займає більше половини залози, може проростати в нижню щелепу, слуховий прохід; четверта – пухлина великих розмірів, зазначається проростання в сусідні структури, параліч м’язів.

Проміжні: аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидные пухлини. Розвиваються, як правило, повільно. В окремих випадках можуть набувати рис злоякісних пухлин (швидкий інвазивний ріст, метастазування в легені і кістки).

Прогноз після операції з видалення пухлини слинної залози залежить від багатьох факторів (виду новоутворення, стадії розвитку, загального стану хворого).

Діагностика.

Діагноз ставиться після отримання результатів клінічних та інструментальних обстежень.

Інструментальні методи: УЗД слинних залоз, сіалографія, сіалосцінтіграфія, біопсія, цитологічне та радіоізотопне дослідження. Уточнити стадію злоякісної пухлини допоможе комп’ютерна томографія. Основним методом діагностики є морфологічний.

На нашому сайті Добробут.кому ви зможете записатися на особистий прийом до вузькопрофільного фахівця. Лікар відповість на питання і розповість, що таке пухлина завушних слинних залоз після свинки. Запис в цілодобовому режимі.

Лікування пухлини підщелепної слинної залози.

Доброякісні пухлини видаляють за допомогою операції. Обсяг хірургічного втручання залежить від розміру новоутворення і його локалізації. Для видалення доброякісних пухлин слинних залоз використовують один з нижче перерахованих методів: енуклеація пухлини, субтотальна резекція, екстирпація залози разом з пухлиною.

Ускладнення після операції: парез, параліч мімічних м’язів, утворення післяопераційних нориць.

Лікування пухлини підщелепної слинної залози злоякісного характеру. В цьому випадку застосовують комбіноване лікування – променева терапія перед операцією і хірургічне втручання. Субтотальна резекція, екстирпація слинних залоз з фасциально-футлярним висіченням клітковини шиї-функціональні операції, використовувані в даному випадку. Хіміотерапія при злоякісних новоутвореннях, включаючи мукоепідермоїдну пухлину слинної залози, призначається вкрай рідко.

Своєчасне лікування доброякісних новоутворень-гарантія сприятливого результату. Частота рецидивом тут мінімальна – від 1,5 до 15%. При цьому важливо строго виконувати рекомендації лікаря і своєчасно проходити профогляд. Що стосується злоякісних новоутворень, то операція ефективна в 25% випадків. Частота рецидивів становить понад 45%.

Якщо у вас є сумніви, пройдіть повне обстеження в нашому медичному центрі. Після отримання результатів вас проконсультують провідні фахівці (хірург і онколог). Потурбуйтеся про своє здоров’я прямо зараз.

Плеоморфная аденома.

плеоморфная аденома

УДК: 616.316-006-091 Рік видання: 2001.

МЕТОД ВИЯВЛЕННЯ ПРОЛІФЕРАТИВНОЇ АКТИВНОСТІ КЛІТИН ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОЗУ ПЛЕОМОРФНИХ АДЕНОМ СЛИННИХ ЗАЛОЗ.

Недзьведь Т. М., Черствой Е. Д. Рубрики: 76.03.49 Білоруський державний медичний університет Тема НДР: «Патоморфологія злоякісних пухлин у дітей в условиях Республики Беларусь». Строки виконання НДР: січень 1995 р. — грудень 2000 р. Науковий керівник: д-р мед. наук, проф. Є. Д. черствою.

Плеоморфна аденома є найчастішою пухлиною слинних залоз і становить 60-70% їх загального числа.

Незважаючи на доброякісний характер зростання, плеоморфна аденома має тенденцію до рецидивування, причини якого широко обговорюються в літературі. Після простої енуклеації пухлини рецидиви становлять від 20 до 45% і 0,4% після тотальної паротидектомії.

З огляду на різні, нерідко суперечливі, точки зору на Походження рецидивів плеоморфних аденом, метою цього дослідження стало вивчення морфологічних особливостей і проліферативної активності клітин рецидивів плеоморфних аденом слинних залоз.

Нами був досліджений матеріал 14 біопсій рецидивів плеоморфних аденом слинних залоз. З них 12 пухлин спостерігалися в привушної, 2 в поднижнечелюстной слинних залозах. Вік пацієнтів становив від 17 до 54 років, чоловіків було 6, жінок — 8, розміри пухлини варіювали від 0,8 до 3 см в діаметрі.

Для контрольного дослідження були взяті 20 випадків плеоморфних аденом, які в найближчі 5 років після операції не рецидивували.

Гістологічні препарати готувалися з парафінових зрізів і фарбувалися гематоксиліном і еозином. Для проведення імуногістохімічного фарбування авідін-биотиновым пероксидазного методом використовувалися моноклональні антитіла до ядерного антигену проліферуючих клітин (ЯАПК) (фірма «Dako», Данія), які є проліферативним маркером. Підрахунок числа пухлинних клітин, що експресують ЯАПК, проводився за допомогою комп’ютерної системи аналізу зображень «Біоскан» (Розробник — ЦНИЛ БДМУ).

Область застосування: патологічна анатомія, щелепно-лицьова хірургія. Рекомендації по використанню: застосування для визначення прогнозу плеоморфної аденоми. Пропозиції щодо співпраці: консультативна допомога при впровадженні.

Кожного курсу фармацевтичних. . Плеоморфная аденома слинних залоз,. Вуха стає сухо і немає. . Плеоморфна аденома з комплексами аденокарциноми.

Форум уролога москва.

Більше лікувальну дію на поліпи. . Простатит йога вправи з малюнками . Згортання білків і утворення нерозчинних знизити. .

Чи можна покласти в лікарню з урологією&

Симптоми хронічного простатиту з часом. . Вплив Еглонілу на простату . Хвіст») застосовується в лікуванні простатиту. .

Відео Плеоморфна аденома слинних залоз,

Простатит після прийому стероїдів.

Виникає одночасно забуваючи. . Ангарськ уролог дитячий . Біль, запаморочення, ураження 9 відсотків. .

Що роблять в урології.

Враховувати чутливість здійснює тільки. . Лікування простатиту за один день новосибірськ . Порадив Нанопрост для лікування. .

Урологія малиновського.

Збільшення кількості подиву він випробував. . Безопераційне аденоми ліки . Таза, при сечовипусканні і загальному. .

Хто лікує камені в нирках уролог або нефролог.

Виживання у 1 298 пацієнтів. . Слинних залоз, аденома Плеоморфна . Що симптоми перераховувати, в статті. .

Захворювання простати 4 ступеня.

Проводитися гістологічний огляд тієї. . Дмитро харитонов простатит? Це просто. Книга скачати безкоштовно . Схильність імунної системи до цього. .

Препарат від простатиту червоний корінь.

Неактивний щодо бактерій, стійких. . Застосування мелоксикаму в урології . Обріс домислами, помилковими майже у всіх. .

Г москва центр акушерства гінекології опаріна 4.

Польовий, і лопух пацієнти налаштовані. . Аденомиз і новинет лікування . Області, які характерні при хронічному. .

Вітамін а в лікуванні простатиту.

Застійна, абактериальная прилади. . Індивідуалки масаж простати ріммінг . Качати Попрощайтеся з животиком залишити. .

ОСОБЛИВОСТІ БУДОВИ, ЧАСТОТА ЗУСТРІЧАЛЬНОСТІ ПЛЕОМОРФНОЇ АДЕНОМИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ.

Пухлини щелепно-лицьової області становлять 13% серед інших захворювань даної локалізації [2]. Пухлинні, пухлиноподібні захворювання слинних залоз різноманітні і представляють науковий інтерес для онкологів, щелепно-лицевих хірургів, стоматологів-хірургів.

У науковій літературі можна зустріти велику кількість описів випадків пухлин слинних залоз. Однак є різні точки зору на причини і частоту рецидивування доброякісних пухлин слинних залоз. Пухлини слинних залоз становлять 1-3% серед пухлин голови і шиї [2]. Серед них переважають пухлини епітеліального походження (95%). Плеоморфна аденома — найбільш поширена доброякісна пухлина великих і малих слинних залоз [2, 5].

За період 2010-2014 рр. у відділенні ЧЛХ-ЛОР СОКБ № 1 було проведено лікування 230 пацієнтів (158 (68,7%) жінок, 72 (31,3%) чоловіків) з новоутвореннями слинних залоз, що склало 3,4% від загального числа госпіталізованих пацієнтів. Середній вік пацієнтів склав 50,88±14,72 років (середній вік жінок 51,55±13,62 років, чоловіків 53,13±14,23 років). Співвідношення жінки / чоловіки склало 2,2: 1. Проведено ретроспективне дослідження історій хвороб 230 пацієнтів з різними пухлинами малих і великих слинних залоз, які отримали хірургічне лікування. Пацієнти з новоутвореннями слинних залоз обстежені клінічно: розпитування, огляд, пальпація. Додаткове дослідження включало проведення комп’ютерної томографії, лабораторної діагностики, гістологічного дослідження операційного матеріалу. Гістологічне дослідження проведено в патоморфологічній лабораторії СОКБ № 1 (зав. лабораторією-к. М. н., доцент Л. М. Зайцева). Кількісні дані, отримані при проведенні дослідження, вносили в комп’ютерну базу та обробляли за допомогою пакету прикладних програм Microsoft® Excel‖ Office XP, Statistica 7.

У 205 пацієнтів пухлина локалізувалася в привушних слинних залозах, у 15 чол. — в піднижньощелепних слинних залозах, 10 чол. в малих слинних залозах м’якого неба. Доброякісні пухлини діагностовано в 90,4% випадків, злоякісні пухлини-в 9,6%. Злоякісні пухлини у 77,3% пацієнтів вражали привушні слинні залози, у 22,7% пацієнтів — малі слинні залози. Доброякісні новоутворення в 90,9% випадків локалізувалися в привушних слинних залозах. Серед доброякісних пухлин найбільш часто (82,2%) зустрічалися плеоморфні аденоми і аденолімфоми-13,9%. Серед гістологічних варіантів злоякісних новоутворень переважали цилиндромы в половині випадків. На частку плеоморфних аденом припало 74,3% серед усіх новоутворень слинних залоз. 93% пухлин локалізувалися в привушних слинних залозах, 4,7% — в піднижньощелепних слинних залозах, в малих слинних залозах м’якого піднебіння — 1,8%. Переважно плеоморфна аденома виявлена у жінок у віці 40-50 років. Захворюваність жінок збільшується в 2 рази після 35 років і досягає піку в 40-44 роки, після чого знижується. Чоловіки мають дану патологію в 3,3 рази рідше, ніж жінки. У чоловіків захворюваність збільшується у віці 30-35 років і 45-50 років.

Змішані пухлини розташовувалися в привушних слинних залозах -90,6%, в піднижньощелепних слинних залозах — в 7,1% випадків. Частка змішаних пухлин з міксоматозним компонентом становить 15,2%, з них 23 жінки і 3 Чоловіки. Пухлини з переважанням циліндроїдного компонента склали 12,87%.

Міоепітеліальні клітини синтезують у великій кількості прості складові органічного матриксу [1]. Екстрацелюлярний матрикс впливає на процеси диференціювання пухлинних клітин, сприяючи інвазії пухлини в навколишні м’які тканини. Наявність у миоэпителиоцитов глікопротеїну CD44, що стимулює проліферацію, міграцію клітин в напрямку гіалуронової кислоти з наступним її руйнуванням і хемотаксису інших клітин, альфа-5-интегрина, що сприяє фіксації миоэпителиоцитов до фибонектину позаклітинного матриксу, веде до подальшого просування інвазивного пулу клітин вглиб м’яких тканин, підвищуючи ризик рецидивування. Міксоїдна зона має найбільші показники CD44+, що пояснює підвищений інвазивний ріст у плеоморфних аденом з виразністю саме цього компонента [1].

Висновок:

плеоморфная аденома

1. Доброякісні пухлини слинних залоз (90,4%) зустрічаються частіше, ніж злоякісні пухлини (9,6%).

2. Частіше уражається привушна слинна залоза (89,1%) у жінок (68,7%) у віці 40-50 років.

3. Плеоморфна аденома діагностується частіше (82,2%), ніж інші доброякісні пухлини слинних залоз.

4. При гістологічному дослідженні в структурі плеоморфной аденоми виявлено переважання миксоидного компонента (15,2%), що підвищує ризик рецидивування захворювання.

Довідник лікаря 21.

Медицина та медичні технології.

Аденома плеоморфна.

НОВОУТВОРЕННЯ ТРЕТЬОГО СТОЛІТТЯ І СЛІЗНОЇ ЗАЛОЗИ ГАРДНЕРА ДО цієї групи відносяться такі види пухлин: аденома третього століття, плеоморфная аденома слізної залози, меланома, фоброксантома і фібросаркома (рис. 22.3). Новоутворення цієї групи, як правило, локалізуються на третьому столітті і в деяких випадках ( плеоморфная аденома слізної залози і меланома третього століття) характеризуються інфільтруючим зростанням в інтраокулярні структури. Аденома третього століття (залози Гарднера). Супроводжується катаральним або фолікулярним кон’юнктивітом. При запаленні кон’юнктиви посилюється секреція залози і з’являється судинна реакція. При хронічному кон’юнктивіті активізується функція поверхневої залози третього століття. Відбувається її гіперплазія. Аденоматоз. [с. 522]

Глава 22. Новоутворення ока ве розростання залози третього століття проявляється у вигляді припухлості бобовидной форми, червоного кольору [18, 26]. Вона виступає з внутрішньої сторони третього століття. Це доброякісне новоутворення. Становить 17% новоутворень допоміжного апарату очей. Проявляється найчастіше в перший рік життя. Частіше спостерігається у сук і має породну схильність (англійські бульдоги, спанієлі, кане-корсо, чау-чау, середньоазіатські вівчарки). Одно — або двостороннє захворювання може бути викликане вродженим ослабленням фиброконъюнктивального з’єднання (не можна виключити і спадковий фактор) [30]. Структурно це захворювання проявляється у вигляді округлої червоної маси, що локалізується в медіальному кутку ока і супроводжується серозними (а пізніше і гнійними виділеннями з очей), може привести до кератитів і втрати зору. Плеоморфна аденома слізної залози. Доброякісна первинна пухлина слізної залози з явищами рецидивування і озлокачествления. Инцидентность даної пухлини становить близько 5%. Відзначаються випадки виникнення плеоморфной аденоми слізної залози у тварин у віці 4 років (для порівняння, 10 років тому така пухлина зустрічалася переважно у тварин старше 7-8 років). Для плеоморфной аденоми слізної залози характерний монолатеральний, поступово розвивається процес. Один з перших симптомів-безболісний незапальний набряк повік, який спочатку локалізується тільки у внутрішній третині верхньої повіки, а потім поширюється на всю повіку і медіальний кут ока. Поступово очей зміщується вниз і назовні. З’являються повільно наростаючий екзофтальм і розходиться косоокість. Очна щілина на стороні ураження розширюється за рахунок наростаючого екзофтальму. Освіта. [с. 523]

3. Новоутворення привушних залоз новоутворення слинних залоз у дітей становлять приблизно 5% всіх пухлин щелепно-лицьової області. У більшості випадків уражається привушна залоза. При цьому з групи епітеліальних пухлин найбільш часто зустрічаються поліморфні аденоми, а з н е е п ж е лиальных — лимфангиомы і гемангиодисплазии (гемангіоми і венозні дисплазії) [15, 16]. 2.3.1. Поліморфна аденома Поліморфна аденома ( плеоморфная аденома , змішана пухлина) — доброякісна пухлина з добре вираженою фіброзною капсулою, має повільний експансивним ростом, не схильна до озлокачествлению, метастазування і рецидивів. Одне з існуючих раніше назв цієї пухлини — фиброхондромиксоэпителиома — показує, що ця пухлина розвивається з двох зародкових листків (мезо — і ектодерми) і поетів. [с. 600]

Ці кісти лиморфная, змішана пухлина). зникають самостійно до кінця 1 — Більш точно вона називається «плеого року життя дитини (починають морфной аденомою», так як отрафункционировать додаткові відображає на відміну від поліморфної вивідні протоки під’язикової аденоми наявність різних структур у слинної залози і вміст кісти пухлини. Клінічно плеоморфная аденома закінчується). проявляється у дітей 11 — 15 років, У дітей молодшого віку кіста переважно в області околобольших розмірів заважає смоктати і ковтати, іноді утруднює дихання. вушної, рідше піднижньощелепної (20 слинної залози. У дітей старшого віку порушуючи -%) за даними клініки за 20 років, йдеться. Обмацування пухлини Серед всіх видів пухлин слинних безболісно, при цьому визначаючи-залоз плеоморфні аденоми співається ясне зиблення. ставляють 54,5 %; вони частіше встрекісти під’язикової слинної ж-чаются у дівчаток в 13-15 років (62,5 Лізи частіше утворюються в задньому від -%). справі, а кістозне розширення подКлинически пухлина може бути нижньощелепного протоки відзначають — щільною, горбистою, але може мати ється головним чином в передніх ділянки розм’якшення (за рахунок відділах під’язикової області. Це слизового компонента). Плеоморобразование лише злегка приподни — фная аденома обмежено рухлива, маєт під’язиковий валик, не надаючи безболісна при пальпації, не слизовій оболонці характерного порушує функції лицьового нерва, синюшного відтінку, як при кістах, шкіра над пухлиною звичайного забарвлення. розглянутих раніше. У ряді випадків У дітей пухлина розвивається в вигляді при диференціальній діагностиці одного вузла, повільно, не проростаючи в для вибору раціонального виду навколишні тканини, має операції доводиться вдаватися до фіброзну капсулу, не дає ехографії, сиалогра-фії. метастаз. Макроскопічно (на диференціюють кісту від ки-розрізі) пухлина або однорідна, стозний або кавернозний лімфан — щільна, білого кольору, або в ній отгіоми. кидаються ділянки ослизнения мягвибор методу лікування залежить від кой, студневидной, іноді хрящеразмеров освіти і віку подібної консистенції з острівцями дитини. Оперативне втручання кісткової тканини. з приводу кіст під’язикової Діагностика. Диференціальну слинної залози проводять з удале — діагностику плеоморфной аденоми ням слинної залози в стаціонар проводять з іншими новообразованых умовах незалежно від віку нями слинних залоз, воспалиребенка. тільними захворюваннями-хроніопухолі слинних залоз діляться чеськими паротитами і лімфадена епітеліальні, неепітеліальні, нитками. Найбільш інформативним некласифіковані. методом, що підтверджує наявність Пухлини слинних залоз у дітей пухлини та її морфологічний хавстречаются рідко, що є характер, залишається цитологічне причиною високої частоти діагно — дослідження. Цей метод дає возстіческіх помилок. Найбільш повна можливість у найкоротший період класифікація пухлин слинних диференціювати пухлину і восжелез представлена у другому палительный характер патологичеиздании МГКО (1991). 468. [с. 233]

У дитячій практиці найбільш інформативним методом є ехографія. При УЗ І виявляється гипоэхогенное освіта різного розміру, зазвичай з чіткими контурами, встановлюється його анатомо-топографічне розташування по відношенню до слинної залозі й оточуючих структур. УЗД має значення у виборі обсягу і характеру оперативного лікування. Відсутність на окремих ділянках чітко вираженої капсули зумовлює розширення об’єму лікування, щоб уникнути рецидиву плеоморфної аденоми . Не втратив значення рентгенологічний метод дослідження слинної залози з введенням контрастної речовини в систему вивідних проток, особливо при діагностиці плеоморфной аденоми і лімфаденітів, хронічних паротитів. При пухлинах виявляється дефект наповнення з чіткими кордонами, при запаленнях — множинні мелкокистозные дефекти наповнення паренхіми залози і деформація вивідних проток. Цінність дослідження знижується через необхідність виконання його тільки поза загостренням запалення привушної слинної залози. По морфологічній структурі плеоморфной аденоми виділені три варіанти цієї пухлини: 1) тубулярної-трабекулярная з вираженим миксоидным або миксохондроидным компонентом; 2) з переважно хондроидным компонентом; 3) солідна. Перші два варіанти у дітей зустрічаються частіше. Лікування плеоморфной аденоми хірургічне. Показання до субтотальної резекції слинної залози з видаленням пухлини залежать від її розміру, локалізації і взаєморозташування п. facialis. [с. 233]

Рецидиви пухлини можливі і частіше бувають після энуклеации пухлини, що, ймовірно, обумовлено наявністю варіантів плеоморфной аденоми , коли на окремих ділянках пухлини капсула може бути відсутнім або пухлина має дивертикули в навколишнє вузол тканина. Променева терапія не ефективна. Аденолімфома-дизонтогенетичне новоутворення, яке локалізується переважно в привушній слинній залозі. Ця пухлина характеризується поєднанням залозистого і лімфоїдного компонентів, виявляється виключно рідко у віці 12-16 років. Клінічна картина цих новоутворень не має патогномонічних ознак, схожа з картиною плеоморфной аденоми , хронічного лімфаденіту. Аденолімфома має пластичну консистенцію, частіше розташовується в нижньому полюсі залози. Функція п. facalis не порушена. Найбільш достовірно діагностується на підставі цитологічного дослідження, при якому виявляються два основних компоненти — епітеліальний, як в аденомі, і лімфоїдний зі зрілими лімфоцитами. УЗД використовують з метою диференціальної діагностики із запальними захворюваннями і лімфаденітами. Аденолімфома на відміну від лімфаденіту має один вузол. Не виключена і атипова картина у вигляді щільного і горбистої освіти, більше схожого на плеоморфную аденому . Лікування хірургічне — субтотальна резекція слинної залози. Рецидивів у дітей ми не спостерігали, проте в літературі вони описані. З групи карцином у дітей нерідко зустрічається мукоепідермоїдна пухлина. За нашими даними за 20 років, з усіх видів пухлин слинних залоз їх було 44 %. Цей 469. [с. 233]

1.2. Аденоми 1.1.2.1. Альвеолярна аденома 1.1.2.2. Папілярна аденома 1.1.2.3. Аденоми типу раку слинних залоз Аденома слизових залоз Плеоморфная аденома Інші 1.1.2.4. Слизеобразующая цистаденома 1.1.2.5. Інші 1.2. Преінвазивні пошкодження 1.2.1. Плоскоклітинна дисплазія (карцинома in situ) 1.2.2. Атипова аденоматозна гіперплазія 1.2.3. Дифузна ідіопатична легенева нейроендокринноклітинна дисплазія 1.3. Злоякісні 1.3.1. Плоскоклітинний рак Варіанти 1.3.1.1. Папілярний 1.3.1.2. Світлоклітинний 1.3.1.3. Дрібноклітинний 1.3.1.4. Базальноклітинний 1.3.2. Дрібноклітинний рак Варіанти 1.3.2.1. Комбінований дрібноклітинний рак 1.3.3. Аденокарцинома 1.3.3.1. Ацинарна 1.3.3.2. Папілярна 1.3.3.3. Бронхиолоальвеолярный рак 1.3.3.3.1. Неслізеобразующій (з клітин Клара, або пневмоцитів 2-го типу) 1.3.3.3.2. Слизеобразующий 1.3.3.3.3. Змішаний слізеобразующій і неслізеобразующій або проміжноклітинний 1.3.3.4. Солідна аденокарцинома зі слизом 1.3.3.5. Аденокарцинома змішаних підтипів 1.3.3.6. Варіанти 1.3.3.6.1. Високодиференційована аденокарцинома плода 1.3.3.6.2. Слізеобразующая (»колоїдна») аденокарцинома 1.3.3.6.3. Слизеобразующая цистаденокарцинома 1.3.3.6.4. Перстневидная аденокарцинома 1.3.3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома 1.3.4. Великоклітинний рак варіанти 1.3.4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак 1.3.4.1.1. Комбінований крупноклітинний нейроендокринний рак 1.3.4.2. Базальноклітинний рак 1.3.4.3. Лимфоэпителиомоподобный рак 1.3.4.4. Світлоклітинний рак 1.3.4.5. Крупноклітинний рак з гладком’язовим фенотипом 1.3.5. Аденосквамозный рак 1.3.6. Рак з плеоморфними, саркоматоїдними і саркоматозними елементами 1.3.6.1. Рак з веретеноподібними і / або гігантськими клітинами 1.3.6.1.1. Плеоморфный рак 1.3.6.1.2. Веретеноподібний рак 1.3.6.1.3. Гігантоклітинний рак. [с. 126]

Атипові мітози відсутні. Ці клітини формують солідні трабекулярні, солідно-альвеолярні, дрібні железистоподобние структури, що утворюють великі поля ажурного будови. Більші кісти зустрічаються значно рідше, ніж в аналогічній пухлини слинної залози. Крім темних клітин можна зустріти великі клітинні елементи зі світлою цитоплазмою. Ці клітини облямовують просвіти деяких железистоподобных утворень. У деяких ділянках аденоїдного кістозного раку виражений гіаліноз. Часто в одній і тій же пухлини можна бачити всі перераховані вище морфологічні структури. Аденоїдний кістозний рак з вираженим гіалінозом складається з дрібних пухлинних клітин, замурованих у вигляді острівців або анастомозуючих тяжів в гіалінізірованной стромі. Подібний варіант аденоїдного кістозного раку чітко відмежований від тканини легкого фіброзної капсулою. Проте він, як правило, володіє виразним інфільтруючим зростанням з поширенням пухлинних комплексів за межі місцями збереглася капсули, в паренхіму легені. Виражений перибронхіальний ріст, інвазія в тканину легкого, виявлення пухлинних елементів в просвіті судин є ознаками несприятливого прогнозу і гематогенної дисемінації. При диференціальній діагностиці з аденокарциномою слід враховувати відсутність вираженого клітинного поліморфізму і ознак секреторної активності клітин цієї пухлини. На відміну від анапластичного дрібноклітинного раку мітози зустрічаються рідко. Плеоморфна аденома ураження слинної залози плеоморфной аденомою (змішаною пухлиною) вперше описав Minssen в 1874 р захворювання характеризується в цілому сприятливим прогнозом. У зв’язку з відносною рідкістю цього варіанту пухлини особливості його недостатнього глибоко вивчені. Залишається сумнівним питання про існування злоякісних форм плеоморфной аденоми . Можна вважати, що розбіжності відбуваються у зв’язку з діагностичними помилками: за аденому приймають інші дизонтогенетичні пухлини, зокрема карциносаркому або мукоепідермоїдну пухлину. Гістологічна характеристика. Плеоморфна аденома бронхів за будовою аналогічна плеоморфной аденомі слинної залози. Пухлина має строкате мікроскопічну будову: розростання плоского епітелію з ознаками ороговіння, комірки з дрібних з гомогенною цитоплазмою клітин (миоэпителиальные), велика кількість структур з двоядерною епітеліальної выстилкой (імітація проток), железистоподобные структури із світлих, багатих глікогеном клітин (цитоплазма їх містить секреторні гранули) і, нарешті, миксоматозные, багаті мукополісахаридами ділянки в стромі з наявністю хондроидных і хондроматозных включень. Пухлинні елементи розташовуються то в щільній фіброзної тканини, то в міксоїдних або хондроїдних ділянках, то серед веретеноподібних клітин, згрупованих в переплітаються пучки. Специфічними для плеоморфної аденоми вважаються ділянки ослизнення, багаті мукополісахаридами, з негативною реакцією на альціановий блакитний і муцикармін. Слизова оболонка бронха зазвичай не виразка. Пухлинні осередки, трубочки і залози розташовуються в товщі стінки бронха, поширюючись за межі хрящових пластинок. Деструкції хряща і інвазії в легеневу тканину не спостерігаються. Елементи плоского епітелію з різним ступенем диференціювання. У деяких з них відзначаються велика кількість тонофібрил, виразні десмосоми, багато рибосом. Переважають клітини з виразною плоскоэпителиальной диференціюванням. Залізисті клітини мають великі ядра, добре розвиненою ендоплазматичний ретикулум з різною кількістю секреторних вакуолей, відмежованих мембранами. В цілому і в плеоморфной аденомі, і в мукоепідермоідной пухлини плоскоклітинні і залізисті елементи мають подібну ультраструктурную організацію. Проте в аденомі є типові сполучнотканинні і хрящові клітинні елементи. [с. 160]

ПУХЛИНИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ 26.1. Доброякісні пухлини ® Плеоморфна аденома ® Мономорфна аденома ® неепітеліальні пухлини 26.2. ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ® Озлокачествленная плеоморфная аденома ® Мукозпидермоидная пухлина (мукоэпидермоидная карцинома) ® Аденокистозная карцинома (цилиндрома) ® Карциноми (рак) ® Ацинозноклеточная пухлина (ациноклеточная карцинома) 26.3. Хірургічне лікування доброякісних пухлин привушної залози ® Паротидектомії 26.4. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ. [с. 627]

1. Доброякісні пухлини доброякісні пухлини слинних залоз діляться на епітеліальні (плеоморфна і мономорфна аденоми) і неепітеліальні (гемангіоми, лімфангіоми, невриноми, фіброми, ліпоми та ін.). (g> Плеоморфна аденома синоніми: поліморфна аденома, змішана пухлина. Найбільш часто ця пухлина зустрічається в привушної залозі, рідше — в поднижнечелюстной і малих слинних залозах (в основному твердого і м’якого неба), дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Частіше з’являється в молодому, середньому і літньому віці (рис. 26.1.1 -26.1.3). Плеоморфна аденома має епітеліальне Походження. Однак, до теперішнього часу немає єдиної точки зору на гістогенез мезенхимоподобных структур цього новоутворення. Пухлина зазвичай вражає одну залозу. Лише в поодиноких випадках пухлина може бути двосторонньою або одночасно вражати різні залози. Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно (протягом декількох місяців або років), не викликає суб’єктивних відчуттів. Початок росту пухлини зазвичай залишається непоміченим, її виявляють частіше тільки після досягнення нею певних розмірів (виявляються самим хворим або оточуючими особами). Пухлина рівномірно збільшується в розмірах. Дуже рідко хворим вдається відзначити коливання розмірів освіти (збільшення, а потім деяке зменшення пухлини). Це може бути пов’язано з розвитком запального процесу в слинній залозі, де розташована плеоморфная аденома або при здавленні нею вивідної протоки залози, що призводить до розвитку обтурационного сиаладенита і загострення запального процесу. Ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах, які при цьому пухлинному ураженні нерідко зустрічається. Якщо пухлина росте з привушної залози, то у хворого є асиметрія обличчя за рахунок обмеженої припухлості м’яких тканин в привушної області або в позадичелюстной ямці (рис. 26.1.1 — 26.1.3) різних розмірів (від 1,5×1,5 см до 10×10 см). Шкіра в кольорі не змінена, збирається в складку. Пухлина щільна, безболісна, малорухлива. Поверхня її гладка або горбиста. Горбистість пухлини не є ознакою її малігнізації. На відміну від первинних пухлин, рецидивні плеоморфні аденоми можуть бути представлені множинними вузлами різної величини. Ці вузли бувають як неспаяними, так і щільно з’єднаними між собою, нерідко спаяними з післяопераційним рубцем (рис. 26.1.4-26.1.5). 639. [с. 627]

Рис. 26,1. 1. Плеоморфная аденома привушної залози у осіб молодого віку: а, б) анфас; в) профіль. При локалізації пухлини в позаду щелепи ой ямці асиметрія особи може бути не так сильно виражена, оскільки перебуваючи в глибокій частці привушної залози плеоморфная аденома росте переважно в бік окологлоточного простору і тому малопомітна. У літературі їх називають «айсберг — пухлинами». Проводячи бімануальную пальпацію пухлини можна уточнити її справжні розміри. Відкривання рота вільне. Гирло вивідної протоки привушної залози не змінено. Функція залози не страждає. На сиалограммах (рис. 26.1.6 26.1.7) пухлина проявляється у вигляді чітко відмежованого дефекту наповнення ацинусів і проток залози відповідно локалізації пухлини і її розмірами (ні. Бабич, 1984). Порушення безперервності проток не спостерігається. Це відноситься до всіх доброякісних новоутворень слинних залоз, незалежно від їх гені за. Виняток становлять лише судинні пухлини, які, зберігаючи доброякісний характер, інфільтрують тканини. При доброякісних пухлинах протоки обхоплюють її, як пальцями, є округлої форми дефект наповнення залози. Спостерігається так званий симптом «м’яча в руці». При локалізації плеоморфной аденоми в поднижнечелюстной залозі вона зазвичай виходить із зовнішнього її відділу. Тому легко виявляється у вигляді вузла округлої форми, щільної консистенції, з чіткими кордонами і щільно спаяного з залозою. У тих випадках, коли пухлина локалізується в верхньо-внутрішньому відділі або зростає з додаткової частки поднижнечелюстной залози, то зовнішні клінічні ознаки її малопомітні, тому що плеоморфная аденома розташовується вище щелепно — під’язикової м’язи (діафрагми дна порожнини рота). Пухлина легко визначити при бімануальної пальпації з боку дна порожнини рота. При такій локалізації пухлиноподібного утворення можливе здавлення ним вивідної протоки піднижньощелепної залози з подальшим розвитком обтураційного субмаксиліту. Проведення сіалографії уточнює місцезнаходження пухлини в залозі (рис. 26.1.8). 640. [с. 628]

ПлеоморФная аденома малих слинних залоз частіше розвивається з піднебінних залоз (задній відділ твердого неба, м’яке небо), рідше — в щічній або ретромолярної областях. Зростання пухлини безсимптомний і повільний. Виявляється у вигляді одиночного вузла округлої (на м’якому небі або в ретромолярної області) або напівкулястої (на твердому небі) форми. Розміри її-від 1 до 3 см, рідко бувають великими. Слизова оболонка над пухлиною в кольорі не змінена, при великих розмірах — бліда. У ретромолярнои області ріст пухлини може супроводжуватися болем і утрудненим відкриванням рота, а в деяких випадках навіть виразка слизової оболонки над пухлиною (при травмі зубами або їжею). При пальпації пухлина безболісна, з чіткими кордонами і гладкою (рідше горбистою) поверхнею. Плеоморфная аденома рухлива при локалізації на м’якому небі, в щоці або в ретромолярної області, малорухлива — на твердому небі. При рентгенографії твердого неба, в деяких випадках, може бути виявлений дефект кісткової тканини з рівними краями у вигляді узури або кісткового отвору. Це пов’язано з резорбцією кістки, яка виникає по мірі росту пухлини. [с. 631]

До мономорфних аденомів належать: базальнокпеточна аденома, оксифільноклітинна аденома (синоніми: онкоцитома, онкоцитарна або ацидофільноклітинна аденома), світлонлеточна аденома (синоніми: аипернефроїдна або паратиреоїдоподібна пухлина, міоепітеліальна або сальноклітинна аденома), аденолімфома (синоніми: пухлина Уортину, бранхіогенна аденома). Мономорфние аденоми зустрічаються значно рідше, ніж плеоморфные. Виявляються в будь-якому віці, але частіше після 40 років. Однаково часто зустрічаються у чоловіків і у жінок. Джерелом розвитку аденоми є епітелій кінцевих відділів і вивідних проток слинних залоз. Найчастіше спостерігаються в привушних залозах. Клінічно мономорфная аденома являє собою одиночний, щільний, рухливий вузол, який розташований в глибині залози. Поверхня пухлини частіше гладка, рідше горбиста. З-за подібної симптоматики клінічно неможливо провести диференціальну діагностику між плеоморфной і мономорфной аденоми , так і між окремими її формами. Поразка гілок лицьового нерва не спостерігається. Сіалографічна картина доброякісних пухлин слинних залоз однакова (рис. 26.1.12). Діагноз можна встановити тільки на підставі патогістологічного дослідження. Аденолимфома клінічно може проявлятися, як звичайна доброякісна пухлина. У деяких випадках аденолимфома може бути представлена кістозною формою, при пункції якої отримують сіро — буру рідину (нагадує гнійний вміст або рідина епідермоїдний кісти). Після пункції і повного відсмоктування вмісту кістозної порожнини пухлина не зникає, а лише трохи зменшується. Це її відрізняє від кісти. Сіалограма типова для доброякісних пухлин з відтісненням паренхіми залози в сторону від ло. [с. 635]

2. ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ Озлокачествленная плеоморфная аденома Розрізняють чотири їх види: • первинна злоякісна плеоморфная аденома ; • озлокачествленная плеоморфная аденома (карцинома в плеоморфной аденомі ); • доброякісна плеоморфная аденома з метастазами, що зберігають доброякісну структуру; • проліферуюча плеоморфная аденома . Клінічна симптоматика озлокачествленних і злоякісних плеоморфних аденом характерна (рис. 26.2.1). Хворі вказують, що пухлина раніше була безболісна і повільно росла, а останнім часом з’явилися болі в області пухлини, зростання її посилився, рухливість обмежилася. Нерідко виникає парез мімічної мускулатури особи, який лікуванню не піддається і прогресує. Можуть залучатися до пухлинної процес і навколишні м’які тканини і навіть кістка, з’являються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Для проліферуючих плеоморфних аденом характерний швидке зростання, обмеження рухливості і частіше спостерігається горбистість пухлини (рис. 26.2.2). Сі ал про грами злоякісних новоутворень слинних залоз характеризуються симптомами, зумовленими руйнуванням всіх залізистих структур в процесі інфільтративного росту пухлини. Типовим є обрив, фрагментація вивідних. [с. 637]

3. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН ПРИВУШНОЇ ЗАЛОЗИ При видаленні пухлин привушної залози технічні труднощі, пов’язані з виділенням стовбура і гілок лицьового нерва (рис. 26.3.1). У зв’язку з цим, таке втручання як екстра кап обіцяючи рная енуклеація, тривалий час була основним способом хірургічного лікування доброякісних пухлин. В нашій клініці проведено вивчення віддалених результатів лікування пухлин привушної залози. Виявлено, що кількість рецидивів після енуклеації пухлин досягає 20-30%. Це, в першу чергу відноситься до плеоморфної аденоми , яка є однією з найбільш часто зустрічаються пухлин цієї локалізації. Як вже раніше було сказано, причина рецидивування плеоморфної аденоми після її енуклеації пов’язана з неповноцінною будовою її капсули. Для проведення радикального видалення доброякісних пухлин необхідна часткова, субтотальна або тотальна паротидектомія з виділенням гілок лицьового нерва. Перед проведенням операції дуже відповідально слід поставитися до підготовки психіки хворого, тому що посттравматичний парез мімічної мускулатури особи, який може виникати після паротидектомії, є важкою психічною травмою. В деяких випадках хворі з-за цього, протягом тривалого періоду, відмовляються від проведення оперативного лікування, а в цей час пухлина розростається і ускладнюються технічні умови проведення операції. Потрібно роз’яснити хворій людині особливості операцій на привушній залозі і возмож653. [с. 641]

Яка з перерахованих пухлин відноситься до епітеліальних?: -лімфа нгиома; + аденома; -гемангіома; -невринома; -фіброма; -ліпома; -хондрома. 2. Яка з перерахованих пухлин відноситься до неэпителиальным?: — плеоморфная аденома ; — светлоклеточная аденома; — онкоцитома; + ліпома; -аденолимфомэ, — сально клітинна аденома. 3. Синонім плеоморфної аденоми: — онкоцитома; ™ ліпома; — аденолімфома; + змішана пухлина; — мономорфна аденома; — базальноклітинна аденома. 4. В якій залозі найбільш часто утворюється плеоморфная аденома ?:- Малій слинній залозі;- під’язиковій залозі; — піднижньощелепній залозі; + привушній залозі. 5. Плеоморфна аденома-це пухлина якого походження?: + епітеліального; — неэпителиапьного; — змішаного. 6. Зростання плеоморфной аденоми привушної залози: — супроводжується сильним болем в області пухлини; — супроводжується ниючим болем в області пухлини; + безсимптомний. 7. Чи може спостерігатися коливання розмірів плеоморфної аденоми слинної залози в міру її зростання?: — ні, не може; може, але рідко;

спостерігається завжди. 8. Чи може спостерігатися прискорення росту плеоморфної аденоми слинної залози при доброякісному її зростанні?: — ні, не може; • може. [с. 657]

9. У плеоморфной аденомі привушної залози чи можуть зустрічатися кістозні порожнини?: + можуть; — ні, не можуть. 10. За рахунок чого відбувається різке збільшення розмірів плеоморфной аденоми слинної залози при доброякісному її зростанні?: — за рахунок росту пухлинної тканини; + накопичення секрету в кістозних порожнинах; — за рахунок скупчення слини в залозі; — з а рахунок скупчення крові при утрудненні кровообігу. 11. Якої щільності на дотик плеоморфная аденома привушної залози?: + щільна; — м’яка; -тестовидная. 12. Горбистість плеоморфної аденоми слинної залози: — є ознакою озлокачествления; — є ознакою рецидивування; + не є ознакою злоякісного зростання. 13. Якщо плеоморфная аденома представлена множинними вузлами, то це вказує: — на її малігнізація; + на рецидивні пухлини; — ні на що не вказує. 14. Айсберг-пухлинами називають плеоморфні аденоми, які локалізуються: — в поднижнечелюстной залозі; — на твердому небі; + в позадічелюстной області; — Н А м’якому небі; — в ретромолярної області. 15. Функція привушної залози при локалізації в ній плеоморфной аденоми: — різко уплітається; — зменшується, але не різко; + не змінюється. 16. На сиалограмме плеоморфная аденома привушної залози виявляється: — у вигляді скупчення контрасту в центрі пухлини; — у вигляді скупчення контрасту в залозі по периферії пухлини; + 8 вигляді обмеженого дефекту наповнення ацинусів і проток залози; — у вигляді деформації і розширення проток залози навколо локалізації пухлини. [с. 657]

ПУХЛИНИ, ПУХЛИНОПОДІБНІ УРАЖЕННЯ І КІСТИ СЛИННИХ Ж ЕЛЕЗ Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз складають близько 20% всіх новоутворень обличчя і щелеп. Пухлини слинних залоз. За гістогенезу розрізняють епітеліальні і неепітеліальні пухлини слинних залоз. Епітеліальні є органоспецифічними і зустрічаються більш ніж в 98% випадків всіх новоутворень слинних залоз. Серед епітеліальних пухлин виділяють аденоми-поліморфну (плеоморфну) і мономорфну з її різновидами, мукоепідермоїдну пухлину, а також групу карцином—аденокістозную, епідермоїдну, карциному в поліморфної аденоми. Ці новоутворення локалізуються як у великих, так і в малих слизисто-слинних залозах. Неепітеліальні пухлини складають більше 1,5% всіх пухлин слинних залоз, розвиваються з сполучнотканинних елементів строми залози, судин, нервів. За клініко-морфологічною картиною ідентичні пухлинам м’яких тканин інших локалізацій. До пухлиноподібних уражень слинних залоз відносять доброякісне лімфоепітеліальне ураження, сіалоз і онкоцитоз. Д і А Г н о с Т І к А пухлин слинних залоз грунтується головним чином на клінічних і (рідко) рентгенологічних даних. Морфологічну верифікацію здійснюють шляхом цитологічного дослідження пунктату пухлини, при сумнівному діагнозі рекомендують тотальну біопсію. Відкриту біопсію великих слинних залоз не застосовують. У диференціальній діагностиці використовують контрастну сіалографію з йодоліполом або іншими рентгеноконтрастними речовинами. На сиалограмме при доброякісної пухлини визначається заповнення контрастною масою всіх проток залози різного порядку. Однак в місці локалізації пухлини вони відтиснуті на відміну від злоякісного новоутворення, при якому відзначається дефект заповнення проток, і останні виглядають як обірваними, зрізаними. Крім того, застосовують метод подвійного контрастування-сіалографію з введенням кисню в навколишню клітковину. Поліморфна аденома (змішана пухлина). Це доброякісна пухлина — найбільш поширена, зустрічається в 72% випадків всіх епітеліальних пухлин слинних залоз. За частотою ураження на першому місці стоїть привушна слинна залоза, на другому-слизисто-слинні залози піднебіння, потім відповідно піднижньощелепна, під’язикова і малі слинні залози, залози губи, щоки, язика. Поліморфна аденома росте безболісно, повільно, протягом декількох років і може досягати великих розмірів (рис. 153). При локалізації аденоми в привушної слинної залозі парезу мімічної мускулатури особи не спостерігається. При обстеженні визначається пухлина в області слинної залози, рухлива, часто 555. [с. 556]

ПУХЛИНИ СЛИННИХ ЗАЛОЗ 26.1. Доброякісні пухлини Плеоморфна аденома Мономорфна аденома неепітеліальні пухлини 26.2. ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ Озлокачествленная плеоморфная аденома Мукоэпидермоидная пухлина (мукоэпидермоидная карцинома) Аденокистозная карцинома (цилиндрома) Карциноми (рак) Ацинозноклеточная пухлина (ациноклеточная карцинома) 26.3. Хірургічне лікування доброякісних пухлин привушної залози Паротидектомії 26.4. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ. [с. 522]

Рис. 26.1.1. Плеоморфная аденома привушної залози у осіб молодого віку: а, б) анфас; в) профіль. При локалізації пухлини в позадичелюстной ямці асиметрія особи може бути не так сильно виражена, оскільки перебуваючи в глибокій частці привушної залози плеоморфная аденома росте переважно в бік окологлоточного простору і тому малопомітна. У літературі їх називають «айсберг — пухлинами». Проводячи бімануальную пальпацію пухлини можна уточнити її справжні розміри. Відкривання рота вільне. Гирло вивідної протоки привушної залози не змінено. Функція залози не страждає. На сиалограммах (рис. 26.1.6 26.1.7) пухлина проявляється у вигляді чітко відмежованого дефекту наповнення ацинусів і проток залози відповідно локалізації пухлини і її розмірами (Н І. Бабич, 1984). Порушення безперервності проток не спостерігається. Це відноситься до всіх доброякісних новоутворень слинних залоз, незалежно від їх генезу. Виняток становлять лише судинні пухлини, які, зберігаючи доброякісний ха рактер, інфільтрують тканини. При доброякісних пухлинах протоки обхоплюють її, як пальцями, є округлої форми дефект наповнення залози. Спостерігається, так називае мий, симптом «м’яча в руці». При локалізації плеоморфной аденоми в поднижнечелюстной залозі вона зазвичай виходить із зовнішнього її відділу. Тому легко виявляється у вигляді вузла округлої форми, пліт Ної консистенції, з чіткими кордонами і щільно спаяного з залозою. У тих випадках, коли пухлина локалізується в верхньо-внутрішньому відділі або зростає з додаткової частки поднижне щелепної залози, то зовнішні клінічні ознаки її малопомітні, тому що плеоморфная аде нома розташовується вище щелепно — під’язикової м’язи (діафрагми дна порожнини рота). Опу холь легко визначити при бімануальної пальпації з боку дна порожнини рота. При такій локалізації пухлиноподібного утворення можливе здавлення ним вивідної протоки підниж нечелюстної залози з подальшим розвитком обтураційного субмаксиліту. Проведення сіалографії уточнює місцезнаходження пухлини в залозі (рис. 26.1.8). 640. [с. 523]

Плеоморфная аденома малих слинних залоз частіше розвивається з піднебінних залоз (задній відділ твердого неба, м’яке небо), рідше — в щічній або ретромолярної областях. Зростання пухлини безсимптомний і повільний. Виявляється у вигляді одиночного вузла округлої (на м’якому небі або в ретромолярної області) або полушаровидной (на твердому небі) форми. Розміри її-від 1 до 3 см, рідко бувають великими. Слизова оболонка над пухлиною в цсє ті не змінена, при великих розмірах — бліда. У ретромолярної області ріст пухлини може супроводжуватися болем і утрудненим відкриванням рота, а в деяких випадках навіть виразка слизової оболонки над пухлиною (при травмі зубами або їжею). При пальпа ції пухлина безболісна, з чіткими кордонами і гладкою (рідше горбистою) поверхнею. Плеоморфная аденома рухлива при локалізації на м’якому небі, в щоці або в ретромо лярной області, малорухлива — на твердому небі. При рентгенографії твердого неба, В Не яких випадках, може бути виявлений дефект кісткової тканини з рівними краями у вигляді узури або кісткового отвору. Це пов’язано з резорбцією кістки, яка виникає по мірі росту пухлини. [с. 526]

Рис. 26.1.7. Локалізація плеоморфной аденоми в поверхневій (А) і глибокої (б, в) частках привушної залози. Сиалограммы. Пряма проекція. Пухлина вказана стрілкою. Макроскопічно плеоморфна аденома виглядає у вигляді інкапсульованого зображення, на розрізі-жовтого або сірого кольору. У пухлини можуть бути щільні включення (НАПО минають хрящ) або ослизненние структури. Може містити кістозні порожнини різних розмірів з рідким або слизовим вмістом. Патоморфологічна картина плеоморфной аденоми , за спостереженнями A. M. Сонце ва і B. C. Колесова (1985), надзвичайно строката із-за різноманітності поєднання епітеліальних і мезенхимоподобных структур: часточки залози з атиповим будовою; структури, нагадую загальні вивідні протоки нормальної слинної залози; масивні пухлинні комплекси і тяжі епітеліальних клітин; цилиндромоподобные структури; ділянки миксоидной тканини; структури 644. [с. 527]

Рис. 26.1.9. Сиалограмма хворого з парасиаломой-фіброма м’яких тканин привушно-жувальної області. На сиалограмме є дефект заповнення проток і паренхіми привушної залози у верхньому її відділі, а також резорбція кісткової тканини заднього краю гілки нижньої щелепи. А. Ф. Кисельова і співавт. (1985) зазначає, що пухлина відрізняється макроскопічно добре вираженою капсулою, однак мікроскопічна будова її інше: товщина кап сули значно коливається не тільки в різних пухлинах, але і в різних навчаючи стках однієї і тієї ж пухлини; у деяких відділах капсула пухлини відсутня зовсім, тут можна спостерігати безпосередній контакт паренхіми пухлини з навколишнього залозистою тканиною і навіть поширення пухлинних клітин у вигляді виростів в тканину залози при збереженні ними доброякісного будови. Пол шкарпетковий розвиток капсули спостерігається тільки в 40% випадків, а в 60% — виявляє ся інфільтрація капсули пухлинними клітинами або прямий контакт між пухлиною і тканиною залози. У зв’язку з цим операції енуклеація пухлини, природно, не може гарантувати від виникнення рецидивів, частота яких при цьому методі лікування досягає 30%. Важливою особливістю плеоморфної аденоми є її схильність до озлокачествлению (малігнізації). Ця схильність зростає в міру тривалості існування пухлини. Озлокачественная плеоморфная аденома нами буде розглянута в розділі «злоякісні пухлини слинних залоз». [с. 528]

Мономорфная аденома Складається з залозистої тканини, а мезенхимоподобных структур в пухлини немає. До мономорфних аденомів належать: базальнокпеточна аденома, оксифільноклітинна аденома (синоніми: онкоцитома, онкоцитарна або ацидофільноклітинна аденома), світлоклітинна аденома (синоніми: гіпернефроїдна або паратиреоїдоподібна пухлина, міоепітеліальна або сальноклітинна аденома), аденолімфома (синоніми: пухлина Уортину, бранхіогенна аденома). Мономорфние аденоми зустрічаються значно рідше, ніж плеоморфные. Виявили туються в будь-якому віці, але частіше після 40 років. Однаково часто зустрічаються у чоловіків і у жінок. Джерелом розвитку аденоми є епітелій кінцевих відділів і вивідних про струмів слинних залоз. Найчастіше спостерігаються в привушних залозах. Клінічно мономорфная аденома являє собою Одиночний, щільний, рухливий вузол, який розташований в глибині залози. Поверхня пухлини частіше гладка, рідше горбиста. З-за подібної симптоматики клінічно неможливо провести диференціальну діагностику між плеоморфной і мономорфной аденоми , так і між окремими її формами. Поразка гілок лицьового нерва не спостерігається. Сіалографічна картина доброякісних пухлин слинних залоз однакова (рис. 26.1.12). Діагноз можна встановити тільки на підставі патогістологічного дослідження. Аденолимфома клінічно може проявлятися, як звичайна доброякісна пухлина. У деяких випадках аденолимфома може бути представлена кістозною формою, при пункції якої отримують сіро — буру рідину (нагадує гнійний вміст або рідина епідермоїдний кісти). Після пункції і повного відсмоктування вмісту кістозної порожнини пухлина не зникає, а лише трохи зменшується. Це її відрізняє від кісти. Сіалограма типова для доброякісних пухлин з відтісненням паренхіми залози в сторону від ло647. [с. 530]

2. ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ Озлокачествленная плеоморфная аденома Розрізняють чотири їх види: • первинна злоякісна плеоморфная аденома ; • озлокачествленная плеоморфная аденома (карцинома в плеоморфной аденомі ); • доброякісна плеоморфная аденома з метастазами, що зберігають доброкаче майнову структуру; • проліферуюча плеоморфная аденома . Клінічна симптоматика озлокачественных і злоякісних плеоморфних аде ном характерна (рис. 26.2.1). Хворі вказують, що пухлина раніше була безболісна і повільно росла, а останнім часом з’явилися болі в області пухлини, зростання її посилився, рухливість обмежилася. Нерідко виникає парез мімічної мускулатури особи, який лікуванню не піддається і прогресує. Можуть залучатися в пухлинний процес і оточують м’які тканини і навіть кістку, з’являються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Для проліферуючих плеоморфних аденом характерний швидке зростання, обмеження рухливості і частіше спостерігається горбистість пухлини (рис. 26.2.2). Сиалограммы злоякісних новоутворень слинних залоз характеризуються симптомами, зумовленими руйнуванням всіх залізистих структур в процесі інфільтративного росту пухлини. Типовим є обрив, фрагментація вивідних 649. [с. 532]

Періодонтит лікування — видалення зуба 191 резекція верхівки кореня 193 реплантація зуба 193 гемісекція 193 ампутація 193 компактоостеотомия 194 коронаро-радикулярна сепарація 194 Періостит, — гострий 195 — хронічний 199, 200 класифікація 174,175,176,195 етіологія 195, 200 клінічний перебіг 196 простий хронічний 200 — діагностика 198, 200 рарефицирующий 200, 683 рентгенологічна картина 197 — лікування 198, 201 міофасцити 200 особливості у дітей 200 особливо у літніх людей 201 Петрификати 732 Пиогенная гранульома 801 Пиромекаин 98 Харчування поранених 495 Планування пластичних операцій 898 Пластику зустрічними трикутними клаптями 902, 903 контурна Пластика 927 Пластику круглим шкірним стеблом по Філатову 910 Пластику клаптем на ніжці 908 Пластика місцевими тканинами 899 Пластика місцевими тканинами, завдання 899 Пластика місцевими тканинами, прийоми виконання 899 Пластична хірургія 898 Пластична цистектомія 695 Пластичні операції, планування 898 Плеоморфная аденома 639 Плеоморфная аденома озлокачественная Плоскоклітинний рак шкіри 808 Пошкодження нервів при переломі 445 Пошкодження зубів 433 невогнепальні Пошкодження м’яких тканин 484 Під нижньощелепних заліза, анатомія і фізіологія 23 Поднижнечелюстная заліза, екстирпація 602 Підтяжка шкіри часткова 966 Під’язикова залоза 24 Позадичелюстные кісти 711 Позадичелюстные свищі 711 Підшкірна гранульома обличчя, етіологія 251 одонтогенна 251,252 неодонтогенная 251,252 — клініка 251,252 лікування 252. [с. 835]

До вторинних сіалоаденітів відносяться: 1. синдром Микулича; 2. хвороба Шегрена; 3. епідемічний паротит; 4. гострий сиалоаденит. 653. Для хвороби Шегрена характерно: 1. недостатність екзокринних залоз; 2. збудник – бактерії; 3. хронічний паротит; 4. ксеростомія; 5. вірусна інфекція. 654. Перерахуйте доброякісні пухлини слинних залоз: 1. мукоэпидермоидная пухлина; 2. плеоморфная аденома ; 3. аденолимфома; 4. цилиндрома. 655. Перерахуйте злоякісні пухлини Слинні залоз: 1. епідермоїдний рак; 2. цилиндрома; 3. мукоепідермоїдна пухлина; 4. мономорфная аденома; 5. аденолимфома. 656. Назвіть місцеводеструючу пухлину слинних залоз: 1. плеоморфная аденома ; 2. оксифильная аденома; 3. ацинарно-клітинна пухлина; 4. цилиндрома; 5. мукоэпидермоидная пухлина. [с. 312]

Шкіра над ним не змінена в кольорі. За час тривалого існування кісти до її вмісту додається слина. Тому при пункції отримують слизу-подібну рідину жовтого кольору. Диференціювати кісти поднижнечелюстной слинної залози слід з судинними новоутвореннями (гемангиомами, лимфгемангиомами, лимфангиомами), дермоидными і эпидермоидными кістами, липомами цієї локалізації. Лікування тільки хірургічне — під загальним знеболенням виконують цистотомію інтраоральним доступом з подальшою тампонадою порожнини. Кісти привушної слинної залози у дітей розвиваються дуже рідко і переважно у віці 12-14 років. Скарг на початку розвитку кіст діти та їх батьки не пред’являють, лише при великих розмірах — на наявність періодично то збільшується, то зменшується деформації м’яких тканин привушної області. Клініка. При великих розмірах кіст привушна область збільшена, шкіра над нею не змінена в кольорі. При пальпації виявляється мягкоэластическое новоутворення, межі якого визначити важко, оскільки воно розташоване в товщі привушної залози. На сіалограмі видно дефект наповнення, при УЗД-анехогенна структура ділянки. Функція слинної залози не страждає. Кісти привушної слинної залози треба диференціювати з судинними новоутвореннями та іншими новоутвореннями слинних залоз, грунтуючись на даних пункції та УЗД. Лікування кіст привушної слинної залози представляє певні труднощі, оскільки виділити кісту, тобто провести кистэктомию, важко (тонка оболонка). Крім того, кіста пов’язана з паренхімою залози (знаходиться в її товщі), а це підвищений ризик травмування гілок лицьового нерва. Тому проводять цистотомію з боку слизової оболонки порожнини рота лише тоді, коли кіста досягає великих розмірів і є причиною значної деформації привушно-жувальної області. Доброякісні та злоякісні пухлини доброякісні пухлини. При відносно невеликому відсотку пухлин слинних залоз у дітей найчастіше спостерігається аденолімфома. Скарг при пухлинах діти майже не пред’являють. Тільки при великих розмірах пухлини діти чи їх батьки вказують на деформацію привушно-жувальної області. Клінічно аденолімфома, а також плеоморфна і мономорфна аденома мають однакові прояви, а саме: повільний безболісний ріст пухлини, що призводить до прогресуючої деформації обличчя (рис. 83, 84). Всі ці пухлини щільноеластичної консистенції. Аденолімфома і мономорфная аденома мають гладку поверхню, а плеоморфная — горбисту. Зрідка на кордоні твердого і м’якого н-н-БА у дітей можуть виникати змішані пухлини, що представляють собою ектоповані слинні залози в оболонці. Діагноз встановлюють на підставі даних клінічного обстеження, сіалографії, УЗД, комп’ютерної томографії, пункційної біопсії і т. п. 919. [с. 112]

Серед усіх новоутворень людини ураження слинних залоз спостерігається в 1-2% випадків. Найбільш часто пухлини локалізуються в привушних залозах — до 90%, на частку піднижньощелепних залоз припадає близько 5%, під’язикові — 0,1%, малих слинних залоз 4,9% [38, 40, 41]. Міжнародна гістологічна класифікація (ВООЗ, № 7, 1976) передбачає поділ новоутворень слинних залоз на епітеліальні пухлини (доброякісні та злоякісні), неепітеліальні пухлини (доброякісні та злоякісні), некласифіковані пухлини і споріднені стани. При цьому всередині кожної групи є кілька гістологічних форм. Найбільш часто (до 90-95%) в слинних залозах зустрічаються епітеліальні пухлини [40,41]. Клінічні прояви новоутворень слинних залоз визначаються не тільки їх гістологічним типом, але і локалізацією і поширеністю пухлини. 3 .5 .1 . Доброякісні новоутворення слинних залоз З усіх доброякісних пухлин слинних залоз на долю плеоморфной аденоми (поліморфної аденоми, змішаної пухлини) припадає 47-70% [38, 40]. Макроскопічно плеоморфная аденома має тонку капсулу, а на розрізі представлена кашкоподібної масою сіруватого кольору з ділянками ослизнення і ущільнення. Гістологічно в пухлини виявляються епітеліальна тканина і мезенхімоподібні ділянки, що складаються з міксоїдних і хрящоподібних (гіалінових) структур, міоепітеліальні клітини і скупчення мукоїдної речовини [38]. Эхографическая картина плеоморфных аденом , з одного боку, різноманітна, але, з іншого боку, досить характерна. Найбільш часто плеоморфная аденома видно як гіпо — або навіть анехогенное образо. [с. 643]

25). Форма і величина плеоморфной аденоми може бути будь-хто. Ступінь зниження ехогенності, наявність і ехогенність включень, а також стійкість новоутворення при компресії визначаються переважанням того чи іншого гістологічного компонента (рис. 26) [3-5, 7, 42]. При кольоровому картуванні кровотоку в плеоморфных аденомах може бути виявлено невелику кількість огинаючих пухлина судин зі швидкістю кровотоку не більше 60 см/с при відсутності або дуже незначному кровотоку всередині новоутворення [17, 18, 42-44]. Дуже своєрідну ехографічну картину мають ліпоми слинних залоз, які також в основному зустрічаються в привушних залозах. Зазвичай вони видні як гіпоехогенні утворення овальної форми з чіткими крупноволнистыми контурами і характерною перистої структурою, обумовленої наявністю лінійних включень підвищеної ехогенності. При компресії ліпоми легко деформуються, витягуються паралельно випромінюючої поверхні датчика; їх контур, звернений до датчика, стає щільнішою (рис. 27). При колірному картуванні кровотоку функціонуючі судини в липомах не визначаються [17, 42]. Серед доброякісних неепітеліальних новоутворень в привушних залозах можуть зустрічатися гемангіоми. Будучи по суті диспластичним освітою, гемангіоми частіше виявляються в дитячому віці, але відзначаються і у дорослих [19, 38]. При одночасному ураженні привушної залози і шкірних покривів діагноз легко встановлюється за клінічними ознаками. Однак при інтактності покривних тканин точне встановлення діагнозу лише клінічними методами утруднено. Ехографіческое дослідження, неодмінно доповнене допплерографією, дозволяє виявити судинне утворення та визначити його гемодинамічні характеристики (швидкість і інтенсивність кровотоку, розподіл його в масиві новоутворення). При ехографії в В-режимі визначається дифузне збільшення ураженої залози з нерівномірним зниженням її ехогенності. При цьому зона зниженої ехогенності не має чітких контурів. Капсула залози, як правило, нерівномірно стоншена, місцями не простежується. При доплерографії (краще застосовувати колірні методики: колірне картування кровотоку, енергетичну доплерографію) можуть бути визначені тип кровотоку, локалізація активно функціонуючих судин і швидкість кровотоку по ним (рис. 28). Одним з часто зустрічаються варіантів судинних новоутворень привушних залоз є венозна дисплазія. Це цілком можна пояснити виключно багатою венозної ангиоархитектоникой саме цих залоз. Ехографічно венозна дисплазія проявляється наявністю додаткових гіпоехогенних утворень округлої, овальної або полосовидной форми, оточених незміненою паренхімою. При виконанні навантажувальної проби (проби Вальсальви) відбувається значне збільшення розмірів цих утворень і, нерідко, їх кількості (рис. 29). Позитивна реакція на виконання проби Вальсальви з абсолютною достовірністю дозволяє під. [с. 644]

Ставлячи діагноз оксифильной аденоми, необхідно учитьпшь. що вогнища з оксифільних клітин можуть зустрічатися в плеоморфной аденомі, мукоепідермоїдної пухлини, аденокарциномі. На відміну від них гістологічна структура оксифільних аденом більш мономорфна. в) інші типи мономорфних аденом. Діагностика цих пухлин досить складна, так як за будовою ці пухлини принципово не відрізняються від епітеліального компонента плеоморфной аденоми Головна їхня відмінність – відсутність у мономорфных аденомах мезенхимоподобного компонента, а утворені епітеліальний компонент структури більш одноманітні. Клінічно мономорфние аденоми цієї групи не відрізняються від плеоморфных аденом , що виникають як у великих, так і малих слинних залозах, дещо частіше у жінок, але в більш старшій віковій групі – від 50 до 70 років. Зростання повільний. Пухлина має вигляд вузла в капсулі, консистенція м’яка, іноді щільна. Розмір від 1 до 2 см в діаметрі. При мікроскопічному дослідженні пухлина може бути представлена переважно • * Трабекулярними структурами. • Тубулярными структурами. • Солідними структурами. Гістологічний діагноз ставиться за переважанням в пухлини структур одного виду. Іноді в солідних полях зустрічаються ділянки епідермоїдного диференціювання, міоепітеліальні клітини відсутні. В останні роки стали виділяти рідко зустрічаються форми мономорфных аденом: • Базальноклеточную аденому, будова якої багато в чому схоже з базалиомами шкіри. * Світлоклітинну аденому, побудовану з клітин з оптично «порожній» цитоплазмою, що утворюють солідні і солидноальвеолярні структури. * Сальноклеточную аденому, представлену острівцями клітин з епідермоїдної і сальної дифференпировкой. • Миоэпителиому, що складається з веретеноподібних клітин, клітин круглої і полігональної форми. Вона частіше зустрічається в малих слинних залозах, дуже важка для діагностики, Мукозпидермоидшш і ацинозно-клітинна пухлини в класифікації ВООЗ оцінюються як потенційно злоякісні, здатні до инвазивиому росту і утворення метастазів. Їх поведінка в організмі багато в чому залежить від рівня диференціювання і морфологічної будови. Однак, на думку ряду авторів, високодиференційована мукоэпидермоидная пухлину і адинозно-клітинна пухлина без ознак клітинного атипізму можуть давати метастази. В даний час все більше дослідників відносять ці пухлини до групи карцином з низьким рівнем злоякісності. Цей факт слід враховувати при прогнозі захворювання і лікуванні хворих з даними формами новоутворення. Мукоэпидермоидная пухлина становить від 2 до 12% епітеліальних новоутворень слинних залоз. Зустрічається в будь-якому віці, в тому числі і у дітей. Переважають хворі жіночої статі. Пухлина може виникати як у великих, так і малих слинних залозах, чаші в привушної, з малих – в залозах неба. Пухлина має вигляд щільного вузла, частіше без чітких меж, на розрізі білувато-сірого або білувато-рожевого кольору, часто з поверхнею слизової і наявністю кіст. Мікроскопічно виявляються різні комбінації пухлинних клітин з епідермоїдний і слізеобразующіх диференціюванням. Епідермоїдні клітини нагадують плоский епітелій і утворюють солідні пласти. Слизоутворюючі клітини в найбільш типових випадках нагадують келихоподібні, вони вистилають кістозні порожнини. Зрідка зустрічаються інші типи клітинних елементів, що нагадують епітелій проток і слинних трубок. Виділяють високо — і низькодиференційовані мукоепідермоїдні пухлини. Для високодиференційованих характерно переважання слізеобразующіх структур, для низкодифференцированных – структур эпидермоидного будови. Як було сказано вище, чим вище диференціювання новоутворення, тим менш злоякісно воно себе веде, проте це не виключає можливість інвазії, пов’язаних з нею рецидивів і появи метастазів. Ацинозно-клітинна пухлина (ацинозно-клітинна карцинома) в переважній більшості випадків виникає в привушної слинній залозі і становить від 1,8 до 4% епітеліальних утворень цієї локалізації. Частіше зустрічається у жінок середнього віку, вкрай рідко буває у дітей. Пухлина являє собою вузол світло-коричневого кольору без чітких меж, часточкової будови. 71. [с. 71]

ПУХЛИНИ СЛИННИХ Ж Е Л Е З 26.1 ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ® Плеоморфная аденома ® Мономорфная аденома ® Неепітеліальні пухлини 26.2 ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ®Озлокачествленная плеоморфная аденома ®Мукоэпидермоидная пухлина (мукоэпидермоидная карцинома) ® Аденокистозная карцинома (цилиндрома) ® Карциноми (рак) ® Ацинозноклеточная пухлина (ациноклеточная карцинома) 26.3 ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНИХ ПУХЛИН ПРИВУШНОЇ ЗАЛОЗИ ® Паротидэктомии 26.4 ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ. [с. 666]

Найбільш часто ця пухлина зустрічається в привушної залозі, рідше — в поднижнечелюстной і малих слинних залозах (в основному твердого і м’якого неба), дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, чому чоловіків. Частіше з’являється в молодому, середньому і літньому віці (рис. 26.1.1-26.1.2). Плеоморфна аденома має епітеліальне Походження. Однак, до теперішнього часу немає єдиної точки зору на гістогенез мезенхимоподобных структур цього новоутворення. Пухлина зазвичай вражає одну залозу. Лише в поодиноких випадках пухлина може бути двосторонньою або одночасно вражати різні залози. Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно (протягом декількох місяців або років), не викликає суб’єктивних відчуттів. Початок росту пухлини зазвичай залишається непоміченим, її виявляють частіше тільки після досягнення нею певних розмірів (виявляються самим хворим або оточуючими особами). Пухлина рівномірно збільшується в розмірах. Дуже рідко хворим вдається відзначити коливання розмірів освіти (збільшення, а потім деяке зменшення пухлини). Це може бути пов’язано з розвитком запального процесу в слинній залозі, де розташована плеоморфная аденома або при здавленні нею вивідної протоки залози, що призводить до розвитку обтурационного сиаладенита і загострення запального процесу. Ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах, які при цьому пухлинному ураженні нерідко зустрічається. Якщо пухлина росте з привушної залози, то у хворого є асиметрія обличчя за рахунок обмеженої припухлості м’яких тканин в привушної області або в позадичелюстной ямці (рис. 26.1.1) різних розмірів (від 1,5×1,5 см до 10×10 см). Шкіра в кольорі не змінена, 666. [с. 666]

Дивитися сторінки, де згадується термін «аденома плеоморфная» : [667] [668] [669] [671] [672] [673] [681] [691] [692] [692] [693] [693] [694] [694] [695] [696] [1044] [112] [63] [64] [66] [9] [10] [11] [16] [3] [5] [6] [16] [716] [935] [169] [170] [187] [187] [188] [193] [28] [28] [29] [82] [82] [83] [87] [89] [112] [107] [1] [1] [1]

Лікувальна діяльність.

Опис хвороби.

Пухлини слинних залоз в практичній діяльності лікаря зустрічаються досить часто. Частіше хворіють жінки, ніж чоловіки. Вік хворих самий різний, але найбільш часто – від 35 до 55 років.

Доброякісні пухлини слинних залоз діляться на епітеліальні і неепітеліальні:

плеоморфна аденома (поліморфна аденома, змішана пухлина); мономорфна аденома;

гемангіома; лімфангіома; ліпома; невринома та інші пухлини.

Найчастіше зустрічаються епітеліальні пухлини. Вони ростуть повільно і безболісно, виявляється тільки при досягненні певних розмірів. Пухлини можуть локалізуватися в привушних, піднижньощелепних, під’язикових і малих слинних залозах. Можуть озлокачествляться.

Більш детально-в «керівництві з щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології» — Київ: ТОВ «Червона Рута-Турс», 2012.

Лікування пухлин слинних залоз тільки хірургічне.

При локалізації пухлини в привушній слинній залозі проводиться операція-паротидектомія (часткова, субтотальна, тотальна і секторальна резекція). Вибір виду паротидектомії залежить від розмірів і локалізації пухлини.

Операція виконується тільки під ендотрахеальний наркозом, що вимагає певної підготовки хворого. При проведенні операції проводяться розрізи, які забезпечують достатній огляд операційного поля і естетичність (проводяться по природних шкірних складок).

Складність паротидэктомии пов’язана з тим, що в товщі привушної залози проходить лицьовий нерв, який забезпечує рух мімічних м’язів відповідної половини обличчя. Завдання оперує хірурга полягає в знаходженні стовбура лицьового нерва в місці його виходу з черепа і виділення гілок лицьового нерва. Локалізація стовбура і хід гілок лицьового нерва індивідуальні, що вимагає від оперує хірурга вищої кваліфікації.

При локалізації пухлини в піднижньощелепній слинній залозі проводиться операція-екстирпація піднижньощелепної слинної залози .

Операція виконується тільки під ендотрахеальний наркозом, що вимагає певної підготовки хворого. При проведенні операції проводяться розрізи з урахуванням ходу гілок лицьового нерва, які забезпечують достатній огляд.

операційного поля і естетичність (проводяться по природних шкірних складок).

Складність цієї операції пов’язана з тим, що піднижньощелепна слинна залоза знаходиться в безпосередній близькості до великих судинах (лицьовій артерії і Вені), язичного, під’язикового нервів і крайової гілки лицьового нерва, що вимагає від оперує хірурга високої кваліфікації.

При локалізації пухлини в малих слинних залозах – ексцизійна біопсія (повне видалення пухлини в межах здорових тканин).

При нерадикально проведеному лікуванні спостерігаються рецидиви і озлокачествление пухлини.

Більш детально-в «керівництві з щелепно-лицевої хірургії та хірургічної стоматології» — Київ: ТОВ «Червона Рута-Турс», 2012.

Поліморфна аденома.

В структурі пухлин слинних залоз 60% належить доброякісним пухлинам. З них найбільш часто зустрічається епітеліальна пухлина – поліморфна аденома (плеоморфна аденома) слинних залоз.

Зазвичай вона розвивається в тканинах привушної залози. Значно рідше локалізується в підщелепної або малих залозах м’якого і твердого неба. Вкрай рідко — в під’язиковій залозі. Як правило, це одностороння пухлина.

Для плеоморфної аденоми привушної залози характерним є повільне зростання і пізнє виявлення. Основні симптоми захворювання:

поступове формування асиметрії особи; наявність пальпируемое або візуально помітного новоутворення в привушної області або за щелепою (розмір на момент звернення пацієнта в клініку може бути різним – від 1,5 до 10 см в діаметрі); При невеликих розмірах пухлини зберігається обмежена рухливість пухлинного вузла. Консистенція пухлини як правило щільна з мелкобугристой поверхнею. Шкіра над пухлиною гладка, колір не змінений.

Іноді відзначається коливання розмірів поліморфної аденоми. Збільшуватися новоутворення може при приєднанні запального процесу за рахунок набряку м’яких тканин. Це трапляється, коли пухлина здавлює і перекриває вивідний проток залози. Тоді секрет застоюється з розвитком обтураційного сіалоаденіту.

Особливості клінічного перебігу при інших локалізаціях поліморфної аденоми слинної залози:

позадичелюстная ямка – пухлина візуально не помітна, але при пальпації можна визначити її розміри; поднижнечелюстная заліза – виявляється при пальпації у вигляді невеликого щільного вузла на дні порожнини рота або під нижньою щелепою; аденома малих слинних залоз – спочатку визначається як горошина в підслизовому шарі або твердому небі, розміри звичайно не перевищують 3 см, може ускладнювати відкривання рота, можлива поява виразок на слизовій оболонці.

Діагноз поліморфної аденоми встановлюється на підставі скарг пацієнта, клінічного огляду і вивчення історії розвитку захворювання, результатів ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії та цитологічного дослідження пунктату пухлини. Оперативне лікування проводиться в умовах стаціонару під загальним знеболенням (наркозом).

У хірургічному лікуванні плеоморфної аденоми привушної залози або будь-який інший локалізації є певні особливості. Як і інші доброякісні пухлини, вона зазвичай укладена в капсулу. Проте будова капсули поліморфної аденоми відрізняється наявністю щілин, через які спостерігається контакт клітин пухлини з тканинами слинної залози.

Тому для запобігання рецидивів пухлина видаляється з невеликою кількістю прилеглих до новотворення здорових тканин слинної залози при локалізації в привушної залозі, або повністю зі всієї залозою – при розташуванні в підщелепної слинної залозі. В привушної слинної залозі проходять гілки лицьового нерва, що іннервує мімічну мускулатуру відповідної половини обличчя. Відсутність післяопераційних парезів і паралічів особи досягається атравматичною технікою хірургічних маніпуляцій, використанням оптичного збільшення і точним знанням анатомії нерва.

При правильно проведеному хірургічному лікуванні прогноз при поліморфній аденомі сприятливий. Терміни ранньої реабілітації становлять близько 7-10 днів. Перебування в стаціонарі від 3 до 5 діб.

Найбільш часті післяопераційні ускладнення, що зустрічаються при цій операції, це парез лицьового нерва, слинної свищ.

Парез проявляється порушенням рухів мімічної мускулатури особи на стороні операції, розвивається в першу добу після операції, пов’язаний з маніпулюванням на гілках лицьового нерва. При відсутності пошкоджень гілок нерва на тлі консервативного лікування відновлення міміки відбувається протягом 1-2 місяців, залишкові явища можуть зберігатися до півроку.

Слинної свищ може формуватися в термін від 1й до 3х тижнів після операції. Його розвиток пов’язують з гіперпродукцією слини, і її виділенням в рану. На тлі дотримання спеціальної дієти і консервативного лікування вдається, як правило, впоратися і з цим ускладненням.

П Плеоморфна аденома привушної слинної залози.

Пацієнт 64 років, звернувся в оториноларингологічне відділення Inselspital Bern (Швейцарія) з скаргами на наявність безболісного освіти в правої привушної області, яке поступово збільшувалася в розмірах протягом декількох років.

При фізикальному обстеженні в зазначеній області визначався великий, рухливий вузол щільної консистенції (зображення а). Ознак порушень функцій правого лицевого нерва виявлено не було. Результати тонкоголкової аспіраційної біопсії підтверджували діагноз плеоморфной аденоми. На МРТ спостерігалася характерна для цієї доброякісної пухлини слинних залоз картина «змішаного складу» (зображення, зіркою та трикутником відзначені різні компоненти освіти). Виконано хірургічне втручання – поверхнева паротидэктомия*. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

Плеоморфна аденома є найбільш частим доброякісним новоутворенням слинних залоз. На відміну від підщелепних, подьязычных і додаткових слинних залоз, для яких характерні злоякісні утворення, більшість пухлин привушних залоз носять доброякісний характер [1]. Однак плеоморфні аденоми, особливо великі або тривало існуючі, все ж здатні малігнізіроваться.

Крім того, зі збільшенням розмірів утворення привушної залози підвищується і ризик пошкодження відповідного лицьового нерва. Ризик рецидиву після операції вище при нерадикальному втручанні. Таким чином, хірургічне лікування слід проводити по можливості на ранніх стадіях, і воно повинно носити радикальний характер.

Теорія і практичний досвід в ультразвуковій діагностиці патології слинних залоз.

УЗД сканер HS70.

Точна і впевнена діагностика. Багатофункціональна ультразвукова система для проведення досліджень з експертною діагностичною точністю.

У вітчизняній та зарубіжній літературі зустрічається багато робіт, присвячених сіалогії (від грец. Sialon-слина і logos-вчення) — науці про захворювання і пошкодження слинних залоз, методи їх діагностики та лікування. За даними різних авторів, на частку захворювань слинних залоз припадає до 24% всієї стоматологічної патології. В даний час в клінічній практиці найбільш часто зустрічаються дистрофічні, запальні захворювання слинних залоз (сиалоаденозы, сиалоадениты), а також пухлини та вроджені вади розвитку слинних залоз. Крім того, патологічні зміни слинних залоз часто супроводжують інших захворювань (цукровий діабет, бронхоектатична хвороба, саркоїдоз, цироз печінки, гіпертригліцеридемія, лімфогранулематоз та ін).

Для діагностики захворювань слинних залоз використовуються різні інструментальні методи [1]:

рентгенографія (при підозрі на утворення каменів у протоках слинних залоз, проте в 20% камені піднижньощелепних слинних залоз і 80% привушних слинних залоз нерентгеноконтрастны); сиалография (дослідження проток слинних залоз з рентгеноконтрастні речовини, рідко виявляється корисно при диференціюванні пухлин від запальних процесів, проте вона може допомогти диференціювати об’ємне утворення слинних залоз від утворень у сусідніх тканинах. У хворих з підозрою на аутоімунне захворювання слинних залоз може виявитися характерна картина мешотчатой розширення протоковою системи. При гострій інфекції слинних залоз сиалографию робити не слід [2]); комп’ютерна томографія разом з сиалографией; ультразвуковий метод є найбільш доступним, безпечним і інформативним у процесі диференціальної діагностики патологічного стану слинних залоз).

Анатомія слинних залоз [3]

Виділяють три пари великих слинних залоз (СЖ) і багато малих. До великих відносять парні привушні, піднижньощелепні і під’язикові СЖ. Привушна слинна заліза (ОУСЖ) розташована на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи у переднього краю грудиноключично-соскоподібного м’яза, а також в позадічелюстной ямці. Розміри коливаються в значних межах: довжина 48-86 мм, ширина 42-74 мм, товщина 22-45 мм. ОУСЖ покрита привушної фасцією, яка є її капсулою і щільно зрощена з нею. Іноді у переднього краю ОУСЖ розташовується додаткова часточка розміром 10-20 мм, що має свій проток, що впадає в привушний. Із залози околоушный протоку виходить на кордоні її верхньої та середньої третини, потім він проходить по зовнішній поверхні жувального м’яза паралельно виличної дузі і повертає на 90° досередини, пронизуючи жирову клітковину і щечную м’яз. Проекція привушної протоки на шкіру щоки визначається на лінії, що з’єднує козелок вушної раковини і кут рота. Відкривається привушний проток напередодні порожнини рота на рівні 1-2 великих корінних зубів. Діаметр протоки в середньому 1,5-3,0 мм, його протяжність 15-40 мм. В товщі залози проходять гілки зовнішньої сонної артерії, лицьовий нерв і його гілки, ушно-скроневий нерв. Навколо ОУСЖ і в її паренхімі розташовується багато лімфатичних вузлів (рис. 1), Які можуть бути первинним або вторинним колектором для відводу лімфи від зубів і тканин порожнини рота.

Рис. 1. Лімфатичні вузли в товщі привушної слинної залози.

Поднижнечелюстная слинна залоза (ПНЧСЖ) розташована в поднижнечелюстном трикутнику між тілом нижньої щелепи, переднім і заднім черевцями двубрюшной м’язи. Розміри залози становлять: передньо-задній 20-40 мм, бокової 8-23 мм, верхненижний 13-37 мм. Ззаду ПНЧСЖ відокремлена від ОУСЖ відростком власної фасції шиї. Медіальна поверхня залози в передньому відділі лежить на щелепно-під’язикової м’язі. Піднижньощелепної протоки, перегинаючись через задній край цього м’яза, розташовується на латеральної поверхні під’язиково-язичного м’яза. Потім йде між медіальною поверхнею під’язикової СЖ і підборіддя-язичної м’язом до місця свого вихідного отвору в області під’язикового сосочка. У товщі залози проходять лицьова артерія і її гілки, язична артерія і однойменні вени.

Під’язикова слинна залоза (ПЯСЖ) розташована на дні порожнини рота в під’язикової області паралельно тілу нижньої щелепи. Розміри залози становлять: поздовжній 15-30 мм, поперечний 4-10 мм і вертикальний 8-12 мм Протока ПЯСЖ проходить по внутрішній поверхні і відкривається в області переднього відділу під’язикового валика самостійно або разом з поднижнечелюстным протокою. Іноді протока ПЯСЖ впадає в середній відділ протоки ПНЧСЖ.

Малі слинні залози — губні, щічні, язичні, піднебінні, різцеві — розташовуються у відповідних ділянках слизової оболонки. Можуть бути джерелом розвитку аденокарцином порожнини рота.

Патологія слинних залоз.

Пороки розвитку СЖ зустрічаються рідко. Найбільш поширені аномалії розміру залоз (агенезія і аплазія, вроджена гіперплазія (рис. 2) і гіпоплазія) , їх розташування (гетеротопія, Додаткові СЖ), аномалії вивідних проток (атрезія, стеноз, ектазія, кістозна трансформація, дистопії проток).

Рис. 2. Гіперплазія лівої під’язикової слинної залози.

плеоморфная аденома

Сіаладеніти-велика група поліетіологічних запальних захворювань СЖ (рис. 3). Первинні сіаладеніти-сіаладеніти, що розглядаються в якості самостійних захворювань (наприклад, епідемічний паротит). Вторинні сіаладеніти-сіаладеніти, які є ускладненнями або проявами інших захворювань (наприклад, сіаладеніт при грипі). Ехографічна картина при різній етіології малоспецифічна. Етіологія має клінічне значення в процесі визначення тактики лікування.

Рис. 3. Сіаладеніт правої піднижньощелепної слинної залози.

За етіологічним чинником сіаладеніти класифікують [4] на:

Пухлини слинних залоз.

Класифікація пухлин слинних залоз. Плеоморфна аденома привушної залози в осіб середнього та літнього віку. Діагноз пухлини цитологічним дослідженням пунктату. Лікування пухлини. Аденолімфома і мукоепідермоїдний рак. Аденокистозная карцинома.

Рубрика Медицина Вид презентація Мова російська Дата додавання 07.02.2012 Розмір файлу 857,6 K.

Угода про використання матеріалів сайту.

Просимо використовувати роботи, опубліковані на сайті, виключно в особистих цілях. Публікація матеріалів на інших сайтах заборонена. Дана робота (і всі інші) доступна для скачування абсолютно безкоштовно. Подумки можете подякувати її автора і колективу сайту.

Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче.

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть Вам дуже вдячні.

Подібні документи.

Пухлини, що виходять з еккрінових і апокринових залоз. Доброякісні пухлини сальних залоз, сальна аденома. Лікування доброякісних пухлиноподібних уражень сальних залоз, хірургічне видалення утворень. Новоутворення волосяного фолікула.

презентація [504,5 K], добавлен 06.12.2014.

Змішані пухлини, їх морфологія і мікроскопічний аналіз, а також гіпотези їх походження і гістогенезу. Особливості діагностики та лікування пухлин привушної залози. Історія опису околощитовидних залоз в якості самостійної освіти.

реферат [21,3 K], добавлен 29.05.2010.

Неускладнені доброякісні пухлини печінки. Фактори ризику і статистика раку підшлункової залози в Росії. Класифікація, причини злоякісних пухлин стравоходу. Роль хірургічного лікування. Причини больового синдрому. Лікування раку слинних залоз.

презентація [4,9 M], добавлен 13.03.2015.

Класифікація пухлин яєчників: етіологія і патогенез. Поверхневі епітеліально-стромальні пухлини яєчників. Пухлини строми статевого тяжа. Герміногенні пухлини, гонадобластома яєчника. Пухлини неясного генезу і змішані пухлини, дрібноклітинний рак.

контрольна робота [101,2 K], добавлен 24.04.2010.

Імуноферментний аналіз вмісту в слині імуноглобулінів, прозапальних та протизапальних цитокінів, рівня дефензинів у пацієнтів літнього віку із захворюваннями слинних залоз. Матеріали і методи дослідження, обговорення його результатів.

презентація [1,3 M], добавлен 21.02.2017.

Анатомія великих слинних залоз людини. Сиаладенит як запалення слинної залози. Класифікація клінічних форм гострого сіаладеніту. Класифікація епідемічного паротиту. Клінічна картина і діагностика, особливості лікування. Лімфогенний паротит.

презентація [1,6 M], добавлен 20.02.2016.

Темноклітинна (базофільна) аденома і її будова. Характерні ознаки нирково-клітинної карциноми. Пухлини мисок і сечоводів. Світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак нирки, структура пухлини. Розвиток мезенхімальних пухлин в сечовому міхурі.

презентація [741,6 K], добавлен 25.05.2015.

Доброякісні та злоякісні пухлини щитовидної залози. Морфологічні варіанти аденоми щитовидної залози, їх характеристика, клінічні симптоми, особливості діагностики та лікування. Класифікація злоякісних новоутворень щитовидної залози.

презентація [3,1 M], добавлен 02.04.2017.

Етіологія і патогенез гострих сіаладенітів. Класифікація захворювань слинних залоз, їх основні клінічні ознаки. Диференціальна діагностика вірусного і бактеріального сіаладеніту. Хронічний паренхіматозний сіалоаденіт, методика терапії.

презентація [694,5 K], добавлен 02.06.2014.

плеоморфная аденома

Основні ознаки злоякісної пухлини. Її вплив на організм людини. Симптоми і форми сонячного кератозу. Базоклітинна і плоскоклітинна карцинома. Епідеміологія та клініка меланоми. Метатипический рак шкіри. Діагностика та лікування захворювань.

презентація [847,2 K], добавлен 07.04.2015.

Плеоморфная аденома.

Дівчатка може хто-небудь стикався з таким ось діагнозом? Справа в тому, що поставили діагноз: змішана пухлина слинної залози (плеоморфная аденома), привушна. Якщо хто стикався напишіть будь ласка, де ви робили операцію, як все пройшло, скільки тривало за часом.

Експерти Woman.ru.

Дізнайся думку експерта з твоєї теми.

Невзорова Софія Ігорівна.

Психолог. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Зиганшин Володимир Володимирович.

Психолог, Психотерапія Сексологія Супервізія. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Спиридонова Надія Вікторівна.

Психолог. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Владислав Андрійович Артемов.

Психолог, Психолог-консультант. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Інна Кравцова.

Психолог, Гештальт-консультант. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Тропіна Наталія Володимирівна.

плеоморфная аденома

Лікар-психотерапевт. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Звєрєв Денис Володимирович.

Психолог, Дитячий психолог. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Густодымова Віра Сергіївна.

Психолог, Онлайн-консультант. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Андрєєва Ганна Михайлівна.

Психолог, Клінічний психолог онкопсихолог. Спеціаліст з сайту b17.ru.

Варвара Майорова.

Психолог. Спеціаліст з сайту b17.ru.

У мене була аденолімфома. Я довго лікувалася, довго пролежала в НДІ, постійно приймала різні медикаменти у величезній кількості. Нічого не допомагало, пухлина росла. З нас лікарі почали відверто смоктати гроші при тому, що їх лікування явно не допомагало і моя мама знайшла мені цілителя, Михайла Фета, який допоміг кільком різним її знайомим з онкологією. Ця людина радикально змінила мою ситуацію всього за 12 сеансів. Причому приїжджав до нас на хату. Після цього пройшло вже два роки, проблем більше не виникало, у мене стійка ремісія, аналізи в порядку, самопочуття чудове. Я здорова. Завдяки йому я ще і з душевними проблемами впоралася, він до всього ще й кандидат психологічних наук виявився, допоміг не тільки здоров’я врятувати, але і всю мене в порядок навів, цілісно так сказати зцілив. Дуже вам раджу до нього звернутися, будете задоволені. Выздоравливайте!

Про Фета почула від подруги і звернулася до нього з онкологією. Допоміг! Там у нього авторська методика, він і біоенерготерапевт, і молитви і гриби Китайські у нас були і водорості і молитви і сорокаусти і коди він писав, загалом багато різного, об’єднане ним в схему, яка працює Дай БОГ.

У мене була аденолімфома. Я довго лікувалася, довго пролежала в НДІ, постійно приймала різні медикаменти у величезній кількості. Нічого не допомагало, пухлина росла. З нас лікарі почали відверто смоктати гроші при тому, що їх лікування явно не допомагало і моя мама знайшла мені цілителя, Михайла Фета, який допоміг кільком різним її знайомим з онкологією. Ця людина радикально змінила мою ситуацію всього за 12 сеансів. Причому приїжджав до нас на хату. Після цього пройшло вже два роки, проблем більше не виникало, у мене стійка ремісія, аналізи в порядку, самопочуття чудове. Я здорова. Завдяки йому я ще і з душевними проблемами впоралася, він до всього ще й кандидат психологічних наук виявився, допоміг не тільки здоров’я врятувати, але і всю мене в порядок навів, цілісно так сказати зцілив. Дуже вам раджу до нього звернутися, будете задоволені. Выздоравливайте!

Настинка я Діля з Узбекистану в мене теж так само як у вас але я 2005року операція зделала але після це еше з’явився зараз думаю сама собі кажу щоб він расасался але думаю чи мненаписать екстрасенс Костянтин Мирославу моя душа так говорить думаю що він скаже або операція або сам лікувати буде ось думаю я очееень люблю і поважаю Костянтина я весь час вдома, дивлюся телик і там мисливець за привидами ось тому душа так говорить або ви позваните вам звідти лехко я теж хочу позванить що думаєте.

І еше Настинка вже рік пройшло що зделали що у вас зараз скажіть будь ласка.

Модератор, звертаю вашу увагу, що текст містить:

Скарга відправлена модератору.

Сторінка закриється автоматично через 5 секунд.

Форум: здоров’я.

Нове за сьогодні.

Популярне за сьогодні.

плеоморфная аденома

Користувач сайту Woman.ru розуміє і приймає, що він несе повну відповідальність за всі матеріали частково або повністю опубліковані за допомогою сервісу Woman.ru. Користувач сайту Woman.ru гарантує, що розміщення поданих ним матеріалів не порушує права третіх осіб (включаючи, але не обмежуючись авторськими правами), не завдає шкоди їх честі та гідності. Користувач сайту Woman.ru, відправляючи матеріали, тим самим зацікавлений в їх публікації на сайті і висловлює свою згоду на їх подальше використання редакцією сайту Woman.ru.

Використання та передрук друкованих матеріалів сайту woman.ru можливо тільки з активним посиланням на ресурс. Використання фотоматеріалів дозволено тільки за письмовою згодою адміністрації сайту.

Розміщення об’єктів інтелектуальної власності (фото, відео, літературні твори, товарні знаки тощо) на сайті woman.ru дозволено тільки особам, які мають всі необхідні права для такого розміщення.

Copyright (с) 2016-2019 ТОВ » Херст Шкулев Паблішинг»

Мережеве видання «WOMAN.RU » (жінка.РП)

Свідоцтво про реєстрацію ЗМІ ЕЛ №ФС77-65950, виданий Федеральною службою з нагляду у сфері зв’язку, інформаційних технологій і масових комунікацій (Роскомнадзор) 10 червня 2016 року. 16+

Засновник: ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ » Херст Шкулев Паблішинг»

Плеоморфная аденома.

Винахід відноситься до медицини, а саме до щелепно-лицевої хірургії, зокрема до хірургічного лікування пухлин привушної слинної залози.

Відомий спосіб хірургічного лікування пухлини привушної слинної залози, що включає розріз в привушної жувальної області, отсепаровывание шкірного клаптя, резекцію ділянки привушної залози з пухлиною та розміщення між ушно-скроневим нервом і шкірою об’ємного алотрансплантата серії «Аллоплант», який викроюють нерівномірної товщини за формою привушної слиною залози. (Патент РФ 2240057, МПК А61В 17/00, A61L 27/00, опубл. 2004).

Спосіб спрямований на запобігання виникнення синдрому Люсі Фрей. Недоліком даного способу є ризик нагноєння трансплантата, ризик утворення слинних нориць.

Найбільш близьким є спосіб хірургічного лікування пухлини привушної слинної залози, що включає здійснення доступу до слинної залозі одним із стандартних розрізів шкіри в предушной області, виходячи з локалізації пухлини; виділення ураженої частки і висічення її в межах здорових тканин, ушивання м’яких тканин, накладання швів на шкіру, накладання асептичної пов’язки (https://medoblako.ru/uslugi/rezektsiya-slynnoy-zhelezy/).

Недоліками цього способу є: слинотеча з післяопераційної рани, що перешкоджає нормальному заживленню, ризик виникнення зовнішніх слинних нориць і пов’язане з цим тривале носіння пацієнтами тугих пов’язок, дотримання дієти, що щадить протягом місяця, прийом антихолінергічних препаратів, які впливають на всі залози, викликаючи сухість у роті, прискорене серцебиття, безсоння, тривалий реабілітаційний період.

Завданнями нашого винаходу є усунення вищевказаних недоліків, скорочення термінів стаціонарного лікування за рахунок профілактики слинотечі в ранньому і освіти слинних нориць у пізньому післяопераційному періоді.

Поставлені завдання досягаються шляхом інтраопераційного виборчого впливу на секрецію пошкодженої залози. Пропонований спосіб включає здійснення доступу до слинної залозі одним із стандартних розрізів шкіри в предушной області, виходячи з локалізації пухлини; виділення ураженої частки і висічення її в межах здорових тканин, ушивання м’яких тканин, накладання швів на шкіру, накладання асептичної пов’язки. Новим є те, що після видалення ураженої частини слинної залози, видимі в операційній рані часточки слинної залози інфільтрують розчином препарату ботулотоксину типу А по 1-2 ОД у кожну часточку.

Таким чином, сумарна кількість введення препарату, як правило, коливається від 20 до 50 ОД в залежності від обсягу залишилася тканини.

Перевагами пропонованого способу є: сприятливі умови для загоєння рани в умовах відсутності сиалорреи; відсутність необхідності в тривалому тугому бинтуванні, призначення антихолінергічних засобів, більш швидка реабілітація пацієнтів.

Спосіб здійснюють наступним способом.

Під ендотрахеальним наркозом або місцевою анестезією виробляють один зі стандартних розрізів шкіри в предушной області. Тип розрізу вибирається, виходячи з локалізації пухлини. Створюють доступ до стовбура лицьового нерва. Далі проводиться препарування його всіх або декількох гілок в залежності від обсягу і локалізації пухлини. При розташуванні пухлини в нижньому відділі привушної залози, препарування проводиться по крайової гілки. У середніх відділах-по щічній гілці. Якщо пухлина розташовується в верхньому полюсі привушної залози, то виділення пухлини і препарування проводиться по скроневих, виличних і рідше щічних гілках. Якщо пухлина поширюється на значну частину залози, то препарування проводиться по всіх гілок лицьового нерва. По ходу операції видаляються пухлина і прилегла залозиста тканина. Протока залози зберігається або перев’язується.

Потім вся залишилася залозиста тканина ін’еціруют препаратом ботулотоксину типу А (Ксеомин) за наступною методикою: 50 ОД препарату розчиняють в 1 мл фізіологічного розчину, ін’єкції проводяться інсуліновим шприцем, кожна поверхнево розташована часточка в післяопераційній рані ін’еціруют 1-2 ОД препарату. Таким чином, сумарна кількість введення препарату коливається від 20 до 50 ОД в залежності від обсягу залишилася тканини. Відбувається вимикання секреції не всієї залози, а тільки тієї її частини, яка спрямована в рану, що виключає можливість утворення слинної нориці при збереженні функції залози. Рану дренують і пошарово вшивають. Накладається асептична пов’язка, яка замінюється щодня перші три доби. Дренаж видаляється через 24 години. На 4-ту добу після операції пацієнт залишається без асептичної пов’язки, що давить.

Пацієнтка м. 1992 Р. Н. діагноз: аденокістозна карцинома привушної слинної залози зліва. Гістологічно — аденокистозная карцинома слинної залози, пухлина видалена в межах здорової тканини. Новоутворення виявила близько 4-х років тому. При вступі до лівої привушної області визначалося безболісне новоутворення округлої форми, розмірами 3×2 см, не спаяні з належними тканинами, плотноеластіческой консистенції.

Виконана операція субтотальна резекція в межах здорових тканин. Залишкова тканину привушної слинної залози ін’єктовані 30 ОД препарату ботулотоксину типу А, здійснено ушивання м’яких тканин, накладання швів на шкіру. На добу залишений гумовий випускник, накладена асептична пов’язка, що давить.

У першу добу після операції не відзначалося сіалорреї через рану. На 4-ту добу пацієнтка залишена без пов’язки. На 7-у добу зняті шви, рана заживає первинним натягом. Ніяких ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалося.

Пацієнтка к. 1991 Р. Н. діагноз-плеоморфна аденома привушної слинної залози зліва. Гістологічно: плеоморфна аденома привушної слинної залози, новоутворення видалено в межах здорових тканин. Новоутворення виявила близько року тому. При вступі до лівої привушної області визначалося безболісне новоутворення округлої форми розмірами 1×1,5 см, не спаяні з оточуючими тканинами, щільно-еластичної консистенції.

Виконана операція секторальна резекція в межах крайової гілки лицьового нерва. У видимі в операційній рані часточки слинної залози введено 20 ОД препарату ботулотоксину типу А (Ксеомин), рана ушіта, на добу залишений гумовий випускник, накладена асептична пов’язка, що давить. У першу добу після операції не відзначалося ніякого слиновиділення через рану. На 4-ту добу пацієнтка залишена без пов’язки. Виписана на 7-у добу після зняття швів. Ніяких ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалося.

Пацієнтка н. 1974 Р. Н. діагноз-плеоморфна аденома привушної слинної залози зліва. Гістологічно: плеоморфна аденома привушної слинної залози, в прилеглих тканинах з сіалоаденітом, новоутворення видалено радикально. Новоутворення виявила близько 3-х років тому. При вступі до лівої привушної області визначалося незначно болісне новоутворення округлої форми розмірами 2×1,5 см, спаяні з навколишніми тканинами, щільно-еластичної консистенції.

Виконана операція секторальна резекція в межах крайової гілки лицьового нерва. Видимі в операційній рані часточки слинної залози інфільтровані 25 ОД розчину препарату ботулотоксину типу а (Лантокс), рана ушита. Післяопераційний період протікав аналогічно описаному в прикладах 1,2.

Пацієнт В. 1950 Р. Н. діагноз-міоепітеліальна карцинома привушної слинної залози зліва. Гістологічно — миоэпителиальная карцинома слинної залози з інвазією капсули вузла; видалена радикально. Новоутворення виявив близько 2-х років тому. При вступі до лівої привушної області визначалося безболісне новоутворення округлої форми розмірами 1×1,5 см, не спаяні з оточуючими тканинами, щільно-еластичної консистенції.

Виконана операція секторальна резекція в межах щічної гілки лицьового нерва. У залишкову залозисту тканину введено 27 ОД препарату ботулотоксину типу а (Ксеомін), рана ушита, на добу залишений гумовий випускник, накладена асептична пов’язка, що давить. Ніяких ускладнень в післяопераційному періоді не спостерігалося.

За даною методикою було прооперовано 10 пацієнтів, з них 7 жінок і 3 чоловіків. У семи випадках діагноз — плеоморфная аденома, 1 — аденокистозная карцинома, 1 — миоэпителиальная карцинома, 1 — пухлина Уортина. У всіх не було епізодів тривалого слинотечі з післяопераційної рани, не було побічних ефектів і ускладнень.

Пропонований спосіб дозволяє знизити ризики виникнення слинних нориць, прискорити регенерацію післяопераційної рани, скоротити терміни реабілітації пацієнтів.

Спосіб хірургічного лікування пухлини привушної слинної залози, що включає здійснення доступу до слинної залозі одним із стандартних розрізів шкіри в предушной області, виходячи з локалізації пухлини; виділення ураженої частини і висічення її в межах здорових тканин, ушивання м’яких тканин, накладання швів на шкіру, накладання асептичної пов’язки, що відрізняється тим, що після видалення ураженої частини слинної залози, видимі в операційній рані часточки слинної залози інфільтрують розчином препарату ботулотоксину типу А по 1-2 ОД у кожну часточку.

Плеоморфная аденома.

Плеоморфна (поліморфна) аденома (змішана пухлина слинних залоз) — аденома слинних залоз, Побудована з двох типів клітин: епітелію проток і міоепітеліоцитів. Найпоширеніша пухлина слинних залоз.

Макроморфологічна картина. Пухлина зазвичай являє собою еластичний або щільний вузол дольчатой сірувато-білої тканини, як правило, інкапсульований частково.

Мікроморфологічна картина. Тканина новоутворення Побудована з двох типів клітин: (1) епітеліоцитів, що формують залізисті структури, і (2) міоепітеліальних клітин, що утворюють багату міжклітинною речовиною строму. Типовою для плеоморфної аденоми є так звана хондроїдна строму, що нагадує гіаліновий хрящ.

Ускладнення оперативного втручання. До ускладнень оперативного видалення пухлини відносяться (1) розвиток рецидиву, (2) пошкодження гілок лицьового нерва і (3) синдром Фрея—Болларже (Дюпюї).

Рецидив. Видалення плеоморфной аденоми необхідно проводити в межах здорових тканин. Навіть у разі правильно виконаної операції виникають рецидиви в 1-8% спостережень. Енуклеація пухлини (розсічення капсули з подальшим вилущуванням або аспірацією вмісту) неприпустима, тому що при цьому значно підвищується ризик рецидиву. Хірургічне лікування рецидивної змішаної пухлини значно складніше, оскільки вона зазвичай представлена численними, нерідко відокремленими один від одного вузликами. Крім того, рецидив збільшує ризик малігнізації аденоми, а також ще більше збільшує ризик пошкодження гілок лицьового нерва, тому що при цьому виникає необхідність в повторному хірургічному втручанні. Більш того, зазвичай рецидивна пухлина формується в рубцевої тканини, яка в свою чергу може бути міцно зрощена з лицьовим нервом, що ускладнює проведення операції. Як правило, змішані пухлини рецидивують через більш ніж 5 років після хірургічного втручання, тому за такими хворими слід продовжувати спостереження тривалий час.

Травма гілок лицьового нерва призводить до парезу або паралічу м’язів обличчя.

Синдром Фрея—Болларже відомий також як синдром Дюпюї або аурикулотемпоральный синдром. Він являє собою комплекс нервово-вегетативних гомолатеральних симптомів при ураженні привушної залози (паротит, паротидектомія): раптове почервоніння обличчя, місцевий гіпергідроз (підвищене потовиділення) і пекучий біль. Ці симптоми нерідко з’являються під час їжі.

На фото представлений пацієнт з вузловою формою плеоморфной аденоми привушної залози. Пацієнту видалена субтотально заліза з утворенням, збережені всі гілки лицьового нерва. При видаленні пухлини неприпустимий варіант енукліації так як може привести до повторного рецидиву. Видалення пухлини при рецидиві може призвести до явищ парезу або паралічу мімічної мускулатури.

Пухлина слинних залоз.

Пухлини слинних залоз або новоутворення являють собою пухлини, які утворюються в тканинах слинних залоз. Слинні залози класифікуються як великі або другорядні . Основні слинні залози складаються з привушних, підщелепних і під’язикових залоз. Малі слинні залози складаються з 800-1000 дрібних слизових секретів, розташованих по всій поверхні слизової оболонки порожнини рота.

презентація.

Пухлини слинних залоз зазвичай присутні у вигляді грудки або припухлості в ураженій залозі, які можуть бути або не бути присутніми протягом тривалого часу. Грудка може супроводжуватися симптомами закупорки протоки (наприклад, ксеростомія). Зазвичай на ранніх стадіях неможливо відрізнити доброякісну пухлину від злоякісної. Одним з ключових диференціюючих симптомів злоякісного росту є залучення нервів. Наприклад, ознаки пошкодження лицьового нерва (наприклад, лицьовий параліч) пов’язані зі злоякісними пухлинами привушної залози. Біль в особі і парестезія також дуже часто пов’язані зі злоякісними пухлинами. Іншими симптомами червоного прапора, які можуть вказувати на наявність злоякісних новоутворень і вимагати подальшого вивчення, є фіксація грудки на що покриває шкіру, виразка і ущільнення слизової оболонки.

діагностика.

Існує багато діагностичних методів, які можна використовувати для визначення типу пухлини слинної залози і її доброякісності або злоякісності. Приклади діагностичних методів включають в себе:

Фізичне обстеження та історія: обстеження тіла для перевірки загальних ознак здоров’я. Голова, шия, рот і горло будуть перевірені на наявність ознак захворювання, таких як грудки або що-небудь ще, що здається незвичайним. Також будуть розглянуті історії про здоров’я пацієнта, минулих хворобах і методах лікування.

Ендоскопія: процедура для огляду органів і тканин всередині тіла на предмет виявлення патологічних ділянок. При раку слинних залоз в рот вводиться ендоскоп, щоб подивитися на рот, горло і гортань. Ендоскоп являє собою тонкий трубчастий інструмент зі світлом і лінзою для перегляду.

Біопсія: видалення клітин або тканин, щоб патологоанатом міг розглянути їх під мікроскопом для виявлення ознак раку.

Біопсія тонкоголкової аспірації (FNA): видалення тканини або рідини за допомогою тонкої голки. FNA є найбільш поширеним типом біопсії, що використовується при раку слинних залоз, і було показано, що вона дає точні результати при диференціації між доброякісними і злоякісними пухлинами.

Рентгенограми: OPG (ортопантомограма) може бути взята, щоб виключити залучення нижньої щелепи. Рентгенограма грудної клітини також може бути використана для виключення будь-яких вторинних пухлин.

Ультразвук: Ультразвук може бути використаний для первісної оцінки пухлини, яка розташована на поверхні поднижнечелюстной або привушної залози. Це може відрізнити внутрішнє від зовнішнього новоутворення. Ультразвукові зображення злоякісних пухлин включають погано визначені краї.

класифікація.

Із-за відмінностей в характері пухлин слинних залоз було використано багато різних термінів і систем класифікації. Можливо, найбільш широко використовуваної в даний час є система, запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров’я у 2004 році, яка класифікує новоутворення слини як первинні або вторинні, доброякісні або злоякісні, а також по тканинах походження. Ця система визначає п’ять широких категорій новоутворень слинних залоз:

Доброякісні епітеліальні пухлини.

Плеоморфная аденома Пухлина Вартин Myoepithelioma Базально-клітинна аденома Oncocytoma Канальцева аденома Lymphadenoma Сальна лимфаденома Неїстівна лимфаденома Протоковая папілома Перевернута протоковая папілома Внутрішньопротокова папілома Sialadenoma papilliferum цистоаденома Злоякісні епітеліальні пухлини Ацино-клітинний рак Мукоэпидермоидный рак Аденоїдна кістозна карцинома Поліморфна аденокарцинома слабкого ступеня Эпителиально-миоэпителиальная карцинома Прозорий рак, не вказано інше Базально-клітинна аденокарцинома Карцинома сальних залоз Сальна лимфаденокарцинома цистаденокарцинома Неякісна крибриформная цистаденокарцинома Муцинозна аденокарцинома Онкоцитарная карцинома Рак слинних проток Карцинома протоки слинної, не вказано інше Аденокарцинома, не зазначена іншим чином Миоэпителиальная карцинома Карцинома екс плеоморфная аденома Аналог молочної залози секреторної карциноми карциносаркома Метастазирующая плеоморфная аденома Плоскоклітинний рак Крупноклеточный рак Лимфоэпителиальная карцинома Sialoblastoma Пухлини м’яких тканин гемангіома Гематолимфоидные пухлини Дифузна Лімфома Ходжкіна велика В-клітинна лімфома Экстранодальная маргінальна зона В-клітинної лімфоми Вторинні пухлини (тобто пухлина, яка проникла в слюнную залозу з віддаленого місця)

Інші, не включені до наведеної вище класифікації ВООЗ, включають:

Внутрішньокісткові (центральні) пухлини слинних залоз Гібридні пухлини (тобто пухлина, що демонструє комбіновані форми гістологічних типів пухлин) Гібридна карцинома інші інші Keratocystoma Sialolipoma.

Більшість пацієнтів з ранніми стадіями поразок, які є резектируемыми, зазвичай мають тенденцію піддаватися хірургічному втручанню в якості свого первісного терапевтичного підходу, тоді як пацієнти з запущеним або неоперабельним раком мають тенденцію лікуватися за допомогою променевої терапії (RT) або хіміопроменевої терапії (ЕПТ), що ускладнює порівняння ефективність РТ окремо з ефективністю хірургії у комбінації з ад’ювантною РТ Але були зроблені деякі зусилля, щоб відобразити роль хірургії при пухлинах слинних залоз.

Лікування може включати в себе наступне:

Хірургія Повна хірургічна резекція з адекватними вільними краями в даний час є основним методом лікування пухлин слинних залоз. Однак виборна лікування області шиї N0 залишається спірною темою радіотерапія.

Терапія швидкими нейтронами успішно застосовується для лікування пухлин слинних залоз, і вона показала, що вона значно ефективніша, ніж фотони в дослідженнях з лікування неоперабельних пухлин слинних залоз.

Хіміотерапія В даний час мало відомо про ефективність хіміотерапії при лікуванні пухлин слинних залоз. Хіміотерапія, яка відіграє важливу роль в системній терапії, зазвичай призначена для паліативного лікування симптоматичного локально рецидивуючого та / або метастатичного захворювання, яке не піддається подальшого хірургічного втручання або опромінення. Звичайні схеми хіміотерапії, такі як цисплатин і 5-FU або CAP (цисплатин, доксорубіцин і циклофосфамід), все ще використовуються в якості терапії першої лінії для пацієнтів із запущеними поразками.

Таргетна терапія. Із-за незадовільних результатів хіміотерапії вкрай важливо вивчити нові терапевтичні методи лікування цього захворювання. Великі сподівання були покладені на індивідуальну терапію: зокрема, сімейство рецепторів EGF (EGFR і HER2), KIT і рецептори андрогенів є найбільш часто досліджуваними молекулярними мішенями в SGC. Їх експресія, мабуть, пов’язана не з його патогенетичною роллю в розвитку SGC, а з гістогенетичним походженням пухлинних клітин. Різні цільові агенти, такі як іматиніб, цетуксимаб, гефитиниб, трастузумаб, використовувалися для вивчення нового лікування пухлин слинних залоз, але через рідкісну захворюваності пухлинами слинних залоз, кількість доступних випадків для цільової терапії для аналізу відносно маленький.

епідеміологія.

Мало що відомо про загальної захворюваності пухлинами слинних залоз, так як більшість доброякісних пухлин не зареєстровані в національних реєстрах ракових захворювань. Більшість слинних пухлин доброякісні (65-70%). В межах привушної залози 75 — 80% пухлин доброякісні. Близько 50% пухлин, виявлених в підщелепних залозах, є доброякісними. Пухлини під’язикової залози дуже рідкісні, але при наявності вони, швидше за все, є злоякісними.

У Сполучених Штатах рак слинних залоз зустрічається рідко, а показник захворюваності становить 1,7 на 100 000 в період між 2009 і 2013 роками.

Плеоморфная аденома.

плеоморфная аденома

1.6. Злоякісні пухлини слинних залоз.

Епідеміологія. За даними літератури злоякісні пухлини слинних залоз становлять 1-2% всіх хворих на онкологічні захворювання. В слинних залозах найчастіше розвиваються пухлини епітеліального походження (90 — 95%). Серед усіх пухлин слинних залоз найчастіше зустрічаються поліморфні аденоми чи «змішані» пухлини (до 60%); мукоэпидермоидные і ациноклеточные пухлини зустрічаються в 10% випадків, група карцином становить близько 17% всіх новоутворень слинних залоз.

Найчастіше уражаються онкологічним процесом привушні залози (56,5%), залози твердого та м’якого піднебіння (26%), подніжнещелепні слинні залози (10%), дрібні слинні залози щік і язика — близько 10%. Деякі автори вважають, що привушні слинні залози уражаються пухлинами в 90% випадків. Пухлини слинних залоз спостерігаються переважно у віці від 30 до 60 років.

Класифікація. До останнього часу не існувало єдиної точки зору щодо термінології та класифікації пухлин слинних залоз. Всесвітньою організацією охорони здоров’я була створена і рекомендована для впровадження уніфікована гістологічна класифікація пухлин слинних залоз:

I. Епітеліальні пухлини.

1. Поліморфна аденома (змішана пухлина)

2. Мономорфні аденоми.

б) оксифильная аденома.

Б. Мукоэпидермоидная пухлина.

В. Ациноклітинна пухлина.

1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома)

3. Епідермоїдна карцинома (плоскоклітинний рак)

4. Недиференційована карцинома.

5.Карцинома в поліморфній аденомі (злоякісна змішана пухлина)

II. Неепітеліальні пухлини.

III. Некласифіковані пухлини.

Класифікація раків слинних залоз.

плеоморфная аденома

(коди МКХ-О С07, С08) за системою ТNМ( 5-е видання, 1997 рік)

Класифікація стосується лише великих слинних залоз: привушної ( З 07.0), підщелепної ( З 08.0) і під’язикової ( З 08.1). Пухлини, що походять з малих слинних залоз (муцинопродуцирующие залози поверхневого шару верхніх відділів дихальних і травних шляхів) не включені в цю класифікацію, а належать до локалізації, з якої розвиваються, наприклад, губи. Повинно бути гістологічне підтвердження діагнозу.

Регіонарні лімфатичні вузли.

Регіонарними лімфатичними вузлами є шийні лімфатичні вузли.

ТNМ клінічна класифікація.

Т — первинна пухлина.

Т х — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

Т 0 — первинна пухлина не визначається.

Т иѕ — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т 1-пухлина до 2 см в найбільшому вимірі без екстрапаренхімального поширення*

Т 2-пухлина понад 2 см але до 4 см в найбільшому вимірі без екстрапаренхімального поширення *

Т з-пухлина з екстрапаренхімальним поширенням без ураження сьомого нерва (лицьового) і / або понад 4 см , але до 6 см в найбільшому вимірі *

Т 4-пухлина поширюється на основу черепа, сьомий нерв і/або перевищує 6 см в найбільшому вимірі.

Примітка: * экстрапаренхимальным поширенням є клінічні або макроскопічні дані інвазії шкіри, м’яких тканин, кістки або нерва.

N — регіонарні лімфатичні вузли.

N х — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N 0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N 1-метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 3 см в найбільшому вимірі.

N 2-метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см в найбільшому вимірі, або множинні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см в найбільшому вимірі, або білатеральні, або контралатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см в найбільшому вимірі.

N 2а-метастаз в гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см в найбільшому вимірі.

N 2b-чисельні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см в найбільшому вимірі.

N 2с-білатеральні або контралатеральні метастази в лімфатичні вузли розміром до 6 см в найбільшому вимірі;

N 3-метастази в лімфатичних вузлах понад 6 см в найбільшому вимірі.

Примітка: Лімфатичні вузли по середній лінії тіла вважаються гомолатеральными.

М — віддалені метастази.

М х-недостатньо даних для виявлення віддалених метастазів.

М 0 — віддалені метастази не визначаються.

плеоморфная аденома

М 1 — наявні віддалені метастази.

Клініка. Клінічна картина і симптоматологія пухлин слинних залоз відрізняється значним розмаїттям, яке залежить від характеру пухлини, її гістологічної будови та стадії розвитку. Група аденом належить до доброякісних пухлин, серед них домінують так звані змішані пухлини (поліморфні, або плеоморфні аденоми). Ці пухлини переважно зустрічаються у людей віком 20-40 років, частіше у жінок, локалізуються переважно в привушної слинної залозі. Змішані пухлини проявляються, досягнувши розміру 1 — 3 см .

Диференціально-діагностичні ознаки доброякісних пухлин:

· характеризуються тривалим (іноді протягом десятків років) безболісним ходом;

· іноді досягають досить значних розмірів, але ніколи не порушують функції лицьового нерва ;

· не проростають шкіру і не втрачають рухливості;

* внаслідок складного будови поліморфні аденоми слинних залоз бувають різної консистенції.

Нерідко в поліморфної аденомі може виникнути малігнізація (20-30% випадків).

· прискорення темпів росту пухлини;

* поява неприємних відчуттів, а іноді і досить інтенсивного болю з іррадіацією в вухо або скроню;

* поява інфільтративного росту супроводжується обмеженням рухливості пухлини;

* порушення цілості гілок лицьового нерва супроводжується парезом, а потім і паралічем мімічної мускулатури з відповідного боку особи;

* надалі може виникати контрактура жувальних м’язів, порушення актів жування, ковтання (особливо при локалізації пухлини в глотковому паростку привушної слинної залози);

* збільшення регіонарних лімфатичних вузлів свідчить про метастазування пухлини.

Таким чином, загальними симптомами для всіх злоякісних пухлин слинних залоз є швидкі темпи зростання , біль або неприємні відчуття , проростання в навколишні тканини і гілки лицьового нерва , метастазування. .

Але існують і деякі клінічні особливості, характерні для різних морфологічних варіантів злоякісних пухлин. В першу чергу це стосується мукоепідермоідной і ациноклітинної пухлин (по термінології ВООЗ — вони називаються не раками, а пухлинами, хоча і віднесені до злоякісних).

Симптоматика і диференціальна діагностика мукоепідермоїдних пухлин.

· Початкові стадії мукоэпидермоидных пухлин можуть бути безсимптомними і період до початку лікування може тривати близько 3 років.

· Клінічний перебіг більш доброякісного варіанти мукоэпидермоидной пухлини спочатку нагадує клініку поліморфної аденоми.

* Розрізнити їх іноді допомагає набряк і фіксація шкіри над мукоепідермоїдної пухлиною, відсутність чітких меж, обмеження рухів.

· Мукоэпидермоидные пухлини супроводжуються болем, мають щільну консистенцію, біль при пальпації, при ураженні шкіри можливе утворення нориць.

* Пухлини включають в себе епідермоїдні і сльозопродуцірующіе клітини, кількість яких залежить від ступеня диференціації.

Аденокістозние карциноми (циліндроми) зустрічаються у 13% хворих злоякісні пухлини слинних залоз, частіше в малих слинних залозах (50%), однаково часто у чоловіків і жінок. Іноді мають хід, подібний до змішаних пухлин. Слід зауважити, що поліморфну аденому, циліндрому та мукоепідермоїдну пухлину макроскопічно практично неможливо відрізнити. Ця обставина служить причиною значної труднощі для хірургів, призводить до діагностичних помилок і неадекватного лікування хворих. Аденокістозние карциноми мають схильність до переважання гематогенного метастазування (40-45%) в легені, кістки.

Аденокарциноми зустрічаються дуже часто серед злоякісних пухлин слинних залоз. Вже на початкових стадіях розвитку пухлина має щільну консистенцію, вона безболісна, не має чітких меж, її рухливість обмежена. З ростом пухлини з’являється біль, інфільтрація прилеглих тканин, жирова клітковина, вушна раковина, нижня щелепа. З’являється контрактура жувальних м’язів, парез лицьового нерва, гіперемія шкіри. Пухлина метастазує в шийні регіонарні лімфатичні вузли, іноді в легені, кістки.

Плоскоклітинний рак (епідермоїдна карцинома) по клінічній картині схожа з аденокарциномою слинних залоз.

Діагностика. Ретельне вивчення анамнезу і клінічних симптомів захворювання не завжди дають можливість визначити характер пухлинного процесу. А. В. Пачес вважає, що помилки при діагностиці пухлин слинних залоз обумовлені недостатнім, а іноді і помилковим трактуванням анамнезу, схожим клінічним перебігом різних пухлин, ігноруванням сучасних методів діагностики. Самим достовірним критерієм злоякісності пухлини слинної залози є морфологічна верифікація процесу . Перевага надається цитологічному дослідженню пунктату пухлини і секрету ураженої залози. Гістологічне дослідження можливо при видаленні пухлини, при наявності підозри на злоякісний характер пухлини, при його проростанні за межі залози з ураженням шкіри. Істотну допомогу в діагностиці та диференціальної діагностики пухлинних процесів слинних залоз може надати:

· рентгенографія кісток лицевого скелета;

* радіонуклідні дослідницькі прийоми (сканування слинних залоз);

Диференціальний діагноз слід проводити з: доброякісними пухлинами слинних залоз, кістками, запальними процесами, туберкульоз, актиномікоз.

Лікування. Лікування аденом слинних залоз — основним методом є хірургічний . Лікування поліморфних аденом, враховуючи їх схильність до рецидивування, має деякі особливості.

· При ураженні привушної слинної залози пухлина слід видаляти з прилеглої до неї тканиною залози. Якщо пухлина розташована в товщі залози, виконують субтотальную або тотальну паротидектомію, зі збереженням (препаруванням) гілок лицьового нерва.

· При ураженні інших слинних залоз пухлина видаляють разом із залозою. Очікувальна тактика небезпечна, беручи до уваги досить високу достовірність малігнізації.

Лікування злоякісних пухлин слинних залоз — переважно комбіноване.

В плані комбінованого лікування передбачається:

I етап — проведення передопераційного курсу дистанційної гамма-терапії сумарною вогнищевою дозою 45-50Гр, при наявності регіонарних метастазів, в поля опромінення включаються і зони метастазування.

II етап — через 3-4 тижні після променевої терапії виконується оперативне втручання.

· Лікування раку привушної слинної залози полягає в проведенні паротидэктомии (без збереження гілок лицьового нерва) з фасциально-футлярным висіченням клітковини шиї з боку ураження в одному блоці з слинної залозою. У разі наявності множинних або несмещаемих шийних метастазів виконується операція Крайля .

· При локалізації пухлини в поднижнечелюстной слинної залозі виконують фасциально-футлярне висічення клітковини шиї разом з ураженою залозою або операцію Крайля за показаннями.

При запущених формах злоякісних пухлин слинних залоз показана паліативна променева терапія (до 70Гр на курс), хіміотерапія (в окремих випадках внутрішньоартеріальна) метотрексатом, блеоміцином, адриамицином, комплексними сполуками платини.

Реабілітація та працездатність. Радикальні операції на слинних залозах супроводжуються інвалідизацією хворих, що обумовлено перетином стовбура лицьового нерва, внаслідок чого виникає парез мімічної мускулатури відповідної сторони. Можливі також порушення функцій верхньої кінцівки відповідної сторони після виконання операції Крайля . Такі хворі отримують III-II групу інвалідності. Пошкодження лише окремих гілочок лицьового нерва при хірургічному лікуванні доброякісних пухлин привушної залози вимагає тривалого відновлюючого лікування.

Застосування фізіотерапевтичних методів онкологічним хворим протипоказано.

Прогноз. Прогноз при злоякісних пухлинах слинних залоз несприятливий, лікування спостерігається лише у 20 — 25% хворих. Вважається, що віддалені результати лікування злоякісних пухлин поднижнечелюстной слинної залози гірше, ніж результати лікування привушної залози.

Лекція У. Р. пухлини слин залоз. Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування. Злоякісні пухлини слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування.

Назва Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування. Злоякісні пухлини слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування Анкор лекція У. Р. пухлини слин залоз.pptx Дата 30.08.2018 Розмір 5,47 Mb. Формат файлу Ім’я файлу лекція У. Р. пухлини слин залоз.pptx.pptx Тип Документи #52392 Каталог.

Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування. Злоякісні пухлини слинних залоз. Клініка, діагностика, лікування.

Д. м. н., в. о. проф. Мірзакулова У. Р.

Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз.

Мета лекції: ознайомити студентів з основними видами кіст і.

доброякісних пухлин слинних залоз, клінічними проявами,

можливостями діагностики, принципами лікування.

1. Класифікація пухлин слинних залоз по Клементову.

2. Класифікація пухлин слинних залоз по Панікаровському.

3. Доброякісні пухлини слинних залоз.

4. Пухлиноподібні ураження слинних залоз.

5. Кісти – слизова ретенційна кіста.

6. Кіста під’язикової слинної залози (ранула).

7. Кіста поднижнечелюстной та навколовушної слинних залоз.

Пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти слинних залоз складають близько 20% всіх новоутворень обличчя і щелеп. В практиці лікаря-стоматолога часто зустрічаються хворі з такою патологією, тому лікарі-стоматологи повинні знати клініку, методи діагностики і лікування новоутворень слинних залоз.

За гістогенезу розрізняють епітеліальні і неепітеліальні пухлини слинних залоз. Епітеліальні пухлини є органоспецифічними і зустрічаються більш ніж в 98% випадків всіх новоутворень слинних залоз.

Серед епітеліальних пухлин виділяють дві групи: доброякісні – аденоми і злоякісні – карциноми.

Неепітеліальні пухлини становлять не більше 1,5 % всіх пухлин слинних залоз, розвиваються із сполучнотканинних елементів строми залози, судин, нервів.

Пухлини слинних залоз зустрічаються досить часто і за даними численних авторів, складають від 1% до 2,5% всіх новоутворень у людини, причому ураження привушних залоз досягають 90%, піднижньощелепних — 5%, локалізація пухлин в інших залозах в цілому також складає близько 5% з переважанням локалізації в малих слинних залозах неба. Існує певна схильність окремих залоз до розвитку в них патологічних процесів. Так, в привушних залозах переважають пухлини різного генезу, в малих слинних залозах і під’язикової залозі – кісти, тоді в поднижнечелюстной слинної залозі найчастіше формуються конкременти.

Клініка злоякісних пухлин в ранніх стадіях схожа з клінікою доброякісних пухлин, тому діагностика їх досить складна. Також доводиться диференціювати злоякісні ураження з сиаладенозами. Знання ранніх ознак злоякісних пухлин є необхідним в майбутній роботі лікаря-стоматолога.

Класифікація пухлин слинних залоз по А. В. Клементову.

I. Доброякісні пухлини: епітеліальні – аденома, аденолимфома, онкоцитома;

сполучно-ткані-гемангіома, фіброма, ліпома, невринома, хондрома.

II. Потенційно злоякісні: змішана пухлина, цилиндрома, мукоэпидермоидная пухлина.

III. Злоякісні: епітеліальні-базаліома, рак; сполучно-ткані-саркома, меланома.

IV. Розвиваються з інших видів.

V. Вторинні (метастази).

Класифікація В. В. Панікаровського, 1963 р.

А. Епітеліальні пухлини:

1) Зрілі (доброякісні): аденома; аденолімфома; «змішана» пухлина;

2) незрілі (злоякісні): мукоепідермоїдна пухлина; циліндрома; рак.

Б. Неепітеліальні пухлини:

плеоморфная аденома

1) Зрілі (доброякісні): ангіома; невринома; ліпома.

2) Незрілі (злоякісні): саркома.

З усіх пухлин слинних залоз найбільш часто спостерігаються епітеліальні – в 90-95%.

Кіста під’язикової слинної залози (ранула).

З. Л. Терешина (1966) ділить найчастіше зустрічаються кісти під’язикових слинних залоз на:

1) кістовидні розширення великого і малих під’язикових проток;

2) кісти паренхіми під’язикових залоз, різновидом яких є так звані поширюються кісти під’язикових залоз, тобто поширилися в сусідні області (підщелепну, підборіддя та ін.).

Така кіста розташовується, як правило, в передньо-бічному відділі дна порожнини рота поблизу вуздечки мови. Клінічно визначається у вигляді овальної форми вибухання, покритого незміненою слизовою оболонкою або просвічує блакитним відтінком. Кіста завжди спаяна інтимно з однією з ділянок або всією під’язиковою слинною залозою. Колишнє її назва, ранула, («жаб’яча пухлина») визначається видом кісти, її схожістю з гортанним міхуром жаби. Зростає повільно, місяцями, не заподіює болю. При досягненні великого розміру порушується мова, ускладнюється прийом їжі.

Пальпаторно кіста часто являє собою освіту з флуктуацією, іноді буває більш еластичною. При прориві оболонки з кісти рясно виділяється тягуча, прозора рідина, і вона не контурируется. Після закінчення часу кіста знову заповнюється рідиною і стає видимою. При великих розмірах кіста може проникати в поднижнечелюстную область у вигляді пісочного годинника.

Доброякісні пухлини слинних залоз діляться на епітеліальні (плеоморфна і мономорфна аденоми) і неепітеліальні (гемангіоми, лімфангіоми, невриноми, фіброми, ліпоми та ін.).

Серед доброякісних епітеліальних пухлин перше місце за частотою займає змішана, відома ще під назвами «поліморфна» або «плеоморфна» аденома. Ця пухлина становить до 50% всіх пухлин слинних залоз і локалізується переважно в привушної залозі. Плеоморфна аденома росте безболісно, повільно, протягом декількох років і може досягати великих розмірів, викликаючи деформацію. Пухлина рухлива, часто з горбистою поверхнею. Консистенція щільно-еластична, іноді з ділянками розм’якшення за рахунок слизеподобного компонента. Шкіра над нею не змінюється в кольорі, вільно збирається в складку. Парезу мімічної мускулатури не спостерігається, слиновидільна функція залози не страждає. Плеоморфная аденома має капсулу, але може бути неповністю інкапсульована, тоді пухлинні клітини проникають в прилеглу залозисту тканину. Цим пояснюють рецидив пухлини після екстракапсулярного видалення. Іноді зростання пухлини значно прискорюється (протягом місяця) і з’являється біль. Такі симптоми більш характерні для злоякісного процесу, може розвинутися карционома в плеоморфной аденомі. Розвиваючись з залоз неба, часто розташовується з однієї зі сторін на кордоні твердого і м’якого піднебіння. Слизова оболонка в кольорі не змінюється, хоча при великих розмірах пухлини може бути розтягнута. Плеоморфная аденома, розташована в області губ і щік, часто не досягає великих розмірів, обмежуючись діаметром не більше 1-1,5 см, так як зазвичай рано виявляється самим хворим.

Плеоморфна аденома синоніми: поліморфна аденома, змішана пухлина. Найбільш часто ця пухлина зустрічається в привушної залозі, рідше — в поднижнечелюстной і малих слинних залозах (в основному твердого і м’якого неба), дуже рідко — в під’язикової залозі. Пухлина дещо частіше виникає у жінок, ніж у чоловіків. Найчастіше з’являється в молодому, середньому і літньому віці. Однак, до теперішнього часу немає єдиної точки зору на гістогенез мезенхимоподобных структур цього новоутворення. Пухлина зазвичай вражає одну залозу. Лише в поодиноких випадках пухлина може.

бути двосторонньою або одночасно вражати різні залози.

Клініка. Плеоморфна аденома росте повільно (протягом декількох місяців або років), не викликає суб’єктивних відчуттів. Початок росту пухлини зазвичай залишається непоміченим, її виявляють частіше тільки після досягнення нею певних розмірів (виявляються самим хворим або оточуючими особами). Ріст пухлини може дещо прискоритися навіть при.

доброякісному її зростання, що обумовлено накопиченням секрету в кістозних порожнинах, які при цьому пухлинному ураженні нерідко зустрічаються.

Сиалограмма привушної слинної залози при поліморфній аденомі.

Патоморфологічна картина плеоморфной аденоми, за спостереженнями A. M. Сонце ва і B. C. Колесова (1985), надзвичайно строката із-за різноманітності поєднання епітеліальних і мезенхимоподобных структур: часточки залози з атиповим будовою; структури, що нагадують вивідні протоки нормальної слинної залози; масивні пухлинні комплекси і тяжі епітеліальних клітин; цилиндромоподобные структури; ділянки миксоидной тканини; структури типу гіалінового хряща; ділянки, що нагадують кістка; відкладення гиалиноподобного речовини; вогнища плоскоклітинну метаплазії епітелію; нейрономоподобные клітинні структури. Важливою особливістю плеоморфної аденоми є її схильність до озлокачествлению (малігнізації). Ця схильність зростає в міру тривалості існування пухлини.

Мономорфная аденома.

Складається з залозистої тканини, а мезенхимоподобных структур в пухлини немає. До мономорфних аденомів належать: базальноклітинна аденома, оксифільноклітинна аденома (синоніми: онкоцитома, онкоцитарна або ацидофільноклітинна аденома), світлоклітинна аденома (синоніми: гіпернефроїдна або паратиреоїдоподібна пухлина, міоепітеліальна або сальноклітинна аденома), аденолімфома (синоніми: пухлина Уор Тіна, бранхіогенна аденома). Мономорфние аденоми зустрічаються значно рідше, ніж плеоморфные. Виявляються в будь-якому віці, але частіше після 40 років. Однаково часто зустрічаються у чоловіків і у жінок. Джерелом розвитку аденоми є епітелій кінцевих відділів і вивідних проток слинних залоз. Найчастіше спостерігаються в привушних залозах. Клінічно мономорфная аденома являє собою Одиночний, щільний, рухливий вузол, який розташований в глибині залози. Поверхня пухлини частіше гладка, рідше горбиста. З-за подібної симптоматики клінічно неможливо провести диференціальну діагностику між плеоморфной і мономорфной аденоми, так і між окремими її формами. Поразка гілок лицьового нерва не спостерігається. Сіалографічна картина доброякісних пухлин слинних залоз однакова. Діагноз можна встановити тільки на підставі патогістологічного дослідження. Аденолимфома клінічно може проявлятися, як звичайна доброякісна пухлина. У деяких випадках аденолимфома може бути представлена кістозною формою, при пункції якої отримують сіро — буру рідину (нагадує гнійний вміст або рідина епідермоїдний кісти). Після пункції і повного відсмоктування вмісту кістозної порожнини пухлина не зникає, а лише трохи зменшується. Це її відрізняє від кісти. Сіалограма типова для доброякісних пухлин з відтісненням паренхіми залози в сторону від локалізації аденолімфоми. Остаточний діагноз встановлюється тільки після гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу. Диференціальна діагностика ранніх видів мономорфних аденом як між собою, так і з плеоморфними аденомами тільки на підставі клінічних або сіалографічних даних неможлива. Остаточний діагноз встановлюється після морфологічного дослідження післяопераційного матеріалу. ПРОГНОЗ сприятливий при радикально проведеному оперативному втручанні. Оскільки видаляючи пухлину привушної залози заздалегідь не можна точно визначити її вид, то бажано, як мінімум, провести часткову паротидектомію, а краще-субтотальную паротидектомію з виділенням гілок лицьового нерва.

Озлокачествленная плеоморфная аденома.

Клінічна симптоматика озлокачественных и.

злоякісних плеоморфних аденом характерна.

Хворі вказують, що пухлина раніше була.

безболісна і повільно росла, а останнім часом.

з’явилися болі в області пухлини, зростання її посилився, рухливість обмежилася. Нерідко виникає парез мімічної мускулатури особи, який лікуванню не.

піддається і прогресує. Можуть залучатися в.

пухлинної процес і навколишні м’які тканини і навіть кістка, з’являються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. Для проліферуючих плеоморфних аденом характерний швидке зростання, обмеження рухливості і частіше спостерігається горбистість пухлини. Сиалограммы злоякісних новоутворень слинних залоз характеризуються симптомами, зумовленими руйнуванням всіх залізистих структур в процесі інфільтративного росту пухлини. Типовим є обрив, фрагментація вивідних проток, заповнення рентгеноконтрастним речовиною збережених ділянок паренхіми, наявність вогнищ скупчення рентгеноконтрастного речовини в ділянках руйнування тканини залози. Зазначені зміни спостерігаються переважно в паренхімі, що оточує периферію пухлини. Поряд з цим, пухлина також дає дефект наповнення, відповідний її топографії і розміром. Різко страждає функція залози, про що свідчить ретенція контрасту (Н. І. Бабич, 1984). Мукоэпидермоидная пухлина.

Синонім: слізеобразующая епітеліома і ін.

плеоморфная аденома

Розвивається з епітелію вивідних проток слинних залоз. Зустрічається частіше у жінок в середньому віці. Характеризується місцевим інфільтративним зростанням, зустрічається в 8,3% випадків від усіх пухлин слинних залоз (І. С. Карапетян і співавт., 2004).

Розрізняють два варіанти клінічного перебігу: доброякісний (високодиференційований) і злоякісний (низькодиференційований).

При злоякісному варіанті клінічного перебігу спостерігається швидке зростання пухлини, щільна її консистенція, вузлувата будова. Визначаються болі в області пухлини. Часто спостерігається виразка пухлини, виявляються метастази в регіонарні лімфовузли.

Клінічно пухлина може проявляти себе, як доброякісне утворення, але на відміну від останнього частіше супроводжується болем, швидким ростом, спаяністю з навколишніми тканинами, нечіткими кордонами. Може викликати парез мімічної мускулатури обличчя (20%). Пухлина схильна до метастазування, рецидивування, проростає навколишні м’які тканини, часто містить кісти (спостерігається симптом флюктуації). Функція слинної залози знижується через інфільтруючого росту пухлини. Сиалограмма, характерна для злоякісної пухлини.

Макроскопічно пухлина сірого кольору з дрібними кістозними порожнинами, які заповнені слизом. А. Ф. Кисельова і співавтори (1986) вказують, що мікроскопічно мукоэпидермоидная пухлина побудована з двох-трьох типів клітин: тяжів эпидермоидных шипуватий клітин, ослизненных келихоподібних клітин і рідше ділянок плоского епітелію з вмістом гранул кератогиаліна і зроговінням.

Аденокистозная карцинома (цилиндрома).

Зустрічається в 6,8% випадків всіх пухлин слинних залоз (І. С. Карапетян і співавт., 2004). Локалізується частіше в ОСЖ і в малих слинних залозах неба.

Зростання повільний, може досягати великих розмірів. Характерними є скарги на наявність нерізкий біль в області ураженої слинної залози, що пояснюється її ростом периневральним щілинах. Поразка лицьового нерва досягає 25-30%. Локалізуючись на небі, пухлина може зруйнувати піднебінну пластинку і прорости в верхньощелепну пазуху, порожнину носа і носоглотку. Описані випадки гематологічного метастазування (легені, кістки та ін. органи). Сиалограмма характерна для злоякісних пухлин. Функція залози знижена.

Макроскопічно пухлина на розрізі сірого кольору, інкапсульована. Роль капсули виконує інфільтрована пухлинними клітинами навколишня тканина.

Мікроскопічно пухлина представлена солідно-альвеолярними утвореннями, що складаються з мономорфних клітин. Складається з клітин двох типів: міоепітеліальних і клітин протокового епітелію.

Аденокарцинома становить 2,5% випадків від усіх пухлин слинних залоз (І. С. Карапетян і співавт., 2004).

Розвивається з епітелію вставних проток. Найчастіше вражає привушну залозу, потім небо, поднижнечелюстную залозу і ін. виділяють аденокарциному, епідермоїдну, недиференційовану і карциному в поліморфної аденомі.

Діагностика злоякісних пухлин слинних залоз заснована на клінічних ознаках: щільність пухлини, спаяність з оточуючими тканинами, нерухомість, наявність з протоки виділення слини з домішкою крові, ураження гілок лицьового нерва, метастази в завушні та надключичні лімфовузли. Додаткові методи діагностики — на сіалограмах визначається дефект наповнення в ділянці, відповідному розташуванню пухлини, в цьому місці протоки як би обриваються, перериваються. В останні роки УЗД дослідження дозволяє визначити пухлинний процес. Магнітно-резонансна томографія дозволяє визначити локалізацію пухлини, її розміри, наближеність до стовбура лицьового нерва, наявність метастазів у лімфовузли і т. д. Цитологічні методи дослідження (проводиться пункція пухлини) дозволяють визначити тип пухлини. Відкрита біопсія при пухлинах слинних залоз не проводиться, можна проводити експрес-біопсія під час операції для визначення типу пухлини і, відповідно, обсягу операції.

привушної слинної залози. клітинною пухлиною привушної.

Є скупчення рентгенконтрастного залози. Пряма проекція.Видно речовини у вигляді «чорнильних плям». уривки (фрагментація) висновок-

них проток, паренхіма залози.

не простежується.

Лікування злоякісних новоутворень слинних залоз представляє великі труднощі. В даний час проводиться як передопераційна, так і післяопераційна променева терапія. Розроблена методика комбінованого лікування злоякісних пухлин великих слинних залоз з використанням локальної НВЧ-гіпертермії (В. С. Процын і співавт., 1990).

Хірургічне лікування вважається радикальним, якщо залозу, яка уражена пухлиною, видаляють єдиним блоком з регіонарними лімфатичними вузлами.

Види розрізів при пухлинах привушної слинної залози.

Мікро плеоморфна аденома привушної слинної залози.

Опис мікро плеоморфная аденома привушної слинної залози.

Чи можна лікувати болі хребта перцевим пластиром.

Автор: ololooooo Дата: 07.09.2014 о 16: 34.

Болі після операції на хребті в 67 лікарні форум.

Автор: ShckeR Дата: 07.09.2014 о 16: 34.

Як визначити варикоз на яйцях.

Підкаталог: Література.

Якщо мова йде про засоби, щоб пройшов біль, обмежити доступ до цих сайтів вам можуть 1.

Автор: NevIDmka Дата: 07.09.2014 о 16: 34.

плеоморфная аденома

Ринок ліків від гепатиту с.

Автор: insult Дата: 07.09.2014 о 16: 34.

Санаторно-курортне лікування артрозу в ізраїлі.

З’єднати обидві маси, що пієлонефрит — це хвороба нирки і балії (грец, зверніть увагу на вказану кількість калорій. Дитина повинна вміти самостійно грати, розважаючи і навчаючи його, не бійся розпестити, коли мова заходить про новий препарат.

Поліморфна аденома слинної залози.

Що таке поліморфна аденома.

Як ми вже сказали, у слинних залозах можуть виникати різні доброякісні новоутворення, такі як, наприклад, аденоми залози, і найбільш поширена з них — поліморфна аденома. Поліморфну аденому ще називають плеоморфной або змішаної. У більшості випадків виникає плеоморфная аденома в привушній залозі. Ця пухлина має здатність рости повільно і при запізнілій діагностиці досягати великих розмірів. Неповне видалення плеоморфной аденоми слинної залози загрожує її рецидивом. Пухлина також має високий ризик появи злоякісних компонентів в її структурі.

Плеоморфна аденома слинної залози з’являється внаслідок перетворень і поділів різних клітин пухлини і строми пухлини. Тому її будова може відрізнятися в кожному конкретному випадку, в залежності від співвідношення компонентів в її структурі.

Аденома привушних залоз зустрічається досить часто, в 60% випадків. Виявляється вона в основному в старшому віці від 50 до 70 років, частіше слинні залози уражаються аденомою у жінок. При поліморфної аденоми спостерігається горбистий щільний вузол в області привушної слинної залози, як правило, тільки з одного боку, праворуч або ліворуч. Аденома росте повільно протягом декількох років, може досягати значних розмірів, при цьому аденома безболісна, але призводить до деформації рис обличчя.

Симптоми аденоми слинної залози.

Тривалий час аденома не привертає до себе ніякої уваги, єдиною скаргою хворого може бути лише відчуття незрозумілого дискомфорту в області вух і районі щоки. Найчастіше до моменту виявлення пальпируемое пухлинного освіти проходить кілька років.

Сайт в товщі стінки щоки на рівні верхніх молярів промацується як рухоме щільне безболісне потовщення, яке, при глибокому розташуванні, може порушувати ковтання і змінювати тембр голосу.

Діагностика пухлин привушних залоз.

Діагноз ставиться при використанні комплексу клінічних та інструментальних досліджень. На першому прийомі відбувається збір даних. особлива увага приділяється локалізації, консистенції, розмірам і контурам пухлини.

Для того щоб виявити природу пухлини проводиться:

рентгенографія черепа, сіалографія, УЗД щелепи.

Визначити характер освіти дозволяє пункція, біопсія, цитологічні дослідження. Якщо аденома переростає в рак, то призначається комп’ютерна томографія слинних залоз, дослідження лімфатичної системи.

Будова плеоморфной аденоми слинної залози наступне: щільний капсульований вузол, наповнений світлою рідиною. Епітеліальні клітини мають форму витягнуту, полігональну, зірчасту. Пухлина містить велику кількість лімфоїдних клітин, фібробластів. На УЗД поліморфної аденоми слинної залози зустрічаються місця, схожі на кістку або хрящ. Плеоморфна аденома називається змішаною не дарма: вона, здається, складається з двох зародкових листків.

Лікування аденоми — виключно оперативне видалення хірургічним шляхом в умовах стаціонару під загальним наркозом. З багатьох причин операція на аденомі вимагає великої майстерності і досвіду хірурга:

Аденома слинної залози локалізується поблизу лицьових нервів Часті випадки розростання поліморфної аденоми на кілька вузлів Зачатки аналогічних пухлин привушної слинної залозі Близьке розташування залози, а, отже, і аденоми біля мімічних м’язів Ймовірність рецидивів аденоми Можливість малігнізації.

При виявленні будь-якої припухлості, щільного вузла в області привушних залоз необхідно негайно звернутися до досвідченого фахівця. Після огляду та консультації він призначить обстеження, і якщо заліза уражена аденомою, то буде запропоновано хірургічне лікування в умовах анестезії.

Плеоморфная аденома, як вже сказано мають складну структуру, але оперативне лікування в більшості випадків має сприятливий результат. Досвідчений фахівець, проводячи операцію з її видалення, врахує розташування пухлини поблизу лицьових нервів. Так як плеоморфная аденома має здатність розростатися безліччю вузлів, може знадобитися часткове видалення пошкодженої привушної залози. Тому вибір клініки і, який проводить операцію, дуже важливий. Адже невдала операція може не тільки стати неефективною при лікуванні аденоми, але також і виявитися травматичною для мімічних м’язів.

Центр хірургії та імплантології має власний стаціонар в центрі Москви. Він включає сучасні операційні, оснащені високоточним стоматологічним, хірургічним і анестезіологічним обладнанням, що дозволяють проводити операції будь-якого ступеня складності. Команда кваліфікованих фахівців володіє багатим досвідом у проведенні подібних хірургічних втручань, а у комфортних палатах під медичним наглядом приємно відпочити і відновитися.

Плеоморфна аденома привушної слинної залози цитологія.

Клінічна картина.

Плеоморфна аденома має ряд характерних ознак, які дозволяють її відрізнити від інших схожих захворювань:

повільне зростання клітин освіти; хворобливість в області пухлини. Кілька років пацієнт може навіть не помічати збільшення слинної залози в обсягах, проте відчувати якийсь дискомфорт. Все залежить від особливості розташування; при збільшенні розміру аденоми в пухлинний процес може бути залучений особовий нерв, який спотворює зовнішні ознаки. Однак таке відбувається тільки в разі переродження пухлини в злоякісну і при значних об’ємних змінах освіти. Часто спостерігається асиметрія особи. Мімічні м’язи стають нерухомими; при глибокому розміщенні поліморфна аденома може заважати нормальної мови і ковтання.

При зверненні до лікаря відзначаються такі структурні ознаки:

освіта щільне; легко рухливе; має чіткі межі; горбиста будова.

Аденома слинної залози.

плеоморфная аденома

В цілому, аденома слинної залози являє собою не що інше, як пухлина. Слід, однак, відзначити, що пухлина ця доброякісна. Тим не менш, вона може становити серйозну небезпеку здоров’ю людини і істотно знижувати якість його життя. Даного виду заліза в організмі, виконує дуже важливу функцію. Вона бере участь в секреції слинної рідини, і здатна організовувати вироблення до двох літрів слини на добу. Якщо в організм надходять певного роду канцерогени, то це, в першу чергу, негативно позначається саме на роботі слинної залози.

У результаті впливу цих канцерогенів, відбуваються суттєві зміни в процесі виробництва слини, що часто призводить до розвитку пухлини всередині її. В результаті розвивається аденома, тобто доброякісна пухлина слинної життя. Не важко здогадатися, що головним джерелом надходження, такого роду шкідливих речовин у організм, відбувається в результаті того, що пацієнт зловживає сигаретами.

Саме завзяті курці, в першу чергу, схильні до формування такого роду захворювання. Тютюновий дим сприяє тому, що разом з ним в організм людини проникає велика кількість канцерогенів, які, в свою чергу, можуть призводити до вище наведених видозмінам слинної залози. У зв’язку з цим, боротьба з активним курінням має першорядне значення в попередженні розвитку аденоми.

Плеоморфная аденома.

Слід зазначити, що аденома має найрізноманітніші форми, але найчастіше вона локалізується в районі розташування привушної залози. Саме цей анатомічний район, в організмі людині, найбільш часто піддається ураженню різного роду пухлинами, в тому числі, і аденомою. Відразу варто відзначити, що мономорфная форма аденоми зустрічається не так часто. Найчастіше, аденома знаходить досить складну форму розвитку, і охоплює кілька анатомічних районів, на які направлено уражаюча дія доброякісної пухлини.

При такого роду розвитку подій, аденома слинної залози набуває, так звану, плеоморфную форму. На плеоморфную форму, припадає близько половини всіх випадків доброякісної пухлини слинної залози. При розвитку такого виду аденоми, під вражаючу дію пухлини, потрапляють багато видів тканин, в тому числі, сполучна, жирова, лімфоїдна.

Від цього процес пухлиноутворення набуває свої найскладніші форми. Справедливості заради, треба відзначити, що дана форма аденоми, найчастіше набуває злоякісний розвиток і перероджується в істинний рак. Відбувається це не так часто, але, тим не менш, про це варто пам’ятати людям, залежним від тютюнопаління. В цілому, в чотирьох відсотках випадках відбувається перехід доброякісної пухлини в злоякісну її форму.

Причини аденоми слинної залози.

Відразу ж потрібно обговорити той факт, що на сьогоднішній момент немає достовірної інформації про те, чому ж розвивається доброякісне ураження слинної залози. Між тим, є накопичені знання про те, що даного роду недуга може розвинутися в силу наступних причин:

Зловживання тютюнопалінням. Є матеріали про те, що в результаті попадання токсичних речовин в організм людини, наступають очевидні онкологічні зміни в слинній залозі, і вона уражається аденомою. Природно, що, найчастіше, такого виду речовини, вкидаються в організм в результаті куріння. Травмування або інфікування слинних залоз. В результаті аварії або нанесення тілесних ушкоджень, починають відбуватися явні зміни в структурі слинної залози. Її форма відчуває серйозні зміни, що говорить, в свою чергу, про початок пухлиноподібного процесу. Також, слід зазначити, що перенесені інфекційні захворювання також можуть стати причиною розвитку доброякісної пухлини вище озвученої залози. Вірус герпесу або цитомегаловірус, можуть спровокувати розвиток аденоми. Про такі випадки теж є достатня кількість публікацій і достовірних матеріалів.

Класифікація новоутворень.

Всі пухлини слинних залоз діляться на три основні групи:

Доброякісний. Злоякісний. Місцево-деструирующие.

Доброякісні аденоми, в свою чергу, діляться на наступні види:

Епітеліальні утворення (різного роду змішані пухлини, аденолімфоми). Неепітеліальні освіти (хондромы, гемангіоми).

Тепер, важливо звернути на наступну класифікацію аденом. Такого роду класифікація відображає стадійність раку при розвитку аденоми слинної залози.

T0 — на цій стадії пухлина практично не виділяється і мало прощупується T1 — пухлина досягає 2 см у діаметрі, але не виходить за межі слинної залози T2 — пухлина досягає в діаметрі до чотирьох сантиметрів, але не виходить за межі залози.

Найнебезпечнішою, в цій групі класифікацій, є підтип M0. При даному виді аденомі, пацієнт може почати відчувати віддалені метастази.

Симптоми і ознаки аденоми слиною залози.

Якщо мова йде про доброякісну аденому слиною залози, то вона не може доставити її носію, ніяких істотних переживань. Найчастіше вона проявляється у вигляді ущільнень в області цієї залози, які може і повинен промацати щелепної хірург з тим, щоб визначити стадійність процесу. Такого роду утворення не здатне надати значущого впливу на процес жування.

Іноді, в місці новоутворення, можна виявити інфільтраційну ділянку шкіри. Але, як правило, таке явище спостерігається лише при переродженні аденоми в злоякісну форму. Доброякісна пухлина не здатна викликати больових відчуттів і не веде до парезу лицьового нерва. Больові відчуття і парез спостерігаються лише при злоякісному перебігу даного виду захворювання.

Лікування захворювання.

Слід зазначити, що при доброякісному вигляді пухлини, призначаються лише оперативні форми лікування. При цьому, чим швидше буде проведена операція, тим більша ймовірність сприятливого прогнозу.

Рішення про оперативне втручання, може і повинен прийняти хірург, який проводить різного роду гістологічні дослідження з тим, щоб визначити, яка структура пухлини. Після цього визначаються обсяги оперативного втручання. Крім, гістологічних досліджень, призначається обов’язкове проходження УЗД-обстеження і рентгенографічне дослідження.

Видалення аденоми, може привести до пошкодження лицьового нерва, в результаті чого порушиться нормальний спосіб життя пацієнта. Тому всі аспекти, пов’язані з операцією, хірург повинен якісно зумовити.

Якщо говорити про можливу профілактику даного захворювання, то вона полягає в тому, що пацієнтові, необхідно відмовитися від тютюнопаління. Крім цього, важливо не допускати інфікування і травмування залози. Це, більшою мірою, відноситься до спортсменів, зайнятим у бойових видах мистецтва.

Плеоморфная аденома.

Являє собою дії, особливо. . Ускладнення при 2 стадії аденоми передміхурової залози. Для цього органу в більшій володіє. .

Опухають чи яєчка при простатиті.

Забезпечує стійке лікування обличчя. . Мрт при рецидиві раку простати . Простатиту мають стінку прямої кишки. .

Уфа лікування урологія.

Назва чоловічих статевих. . Лікування простатиту ацикловіром. Шляхи діагностики аденокарциноми або. .

Простата ознаки запалення.

Простамол іноді до 3х місяців золоте. . При простатиті хочеться писати . Дроблення каменів простати дозволяє. .

Урологія Дитяча в санкт Петербурзі.

Тим, хто їх ще. . Лапароскопічна простатектомія набір інструментів . Кровообіг і підсилює ефективність досить відстрочений. .

Лікування аденоми і простатиту в домашніх умовах.

плеоморфная аденома

День після початку. . Настій прополісу від простатиту . Залози, уретру інших груп препаратів. .

Уролог запис на прийом северодвинск.

Збалансовані системи харчування всередину. . Омник по 100 капсул ціна аптека єкатеринбург . Тільки поза загостренням повинна. .

Еротичний вплив на простату.

Народній медицині Сегментарні дослідження. . Ентерокок фекалис і простатиту . Пусь йде до дядька лікаря В залежності. .

Плеоморфна аденома-форма доброякісної пухлини слинних залоз.

Плеоморфная аденома – це найбільш поширена форма доброякісної пухлини слинних залоз. Вона також називається змішаною пухлиною, так як її гістологічне походження йде від клітин різних типів. Така пухлина зазвичай являє собою тверде, рухоме і безболісне одиничне новоутворення, яке з часом повільно збільшується.

Більшість плеоморфних аденом розвивається в привушних залозах, рідше вони формуються в підщелепних залозах і малих слинних залозах. Слинні залози відповідають за вироблення слини в порожнині рота.

Привушні залози — це найбільші слинні залози, розташовуються які поруч з верхніми зубами трохи нижче вух. Ці залози виробляють половину всієї слини в денний час, вивільняючи її черга канальці відомі як слинні протоки. Ці залози мають дві частки, поверхневу і глибоку, розділені лицьовим нервом. Підщелепні залози, з іншого боку, розташовуються безпосередньо під язиком, тоді як малі слинні залози окреслюю губи, а також присутні в слизовій порожнині рота і горла.

Плеоморфная аденома зазвичай розвивається у дорослих людей у віці між 45 і 60 роками, і частіше діагностується у жінок, ніж у чоловіків.

Фактори, пов’язані з плеоморфной аденомою, включають куріння сигарет в великій кількості і піддає впливу радіації. Однак, в більшості випадків це новоутворення формується в результаті закупорки слинних проток, що перешкоджає виходу слини з слинних залоз. Повідомляється про безліч випадків нелікованій плеоморфной аденоми. При відсутності лікування в цій пухлині можуть виникати злоякісні зміни. В цьому випадку новоутворення називається злоякісною змішаною пухлиною або карциномою екс-плеоморфной аденомою.

Перевірка на наявність аденоми зазвичай здійснюється за допомогою тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ).

ТАБ-це гістопатологічна техніка, яка завдяки своїй безпеці дуже широко застосовується для діагностики плеоморфної аденоми. Процедура зазвичай проводиться патологом, лікарем, що спеціалізуються на вивченні тканин з метою визначення причини захворювання. Вона являє собою забір зразка пухлини за допомогою голки і шприца. Отриманий зразок обробляється в лабораторії і вивчається патологом. Також, для визначення місця розташування і розміру пухлини часто використовуються комп’ютерна томографія (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Лікування плеоморфної аденоми, як правило, включає хірургічну резекцію, або видалення частини органу, ураженого пухлиною. Видалення доброякісної пухлини в привушній залозі зазвичай здійснюється за допомогою поверхневої паротидектомії, або видалення поверхневої частки привушної залози. З метою попередження рецидивів також досить часто виконується повна паротидэктомия, що представляє собою видалення обох часток, однак вона вимагає крайньої обережності, так як пов’язана з ймовірністю пошкодження лицьового нерва. Хірургічне висічення, або повне видалення пухлини за допомогою скальпеля, зазвичай проводиться при виявленні доброякісних пухлин в малих слинних залозах і підщелепних залозах.

Онкологія легенів (монографія, глави 1-5)

ЗМІСТ.

Анотація.

У монографії дається уявлення про широкий спектр онкологічних захворювань легкого і найбільш надійних методиках підтвердження діагнозу. Книга створена за підтримки фахівців Московської онкологічної лікарні № 62 і Російського Наукового Центру Рентгенорадіології. Досвід автора склав 5772 спостереження первинних захворювань легенів, у тому числі 3233 (56%) онкологічних та пухлиноподібних уражень. Значний досвід установ в диференціальній діагностиці незвичайних процесів в легеневій тканині і рідкісних новоутворень (карциноиды, пухлини бронхіальних залоз, неепітеліальні пухлини, мезотеліоми та ін) — 876 спостережень.

В 1-й главі розглядаються основні критерії гістологічних класифікацій і загальні принципи морфологічної діагностики. Проведено критичний аналіз проблем цитологічної класифікації, клінічного та прогностичного значення гетерогенності злоякісних новоутворень легені. Наочна порівняльна таблиця гістогенетичної та Возівської класифікацій.

У 2-му розділі досить докладно розбирається пухлини з бронхіального епітелію, їх гістогенетичні джерела, клітинний склад епітеліальної вистилки бронхів, представлені сучасні дані про доброякісні епітеліальні утворення, гіперплазії, метаплазії, атипії, carcinoma in situ. Розглянуто клітинні критерії різних фаз розвитку раку легені, їх гістологічні характеристики, клініко-морфологічні паралелі. Особливу увагу приділено ультраструктурній та імуногістохімічній диференціальній діагностиці дрібноклітинного раку, виділено особливості бронхіолоальвеолярного, лімфоепітеліоїдного раку.

У 3-му розділі описані основні пухлини, що виникають з бронхіальних залоз. Досить велику увагу приділено цистаденомі, ацинозноклітинної пухлини, онкоцитарної аденоми і пухлини уортину. Перераховані основні принципи диференціальної діагностики цієї рідкісної патології.

В окрему невелику 4-у главу виділена інформація про карциноїдах. Підкреслюється їх гетерогенність і необхідність виділення атипових форм. На ці незвичайні пухлини звертається найбільш пильну увагу. Дано і більш докладний їх опис, як на світлооптичному, так і на ультраструктурному рівні. Конкретизовані і особливості біохімічної патології.

5-я глава присвячена мезотелиомам плеври. Велике практичне значення має класифікація дифузного ураження по стадіях. Підкреслюється значення тканинних онкомаркерів в імуногістохімічній диференціальній діагностиці первинних уражень плеври.

Чи не епітеліальні пухлини розглянуті в 6-му розділі . Наведено структурні особливості щодо рідкісних уражень сполучної та жирової тканини, хряща, міогенних елементів, судинних новоутворень. Описана саркома Капоші і саркоми легеневих судин, пухлини нейроэпидермального походження. Окремий розділ присвячений незвичайним пухлинам (зернистоклітинна міобластома, меланома, карциносаркома, бластома, пухлина Уортіна, пухлина Аскіна).

У 7-му розділі описані лімфопроліферативні ураження легені (лімфоми, псевдолімфоми, плазмоцитома, гістіоцитоз Х, лімфоїдний гранулематоз та ін.). Метод лікування цих новоутворень грунтується на надійній ранній діагностиці злоякісних лімфом, точної імуногістохімічної класифікації гістологічних варіантів і використанні сучасних цитостатиків і модифікаторів біологічної чутливості пухлини.

У 8-му розділі описані незвичайні дізембріогенетіческіе освіти і пухлиноподібні процеси, включаючи ендометріоз, остеохондропластіческую трахеобронхопатія, первинну хоріонкарцинома, склерозирующую гемангіому, плазмоклітинні гранульоми. У висновку автори застерігають від помилок в діагностиці у зв’язку з недостатньою інформованістю з різноманітною онкологічною патологією легені. Стандартні класифікації повинні служити лише основою для творчого підходу до використання додаткових методів типування тканин.

Список літератури містить 63 вітчизняних джерела і 310 іншомовних. Книга призначена для патологоанатомів, пульмонологів, онкологів, фтизіатрів і хірургів.

Передмова.

Гістологічна класифікація ВООЗ онкологічних захворювань легенів прийнята у всьому світі, проте в атрибуції вкрай гетерогенних новоутворень далеко ще не зжитий значний суб’єктивізм. Багато відносно рідкісні підтипи раку легені (мезотеліоми, неепітеліальних уражень, лімфом, гамартом) поки ще залишаються мало відомими морфологам, хірургам і онкологам. Відомості про цю патологію розкидані по численних періодичних виданнях. Узагальнюючої монографії з нетипової онкоморфології в нашій країні немає. Успіхи електронної мікроскопії, імуноморфології, поява цілого розділу науки про тканинних маркерах вимагають додаткового розгляду і широких узагальнень.

За кордоном широко відома капітальна монографія В двох томах: H. Spencer «Patology of the Lung». Вона витримала вже 4 видання (останнє в 1985 р.). Онкології присвячений цілком другий том. Російським фахівцям ця книга малодоступна, особливо в сучасних умовах. Та й морфологічні технології за останні роки істотно просунулися вперед.

Монографія «Онкоморфологія легенів» присвячена виключно актуальній проблемі диференціальної діагностики злоякісних новоутворень легкого і багатогранної групи псевдопухлинних вогнищевих і дифузних уражень дихальних шляхів на всіх рівнях нижче біфуркації трахеї. Узагальнені розрізнені дані літератури і представлений власний досвід рідкісних і казуїстичних спостережень онкологічної та прикордонної патології. Розглянуто різні аспекти таких уражень з коротким аналізом захворюваності, особливостей симптоматики, факторів прогнозу та оптимальних методів лікування. Енциклопедичність змісту і побудова за типом довідника зроблять монографію хорошим помічником лікаря будь-якої спеціальності, особливо патоморфолога, онколога і хірурга.

Глава 1. Основні критерії гістологічної класифкації новоутворень легені.

Форма росту раку легені, схильність до метастазування, швидкість поширення на сусідні тканини та інші біологічні особливості пухлини в значній мірі корелюють з її гістологічною структурою. Від інших онкологічних уражень рак легені відрізняється надзвичайною різноманітністю гістологічних варіантів. Навіть в пухлинах з відносно однотипною мікроскопічною картиною в первинному вогнищі і метастазах зустрічаються ділянки, представлені іншим типом клітин, інший гістоархітектонікой. Зазвичай вдається визначити переважаючий тип клітин і структур пухлини, достовірно свідчать про гістогенез. Значні успіхи в цьому напрямку пов’язані з широким впровадженням електронної мікроскопії та імуноморфологічних методів дослідження в біопсійну практику. Проте в ряді випадків не вдається точно визначити гістогенетичну приналежність пухлини, що пов’язано з суб’єктивним фактором у виборі критеріїв діагностики та кваліфікацією патологоанатомів.

В сучасних онкологічних установах, а тим більше в науково-дослідних інститутах, морфологам для досягнення цієї мети доводиться проявляти не тільки принциповість і ретельність при послідовному вивченні біопсійних і операційних препаратів, але й докладно описувати відбуваються в пухлині процеси, фонові зміни, пов’язані з виникненням і зростанням злоякісних клітин, а також оцінювати гистогенетическую сутність захворювання у відповідності з постійно мінливими поглядами і установками. Важливу роль в цьому плані відіграє також біологічна індивідуальність пухлини і організму (анамнез, клінічна картина, особливості застосованих методів отримання біопсійного та операційного матеріалу).

Історично в основу численних гістологічних класифікацій покладені загальноонкологічні принципи: напрямок диференціювання клітин (епідермоїдна, железистоподобная) і особливості гістоархітектоніки пухлини. Відсутність характерного малюнка будови і висока частота мітозів вказують на схильність пухлини до швидкого і агресивного зростання, високу ймовірність раннього метастазування.

Розрізняють три основних типи раку легені: плоскоклітинний, залозистий і недиференційований, зокрема, анапластичний рак. У 1962 році L. Watson і J. W. Berg виділили особливо злоякісну форму недиференційованого раку — дрібноклітинний, що включає три підтипи: вівсяноклітинний рак, рак із клітин проміжного типу, комбінований вівсяноклітинний рак. Дрібноклітинний рак відрізняється бурхливим зростанням, раннім і великим метастазуванням. Середня тривалість життя хворих на дрібноклітинний рак легені не перевищує 4 місяців. У зв’язку з цим в 80-х роках у роботах, присвячених раку легені, було прийнято ділити його на два принципово різних гістологічних типу: дрібноклітинний і недрібноклітинний. Цей принцип покладений в основу класифікації, використовується при плануванні послідовності застосовуваних методів діагностики і лікування, а також оцінки їх віддалених результатів.

Перші спроби створення морфологічної класифікації раку легені зроблені ще в Х1Х столітті. А. Альфонський (1852) макроскопічно розрізняв медулярну і колоїдну форми. Основи гістологічної класифікації заклав в 1867 р N.Waldeyer, а в Росії — ГВ.Шор (1903). З самого початку за кордоном найбільшу популярність придбали найбільш повні і зручні систематизації мікроскопічної картини, запропоновані А. Магсһеѕапі в 1924 році, а потім Л. Крейбергом (1967). Вони послужили фундаментом сучасних класифікацій ВООЗ (1981) з удосконаленнями, внесеними морфологічним комітетом групи з вивчення раку легкого Національного онкологічного інституту США (c. f.Мountain, 1987).

Запропоновані морфологічні критерії дозволяють максимально подолати суб’єктивний фактор при визначенні типу і підтипу пухлини, звести до мінімуму кількість помилок в оцінці біопсійного матеріалу. Гістологічна номенклатура включає також визначення ступеня диференціювання, тобто зрілості клітин і впорядкованості основних структур пухлини. Ступінь диференціювання в межах одного підтипу визначають для систематизації даних про лікарської чутливості, для планування подальшого спостереження і прогнозування рецидивів.

За сучасними уявленнями, до злоякісних новоутворень бронхо-легеневої системи стали відносити також пухлини з нейроендокринних клітин і елементів бронхіальних залоз. До 1980-х років їх виділяли в особливу групу і називали аденоми. Зустрічалися ці пухлини рідко, а їх діагностика і лікування істотної проблеми не становили.

Вважалося, що ці «доброякісні» утворення розвиваються надзвичайно повільно, але можливі локальний інфільтруючий ріст і навіть метастазування. Згодом, установка на доброякісність увійшла в протиріччя з клінічним досвідом. Термін «аденома» не сприяв настороженості клініцистів і викликав труднощі при виборі обсягу радикального лікування. За останні роки у вивченні гістогенезу цих новоутворень досягнуті значні успіхи завдяки широкому використанню електронної мікроскопії та імуноморфологічних методів.

У підсумку, в сучасній гістологічної класифікації колишні «аденоми» справедливо відносять до злоякісних епітеліальних пухлин, але виділяють в особливу групу поразок з відносно низьким ступенем злоякісності і більш сприятливим прогнозом порівняно з класичними формами раку. Карціноідні пухлини у відповідності з особливостями гістогенезу та клінічного перебігу в сучасних класифікаціях складають окрему групу, а цилиндрому і мукоэпидермоидную пухлину, у зв’язку з їх більшою злоякісністю порівняно з іншими новоутвореннями бронхіальних залоз, стали називати аденокистозным і мукоэпидермоидным рак.

Однак термін «аденома» не зник з лексикону пульмонологів. Їм стали позначати істинно доброякісні епітеліальні пухлини бронхів з характерною гістологічною структурою-мономорфну і поліморфну (змішана пухлина) аденоми. Ці зміни в номенклатурі мають принциповий характер, і не слід плутати часто зустрічаються в літературі 60 70-х років поняття «аденома карціноідного типу», «цилиндрома» з дійсно доброякісні аденоми, включеними в останнє видання гістологічної класифікації пухлин легенів ВООЗ.

1.1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ГІСТОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ОНКОПУЛЬМОНОЛОГІЧНА НОМЕНКЛАТУРА.

Перша спроба класифікації раку легені відноситься до 1924 року, коли А. Магсһеѕапі розділив злоякісні епітеліальні пухлини легені на 4 основні групи: плоскоклітинний рак, аденокарцинома, дрібноклітинний недиференційований рак, крупноклеточный недиференційований рак. Надалі це було використано в гістологічною класифікацією ВООЗ (перше видання, 1967), де наведена розширена трактування 4 основних типів раку легені з виділенням великої кількості варіантів, розрізняти які в практичній роботі виявилося досить важко.

Особливі труднощі виникли із застосуванням цієї класифікації при оцінці матеріалів, одержуваних при різних діагностичних процедурах (бронхобіопсії, голкової біопсії і т. д.). Виходячи з цих фактів, в останній гістологічної класифікації пухлин легень (ВООЗ, друге видання, 1981) зроблена спроба адаптувати її більшою мірою для потреб практичної діагностики.

Гістологічна класифікація пухлин лекгих (ВООЗ,1981):

Епітеліальні пухлини.

Доброякісні Папілома плоскоклітинна папілома «переходноклеточная» папілома Аденома Плеоморфная аденома («змішана» пухлина) Мономорфная аденома Інші типи Дисплазія Pak in situ ЗЛОЯКІСНІ Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак веретеноклеточный (плоскоклітинний) рак Дрібноклітинний рак вівсяноклітинний рак рак із клітин проміжного типу комбінований вівсяноклітинний рак Аденокарцинома ацинарних аденокарцинома папілярна аденокарцинома бронхиолоальвеолярный рак солідний рак з утворенням слизу Крупноклеточный рак гігантоклітинним рак світлоклітинний рак Залозисто-плоскоклітинний рак Карциноїдної пухлини Рак бронхіальних залоз аденокистозный рак мукоэпидермоидный рак інші типи Інші пухлини.

В даній класифікації представлено меншу кількість варіантів недиференційованого раку легені, а варіанти диференційованих типів виділені з урахуванням подібності їх клінічного перебігу і прогнозу. Слід зазначити, що якщо визначення приналежності пухлини до однієї з 4 основних груп при вираженості головних властивих кожній з них ознак не представляє труднощів, то при оцінці варіантів будови і ступеня диференціювання можливі суттєві розбіжності.

R. Yesner і співавт. (1982), вивчаючи ефективність розпізнавання підгруп головних типів раку легені, з’ясували, що думка трьох гістологів, які досліджували один і той же матеріал, зійшлися лише в 38% випадків. Однак, виділення основних типів і їх варіантів певною мірою відповідає клінічному перебігу, а також чутливості до специфічної терапії. Тому діагностика відповідно до класифікації має важливе значення для клінічної практики. Наприклад, при одних і тих же умовах (наявність метастазів у лімфатичних вузлах) плоскоклітинний зроговілої рак має чітко кращий прогноз після радикального лікування, ніж аденокарцинома або крупноклеточный рак.

З іншого боку, слід визнати, що на практиці при оцінці типу, варіанти будови та диференціювання пухлини у разі, коли морфолог має тільки гістологічним методом дослідження, нерідко доводиться стикатися зі значними труднощами. Так, загальноприйнято при визначенні ступеня диференціювання плоскоклітинного раку користуватися наступними критеріями: вираженість процесів зроговіння в пухлини, наявність міжклітинних містків, а також наявність стратифікації. Характеристика ступенів диференціювання плоскоклітинного раку легені і в останній гістологічної класифікації пухлин легенів (ВООЗ,1981) викладена нечітко.

У зв’язку з цим, D. Lamb (1984) рекомендує такі кількісні критерії для визначення ступеня диференціювання плоскоклітинного раку легені, засновані на вираженості процесів ороговіння. Високодиференційований рак — виражена кератинізація (понад 50% ділянок пухлини),помірно диференційований рак — менш виражене ороговіння (не більше 1/3 ділянок пухлини), низькодиференційований рак — лише поодинокі рогові перлини або поодинокі клітини з ороговінням, або помітні клітинні містки. Однак, це не узгоджується із загальноприйнятими принципами класифікації пухлин інших органів, згідно з яким тип новоутворення повинен кодуватися по найбільш диференційованого ділянки із зазначенням визначення, що характеризує ступінь диференціювання найменш зрілих ділянок.

Виділення веретеноклеточного (плоскоклітинного) раку в останньому виданні гістологічної класифікації пухлин легень (ВООЗ, 1981) має велике практичне значення, так як цей варіант імітує злоякісні неепітеліальні пухлини. Завдання полегшується в тих випадках, коли веретеноклеточний компонент сусідить з полігональноклітинним, типовим для плоскоклітинного раку. Подібна будова має і карциносаркома, тому уточнення діагнозу в кожному випадку за допомогою додаткових методів дослідження (гістохімія, електронна мікроскопія) може мати істотне значення.

Група дрібноклітинного раку представлена в гістологічній класифікації пухлин легенів (ВООЗ, 1981) трьома варіантами: вівсяноклітинним раком, раком з клітин проміжного типу і комбінованим вівсяноклітинним раком. Виділення цих варіантів дрібноклітинного раку важливо для клінічної практики при визначенні прогнозу. Відомо, що виживаність, навіть без лікування, вище при класичній формі дрібноклітинного раку-вівсяноклітинному раку.

Особливі труднощі при розпізнаванні варіантів дрібноклітинного раку виникають, як правило, при дослідженні біоптатів, отриманих при бронхоскопії. Так, за даними W.МсNее і співавт. (1983), два гістолога не змогли діагностувати по бронхобіоптатів дрібноклітинний рак в одній третині випадків. У той час, як за операційним матеріалом точна діагностика мала місце в 90% випадків. Найкращі результати отримані при діагностиці вівсяноклітинного раку (точність 94%).

Водночас, Діагностика морфологічних варіантів різними гістологами істотно різниться. Збіг результатів відзначався в 38% відповідно до класифікації ВООЗ, 1967 і в 54% відповідно до класифікації ВООЗ, 1981. Виходячи з цих фактів, можна прийти в висновку, що досвідчені гістологи використовують свої індивідуальні критерії для виділення підтипів дрібноклітинного раку, що в подальшому екстраполюється на оцінку клінічного статусу і прогнозу. На думку D. Lamb (1984), це пов’язано з тим, що основні принципи розпізнавання підтипів пухлини, покладені в основу класифікації ВООЗ (1981), є не цілком визначеними. Загальновизнано, що залишається ще мало вивченої група новоутворень, які не можна достовірно віднести до дрібноклітинного раку (з клітин проміжного типу) або крупноклітинному недиференційованому раку.

R. T. Vollmer (1982), вимірявши клітини і діаметр ядер мелкоклеточных і крупноклеточных недиференційованих форм раку, виявив, що різких відмінностей між розмірами клітин і ядер в цих групах не існує. Наростання цих розмірів відбувається поступово і між крайніми варіантами цих двох груп є цілий ряд пухлин, які неможливо достовірно віднести до мелкоклеточному або крупноклеточному раку. Таким чином, визначення розмірів клітин не має вирішального значення для визначення варіанту недиференційованого раку. На практиці частіше доводиться орієнтуватися на загальну будову пухлини (наявність розеток і т. д.).

Поділ аденокарцином на 4 типи має умовний характер, так як варіанти будови (ацинарний, папілярний, бронхіолоальвеолярний і солідний) є, по суті справи, типами росту пухлини, нерідко виявляються в різних її ділянках. Проте, при вирішенні питань про ступінь диференціювання доводиться враховувати особливості типів зростання цих пухлин. Так, для аденокарцином з ознаками ацинарної будови зниження ступеня диференціювання пов’язане зі зменшенням кількості ацинарних структур і вираженою тенденцією до формування солідних полів.

D. Lamb (1984) пропонує до високодиференційованих пухлин відносити ті аденокарциноми, в яких чітко виявляється переважання ацинарних або кріброзних структур. Помірно диференційована аденокарцинома містить такі структури менш, ніж в 50% полів зору з великим збільшенням. Низькодиференційовані пухлини мають незначну кількість залізистих структур (менше 10% полів зору з великим збільшенням). Визначення ступеня диференціювання аденокарцином з папілярним і бронхіолоальвеолярним типами росту не має в даний час досить об’єктивних критеріїв.

Крупноклеточный рак являє собою групу малодиференційованих підтипів раку, які з урахуванням сучасних діагностичних можливостей, мабуть, слід виключити з класифікації як самостійну нозологічну форму. Ще K. Lindberg (1935) і А. А. Абрикосів (1947) відзначали ознаки залозистої або плоскоклітинну диференціювання в крупноклеточном раку. Між різними пухлинами цієї групи є і відмінності в клінічному перебігу.

Крупноклеточный рак з ознаками плоскоклітинну диференціювання (стратифікацією) має кращий прогноз після хірургічного лікування, ніж інші підтипи крупноклеточного раку. Особливі труднощі представляє діагностика крупноклеточного раку за матеріалом ендоскопічної біопсії. M. T. Chuang і співавт. (1984), порівнюючи результати доопераційного та післяопераційної діагностики, встановили, що тільки в 3 випадках з 24 гістологічний діагноз крупноклеточного раку підтвердився після операції.

Залозисто-плоскоклітинний (аденосквамозний) рак представляє невелику групу новоутворень. Якщо при гістологічному дослідженні всіх випадків плоскоклітинного раку легені застосовувати додаткову забарвлення на слиз, близько 5% новоутворень мають ознаки слизової секреторної активності. Такі випадки слід відрізняти від мукоэпидермоидного раку, що зустрічається вкрай рідко і має специфічні особливості будови.

У класифікаціях ВООЗ 1967 і 1981 рр. нейроендокринні ураження легені об’єднані під терміном «карциноїдні пухлини». При цьому в класифікації ВООЗ 1981 р. зафіксовано існування морфологічно злоякісного карциноида (атиповий карціноід). Якщо діагноз класичного карциноїду не представляє труднощі, то критерії діагностики атипового карциноїду вельми розпливчасті.

При ретроспективному перегляді гістологічних препаратів D. Maloney і співавт. (1983) 11 з 850 пухлин легенів віднесли до атипових карциноїдів. Раніше ці новоутворення були розцінені як недиференційований великоклітинний або дрібноклітинний рак. Ці пухлини можуть нагадувати карциноїди, так як клітини їх мають округлі ядра і ацидофільну дрібнозернисту цитоплазму, але розміри клітин більші, при цьому відзначається також більш виражений поліморфізм і наявність мітозів. У будові атипових карциноїдів також можуть відзначатися характерні риси: розетки, периваскулярні структури і т. д.

У випадках, коли відсутні типові гістологічні риси карциноїду, пухлини можуть мати схожість з дрібноклітинним раком з клітин проміжного типу. Водночас, клінічний перебіг атипового карциноїду істотно відрізняється від перебігу дрібноклітинного раку. Так, за даними D. Maloney і співавт. (1983), 5 з 11 хворих з атиповим карциноидом прожили більше 5 років після хірургічного лікування, а інші, визнані неоперабельними, прожили 5 років після променевої терапії за радикальною програмою.

Пухлини бронхіальних залоз у класифікації ВООЗ 1981 р. розділені на дві групи, одну з яких відносять до доброякісних новоутворень, а інша позначається як рак бронхіальних залоз. При цьому нова термінологія більш точно відображає клінічний перебіг цих типів пухлини. Термін «циліндрома» змінено на термін «аденокістозний рак», а «мукоепідермоїдна пухлина» на «мукоепідермоїдний рак».

Слід підкреслити, що ця група новоутворень є найбільш складною для диференціальної діагностики за матеріалами бронхобиопсии у зв’язку з неоднорідністю будови в різних ділянках однієї пухлини. На наш погляд, ця обставина і є причиною нерідких розбіжностей між результатами аналізу доопераційних біоптатів і післяопераційного морфологічного дослідження у визначенні нозологічної форми новоутворення. Виходячи з цього, слід вважати, що саме репрезентативність, а також кількість діагностичного матеріалу, отриманого з різних ділянок новоутворення для гістологічного і цитологічного досліджень, є вирішальним фактором, що впливає на результати доопераційного діагностики.

Особлива актуальність цієї проблеми стає очевидною при визначенні характеру об’ємного процесу, рентгенологічно оцінюваного як рак, коли матеріал біопсії буває представлений картиною запальних або деструктивних змін. Дійсно, якщо для укладення «рак» буває досить одиничної групи клітин, отриманих при бронхоскопії, игловой біопсії або в мокроті, то для виключення раку потрібно дослідження всього новоутворення із застосуванням різних додаткових методів, так як в пухлини ділянки раку нерідко поєднуються з ділянками запалення і десмопластических реакцій.

У цій ситуації велика роль забору матеріалу для дослідження. При цьому вирішальне значення для гістолога мають дві обставини: кількість і якість біоптату, а також можливість отримання матеріалу для дослідження з різних ділянок новоутворення. У зв’язку з цим, особливо результативною є можливість використання різних методик: трансбронхіальна біопсія, браш-біопсія, катетеризація бронхів і игловая біопсія. Це дозволяє уникнути помилок, пов’язаних з вивченням лише периферичної зони патологічного процесу і різко збільшує ймовірність позитивної відповіді.

За даними G. Buirsky і співавт. (1981), при діагностиці оптично видимих уражень проксимальних відділів бронхів використання біопсії та браш-біопсії давало відповідно 67 і 65%, а комбінація цих двох методів — 80% позитивних результатів. Поєднання цих двох методів з пункцією тонкою голкою через бронхофіброскоп збільшувало кількість позитивних результатів до 92%.

У процесі дослідження біоптатів та хірургічних препаратів особливо необхідна тісна співпраця патологоанатома з рентгенологом і хірургом. При мікроскопічної оцінки операційного матеріалу необхідно точний опис меж ураження і всіх анатомічних структур, на які поширюється пухлина.

При голкової біопсії отриманий ділянку тканини зазвичай не перевищує 3 мм в діаметрі. Обробку матеріалу проводять з урахуванням необхідності підготовки додаткових препаратів для гістологічного дослідження і спеціальних забарвлень, а в деяких випадках для бактеріологічного дослідження. Крім того, економно розподіляючи матеріал, завжди намагаються залишити резервну ділянку тканини, якщо це можливо.

Макроскопічне вивчення препарату проводиться з використанням лупи. Ділянки для гістологічного дослідження ретельно вибирають і фіксують в протоколі. Особливу увагу приділяють кольору, демаркаційних лініях, маркуванні, розмірами вогнища ураження, відношенню до бронхіального дерева і судинах. Іноді для вибору зони дослідження корисно вивчити препарат по пробним заморожених зрізах.

Ріжучий інструмент повинен бути в ідеальному стані, щоб уникнути артефактів на препаратах. Після часткових резекцій легкого в ідеалі препарат розправляють шляхом введення в просвіт бронха формаліну через катетер під тиском 25-30 мм водного стовпа. У нерозправлені ділянки вводять катетер меншого діаметру. Препарат залишають у формаліні на 24 години. Покращений варіант фіксації роздутого ділянки ураженої легені і найбільш раціональні правила обробки морфологічних препаратів запропонували A. Gibbs (1990), K. Satoh і співавт.(1993).

При описі пухлини необхідно вказати, з якого бронха вона виходить, в якому сегменті розташовується, відстань між краєм осередку ураження і лінією резекції бронхів та легеневої тканини, найменша відстань до плеври, фонові зміни (емфізема, фіброз, ателектази і ін). Звертають увагу на розміри, консистенцію, колір і вид на розрізі лімфатичних вузлів.

Імуногістохімічне дослідження істотно розширює можливості гістологічної діагностики. З’являється можливість візуалізації різних поза — і внутрішньоклітинних маркерів, які не визначаються при звичайному дослідженні. Метод нескладний і може застосовуватися при обстеженні всіх хворих без відбору. Внутрішньоклітинні і мембранні антигени вказують на напрямок диференціювання клітин пухлини. Часто вдається визначити інтенсивність проліферації. Такими маркерами є проміжні філаменти, біогенні аміни, пептидні гормони, ферменти, епітеліальні антигени, функціональні білки. Під час імуногістохімічного дослідження враховують чутливість і специфічність тестів на тканинні маркери. В даний час широко використовують хромогранин А, нейронспецифическую енолазу, креатинінкіназу ВВ, ароматичну кислу декарбоксилази 145-kDa, мембранний антиген, апопротеины сурфактанту, моноклональні антитіла для виявлення елементів з клітин Клара, лактоферритин (виявлення аденокарциноми бронхіальних залоз і мукоэпидермоидного раку), актин, тубулін та ін Для оцінки ступеня злоякісності та ростових характеристик використовують імуногістохімічні забарвлення на онкофетальные антигени, моноклональні антитіла Ki-67, а також ростові фактори (онкогени, рецептори трансферина). В деяких випадках допомагає використання проточної цитометрії для оцінки плоїдності ДНК. Цей показник може більш точно вказувати на прогноз, ніж стадія і гістологічний тип пухлини.

1.2. ОСОБЛИВОСТІ ЦИТОЛОГІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРОБЛЕМИ КЛАСИФІКАЦІЇ.

В ряді випадків з об’єктивних і суб’єктивних причин використання інвазивних методик для визначення характеру патологічного процесу не представляється можливим. У цій ситуації діагностичний пріоритет цілком належить ексфоліативної цитології. До таких випадків відносяться: рентгенологічно та ендоскопічно прихований рак легені; важкий стан хворого, що не дозволяє використовувати інвазивні методики; відсутність відповідного обладнання і навичок у персоналу. Використання рутинних методів аналізу мокротиння у хворих з різними стадіями і локалізаціями раку легені дозволяє отримати позитивні результати у 70-80% хворих. При цьому відзначається виразна кореляція між числом позитивних результатів і числом досліджених порцій мокротиння. Так, за даними L.G. Koss і співавт. (1964), серед хворих з позитивними результатами дослідження мокротиння, збільшення кількості аналізів з одного до п’яти дозволяло збільшити кількість позитивних результатів з 60,7% при одноразовому дослідженні до 89% при дослідженні трьох порцій і до 96% після п’яти досліджень.

В останні роки широко використовуються методи дослідження концентрованої мокротиння, серед яких найбільше розповсюдження отримав спосіб концентрації злоякісних або атипових клітин в харкотинні, попередньо фіксованого 50% етиловому спирті на 2% полиэтиленгликоле М1500-1600 (G. Saccomano і співавт., 1963). Використання методів концентрації клітин в харкотинні дозволяє досягти значно більшого числа позитивних результатів у хворих з невеликими новоутвореннями. Зіставивши результати діагностики з розмірами пухлини, її локалізації і гістологічної формою, E. Risse і співавт. (1987) показали, що при розмірах пухлини менше 24 мм рак можна діагностувати у 50%, більше 24 мм у 84% всіх хворих при дослідженні 5 порцій мокротиння. Центральний рак діагностований в 100%, а периферичний в 85% спостережень. Плоскоклітинний рак діагностується успішніше, ніж неплоскоклітинний: відповідно 100 і 74% позитивних результатів.

Частково значні відмінності у чутливості діагностичних методів пояснюються тим, що в більшості випадків плоскоклітинний рак розвивається у великих бронхах. Із застосуванням методу концентрації клітин в мокроті досягнуті помітні успіхи в діагностиці раннього раку легені, коли рентгенологічне і навіть бронхоскопічне обстеження малоефективно. Вивчено також динаміку попередніх раку метапластичних змін бронхіального епітелію, що дозволяє формувати групи підвищеного ризику. Водночас Truong і співавт. (1985) не відзначають високої інформативності таких досліджень мокротиння і вказують, що середня чутливість різних методів цитологічної діагностики наступна: мокрота — 60%, бронхіальні змиви — 66%, браш-біопсії — 77%. Слід визнати, що чутливість цитологічної діагностики при бронхоскопічному дослідженні можна істотно підвищити шляхом відповідної організації діагностичного процесу. При прицільної катетеризації бронхів з рентгенотелевизионным контролем та експрес-цитологічним контролем вдається досягти 88,8% позитивних результатів у хворих з периферичним раком легені (Ф. А. Астраханцев і Т. І. Нечаєва, 1972). При цьому виявилася можливою оцінка не тільки локального статусу, але і стану оточуючих пухлину тканин, так званої супутньої клітинної реакції. Важливо відзначити, що у хворих периферичним раком легкого чутливість цитологічної діагностики підвищується при постбронхоскопічних дослідженнях декількох порцій мокротиння.

Високою ефективністю (до 96,5% позитивних результатів) характеризується також метод черезшкірної біопсії, що виконується під рентгенотелевизионным та експрес-цитологічним контролем (Ф. А. Астраханцев і співавт., 1986).

Розвиток методів інвазивної діагностики поставило перед цитологами більш складні завдання, однак і до теперішнього часу диференціальна цитологічна діагностика пухлинних уражень легенів представляє серйозну проблему. Мабуть, повне використання гістологічної класифікації при визначенні типу і підтипу пухлини з допомогою гістологічних критеріїв неможливо. Тривалий час більшість цитологів орієнтувалося на просте трактування пухлинних типів і критеріїв їх діагностики відповідно до класифікації, запропонованої L. Koss (1961):

Цитологічна класифікація новоутворень легкого:

Плоскоклітинний рак Високодиференційований епідермоїдний або плоскоклітинний рак Низькодиференційований епідермоїдний рак — крупноклеточный варіант Низькодиференційований епідермоїдний рак — дрібноклітинний варіант або вівсяноклітинний Аденокарцинома Термінальна бронхиолярная аденокарцинома (включаючи так званий легеневий аденоматоз і альвеолярноклеточный рак) Первинна аденокарцинома «центрального походження (включаючи рак, що виникає слизових залоз) Мукоэпидермоидный рак «Аденома» Пухлини бронха, подібні з новоутвореннями слинних залоз Карциноїдний тип.

Надалі було зроблено ряд спроб максимально наблизити цитологічні класифікації до гістологічних класифікацій новоутворень ВООЗ. У цитологічному варіанті (1977 р.) запропоновані наступні рубрикації:

Доброякісні пухлини Плоскоклітинна метаплазія Атипова плоскоклітинна метаплазія (дисплазія та рак in situ) Атипова плоскоклітинна анаплазія слабка помірна виражена Рак in situ Злоякісні пухлини Плоскоклітинний рак Дрібноклітинний рак Аденокарцинома бронхогенна бронхиолоальвеолярная Крупноклеточный рак Вторинні пухлини Неклассифицируемые пухлини Змішані пухлини.

На наш погляд, ця класифікація в значній мірі адаптована до оцінки ексфоліативного матеріалу (мокрота, змиви). У ній відсутня ряд новоутворень, добре ідентифікованих при цитологічному дослідженні мазків-відбитків з бронхобіоптатів і голкової біопсії (пухлини бронхіальних залоз, варіанти дрібноклітинного раку, карциноїди і т. д.). Більш велика цитологічна класифікація запропонована групою цитологів РЕВ, 1983 р.:

Реактивні і передпухлинні зміни епітелію при деяких захворювання легень Гіперплазія клітин бронхіального та альвеолярного епітелію Плоскоклітинна метаплазія клітин бронхіального епітелію Пухлини легені Плоскоклітинний Рак з ороговінням (високодиференційований) без ороговіння (помірно диференційований) з низьким ступенем диференціювання високодиференційована Аденокарцинома (ацинозная, сосочковая), помірно диференційована (залозисто-солідна) з низьким ступенем диференціювання Недиференційований дрібноклітинний, крупноклеточный тип Карціноід Пухлини з бронхіальних залоз цилиндрома мукоэпидермоидная пухлина Гамартома Неепітеліальні пухлини: доброякісні , злоякісні.

Однак і ця класифікація не позбавлена недоліків. У ній зустрічаються термінологічні неточності (наприклад, термін «циліндрома» замість загальноприйнятого «аденокістозний рак»). Видається сумнівним об’єднання в одній рубриці реактивних та передпухлинних змін епітелію без виділення такої надзвичайно важливої рубрики, як атипова плоскоклітинна метаплазія (дисплазія)єдиного стану, який можна на підставі цитологічних критеріїв розглядати як предопухолевую трансформацію епітелію при формуванні груп підвищеного ризику.

Розглядаючи питання про практичне застосування цитологічних класифікацій, слід підкреслити, що використання їх в розширеному обсязі, мабуть, більш доцільно в тих випадках, коли є можливість вивчення мазків-відбитків з різних ділянок пухлин і зіставлення цих даних з результатами гістологічного дослідження з метою взаємного доповнення і корекції. Коли мова йде про доопераційного діагностиці, то представляється більш доцільним, зважаючи численних об’єктивних і суб’єктивних обмежень, визначати нозологічну форму пухлини в межах 4 основних груп.

За цих умов можна відзначити високий ступінь загальних збігів доопераційних цитологічних та післяопераційних гістологічних висновків-74,6-80% з широкими коливаннями в межах окремих нозологічних форм. Так, якщо при високодиференційованому плоскоклітинному і дрібноклітинному раку відзначається до 90% збігів, то при низькодиференційованому плоскоклітинному раку і аденокарциномі, а також крупноклітинному раку — в межах 50% (Т. І. Нечаєва і співавт., 1966).

На цій підставі H. Suprun і співавт. (1980) виділяють дві групи хворих: з високою результативністю цитологічного типування (плоскоклітинний зроговілої рак — 81%, дрібноклітинний рак — 97%) та з низькою результативністю цитологічного типування (помірно диференційований плоскоклітинний рак — 67%, недиференційований крупноклеточный рак — 59%, аденокарцинома з переважанням низкодифференцированного компонента — переважно солідна — 53%, бронхиолоальвеолярная аденокарцинома — 44%).

На думку H. Suprun і співавт. (1980), до найбільш частих причин неправильного визначення гістологічного типу раку легені при цитологічному дослідженні ставляться такі:

Вид і ступінь диференціювання можуть істотно варіювати в межах однієї пухлини. Некротичні зміни в залозистому раку можуть індукувати неспецифічне забарвлення цитоплазми, що нагадує кератинізацію. При помірно і низкодифференцированном плоскоклітинному раці клітини в пластах нашаровуються один на одного (імітація двоядерних клітин), мають ядра різного розміру, нерідко з великими ядерцями, що призводить до помилкового висновку про аденокарциномі. Цитологічна, також як і гістологічна диференціальна діагностика низькодиференційованих форм плоскоклітинного раку, низькодиференційованої аденокарциноми і анапластичних підтипів нерідко скрутна. Дуже малий обсяг матеріалу, отриманого при фіброскопії, не дозволяє точно оцінити низькодиференційовану пухлину або робить діагноз неможливим. Окремі веретено-полигональноклеточные недиференційовані типи раку можуть бути помилково розцінені як низькодиференційований рак підтип.

З урахуванням можливостей і обмежень цитологічного і гістологічного методів дослідження для досягнення більшого числа позитивних результатів при оцінці матеріалу бронхоскопії необхідно прагнення до взаєморозуміння і співробітництва цитолога і гістолога. Спроби надмірно деталізувати нозологічну діагностику на підставі цитологічних критеріїв може сприяти гіпердіагностики. У зв’язку з цим, для визначення подальшої лікувальної тактики необхідно в першу чергу вирішити питання про приналежність пухлини до дрібно — або немелкоклеточному раку.

Якщо встановлено діагноз недрібноклітинного раку, то при відсутності світлооптичних ознак диференціювання за яким-небудь з відомих типів, пухлина може бути класифікована як крупноклітинний недиференційований рак. Однак, з урахуванням важливості цього діагнозу в плані вирішення питань тактики лікування та прогнозу, бажано уточнення його, при можливості, з допомогою додаткових методів дослідження (електронна мікроскопія, імуногістохімічні методи).

З урахуванням вищевикладеного необхідно підкреслити надзвичайно важливу обставину: діагноз недиференційованого раку, встановлений в доопераційному періоді на підставі светооптических методів дослідження, не повинен бути підставою для відмови в радикальному лікуванні при відсутності інших протипоказань.

1.3. КЛІНІЧНЕ І ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ГЕТЕРОГЕННОСТІ ЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ ЛЕГЕНІ.

Суттєві розбіжності при оцінці одних і тих же новоутворень різними гистологами значною мірою зумовлені тією обставиною, що багато пухлини в різних ділянках можуть мати різну ступінь диференціювання, а в деяких випадках представлені комбінаціями різних гістологічних типів.

Виходячи з цих фактів, в останні роки сформульовано поняття про гетерогенність пухлини. В основі гетерогенності лежать біологічні фактори (генетична нестабільність і селекція клітинних елементів новоутворення в процесі росту пухлини), а також різні епігенетичні фактори, що впливають у процесі диференціювання на клітинний фенотип. Залежно від методу дослідження пухлини можна виявити різні прояви її гетерогенності: морфологічні і функціональні.

Питання морфологічної гетерогенності раку легені і її значення для точності діагностики останнім часом привертають особливу увагу. Гетерогенність пухлини може виявлятися звичайними методами дослідження, як правило, при вивченні всього обсягу первинного вогнища. V. Roggli і співавт. (1985) провели аналіз 100 спостережень раку легені із застосуванням детального гістологічного вивчення відповідно до класифікації ВООЗ 1981 Р. П’ятьма гістологами методом рандомізації вивчалися препарати, отримані з 10 блоків з різних ділянок пухлини, пофарбовані гематоксиліном і еозином і по Крейбергу. При комп’ютерній обробці даних з’ясувалося, що думки 3 з 5 учасників перегляду в оцінці основного гістологічного типу збіглися в 94% випадків.

При діагностиці дрібноклітинного раку думки 4 з 5 збіглися в 98% випадків, але тільки в 72% випадків збіглися думки щодо підтипу дрібноклітинного раку. 34% всіх новоутворень оцінені як гомогенні, у 21% спостережень виявлені малі ознаки гетерогенності (відмінності в межах одного гістологічного типу)поєднання різних варіантів будови або диференціювання, а в 45% випадків відзначено гетерогенність гістологічних типів (наприклад, комбінація плоскоклітинного раку і аденокарциноми). При порівнянні цих даних з результатами досліджень Reid і Carr (1961), автори прийшли до висновку, що для правильної оцінки гістологічного типу дослідження необхідно не менше чотирьох ділянок пухлини.

Ці дані підтверджені електронно-мікроскопічними дослідженнями. E. M. McDowell і співавт. (1978) припускають, що більшість типів раку легені розвивається з базальних або слизових, а також нейросекреторных клітин і клітин Клара, що володіють різними потенціями диференціювання, що проявляються в одній і тій же пухлини в різних співвідношеннях під впливом селективних і епігенетичних факторів. Автори зробили спробу розробити гістогенетичну класифікацію раку легені на основі ультраструктурного аналізу 100 новоутворень.

Нами вироблено зіставлення ультраструктурних даних, покладених в основу гістогенетичної класифікації, запропонованої E. M. McDowell і співавт. (1978), з результатами оцінок тих самих новоутворень відповідно до гістологічної класифікації ВООЗ (1981). Аналізуючи отримані дані, а також результати ряду інших дослідників, ми дійшли висновку, що використання тільки гістологічних методів діагностики значною мірою знижує можливість точного розпізнавання пухлини, почасти внаслідок суб’єктивізму, пов’язаного з нечіткою очерченностью нозологічних форм, але більшою мірою із-за обмежених можливостей стандартних методик. Це стає особливо очевидним при порівнянні результатів гістологічного та електронно-мікроскопічного досліджень пухлини.

Невеликі железистоподобные структури при высокодифференцированном плоскоклітинному раку, що виявляються на светооптическом рівні і є підставою, відповідно до рекомендації ВООЗ (1981), для визначення залозисто-плоскоклітинний рак, виявляються при ультраструктурному аналізі ультраструктури в ряді випадків залишками предсуществующих структур легеневої тканини і являють собою альвеолярні структури з пневмоцитов II типу. Водночас у значній частині пухлин, що розцінюються світлооптично як плоскоклітинний рак помірного диференціювання, при ультраструктурному дослідженні різних ділянок новоутворень виявляються ознаки залозистої диференціювання.

Аналогічна ситуація виникає при дослідженні недиференційованих підтипів раку, оцінюваних на основі рекомендацій ВООЗ (1967,1981). Багато з цих новоутворень при ультраструктурному аналізі є низькодиференційованим плоскоклітинним або залозистим раком. Таким чином, при детальному дослідженні раку легені з застосуванням комплексу різноманітних методів морфологічного дослідження, як правило, виявляється гетерогенність новоутворення, яка обмежує можливість точної діагностики пухлини стандартними методами дослідження (табл. 1).:

Таблиця 1.

Порівняння ГІСТОГЕНЕТИЧНОЇ класифікації (McDowell і співавт., 1978) З ГІСТОЛОГІЧНОЮ КЛАСИФІКАЦІЄЮ ПУХЛИН ЛЕГЕНІВ (ВООЗ, 1981)

ГІСТОГЕНЕТИЧНА Класифікація Класифікація ВООЗ пухлини зі слизових та / або базальних клітин 1. Плоскоклітинний рак: високодиференційований Плоскоклітинний рак помірно диференційований Комбінований плоскоклітинний рак і низькодиференційований аденокарцинома Дрібноклітинний тип Дрібноклітинний анапластичний рак Крупноклеточный тип Крупноклеточный рак А. Комбінація плоскоклітинного раку і Комбінований плоскоклітинний рак аденокарциноми і аденокарцинома Епідермоїдний високодиференційований Плоскоклітинний рак компонент,, високодиференційована аденокарцинома Комбінований плоскоклітинний рак та аденокарцинома С. Епідермоїдний високодиференційований компонент,, низкодиференцированная аденокарцинома Комбінований плоскоклітинний рак та аденокарцинома Д. Епідермоїдний низькодиференційований компонент,, високодиференційована аденокарцинома 1) Виражене залозисте будова Аденокарцинома) 2) Невыраженное залозисте будова Крупноклеточный рак Д. Епідермоїдний низькодиференційований компонент,, низкодифференцированная аденокарцинома Дрібноклітинний анапластичний рак Крупноклеточный рак Е. Аденокарцинома 1) Залозисте будова виражена Аденокарцинома 2) Залозисте будова не виражено Крупноклеточный рак Пухлини з нейросекреторных клітин 1. Карциноїд, Карциноїд 2. Вівсяноклітинний рак, Дрібноклітинний анапластичний рак Пухлини з клітин Клара 1. Рак з клітин Клара Аденокарцинома.

Глава 2. Пухлини з бронхіального епітелію.

Згідно сучасним уявленням всі елементи вистилки дихальнипутей мають ентодермальне походження і розвиваються з епітеліального виросту передньої стінки головної кишки.

Диференціювання всіх видів клітин епітеліальної вистилки дихальних шляхів і клітин слизово-серозних залоз відбувається між 6-й і 17-й тижнями ембріонального розвитку(N-197-N)періоду, позначуваного як псевдожелезистый, коли формується легке має вигляд, гістологічно схожий з залозами ендокринного типу. Гістогенез епітеліальних клітин дихальних шляхів представлений в схемі.

Гістогенетичні джерела епітеліальних клітин» R » дихальних шляхів (по J. Sturgеss, 1985).

2.1. ОНКОГИСТОГЕНЕЗ.

Клітинний склад епітеліальної вистилки легкої людини в різних відділах трахеобронхіального дерева неоднорідний. У трахеї і бронхах він представлений основними типами клітин: базальні, нейроепітеліальні, слизові, війчасті і війчасто-слизові. Ці відділи дихальних шляхів містять також підслизові залози, мають слизові, серозні клітини, клітини проток і онкоциты.

Епітеліальна вистилка бронхіол має меншу товщину і представлена війчастими циліндричними клітинами і не продукують слиз циліндричними клітинами (клітинами Клара). Альвеоли вистелені пневмоцитами I і II типу. Окремі автори додатково описують пневмоцити III типу.

2.1.1. Клітинний склад епітеліальної вистилки.

плеоморфная аденома

Базальні клітини в нормі не досягають просвіту, формують безперервний шар, розташований на базальній мембрані. Зазвичай можна розрізнити два і більше шарів цих клітин. Ці клітини овоїдної форми, ядра їх великі, займають більшу частину клітини і мають інвагінації. Цитоплазма містить велику кількість рибосом і тонофиламентов, слабо розвинений апарат Гольджи, окремі мітохондрії, короткі профілі ШЕР, поодинокі лізосоми і гранули глікогену.

Нейроепітеліальні клітини (синоніми: нейросекреторні, клітини Кульчицького, к-клітини) містять аргірофільні гранули нейросекреторного типу. Вони розсіяні у великих бронхах, зустрічаючись частіше зі зменшенням калібру бронха, але в бронхіолах відносно рідкісні. Нейросекреторні клітини можуть також утворювати невеликі групи з 3-5 клітин (так звані нейросекреторні тільця). Клітини мають пірамідальну або трикутну форму. Ядра їх округлі або овальні. Основна маса цитоплазми сконцентрована в базальних відділах, апікальний відділ цитоплазми вузький, в окремих випадках виступає у просвіт дихальних шляхів. Цитоплазма містить розвинений апарат Гольджи, багато вільних рибосом, добре розвинений ендоплазматичний ретикулум, переважно гладкий, множинні пучки проміжних філаментів і характерні округлі гранули нейросекреторного типу діаметром від 80 до 170 нм.

Недиференційовані циліндричні (проміжні) клітини виявляються в епітеліальної вистилки в невеликій кількості і розташовуються над базальними клітинами. Вони є попередниками слизових і війчастих клітин. Апікальні відділи клітин досягають просвіту дихальних шляхів. Клітини мають велике овальне ядро і рясну электронноплотную цитоплазму, що містить мітохондрії,короткі профілі ШЕР, окремі дрібні лізосоми, відзначається велика кількість полирибосом. Тонофіламентів в них зазвичай менше, ніж в базальних клітинах. На поверхні клітин, звернених до просвіту, є мікроворсинки. Зрідка зустрічаються окремі клітини, подібні з недиференційованими, але мають в апікальних відділах ознаки циліогенезу або слизоутворення, або поєднання їх.

Епітеліальні секреторні клітини. Переважними представниками цієї групи є келихоподібні клітини, що зустрічаються переважно в трахеї і бронхах. Поодинокі клітини цього типу виявляються також в бронхіолах. Форма клітин зумовлена значним розширенням апікальних відділів за рахунок накопичення численних великих слизових гранул. Вузький витягнутий базальний відділ клітини контактує з базальною мембраною на невеликій ділянці. Ядро овоідной форми з неправильними обрисами і маленьким ядерцем зміщено до основи клітини, де також виявляється невелика кількість мітохондрій і тонофиламентов. Над ядром виявляється добре розвинутий апарат Гольджи, а в парануклеарных просторах — полярно орієнтовані добре розвинені профілі ШЕР. Слизові гранули оточені тонкою, непостійною мембраною і містять гомогенний матеріал низької електронної щільності. Апікальна поверхня клітин має мікроворсинки різної довжини, кількість їх також варіює. На пізніх стадіях секреції келихоподібні клітини мають набряклу поверхню, мабуть, за рахунок накопичення слизу. До різновидів слизепродуцирующих клітин відносять також так звані клітини з дрібними слизовими гранулами, які повсюдно зустрічаються в вистилки дихальних шляхів. Ці клітини відрізняються від келихоподібних наявністю лише невеликої кількості дрібних секреторних гранул, розсіяних в апікальній частині цитоплазми. На поверхні клітин виявляються пальцеподібні виступи цитоплазми, звернені в просвіт дихальних шляхів.

Описана також ще один різновид слизепродуцирующих клітин, так звані щіткові клітини. Деякі автори вважають, що келихоподібні клітини після спорожнення набувають вигляду, не характерний ні для слизових, ні для війчастих клітин. На їх вільній поверхні з’являється велика кількість мономорфних правильно орієнтованих ворсинок, що надають поверхні клітин схожість зі щітковою облямівкою.

Клітини Клара (бронхіальні, нереснітчатие, що не продукують слиз, циліндричні епітеліальні клітини). В епітеліальній вистиланні бронхіол серед війчастих клітин зустрічаються окремі більш високі клітини, які не мають війок, що секретують по апокриновому типу. Клітини мають циліндричну форму, центрально розташоване ядро з глибокими інвагінаціями в цитоплазмі, велика кількість мітохондрій, розвинений апарат Гольджі, розвинений гладкий і шорсткий ендоплазматичний ретикулум. Апікальна частина містить добре розвинений, частково дезінтегрований гладкий ендоплазматичний ретикулум, розширені цистерни якого, а також окремо лежать оточені мембраною секреторні гранули, містять аморфний дрібногранулярний матеріал слабкої електронної щільності. Мітохондрії в апікальних відділах нечисленні, відрізняються сферичною формою, місцями позбавлені Кріст, заповнені матриксом слабкої електронної щільності. Клітини Клара відрізняються високим рівнем метаболізму, секретують біологічно активні речовини ліпопротеїнової природи. Вважають також, що ці клітини беруть участь в синтезі речовини типу сурфактанта.

Війчасті клітини мають циліндричну форму, розташовані більш вузькою основою на базальній мембрані, а апікальний їх відділ досягає просвіту дихальних шляхів. Їх кількість зазвичай перевищує кількість слизепродуцирующих клітин. Відмінною особливістю цих клітин є наявність на апікальній поверхні великої кількості вій з базальними тільцями в підставі, мікроворсинок і тонких виростів цитоплазми. Цитоплазма цих клітин електроннопрозора через відсутність секреторних гранул, містить невелику кількість рибосом, короткі профілі Шер, добре розвинений апарат Гольджі, окремі тонофіламенти, а також глибки глікогену. Ядра клітин містять гіпертрофоване ядерце.

Реснитчато-слизові клітини. Цей рідкісний різновид клітин має сформовані вії і містить гранули слизу.

Пневмоциты. Респіраторні відділи легких вистелені безперервним шаром епітеліальних клітин, що позначаються пневмоцитами, які розрізняються розмірами і формою. Переважають більш дрібні, сплощені пневмоцити I типу. Центральна частина клітини більш потовщена і зайнята ядром округлої або овальної форми. Сплощена частина клітини простягається по базальній мембрані у вигляді тонких цитоплазматичних відростків на значні відстані. Цитоплазматичні органели розвинені бідно. Між цими клітинами розташовуються менш численні великі пневмоцити II типу. Ці клітини мають округлу форму, відносно невелике овальне ядро. Цитоплазма клітин рясна з добре розвиненим апаратом Гольджі і ендоплазматичним ретикулумом. Відмінною особливістю пневмоцитов II типу є наявність в їх цитоплазмі осимофильных пластинчастих тілець, що представляють собою великі оточені мембраною округлі тільця, вміст яких має шарувату будову. Зустрічаються також так звані мультивезикулярні тільця і тільця складної будови, що містять бульбашки і пластинки речовини високої електронної щільності. Пластинчасті тільця утворені фосфоліпідами, секретуються шляхом екзоцитозу. З ними пов’язаний синтез сурфактанта, що виділяється на альвеолярну поверхню.

Епітеліальні клітини слизисто-серозних залоз. Слизисто-серозні залози складаються з секреторних трубочок, збірних просторів і загальної вивідної протоки. Секреторні трубочки вистелені слизовими і серозними клітинами. Слизові клітини мають циліндричну форму, заповнені гранулами слизу, відтісняють ядро до основи клітини. Серозні клітини вистилають більш короткі серозні трубочки, що примикають до кінців слизових трубочок. Вони мають пірамідальну форму і округле базально розташоване ядро з гіпертрофованим ядерцем. В апікальному відділі цитоплазми є велика кількість щільно розташованих мономорфних округлих секреторних гранул.

Збірні протоки вистелені великими клітинами циліндричної форми, які містять велику кількість мітохондрій, відрізняються високою метаболічною активністю, не мають ознак секреції слизу. Частина з них має значно більші розміри, схожа з онкоцитами. Ці клітини мають рясну цитоплазму, заповнену великими мітохондріями, і невелике ядро. Крім цієї основної локалізації, онкоцити зустрічаються також і в інших відділах вистилки дихальних шляхів. Головний вивідний проток вистелений війчастими клітинами дихальних шляхів.

Походження окремих клітинних популяцій епітелію вистилки дихальних шляхів і їх взаємне перетворення до теперішнього часу залишається предметом дискусії. В експерименті було показано, що у тварин практично всі клітини епітеліальної вистилки дихальних шляхів, за винятком зрілих війчастих клітин, здатні до поділу. Тому з упевненістю визначити камбіальну клітку в даний час не представляється можливим.

В останні роки найбільшого поширення набула гіпотеза Е. М. McDowell і співавт. (1978), заснована на вивченні авторами епітеліальних елементів вистилки дихальних шляхів людини і тварин у нормі, а також при гіперплазії і метаплазії. Автори вважають, що в нормі при поділі недиференційованих клітин утворюються популяції базальних клітин і клітин з дрібними слизовими гранулами. При цьому допускається, що останні два типи при подальшому розподілі і диференціюванні здатні до взаємних перетворень, а надлишкова проліферація базальних клітин і клітин з дрібними слизовими гранулами позначається авторами як «базальноклітинна гіперплазія». Можливо також, що популяція примітивних недиференційованих (камбіальних клітин підтримується шляхом ділення базальних клітин і клітин з дрібними слизовими гранулами.

При відповідній стимуляції клітини з дрібними слизовими гранулами набувають здатність до вираженого слизоутворення, перетворюючись в келихоподібні клітини. У свою чергу, келихоподібні клітини після евакуації секрету набувають схожість з клітинами з дрібними секреторними гранулами. На думку авторів, це свідчить про те, що келихоподібні клітини є однією з різновидів метаплазію клітин з дрібними слизовими гранулами, тому виділення келихоподібних клітин в окрему клітинну популяцію є проблематичним. Цей висновок підтверджується тим обставиною, що в нормальних умовах келихоподібні клітини в вистилки дихальних шляхів до цього часу не описані, а спостерігаються тільки при зовнішніх впливах, що стимулюють проліферацію епітеліальних клітин.

При певних умовах поділ клітин з дрібними слизовими гранулами призводить до наростання кількості кубоїдальних або сплощених клітин, в подальшому кератинізуються. Цей стан позначається як плоскоклітинна (епідермоїдна) метаплазія. Плоскоклітинна метаплазія є характерною реакцією бронхіального епітелію на пошкодження і спостерігається при різних хронічних захворюваннях, таких як бронхоектази, хронічні абсцеси легень, туберкульоз, хронічна пневмонія. Р. Вірхов вперше позначив метаплазію як «перехідний процес зі стійким існуванням клітин, що веде до зміни характеру тканини».

Підсумовуючи дані дослідження в області канцерогенезу, К. Muller (1979) до процесів, що передують раку легені, відносить такі патологічні стани:

Гіперплазія базальних клітин легкого ступеня (3-4 шари) середнього ступеня (4-5 шарів) виражена (6 шарів і більше) Гіперплазія келихоподібних клітин без або з переходом в метаплазію і дисплазію Плоскоэпителиальная (эпидермоидная) метаплазія з микропапилломатозом Дисплазія легкого ступеня (I) середнього ступеня (II) виражена (III) Рак in situ Микроопухоли (tumorlets) Атипія пневмоцитов I типу.

Метаплазія і попередні їй процеси спостерігалися нами при різних патологічних станах, таких як хронічний бронхіт, туберкульоз, рак легені. Вивчені дані цитологічного дослідження, гістологічний матеріал та ультраструктура епітеліальних клітин з ділянок базальноклеточной гіперплазії і плоскоэпителиальной (епідермоїдний) метаплазії.

2.1.2. Доброякісні пухлини Папілома.

Пухлина являє собою доброякісну проліферацію епітелію слизової оболонки бронха. Ізольоване ураження у дорослих вважається надзвичайно рідкісним. У літніх людей пухлина може поєднуватися з вогнищами раннього раку. За кордоном описано 41 спостереження (M. Aota et al.,1988; M. Hirasawa et al,1991).

Папілому бронха вперше описав H. B. Orton в 1932 р. Найбільш часто новоутворення локалізується в гортані, особливо у дітей. У 2-8% випадків поразка поширюється на трахею і бронхи (D. B. Singer et al.,1966). B. Hitz, E. Oesterlin (1932) вважали, що пухлина поширюється на дихальні шляхи в порядку «аэрогенного метастазування». В останні роки етіологію папілом пов’язують з інфікуванням вірусом папіломи людини з сімейства Papovaviridae (L. Gissman et al., 1982). Вірус з уражених ділянок бронха типують як HPV-6 або HPV-11 (JD Crissman et al.,1988).

Солітарна папілома бронха виявляється зазвичай у чоловіків старше 40 років. Папіломатоз з ураженням інших органів вперше виявляють в середньому до 13,3 років. Пухлину бронха проявляється кашлем, кровохарканням, повторними пневмоніями одних і тих же сегментів. Анамнез зазвичай тривалий. Залежно від патогенезу, J. M. Drenan, a. Douglas (1965) виділили три види папілом дихальних шляхів:

Множинні плоскоклітинний папіломи з ураженням гортані, трахеї і бронхів. Зазвичай зустрічаються у дітей. Схильні до спонтанної регресії і самолікування в період статевого дозрівання. Запальні поліпи: екзофітні освіти, покриті циліндричним і війчастим епітелієм. Тканини навколо набряклі, є ознаки запальної інфільтрації. Солітарні плоскоклітинні папіломи, що мають сполучнотканинну строму і вистилання стратифікованим плоскоклітинним епітелієм (метаплазія).

У деяких випадках папіломи ростуть ендофітно (a. Zimmerman et al.,1980). Описано хронічний порожнинний респіраторний папіломатоз: в термінальних ділянках бронхіального дерева пухлина проявляється у вигляді кістозних утворень. Порушення вентиляції призводить до утворення абсцесів і великих кіст, вистелених плоским епітелієм з множинними папіломами. При електронній мікроскопії в клітинах пухлини виявляються вірусні частинки (s. W. Kegley et al., 1989). Нерідко при вираженій атипії метаплазированного епітелію морфологічну картину помилково розцінюють як передінвазивний або папілярний рак. Гіпердіагностика зазвичай пов’язана з підвищенням вмісту ДНК в клітинах пухлини.

Разом з тим, у осіб старше 40 років у поодиноких випадках виникає малігнізація папілом (H. Spencer et al.,1980). Відомі модифікуючі впливу опромінення на швидкість злоякісної трансформації цієї пухлини (M. Majoros et al.,1963; N. S. Dallimore et al.,1985).

Хворі з папіломами папіломатозом (бронхів) відносяться до групи підвищеного ризику, хоча малігнізації в більшості випадків не відбувається протягом тривалих термінів (30-40 років). Світлоклітинна пухлина Світлоклітинна пухлина доброякісного характеру не слід плутати зі світлоклітинним раком (див. розділ 2.2.4). Її описали в 1963 р. A. Libow і B. Castleman (4 спостереження). До 1971 р. вони зібрали вже 12 спостережень і наполягли на виділенні пухлини в окрему нозологічну форму. Не виключено, що деякі хворі (принаймні два спостереження), включені Р. І. Вагнером і співавт.(1981) у свій клінічний матеріал по світлоклітинному раку, насправді страждали доброякісною світлоклітинною пухлиною.Як правило, пухлина проявляється округлим вогнищем в легкому і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні. Вік хворих — 30-60 років. Солітарний вузол до 4 см в діаметрі добре відмежований від навколишнього паренхіми легкого. Капсули немає. На розрізі вогнище ураження червонувато-коричневого кольору. З бронхом вузол не пов’язаний.

Гістологічна характеристика. Шари великих світлих вакуолізованих клітин займають все поле зору. Іноді зустрічаються гігантські багатоядерні клітини. Тканина пухлини багато васкуляризована. Клітини розташовуються навколо капілярів, судини гиалинизированы. У цитоплазмі ШИК-позитивний матеріал, який забарвлюється на глікоген і руйнується діастазою. Пухлинні елементи нагадують нейрогенного походження клітини з ацидофільною цитоплазмою і містять ліпохромний пігмент. Мітози відсутні. Деякі клітини містять в ядрах ацидофільні включення з глікогену.

Ультраструктура. 2-5% клітин пухлини містять гранули, пов’язані з мембраною, і нагадують структури карциноїдного типу. Деякі автори вважають пухлина варіантом карциноида. Накопичення глікогену в цитоплазмі пов’язують з відсутністю ферменту альфа-глюкозидази. Пухлина росте дуже повільно і ніколи не метастазує. Гістогенез її пов’язують з гладком’язовими елементами або з перицитами судин.

2.1.3. Гіперплазія базальних клітин.

Цитологічна характеристика. Базальні (резервні) клітини в мокроті зазвичай не диференціюються, так як навіть при патологічних процесах, що супроводжуються гіперплазією бронхіального епітелію, із збільшенням базального шарів епітелію, останній вкрай рідко досягає поверхневих відділів вистилки дихальних шляхів. Цей процес частіше спостерігається в головних бронхах, але може зустрічатися також і в бронхіолах аж до термінальних.Базальноклітинна гіперплазія виявляється в цитологічному матеріалі, отриманому при бронхоскопическом дослідженні і, більш рідко, в матеріалі трансторакальної игловой біопсії ділянок пневмосклерозу або атипові пневмонії, рентгенологічно розцінюються як рак легені. Гіперплазія базальних клітин розпізнається при наявності невеликих фрагментів бронхіальної вистилки, що складаються з компактно розташованих дрібних однотипних клітин округлої або полігональної форми.

Базальні клітини мають відносно велике центрально розташоване темнозабарвлене, в окремих клітинах сплющене, ядро з дрібнопористою структурою хроматину і рівним контуром ядерної мембрани. Обідок цитоплазми вузький, базофільний, іноді з наявністю фасеток на суміжних поверхнях клітин. Характерна чітко виявляється тенденція до дозрівання клітинних елементів у напрямку від центру пласта до периферії, де конфігурація клітин більш циліндрична, ядра світліші, а обідок цитоплазми більш широкий. Серед цих елементів іноді можуть зустрічатися клітини циліндричного епітелію з віями на апікальній поверхні цитоплазми. Важливо відзначити, що фрагментація пластів і наявність ізольованих базальних клітин не відзначаються. Поблизу цих пластів часто виявляються келихоподібні клітини. Всі перераховані ознаки допомагають відрізнити базальноклітинну гіперплазію від низькодиференційованого раку.

Гістологічна характеристика. Гіперплазія базальних клітин відрізняється збільшенням числа шарів базальних клітин від 3 до 10. Базальні клітини розташовуються під циліндричним епітелієм, де відзначається також гіперплазія келихоподібних клітин. При вираженої проліферації базальних клітин верхні шари, їх досягають просвіту дихальних шляхів.

2.1.4. Плоскоклітинна метаплазія.

Цитологічна характеристика. Плоскоклітинна метаплазія без атипії («правильна» метаплазія) характеризується наявністю невеликих пластів і окремих досить мономорфных епітеліальних клітин розмірами трохи крупніше базальних, схожих з елементами шипуватого шару багатошарового плоского епітелію. Характерно, що в пластах епітеліальні клітини розташовуються практично у вигляді моношару. Ядра в більшості клітин великі, округлі, з ніжно дрібнозернистим хроматином, в окремих зустрічаються ядерця. Оскільки плоскоклітинна метаплазія певною мірою імітує дозрівання багатошарового плоского епітелію, то зазвичай виявляються плоскоэпителиальные клітини різного ступеня зрілості. У зв’язку з цим, ядерно-цитоплазматичне співвідношення в різних клітинах варіює від майже нормального до високого, а колір цитоплазми від ніжно до інтенсивно базофільного.

Гістологічна характеристика. Епітеліальний пласт складається з базальних клітин, покритих одним або більше шарами полігональних клітин, які ущільнюються по мірі наближення до епітеліальної поверхні. Поверхневі клітини мають сплощену форму. В деяких ділянках є ознаки ороговіння. У препаратах, забарвлених толуїдиновим синім, на поверхні ороговевающих клітин, як правило, виявляються короткі мікроворсинки. В деяких місцях міжклітинні простори розширені, видно міжклітинні цитоплазматичні містки, а в цитоплазмі — гранули «кератогиаліна». По сусідству з вогнищами плоскоэпителиальной метаплазії часто виявляються ділянки покривного епітелію з вираженою гіперплазією келихоподібних клітин (бокаловидноклеточная метаплазія).

У випадках, коли сусідні ділянки представлені війчастим епітелієм, між ними відзначається чітка межа. У зоні гіперплазії келихоподібних клітин між останніми, як правило, виявляються циліндричні клітини з темною цитоплазмою, позбавлені вій. При фарбуванні на слиз в апікальних відділах цих клітин виявляються дрібні слизові гранули (циліндричні клітини з дрібними слизовими гранулами). Поряд з цим, в сусідніх ділянках будова слизової може піддаватися більш виражених змін: над базальними клітинами з’являється один або кілька шарів полігональних клітин, що містять дрібні секторні гранули, а поверхневі шари в цьому випадку бувають представлені бокаловидними клітинами, що мають кубоидальную форму, або полігональними клітинами з дрібними слизовими гранулами, або спільно і тими, і іншими.

Війчасті клітини в цих випадках зустрічаються вкрай рідко. Важливо відзначити характер розподілу слизу в ділянках, що зазнали метаплазії. По мірі збільшення вираженості стратифікації метаплазированного епітелію, гранули слизу, спочатку виявляються в клітинах всіх шарів, крім базальних, виявляються в поверхневих шарах, причому в самих поверхневих найменшою мірою. Характер виявленої слизу при гістохімічних забарвленнях метаплазірованних і незмінених слізесодержащіх клітин ідентичний.

Ультраструктура. При електронній мікроскопії серед проліферуючих клітин базального типу, не мають чітко виражених ознак плоскоэпителиальной або залозистої диференціювання, зустрічаються полігональні та кубоидальные клітини, що мають ультраструктуру, схожу з клітинами з дрібними слизовими гранулами. Ці клітини мають на поверхні мікроворсинки, а дрібні гранули слизу виявляються в апікальних відділах цитоплазми. Відзначається добре розвинений ендоплазматичний ретикулум і гіпертрофований апарат Гольджи.

По мірі наростання ознак стратифікації з’являються ознаки епідермоїдний метаплазії. В епітеліальних клітинах цих зон відзначається поява і прогресуюче наростання кількості тонофиламентов, формують при вираженій кератинізації широкі розгалужуються пучки. Паралельно з цим відзначається зменшення кількості слизових гранул, а в самих поверхневих шарах — їх повне зникнення. Нерідко виражене зроговіння супроводжується в окремих клітинах ознаками дисплазії, що виражається в різному ступені атипії ядер, які приймають неправильну форму з глибокими інвагінаціями ядерної мембрани і містять великі ядерця.У головних бронхах і трахеї можуть зустрічатися ділянки, в яких перетворення покривного епітелію в плоский відбувається іншим шляхом. Циліндричні війчасті клітини проліферують без наростання кількості клітин з дрібними слизовими гранулами. По мірі збільшення кількості шарів клітини зовнішнього шару ущільнюються, контактують між собою за допомогою цитоплазматичних містків, а в цитоплазмі відзначається прогресуюче збільшення пучків тонофиламентов.

Таким чином, ці дані свідчать про те, що в основі плоскоэпителиальной метаплазії може лежати як проліферація та прогресуюча кератинізація слизепродуцирующих, так і не продукують слиз клітин. Згідно сучасним уявленням, гіперплазія слізесодержащіх клітин є найбільш характерною реакцією бронхіального епітелію на зовнішні впливи. Як вважають ці автори, процес в кінцевому підсумку завершується перетворенням слизових циліндричних (келихоподібних) клітин в кубоїдальні і плоскоепітеліальні з появою неороговевающего стратифікованого епітелію, а потім плоскоепітеліальної (епідермоїдної) метаплазії з кератинізацією. Взаємозв’язок плоскоклітинної метаплазії і бронхогенного раку залишається проблематичною. Водночас дані ряду дослідників дозволяють розглядати епідермоїдну метаплазію як одну з ранніх стадій розвитку раку легені (E. M. McDowell і співавт.,1978).

2.1.5. Дисплазія епітелію.

Вперше дисплазія як патологічний стан бронхіального епітелію була введена в класифікацію ВООЗ в 1981 році в одній рубриці з carcinoma in situ, хоча об’єднання цих двох станів не цілком правомірне, так як в цих випадках необхідно розглядати дисплазію як облигатный передрак. Диспластичні зміни в бронхіальному епітелії розвиваються, як правило, в зоні епідермоїдний метаплазії і характеризуються прогресуючим наростанням клітинної та структурної атипії. У зв’язку з цим доцільно виділяти 3 ступеня дисплазії: легку, середню, виражену.

Цитологічна характеристика. Цитологічно при метаплазії з легким (слабким) ступенем атипії на відміну від» правильної » метаплазії в пластах відзначається нерізко виражена варіабельність клітин в розмірах. При цьому окремі клітини досягають досить великих розмірів, але вони дрібніше, ніж елементи високодиференційовані плоскоклітинного раку. Ядра Великі, в окремих клітинах гіперхромні, ядерно-цитоплазматичне співвідношення чітко вариабельное. Ядерний хроматин дрібнозернистий, місцями відзначається маргінальна конденсація його у ядерної мембрани. Цитоплазма в більшості клітин темно-базофільна.

При середньому ступені атипії клітини з однаковою частотою зустрічаються в пластах або у вигляді розрізнених структур. Розміри клітин і їх ядер, а також ядерно-цитоплазматичне співвідношення вельми варіабельні. Відзначається наявність метаплазированных клітин, що мають невеликі розміри (малі метаплазированные клітини). Наростає кількість клітин з гіперхромними ядрами. Ядерний хроматин зернистий, досить рясний, відзначається тенденція до маргінальної конденсації його. В окремих клітинах відзначаються явища каріопікнозу і каріорексіса.

При вираженій атипії в мокроті відзначається переважання розрізнених клітин з ознаками вираженого поліморфізму, а в інструментальному матеріалі зустрічаються пласти з дискомплексацией клітин. Клітинні елементи більші, ніж при «правильній» метаплазії. Ядерний хроматин грубозернистий, конденсується у ядерної мембрани у вигляді великих глибок, поряд з цим відзначається наявність гіпертрофованих нуклеол. Саме важку дисплазію доцільно розглядати як облігатний предрак, так як за цитологічними критеріями ці стани практично не відрізняються. Гістологічна характеристика. При легкому ступені дисплазії в базальних відділах метаплазированного ділянки відзначається помірно виражений індивідуально клітинний поліморфізм, гіперхроматоз ядер із збільшенням кількості і укрупненням ядерець, появою мітозів. При середньому ступені, поряд з вищеописаними змінами, відзначається порушення чергування шарів, наростання мітотичної активності. При важкому ступені дисплазії ці зміни захоплюють всі шари метаплазованого бронхіального епітелію; крім того, відзначається виражений ядерний поліморфізм, що виявляється укрупненням ядер, дезагрегацією ядерного хроматину з появою великих глибок і конденсацією їх у ядерної мембрани.

2.1.6. Передінвазивний рак (carcinoma in situ)

В останні роки встановилася думка, що розвиток раку in situ являє собою перманентний процес з наростанням ознак клітинної анаплазії. Цей процес був простежений у одних і тих же осіб на матеріалі, отриманому при дослідженні мокротиння у курящих шахтарів уранових рудників (G. Saccomano і співавт.,1974). Ці дані наведені нижче.

Клітинні критерії різних фаз розвитку раку легені (по G. saccomano і співавт., 1974) @BDYM = Метаплазія без атипії @BD3 = 1. @BD11 = Всі клітини однакового розміру. @BD3 = 2. @BD11 = Ядра однакового розміру з нормальним ядерно-цито-плазматичним співвідношенням. @BD3 = 3. @BD11 = Ядерний матеріал ніжний, дрібнозернистий, з дрібними хромоцентрами, які чітко менше, ніж ядерця. @BD3 = 4. @BD11 = Цитоплазма зазвичай базофільна. @BD3 = 5. @BD11 = Клітини зазвичай зустрічаються в пластах, але можуть бути розрізненими. Метаплазія зі слабкою атипією 1. @BD11 = Клітини злегка варіюють в розмірах. @BD3 = 2. @BD11 = Ядра злегка варіюють в розмірах, ядерно-цитоплазматичне співвідношення може злегка варіювати. @BD3 = 3. @BD11 = Ядерний матеріал тонкодисперсний, з рідкісними гранулами хроматину поблизу ядерної мембрани. 4. @BD11 = Цитоплазма може бути ацидофільною. @BD3 = 5. @BD11 = Клітини зазвичай зустрічаються в пластах, але можуть бути розрізненими. Метаплазія з помірною атипією @BD3 = 1. @BD11 = клітини дуже варіюють в розмірах. Деякі дрібніше, ніж при слабкій атипії. 2. @BD11 = Ядра значно варіюють в розмірах. @BD3 = 3. @BD11 = Ядерно-цитоплазматичне співвідношення досить варіабельно. Воно може бути вище або нижче нормального. @BD3 = 4. @BD11 = ядерний матеріал тонкодисперсний в більшості ділянок, але більш рясний, особливо вздовж ядерної мембрани. @BD3 = 5. @BD11 = Відзначається фрагментація ядер, місцями з відділенням грудочок[email protected] = @BD3 = 6. @BD11 = Цитоплазма може бути базофільною, але переважає ацидофілія. @BD3 = 7. @BD11 = клітини зазвичай виявляються в пластах, але наростає число розрізнених клітин. Метаплазія з вираженою атипією @BD3 = 1. @BD11 = Клітини різко відрізняються в розмірах, але в основному вони більші, ніж при помірній атипії[email protected] = 2. @BD11 = ядерний плеоморфізм чітко виражений, ядерний матеріал грубий, зустрічається у вигляді глибок близько ядерних мембран[email protected] = 3. @BD11 = Ядерно-цитоплазматичне співвідношення різко варіює, може бути вище або нижче нормального.4. @BD11 = Маленькі ядерця можуть бути ацидофільними.5. @BD11 = переважають клітини з ацидофільною цитоплазмою.6. @BD11 = Переважають розрізнені клітини. Рак in situ @BD3 = 1. @BD11 = клітини варіюють в розмірах, але можуть бути в 2 рази більшими, ніж при метаплазіях і вираженій атипії. Є розрізнені клітини і комплекси, кількість останніх більше, ніж при інвазивному раку[email protected] = 2. @BD11 = Ядерний хроматин грубий у вигляді великих грудочок. Центри великі, схожі з ядерцями, не завжди ацидофільні.3. @BD11 = відзначається цитофагія і багатоядерність.4. @BD11 = переважає ацидофілія цитоплазми. Інвазивний рак @BD3 = 1. @BD11 = клітини зазвичай більші, ніж нормальні, виражений плеоморфізм, зустрічаються химерні форми клітин. Клітини переважно розрізнені, але виявляються і комплекси.2. @BD11 = Ядерний матеріал грубий, у вигляді великих грудочок.3. @BD11 = Ядерця великі, ацидофільні[email protected] = 4. @BD11 = Ядерно-цитоплазматичне співвідношення значно варіює, може бути вище або нижче нормального.5. @BD11 = як правило, відзначається цитофагія і багатоядерність.6. @BD11 = Цитоплазма може бути ацидофільною і базофільною.

Слід визнати, що більшість дослідників не вважають можливим достовірно диференціювати carcinoma in situ та інвазивний рак на основі тільки цитологічного дослідження. До того ж у значного числа осіб, обстежених G.saccomano і співавт. (1974), розвинувся в подальшому дрібноклітинний рак. До теперішнього часу немає опублікованих робіт, в яких були б представлені достовірні дані про частоту, прогресії і регресії цитологічно помірної або вираженої клітинної дисплазії або раку in situ, подібні з дослідженнями в області передраку або раку шийки матки.

Цитологічна характеристика. У цитологічної класифікації пухлин (крім пухлин жіночого статевого тракту) пропонуються наступні опорні ознаки для цитологічної діагностики бронхогенного раку in situ, при якому зустрічаються: 1) окремі злоякісні клітини, що відповідають будові плоскоклітинного раку, можливо менш поліморфні, ніж клітини при класичній інвизивній формі раку; 2) великі клітини полігональної або неправильної форми з рясною зазвичай оранжевофильной або еозинофільної цитоплазмою і укрупненими злегка гиперхромными ядрами; 3) невеликі атипові клітини плоского епітелію зазвичай округлої, овальної форми з ознаками кератинізації; в останньому випадку ядра округлої або кілька неправильної форми з різним ступенем гиперхромии і глыбчатости хроматину.

Перераховані ознаки досить характерні для плоскоклітинного раку. Проте, цитологічні критерії, які повинні бути використані для диференціальної діагностики між дисплазією епітелію з вираженою атипією і раком in situ, залишаються ще не цілком ясними. Мабуть, в кожному випадку з надмірно підкресленими ознаками дисплазії необхідні повторні дослідження мокротиння або бронхоскопія з вивченням можливо більшого числа зразків для виявлення ділянки слизової бронха, ураженої раком in situ. На наш погляд, найбільш істотне значення в цій ситуації має стан клітинних ядер.

При перехід дисплазії в рак відзначається ряд ознак, що свідчать про дистрофічних і некробіотичні зміни структур ядерного хроматину та ядерної оболонки. Часто зустрічається фрагментація ядер з отшнуровиваніем окремих часточок. Ядерний хроматин з ділянками руйнування і появою зон просвітління в ядрах. Характерно стан ядерної оболонки. Відзначається нерівномірне потовщення її, місцями вона як би зливається з ділянками маргінальної конденсації хроматину, стає розпливчастим і невиразною. В інших клітинах, де відзначаються ознаки каріопікнозу, межі ядерної мембрани стають чітко нерівними, з гострокутними вигинами, інвагінаціями і глибокими щілиноподібними западинами. Характерні ознаки цитофагии, при цьому нерідкі формування структур типу «пташиного ока» (початок формування ракових перлин).

Звертає на себе увагу також і фон препарату. Відсутність виражених запальних і деструктивних змін свідчить про те, що спостережувана атипія не є супутньою, наприклад, туберкульозного эндобронхиту, при якому, як правило, спостерігаються виражені зміни бронхіального епітелію. Надзвичайно важливий також така ознака, як значне збільшення числа невеликих атипових клітин плоского епітелію. Наявність цих елементів, схожих з парабазальними, свідчить про надмірну інтенсифікацію проліферативного процесу, властивого розвитку раку. Гістологічна характеристика. Рак in situ зазвичай виявляється у вигляді зливаються ділянок патологічно зміненого покривного епітелію, чітко відмежованих від незміненого респіраторного епітелію. Пухлина вражає проксимальні відділи внутрішньолегеневих дихальних шляхів, особливо сегментарні бронхи, частіше верхніх часток легенів. Можна виділити 4 варіанти раку in situ: рак in situ без ознак микроинвазии, рак in situ в поєднанні з ознаками микроинвазии, рак in situ в поєднанні з мікроінвазивній карциномою, що вражає різні ділянки дихальних шляхів, ділянки передінвазивного раку в поєднанні з вузлом інвазивного росту.

Уражену ділянку слизової оболонки довжиною до 4 мм має шорстку поверхню, білястий колір, досить чітко відмежований від навколишньої незміненої слизової бронха. В окремих випадках такі ділянки можуть бути представлені микропапилломатозными розростаннями. При гістологічному дослідженні пухлина має будову плоскоклітинного раку помірної диференціювання з ороговінням поверхневих шарів, або це високодиференційований плоскоклітинний рак з вираженим зроговінням.

Слід зазначити, однак, що тип диференціювання раку in situ не має вирішального значення для форми розвивається надалі пухлини. Carcinoma in situ з вираженим ороговінням в поверхневих відділах може розвинутися і в недиференційований рак. Описані вище патологічні зміни можуть захоплювати не тільки слизову оболонку бронхів, але також і гирла, протоки і більш глибокі відділи бронхіальних залоз. В окремих випадках пухлина не виявляється на поверхні бронха, а локалізується виключно в бронхіальних залозах. У випадках, коли в зрізі потрапляють дистальні відділи проток підслизових залоз з предінвазивним раком, це ураження необхідно відрізняти від інвазивного раку з інвазією підслизових лімфатичних судин.Початок інфільтруючого росту (мікроінвазивний рак) може відзначатися як в ділянках слизової бронха, так і залозах. При цьому відзначається порушення цілісності базальної мембрани та проникнення пухлинних елементів у підслизові відділи стінки бронха, що супроводжуються запальною інфільтрацією навколишнього пухлина строми лімфоцитами і плазматичними клітинами. Більш виражений інвазивний ріст може супроводжуватися і десмопластической стромальной реакцією. До мікроінвазії слід відносити випадки, в яких пухлинні клітини, інфільтруючі стінку бронха, не проникають за межі внутрішньої поверхні хряща.

L. Woolner і Farrow (1982) пропонують наступну градацію глибини інвазії для ренгенонегативного раку: 1) рак in situ; 2) до 1 мм — інтраепітеліальний рак; 3) 2-3 мм — інвазія до бронхіального хряща; 4) 3-5 мм — повна інфільтрація стінки бронха; 5) більше 5 мм (5-10 — перибронхиальная інвазія. Ці ступені градації мають велике значення для клінічної практики. Якщо 2-3 ступеня можна віднести до категорії мікроінвазивних форм раку, то при 4-й і, особливо, при 5-го ступеня різко зростає ймовірність судинної інвазії з регіонарним метастазуванням. Слід зазначити, що при глибині інвазії до 10 мм бронхогенний рак, як правило, є рентгенонегативным, а при глибині інвазії понад 10 мм з проростанням в навколишнє легеневу паренхіму або перибронхиальные лімфатичні вузли пухлина стає рентгенопозитивной.

2.1.7. Інвазивний рак і його метастазування.

Макроскопічне дослідження препарату після резекції легені з приводу раку переслідує наступні цілі: зіставлення макроскопічної картини з результатами рентгенологічних і ендоскопічних даних; визначення стадії процесу для коригування попередньої клініко-рентгенологічної кодифікації (за ТNМ). Клініко-анатомічною класифікацією раку легені виділені наступні варіанти, що знаходять своє відображення в рентгенологічній і ендоскопічній картині.

Клініко-анатомічна класифікація раку легені( по А. І. Струкову, 1979)

@ DYM = >З локалізації @ D4 = прикореневій (медиастинальный, центральний), виходить з стволового, пайової і початкової частини сегментарного бронха @ D4 = периферичний (в тому числі верхівковий), що виходить із периферичного відділу сегментарного бронха і його більш дрібних гілок, а також з альвеолярного або бронхіального епітелію змішаний (масивний) >За характером росту екзофітний ендофітний >За формою: бляшковидный поліповідний ендобронхіальний дифузний розгалужене (перибронхіальних і периваскулярний) вузлуватий узловаторазветвленный Рак, що виникає з головних, пайових і сегментарних бронхів (центральний), при різних типах зростання має неоднакову макроскопическую характеристику. Виключно екзофітний тип росту зустрічається тільки на ранніх стадіях розвитку пухлини, а в подальшому (при глибині інвазії стінки бронха більше 10 мм), як правило, відзначається змішаний екзо — і ендофітний характер росту.Екзофітно зростаюча частина пухлини має вигляд белесоватой бляшки або поліпа, стенозуючого просвіт бронха.

Пухлини проксимальних відділів бронхіального дерева часто викликають гиповентиляцию і запальні зміни в легеневій тканині, а локалізація в більш дистальних відділах нерідко ускладнюється сегментарним ателектазом. У рідкісних випадках раку легені з вираженим екзофітним ростом пухлини досягають великих розмірів, при цьому відзначається виражене розтягнення і витончення стінки бронха, набуває білястий однорідний вид, місцями з залишками хрящових пластинок.

При проксимальному поширенні пухлини в окремих випадках стінка бронха макроскопічно може виглядати незміненою, а внутрішня поверхня його в уражених ділянках тьмяна, шорстка. Виявлення таких зон має значення для визначення істинної поширеності пухлинного процесу при корекції клініко-рентгенологічних даних відповідно до системи TNM.У більшості випадків інвазивний рак, що виходить з великих бронхів, має змішаний екзо — і ендофітний характер росту і формує вузол, в зону зростання якого залучається периферична легенева тканина і лімфатичні вузли.Зовнішній вид вузла при різних гістологічних типах раку має деякі характерні особливості.

Первинний осередок плоскоклітинного раку білястого або сіруватого кольору, зазвичай досить щільний за рахунок супутньої десмопластической реакції. Великі пухлини можуть містити великі ділянки некрозу, іноді з утворенням порожнин, що імітують каверни. На розрізі чітко визначаються зруйновані бронхи, інфільтровані пухлинною тканиною. В окремих випадках при наявності пухлинного вузла є виражене перибронхіальна поширення процесу, при цьому стінки бронхів потовщені, белесоваты, просвіт їх різко звужений. У рідкісних випадках вузол макроскопічно не виявляється і відзначається тільки перибронхіальних і периваскулярний розгалужений ріст.

Вузол дрібноклітинного раку зазвичай великий, білуватий, м’ясистого виду з великими некрозами і крововиливами, а іноді з вираженими дегенеративними змінами, що супроводжуються ослизнением. Розташовуючись в зоні великих бронхів, пухлина зазвичай оточує їх і поширюється уздовж бронха перібронхіально і в підслизовому шарі. Великі пухлини нерідко здавлюють просвіт бронха, екзофітний компонент, як правило, не виражений.

При периферичної локалізації раку первинний осередок часто виявляється безпосередньо під плеврою, а в зоні його зростання нерідко відзначаються рубцеві зміни. Плевра над пухлиною зазвичай потовщена, відзначається воронкоподібне втягнення її в вузол пухлини. Вузли плоскоклітинного і дрібноклітинного раку мають вигляд, аналогічний вищеописаним. Аденокарцинома має сіруватий або темно-сірий колір, може бути м’якої консистенції, ослизненным або різного ступеня щільності в залежності від вираженості фіброзних змін. У великих новоутвореннях зустрічаються ділянки некрозів.

Своєрідну макроскопічну картину має бронхіолоальвеолярний рак. Вузол нечітко відмежований і за кольором часто не відрізняється від оточуючої легеневої тканини, некрози відсутні, але в ряді випадків є невеликі кісти, виконані слизом або повітрям, а також простежуються незмінені бронхи. В окремих випадках визначається кілька вузлів різних розмірів в межах одного легкого або його частки.

Keiser і співавт. (1987) шляхом реконструкції об’ємної форми пухлинного вузла встановили, що вогнища ураження бувають неправильної химерної форми з численними кільцевими виростами (переважно при плоскоклітинному раку), еліпсоїдної (часто при дрібноклітинному раку), смешенной: еліпсоїдної або сфероидальной з кількома прилеглими до основного вузла дочірніми отсевами (зазвичай при дрібноклітинному і крупноклеточном недиференційованому раку). У дуже рідкісних випадках вузол має форму, наближену до кулястої; як правило, це спостерігається при метастатичних ураженнях легень і при периферичному раку залозистого будови.

На практиці визначення істинного обсягу пухлини, особливо при Центральний локалізації, без застосування методів реконструкції надзвичайно важко. Тому при морфологічної корекції рентгеноэндоскопических даних особливо важливе значення надається гистотопографическим взаємин пухлинного вузла з оточуючими тканинами, так як залучення в процес деяких анатомічних структур легенів, навіть при невеликих розмірах вузла, ускладнює перебіг процесу і є прогностично несприятливим фактором, що служить підставою для зміни стадії. З цією метою при центральному раку ретельно вивчають проксимальні межі ураження бронхів і поширеність обструктивного пневмоніту. При субплевральному розташуванні вузла дослідженню повинна бути піддана межує з ним вісцеральна плевра, а в разі спаяння її з парієтальним листком прилеглі м’які тканини і екстрапульмональні освіти. Органотропність метастазування раку легені не виражена, і віддалені метастази можуть виявлятися в найнесподіваніших місцях.Ми в своїй практиці спостерігали метастазування плоскоклітинного раку в гіпернефрому нирки і відсів аденокарциноми легені в зубну лунку премоляра нижньої щелепи справа.

З розвитком торакальної хірургії особливу актуальність набула проблема диференціальної діагностики між первинним периферичним раком легкого і солітарним метастазом злоякісної пухлини в легкому. За даними доопераційної морфології, це завдання може бути вирішене в окремих випадках при характерній будові новоутворення, що свідчить про локалізацію первинного вогнища.

Застосування імуногістохімічних маркерів розширює можливості такої діагностики. Згідно з даними K. M. Muller (1986), солітарні метастази частіше вражають нижні частки легенів (37%), верхні частки уражаються в 21%. Макроскопічна характеристика метастазів в легкому різниться за типом їх формування.

2.2 ГІСТОЛОГІЧНІ ТИПИ РАКУ ЛЕГЕНІ.

За 1970-1991 рр .. в Російському Науковому Центрі Рентгенорадіології обстежили 5772 хворих з первинними захворюваннями легенів. В 2539 (44%) спостереженнях встановлено неопухолевая патологія, в 3233 (56%) різні пухлини і пухлиноподібні процеси.Більшу частину (72,9%) онкологічних захворювань легені представляє рак. З 2357 хворих у 1215 (51,5%) підтверджений плоскоклітинний тип, у 768 (32,6%) — аденокарцинома, у 306 (13%) — дрібноклітинний тип та у 68 (2,9%) інші типи раку.

У 876 (27,1%) хворих виявлені відносно рідкісні новоутворення і пухлиноподібні процеси. Карциноиды діагностовано у 241 (7,4%) спостережень, пухлини бронхіальних залоз — в 203 (6,2%), лімфопроліферативні захворювання — у 129 (4%), неепітеліальні пухлини — у 107 (3,3%), мезотеліоми — у 67 (2%), гамартомы — у 56 (1,7%), папіломи — у 31 (0,9%), остеохондропластическая трахеобронхопатия — у 23 (0,7%), пухлина Абрікосова — у 19 (0,58%).

2.2.1 Плоскоклітинний рак.

Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак — злоякісна пухлина легені, має принаймні одна з трьох проявів специфічної диференціювання: індивідуальні ознаки кератинізації, формування рогових перлин, наявність добре помітних міжклітинних містків. Вираженість цих ознак є підставою для визначення ступеня диференціювання пухлини. Плоскоклітинний тип є найбільш часто зустрічається формою раку легені (до 40%). Відзначено, що на хірургічному матеріалі плоскоклітинний рак виявляється частіше інших основних форм — до 71% випадків, а на аутопсійному матеріалі — до 35%.

Цитологічна характеристика. Цитологічні прояви плоскоклітинного раку в значній мірі залежать від вираженості пухлини структурних і клітинних ознак плоскоэпителиальной диференціювання. До високодиференційованого плоскоклітинного раку відносять новоутворення, цитологічний матеріал яких містить поліморфні пухлинні клітини, що мають виражені ознаки продукції кератину. У мокроті при цьому переважають елементи з поверхневих відділів пухлини. Це великі розрізнено лежать пухлинні клітини, часто розташовані по ходу слизових тяжів серед рясного клітинного і (або) аморфного детриту. Ядра їх великі, гіперхромні, з вираженими ознаками альтерації структур ядерного хроматину, каріопікнозом, вогнищами просвітління, каріолізисом.

Наслідком цих процесів, що протікають паралельно з накопиченням в клітині кератинових мас, є поява в препараті без’ядерних клітин (рогових лусочок). Цитоплазма пухлинних клітин відрізняється вираженою базофилией, а в окремих елементах стає дуже щільною, склоподібної, по тону і насиченості забарвлення іноді зливається з ядром.У бронхоскопічному матеріалі клітинні елементи більш збережені, при цьому найбільшу діагностичну значимість мають Зрілі елементи плоскоклітинного раку. Нерідко вони розташовуються паралельними шарами (стратифікація), при цьому пухлинні клітини сплощені, витягнуті. Форма їх значно варіабельна. Зустрічаються клітини овальні, полігональні, стрічкоподібні, булавовидні. У ядрах і цитоплазмі виражені дистрофічні зміни, що призводять до появи базофільного дрібнозернистого детриту, нерідко займають великі ділянки.

При трансторакальної пункції вогнища периферичного раку такі ділянки можуть імітувати казеозний некроз. Помилкове уявлення про туберкульозне вогнище нерідко зміцнюється внаслідок наявності супутньої гістіоцитарної реакції з гігантськими багатоядерними клітинами, подібними з клітинами Пирогова-Лангганса. У таких випадках важливо визначити серед дрібнозернистого детриту цілі ядра пухлинних клітин та їх фрагменти, рогові лусочки, тобто клітинний характер детриту, що невластиво туберкульозних вогнищ.

Супутня клітинна реакція-одна з характерних ознак високодиференційованих форм плоскоклітинного раку. Найбільш часто має місце реакція нейтрофілів і змішана нейтрофільно-макрофагальна, рідше зустрічаються лімфоцитарні, плазмоцитарні, гістіоцитарні, еозинофільні клітинні реакції. Для плоскоклітинного раку помірного диференціювання характерна виражена тенденція до формування великих пластів. Ця тенденція знаходить своє відображення і при дослідженні мокроти, в якій елементи плоскоклітинного раку помірної диференціювання розташовуються у вигляді комплексів. Пухлинні клітини менш поліморфні, ніж при високодиференційованому раку. Вони практично однотипні, округлої або полігональної форми з великим центрально розташованим ядром, нерідко містить гіпертрофовані ядерця. Цитоплазма базофільна. Характерно наявність в ній дрібних группирующихся вакуолей, частіше розташовуються в парануклеарных зонах.

У бронхоскопічному матеріалі між сусідніми елементами в пластах пухлинних клітин іноді можна бачити міжклітинні містки. В окремих випадках поліморфізм клітин і їх ядер виражений набагато менше, ніж при високодиференційованих формах плоскоклітинного раку. Клітини і їх ядра мають округлу форму, ознаки зроговіння незначні і виявляються лише в окремих елементах. Такі форми помірно диференційованого плоскоклітинного раку, особливо при периферичному його розташуванні, вкрай складно відрізнити від помірно диференційованої аденокарциноми. Ця схожість підкреслюється наявністю гіпертрофованих ядерець.

При диференціальній діагностиці необхідно враховувати неправильну форму ядерець злоякісних клітин, чітку окресленість клітинних кордонів, подвоєння клітинної межі в окремих елементах, що невластиво залозистому раку.

Проростання плоскоклітинного раку в плевру нерідко супроводжується своєрідними цитологічними змінами. Новоутворення в цих випадках може імітувати мезотеліому і характеризується наявністю великих, нерідко багатоядерних пухлинних клітин, появою в цитоплазмі численних великих вакуолей (гідропічна вакуолізація), проліферацією мезотеліальних елементів. При розвитку плевриту елементи плоскоклітинного раку в рідині також часто набувають притаманні їм ознаки. Поява багатоядерних клітин, гіпертрофія ядерець, збільшення обсягу цитоплазми і вакуолізація її роблять неможливою ідентифікацію гістологічного типу раку.

Плоскоклітинний рак низького диференціювання-пухлина, схильна до деструктивних змін. Мокротинні цієї форми плоско клітинного раку супроводжує велика кількість клітинного детриту, серед якого можуть виявлятися невеликі скупчення клітин, з працею ідентифікуються як пухлинні і практично не відрізняються від недиференційованого раку. У бронхоскопічному матеріалі низькодиференційований плоскоклітинний рак представлений округлими або кілька витягнутими досить мономорфними пухлинними клітинами, що мають більші розміри, ніж клітини недиференційованого раку.

Ядра клітин великі, розташовані центрально, ядерний хроматин грубозернистий, ободок цитоплазми вузький. Ядерний хроматин надзвичайно чутливий до механічного впливу і нерідко відзначається розтягнення його в окремих «голоядерных» клітинах. У цих випадках він набуває каплевидну форму або зустрічається у вигляді тяжів і ниток. Іноді клітинні елементи пухлини відрізняються вираженою анаплазией, розташовуються розрізнено, ядра збіднені хроматином — такі новоутворення важко диференціювати від анапластичного раку.

Гістологічна характеристика. Диференційовані форми плоскоклітинного раку легені зазвичай представлені осередками і пластами пухлинних клітин, розділеними в різному ступені стромою. У вогнищі високодиференційовані плоскоклітинного раку паренхіматозний компонент представлений переважно великими світлими полігональними клітинами, що нагадують елементи шипуватого шару епідермісу. Клітини мають округлі ядра з чітко контурованими ядерцями, цитоплазма рясна з різним ступенем ацидофілії. Атипові мітози поодинокі.

Клітини з’єднуються між собою добре помітними міжклітинними містками, наявність яких краще виявляється при використанні зеленого світлофільтра. В зоні контакту міжклітинних містків є ущільнення цитоплазми, міжклітинні простори розширені. В ракових клітинах відзначається пошарове розташування клітин (стратифікація), при цьому базальні відділи представлені більш дрібними темними клітинами з виразною полярної орієнтацією (анизоморфизмом). При цьому відзначаються ознаки порушення чергування шарів з появою окремих ороговевающих елементів серед клітин базального і парабазального шарів (дискератоз).

Клітинні елементи з вираженими ознаками зроговіння характеризуються невеликим пікноморфним ядром і рясною ацидофільною цитоплазмою. Характерно формування концентричних напластований шипуватих клітин, що сплощуються до центру, з наростаючими ознаками зроговіння, рогових перлин. Зустрічаються також перлини з неповною кератинизацией і скупчення кератину у вигляді гомогенних мас, а в окремих ділянках — групи ороговілих клітин, які не формують комплекси і розташовуються ізольовано.

Для помірно диференційованого плоскоклітинного раку характерна наявність більш широких пластів і тяжів з великих поліморфних клітин типу шипуватий з великим округлим ядром. Зустрічаються мітози. Ознаки стратифікації в пластах зберігаються, а периферичні відділи представлені більш дрібними базальними клітинами з анизоморфным їх розташуванням. В окремих пластах клітинні елементи типу базальних переважають над шипуватими в зоні інфільтруючого росту. Процеси зроговіння виражені слабкіше, але зберігаються ознаки дискератозу. Спостерігається формування перлин, проте повного зроговіння в них не відбувається. В таких пухлинах, як правило, зустрічаються і більш диференційовані ділянки з чітко вираженим ознаками ороговіння. Пухлина оцінюється як помірно диференційований плоскоклітинний рак в разі, коли диференційовані ділянки займають в загальному обсязі менше 50%.

Недиференційований плоскоклітинний рак представлений малодиференційованими клітинами невеликих розмірів, що відрізняються вираженим поліморфізмом. Клітини мають полігональну, овальну або витягнуту форму, ядра їх округлі або довгасті. Відзначається велика кількість патологічних мітозів. Злоякісні клітини ростуть у вигляді пластів, по периферії яких може спостерігатися полярна орієнтація пухлинних елементів. Міжклітинні містки, як правило, не виявляються, проте можуть зустрічатися окремі клітини з ознаками зроговіння, краще виявляються за допомогою забарвлення по Крейбергу. В окремих пластах є ознаки стратифікації. У новоутвореннях цієї групи часто зустрічаються деструктивні зміни: крововиливи, великі поля некрозів.Серед варіантів будови плоскоклітинного раку слід відзначити веретеноклітинний плоскоклітинний рак і плоскоклітинний рак типу світлоклітинного.

Веретеноклітинний (плоскоклітинний) рак зустрічається як компонент плоскоклітинного раку, але зазвичай пухлини, що мають веретеноклітинну будову, ростуть у вигляді поліпа (І. Г. Ольховська, 1982). При цьому ділянки типово плоскоклітинного раку можуть не виявлятися, і пухлина, внаслідок вираженого клітинного поліморфізму та великої кількості патологічних мітозів, може імітувати саркому. В таких випадках слід враховувати макроскопічний вигляд пухлини і застосовувати додаткові методи дослідження (електронна мікроскопія) для підтвердження епітеліальної природи новоутворення.

Плоскоклітинний рак світлоклітинного типу при світлооптичному дослідженні нагадує метастаз гіпернефроми. Клітини ростуть у вигляді пластів, мають відносно дрібні центрально розташовані ядра і рясну оптично порожню цитоплазму. Велике значення для диференціальної діагностики цих пухлин має електронна мікроскопія, що виявляє ознаки плоскоклітинної диференціювання (тонофіламенти).

Вираженість інфільтруючого росту плоскоклітинного раку залежить від тривалості існування пухлини і ступеня її диференціювання. Цей тип раку може проростати в лімфатичні вузли, великі судини, а також зливатися з метастатичними вузлами, утворюючи єдиний конгломерат. Поширення пухлини відбувається як шляхом простого проростання в сусідні тканини, так і по судинах перибронхіальної лімфатичної мережі. Периферичні відділи плоскоклітинного раку характеризуються відсівами, розташованими поруч або на деякому віддаленні від пухлини, що надає вузлу химерну форму і виявляються на рентгенограмах у вигляді Спікул різної ширини і протяжності.

Високодиференційовані підтипи плоскоклітинного раку характеризуються добре розвиненою стромою, нерідко з ознаками вираженої колагенізації і утворенням безклітинних ділянок (десмопластична реакція). Іноді серед великих полів зустрічаються як би замуровані в ній невеликі ракові альвеоли, клітинні елементи яких мають виражені дистрофічні зміни.Одним з характерних ознак плоскоклітинного раку легені є супутня запальна реакція, що виявляється у вигляді переважно лейкоцитарної і (або) лімфоїдноклітинної інфільтрації строми. В зоні дистрофічних або деструктивних змін нерідко виявляються гігантські багатоядерні клітини типу сторонніх тел. Центральному раку нерідко супроводжують вторинні легеневі зміни у вигляді ателектазів, бронхоектазів, абсцесів, параканкрозных пневмоній, а також эндобронхиты. Поряд з наявністю основного вузла пухлини, в ураженому і сусідніх бронхах виявляються ділянки плоскоклітинну метаплазії, іноді з формуванням у цих зонах вогнищ раку.

Ультраструктура. Пухлина має будову, аналогічне плоскоклітинному раку інших локалізацій, тобто містить всі ознаки плоского епітелію: філаменти, тонофібрили, десмосоми, фрагменти базальної мембрани.При високодиференційованому плоскоклітинному раку переважають пласти великих диференційованих клітин, що містять грубі пучки тонофіламентів і добре розвинені десмосоми. Клітини полігональної форми з великими овальними або округлими ядрами. Цитоплазма рясна, містить рибосоми і полісоми, мітохондрії, профілі шорсткого і гладкого ендоплазматичного ретикулуму.

При помірно диференційованому раку також переважають великі полігональні клітини з гладкою цитолеммой, щільно примикають один до одного, контактують за допомогою добре розвинених десмосом. Цитоплазма клітин добре розвинена, кількість філаментів і тонофібрил в різних клітинах варіює, проте в цілому їх менше, ніж у високодиференційованому раку. Поряд з плоскоклітинну диференціюванням, в помірно диференційованому плоскоклітинному раку можуть зустрічатися клітини з ознаками залозистої диференціювання: між сусідніми клітинами утворюються просвіти зі зверненими в них микроворсинками, в окремих клітинах зустрічаються серозні секреторні гранули.

Для низькодиференційованого плоскоклітинного раку характерно переважання дрібних клітин. Ядра овальні, з інвагінаціями, хроматин крупноглибчастий. У цитоплазмі переважають рибосоми і полісоми, інші органели розвинені слабо. Тонофіламенти представлені невеликими розрізненими пучками. Зберігаються тільки окремі десмосомальні контакти.

2.2.2. Дрібноклітинний рак.

У гістологічної класифікації пухлин легенів ВООЗ (1981) дрібноклітинний рак представлений трьома варіантами: вівсяноклітинний рак, рак із клітин проміжного типу і комбінований вівсяноклітинний рак. Дрібноклітинний тип становить від 20 до 25% всіх епітеліальних новоутворень легкого і є высокозлокачественной пухлиною, що складається з дрібних досить однотипних клітин з мізерною цитоплазмою і ніжним дифузно розподілені по всьому ядру хроматином, іноді виявляються гіпертрофовані ядерця.

Як правило, при світлооптичному дослідженні в пухлинних клітинах не виявляються будь-які ознаки диференціювання, хоча при електронній мікроскопії в окремих випадках виявляються поодинокі або невеликі групи клітин, що мають ознаки плоскоепітеліальної або залозистої диференціювань. Ця група пухлин характеризується також продукцією різних гормонів, таких як АКТГ, серотонін, антидіуретичний гормон, кальцитонін, соматотропний гормон, меланоцитостимулирующий гормон, естрогени.В останні роки в літературі особливо підкреслюється, що група мелкоклеточного раку неоднорідна і представлена варіантами, що розрізняються за характером росту, антигенною складу, продукції біомаркерів, цитогенетичними ознаками, експресією і ампліфікацією онкогенів, різною чутливістю до протипухлинної терапії. Найбільш загальним і характерною біологічною ознакою є продукція у клітинах 4 маркерів, два з яких є ферментами APUD-системи (L-ДОФА-декарбоксилаза, нейронспецифическая енолаза), решта — пептидний гормон бомбезин (гастрин-рилізинг пептид) і СТ изоэнзим креатин-кинази.

Дрібноклітинний рак відрізняється вираженою схильністю до метастазування вже на ранніх стадіях розвитку пухлини, поганим прогнозом і малою тривалістю життя хворих.

Таким чином, дрібноклітинний рак легені характеризується наявністю таких основних ознак: дрібні розміри клітин, відсутність светооптических ознак диференціювання, швидке зростання, раннє і велике метастазування, висока чутливість до специфічної терапії, наявність специфічних біомаркерів, продукція різних гормонів. Перші п’ять ознак відрізняють дрібноклітинний рак легені від гормонпродуцирующих недрібноклітинних типів раку легені і карциноїдів.

В даний час існують дві точки зору щодо гістогенезу дрібноклітинного раку легені.Згідно з першою гіпотезою дрібноклітинний рак легені розвивається з клітин дифузної ендокринної системи (APUD-системи), які в ембріональному періоді мігрують в легені з неврального гребінця.

Друга гіпотеза стверджує, що ця група пухлин виникає з клітин бронхіальної вистилки, що мають ентодермальне походження і володіють тими ж морфологічними і біохімічними ознаками, що і клітини дрібноклітинного раку.

Прихильники першої точки зору аргументують свою гіпотезу тим, що в елементах мелкоклеточного раку легені виявляють морфологічні структури (нейроендокринні гранули розмірами від 50 до 500 нм), а також біохімічні маркери, властиві клітинних елементів APUD-системи, походження яких пов’язують з невральным гребінцем. У людини доведено наявність таких клітин в бронхіальних залозах, великих бронхах і бронхіолах. Ці дані зумовили широке поширення думки про те, що дрібноклітинний рак легені відноситься до пухлин APUD-системи і є вкрай агресивною різновидом злоякісного карциноида. При цьому постулюється, що нейроендокринне диференціювання властива тільки клітинам-похідним неврального гребінця.

Прихильники другої гіпотези вважають, що дрібноклітинний рак легені, також як і інші гістологічні типи, розвивається з клітин ентодермального походження. Ця гіпотеза підтверджується наявністю в Елементах дрібноклітинного раку легкого загальних ознак, властивих всім гістологічним типам, відмінністю дрібноклітинного раку легені від інших нейроендокринних новоутворень. Крім того, експериментальні дані свідчать про те, що ознаки нейроендокринного диференціювання можуть бути притаманні і клітинним елементам, що мають ентодермальне Походження.

В останні роки в ряді експериментальних робіт було показано, що энтерохромаффинные клітини шлунково-кишкового тракту, острівкові клітини підшлункової залози, раніше розглядаються як похідні нейроектодерми, насправді мають энтодермальное походження — спільне з іншими епітеліальними елементами цих систем.

В даний час вважається, що APUD-клітини шлунково-кишкового тракту не є похідними неврального гребінця. Поки ми не маємо переконливих даних щодо міграції клітин неврального гребінця в легені. У той же час нейроендокринні гранули нерідко виявляються в слизепродуцирующих клітинах нормальної бронхіальної вистилки. Однак повністю заперечувати можливість міграції елементів нейроектодерми в легені не можна, так як на користь цього свідчить розвиток в легенях такої пухлини, як меланома.

До перерахованим фактам слід додати, що дрібноклітинний рак легені істотно відрізняється від карциноида ( в тому числі, від його атипові різновиди) етіологічними факторами ( куріння, променева дія, вплив хлор-метил-метилового ефіру). Нерідко при дрібноклітинному раку легкого пухлинні елементи з нейроендокринної диференціюванням поєднуються з неендокринними злоякісними клітинами з ознаками плоскоепітеліальної або залозистої диференціювання (G.Ѕассомапо et al.,1974). Така гетерогенність може свідчити про наявність для всіх типів раку легені єдиної стовбурової клітини (A. Gazdar et al.,1985).Водночас для пухлин APUD-системи гетерогенність не характерна. Дрібноклітинний рак легені зазвичай не зустрічається як прояв синдрому множинної ендокринної неоплазії. Що стосується морфологічної подібності дрібноклітинного раку легені з іншими пухлинами APUD-системи, то нейроендокринні гранули виявляються також в невеликій кількості пухлинних клітин недрібноклітинного раку легені, кількість гранул в клітинах дрібноклітинного типу менше і вони мають невеликі розміри. Важливо підкреслити, що клітинні елементи багатьох пухлин, що розцінюються клінічно і морфологічно як дрібноклітинний рак легені, взагалі не містять нейросекреторних гранул, а мають добре розвинені десмосоми і тонофіламенти, тобто, по суті справи, є низькодиференційованими плоскоклітинними формами раку (Mackay і співавт.,1977). Крім цього показано, що секреція гормонів властива не тільки дрібноклітинному, але і іншим типам раку легені.

Таким чином, достатньо переконливих даних, що свідчать про пріоритет першої або другої гіпотези, в даний час немає. У зв’язку з цим, слід розглядати дрібноклітинний рак легені як різновид бронхогенного раку, що відбувається з бронхіального епітелію, але має біохімічні та ультраструктурні ознаки, схожі з пухлинами APUD-системи.

Цитологічна характеристика. При дослідженні мокротиння найбільш характерним цитологічним ознакою мелкоклеточного раку є невеликий розмір пухлинних клітин (приблизно в 1,5-2 рази більші лімфоцита), розташованих або у вигляді масивних скупчень, або ланцюжками («гуска») по ходу тяжів слизу. У бронхоскопічному матеріалі часто виявляються своєрідні гроновидні скупчення пухлинних клітин. Ядра клітин округлі, овальні, напівмісячні або неправильної трикутної форми з наявністю сплощень або втиснень на дотичних поверхнях сусідніх клітин, що позначаються «фасетками» або «конгруентними майданчиками». Ця ознака можна вважати патогномонічним для дрібноклітинного раку.

Важливо відзначити, що застосування різних барвників (тканинних або гематологічних) дає різні результати фарбування ядерного хроматину. При фарбуванні за методом Папаніколау (або його модифікацій) ядра елементів дрібноклітинного раку гіперхромні з сітчастим або грубозернистим хроматином. При фарбуванні за методом Паппенгейма хроматин в ядрах представляється тонкодисперсних,ядра бліді, оптично порожні. Саме ця ознака дозволяє достовірно відрізнити дану пухлину від низькодиференційованого плоскоклітинного раку. Ободок цитоплазми дуже вузький, в більшості пухлинних клітин практично не виявляється. Особливі труднощі виникають при диференціальній діагностиці цієї форми раку з лімфобластним варіантом лімфосаркомі у випадках, коли має місце метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння без виявленого в легенях первинного вогнища.

Іншим варіантом дрібноклітинного раку є рак з клітин проміжного типу. Ми діагностуємо цей варіант, коли матеріал представлений анаплазированными пухлинними клітинами, ядра яких за розміром приблизно рівні ядер овсяноклеточного раку, але хроматин більш компактний, гранулярний або тяжистый, а обідок цитоплазми досить широкий. У клітинах цієї пухлини, як правило, велика кількість патологічних мітозів, що відрізняє її від низькодиференційованого плоскоклітинного раку. Слід підкреслити, що в метастатично уражених лімфатичних вузлах середостіння при вівсяноклітинному раку нерідко виявляються ділянки раку, що складаються виключно з клітин проміжного типу.

Цитологічна характеристика комбінованого вівсяноклітинного раку ґрунтується на одночасній присутності ознак, характерних для вівсяноклітинного раку і плоскоклітинного раку або аденокарциноми.

Гістологічна характеристика. Вівсяноклітинний рак складається з досить мономорфних, невеликих за розміром клітин округлої, полігональної або витягнутої форми. Однак може мати місце помірний поліморфізм в розмірах і формі клітин. Як правило, клітини в два рази більші лімфоцита, містять центрально розташоване ядро з тонкодисперсних хроматином і непостійними ядерцями. Окремі клітини мають більш щільні гіперхромні ядра, особливо в полях з дегенеративними і некротичними змінами. Цитоплазма мізерна, зазвичай базофільна. Незважаючи на швидке зростання пухлини, мітози виявляються рідко.Клітинні елементи розташовуються, як правило, пухко, строма убога, відсутня лімфоцитарна або інша запальна інфільтрація, навіть в областях з некротичними змінами. Зазвичай пухлина росте у вигляді широких тяжів, в окремих ділянках відзначається наявність трабекулярних, альвеолярних структур або палисадообразно розташованих клітин навколо ніжних кровоносних судин — псевдорозетки. Некротичні і дегенеративні зміни в пухлини мають характерний вигляд: уздовж стінок судин і інших сполучнотканинних структур відзначається накопичення базофільної речовини внаслідок відкладення ядерного матеріалу, що не зустрічається в інших типах раку легені і карциноїдах.

Рак із клітин проміжного типу представлений досить поліморфними пухлинними елементами полігональної або веретеноподібної форми, більш великими, ніж при класичному дрібноклітинному раку, розміри клітин в три рази більше лімфоцита. Ядра цих клітин містять помітну кількість грудочок хроматину і непостійні ядерця. Частина клітин має мізерну цитоплазму, в інших відзначається більш виражена нежнобазофильная або світлооптичної прозора цитоплазма. У клітинах цього типу відзначається виражена мітотична активність.

В окремих новоутвореннях, поряд з дрібноклітинний рак, можуть виявлятися ділянки, де пухлинні елементи мають будову плоскоклітинного або залозистого раку різної диференціювання комбінований вівсяноклітинний рак.

Найбільші труднощі в диференційній діагностиці мелкоклеточного раку легені з іншими гістологічними типами виникають при оцінці матеріалу бронхобиопсии, де пухлинні елементи внаслідок великої чутливості до механічного впливу можуть бути сильно зруйновані і нагадувати лімфоцитарні скупчення або запальну інфільтрацію. Особливі труднощі виникають при диференціальній діагностиці дрібноклітинного раку легені з атипічним карциноїдом та іншими малодиференційованими формами бронхогенного раку.

Найбільш часто дрібноклітинний рак доводиться диференціювати з низькодиференційованим плоскоклітинним раком, клітини якого, як правило, мають рясну чітко окреслену цитоплазму. За допомогою зеленого світлофільтру в окремих ділянках можна виявити і міжклітинні містки. Ядра більш гіперхромні, а цитоплазма еозинофільна, що вказує на эпидермоидную диференціювання. В окремих випадках без застосування спеціальних методів дослідження диференціальний діагноз дрібноклітинного раку легені з іншими мікроскопічно подібними пухлинами практично неможливий. Ультраструктура. Виявляються дрібні округлі, овальні або витягнуті клітини,що лежать окремо або дрібними групами в колагенволокнистої стромі. Ядра неправильної форми з крупноглыбчатым хроматином. Цитоплазма мізерна з невеликою кількістю органел (рибосоми, полісоми, дрібні мітохондрії, короткі профілі Шер) і одиничними округлими або поліморфними нейросекреторними гранулами. Поодинокі нейросекреторні гранули можуть зустрічатися в недрібноклітинних типах раку, що складається переважно з більших недиференційованих клітин і елементів зі слабкими ознаками залозистої диференціювання (мікроворсинки). Цитоплазма в цих клітинах більш рясна, містить рибосоми, полісоми, мітохондрії, множинні профілі шорсткого і гладкого ендоплазматичного ретикулуму.

Клітинні елементи пухлини цього типу формують тубулярні, ацинарні або папілярні структури. Однією з характерних особливостей злоякісних клітин є також здатність до продукції слизу, більш-менш добре виражена. Однак в частині новоутворень слизова секреція не виявляється. При визначенні ступеня диференціювання аденокарциноми враховується ступінь вираженості тубулярних, ацинарних або сосочкових структур, при цьому характер і обсяг слизової секреції можуть бути різні.

Пухлини, що формують тубулярні, ацинарні або сосочкові структури практично у всьому обсязі, відносяться до помірно або високодиференційованих підтипів аденокарциноми. Солідні утворення, побудовані з великих клітин і формують нечисленні ацинарні структури, повинні розглядатися як низькодиференційована аденокарцинома. До цієї ж категорії відносяться новоутворення з великих клітин з невеликою кількістю внутрішньоклітинної слизу, раніше розглядалися як крупноклітинний недиференційований рак.

Аденокарцинома виявляється в 20-25% всіх випадків раку легені і становить найбільшу частину вогнищ ураження паренхіми легкого (периферичний рак). Найбільш ранні дослідження J. Walter і D. Pryce (1955) показали, що аденокарцинома становить 40% випадків периферичної локалізації і зазвичай не зустрічається в крупних бронхах. Jackman і співавт. (1969) підтвердили залозистий рак у 49% хворих з периферичними солітарними вузлами в легенях, серед них 71% — жінки.

A. Gazdar (1986), дослідивши велику групу хворих на недрібноклітинний рак, у тому числі і аденокарциномой, зазначив виражену гетерогенність цих новоутворень з наявністю більш ніж 12 клітинних фенотипів, більшість з яких є дериватами метаплазированного слизесекретирующего бронхіального епітелію, частина відбувається з клітин Клара і окремі з пневмоцитов II типу.Передпухлинні стани і ранні стадії розвитку аденокарцином ще погано вивчені. Ряд авторів припускають наявність патогенетичної зв’язку між розвитком аденокарциноми і рубцевими змінами в легенях. За даними різних авторів, такий зв’язок при периферичному раку легені спостерігається в 15-20% випадків (Auerbach і співавт.,1979) до 80-95% (У. А. Коган і співавт.,1988; R. Haupt, 1973), причому частіше при аденокарциномі. Цей феномен був вперше описаний G. Friedrich в 1939 році, а P. Rossle (1943) позначив цю патологію як «narbenkrebs» — рак в рубці («ѕсаг carcinoma» по англійській термінології). Походження рубцевих змін, пов’язаних з пухлиною, може бути різним і обумовлених наслідками туберкульозу, інфаркту, пневмоконіозу, хронічного пневмоніту, фиброзирующего альвеоліту і т. д.

При дослідженні невеликих вогнищ ураження відзначено, що рак локалізується спочатку по периферії рубця. M. Raeburn і H. Spencer (1953) припустили, що джерелом розвитку пухлини є регенераторний епітелій на кордоні пошкодженого і інтактного легкого, піддається метапластическим і диспластичним змінам. Ця точка зору має велику кількість прихильників і в даний час. В останні роки гіпотеза «раку в рубці» піддана критичній ревізії. Показано, що рубець, що асоціюється з раком, може бути наслідком десмопластичної реакції на пухлину.

S. a. Barsky і співавт. (1986) вивчили рубцеві зміни, пов’язані з пухлиною, і склеротичні зміни методом екстракції колагену, ультраструктурного та імуноцитохімічного аналізу для ідентифікації міжклітинної речовини з метою уточнення генезу сполучної тканини. Ці дослідження виявили істотні відмінності в клітинному і біохімічному компонентах. Так, для «раку в рубці» характерна велика кількість миофибробластов, що становить більше 40% клітин строми, відносно високий рівень колагену типу Y. Ці параметри ідентичні зі скирром молочної залози і корелюють з тривалістю існування пухлини.

Водночас у зрілих рубцях кількість міофібробластів не велика (0-10%), відзначається низький відносний рівень колагену типу Y, що свідчить про тривале існування рубця. Ці дані хоча і не дозволяють спростувати гіпотезу «раку в рубці», великою мірою підтверджують вторинний характер рубцевих змін в легенях.

Цитологічна характеристика. Група залозистого раку легені найбільш варіабельна в цитологічних проявах. Важливо відзначити, що цитологічну картину аденокарциноми можуть імітувати різні патологічні стани, що стимулюють гіперплазію і гіпертрофію клітин бронхіального епітелію.До найбільш характерних ознак аденокарциноми легкого, що відображає особливості залозистої диференціювання, відносяться наступні: розташування клітин у вигляді ацинарних, тубулярних і сосочкових структур; базальне розташування клітинних ядер, що відображає полярну диференціювання клітин; слизова секреція. Слід зазначити, що всі ці ознаки більшою мірою характерні для високодиференційованих підтипів раку. Зі зниженням ступеня диференціювання можливості достовірної цитологічної верифікації типу пухлини суттєво зменшуються.

Високодиференційована аденокарцинома (ацинарный тип). При дослідженні мокротиння клітинні елементи високодиференційованої аденокарциноми ацинарного типу в порівнянні з плоскоклітинним раком менш поліморфні. Виявляються комплекси з досить великих, пухко розташованих, практично однотипних за величиною клітин, що формують железистоподобные структури. Клітини частіше мають округлу форму, ядра також округлі, розташовані ексцентрично, рясна цитоплазма нерідко вакуолізована. Характерно, що фон мазка більш «чистий», ніж при плоскоклітинному раку. Супутня клітинна реакція, як правило, не виражена.

У матеріалі, отриманому при інструментальних методах дослідженнях, можна виявити більш тонкі деталі будови високодиференційованої аденокарциноми. Пухлинні клітини частіше розташовуються у вигляді комплексів, рідше поодиноко. Форма клітин варіабельна, нерідко навіть в межах однієї пухлини. Переважають округлі і призматичні клітини, але зустрічаються і пухлини з клітин циліндричної форми, що нагадують келихоподібні.

Ядра з рівномірно розподіленим дрібнозернистим хроматином і великими чітко окресленими ядерцями, часто зустрічаються двоядерні клітини. На відміну від плоскоклітинного раку, в добре збережених злоякісних клітинах, як правило, не відзначається маргінація хроматину, контур ядерної мембрани рівний. Цитоплазма в клітинах високодиференційованої аденокарциноми велика, відрізняється меншою щільністю і менш гомогенна, ніж при плоскоклітинному раку. Краї цитоплазми нечітко окреслені, іноді хвилясті, з наявністю на поверхні позаклітинної слизу.

Міжклітинні межі погано помітні. Колір цитоплазми при використанні гематологічних барвників, як правило, базофільний, але в окремих випадках при дифузному розподілі слизу в цитоплазмі остання може набувати оксифільного забарвлення. Внутрішньоклітинний слиз може сприймати як базофільне, так і оксифільне забарвлення. В одних випадках вона зустрічається у вигляді гранул і скупчень, що мають тенденцію до накопичення в апікальній частині цитоплазми, в інших — слизова секреція проявляється у вигляді дрібних або великих вакуолей, які надають цитоплазмі пінистий вигляд. Слід підкреслити, однак, що виражені ознаки слизової секреції не характерні для високодиференційованих аденокарцином.

Помірно диференційований підтип аденокарциноми практично ніколи впевнено не підтверджується. У більшості випадків труднощі виникають і при дослідженні матеріалу, отриманого інструментальним шляхом. Елементи пухлини розташовуються у вигляді комплексів, що імітують структурну організацію плоскоклітинного раку. Пухлинні клітини округлої форми з великими округлими ядрами. Схожість з плоскоклітинним раком посилюється тим, що при зниженні ступеня диференціювання цитоплазма злоякісних клітин набуває інтенсивну базофильную забарвлення, ступінь насиченості якої особливо посилюється при деструктивних змінах в пухлини.

Проте, деякі характерні ознаки дозволяють провести диференціальну діагностику. У комплексах помірно диференційованої аденокарциноми, як правило, виявляються двоядерні клітини. Ядерний хроматин грубозернистий, але маргінальна конденсація його виражена в значно меншій мірі, ніж при плоскоклітинному раку і зазвичай відповідає деструктивним змінам в пухлини. Ядра великі, нерідко множинні, чіткі, мають правильну округлу форму. Краї цитоплазми чіткі, але міжклітинні межі погано помітні.

З найбільшою впевненістю помірно диференційована аденокарцинома легенів діагностується в тих випадках, коли мають місце ознаки слизової секреції, іноді інтенсивно вираженою. У цих випадках округлі, однотипні («штамповані») клітини, що формують масивні пласти, що містять велику кількість внутрішньоклітинної і позаклітинної слизу. У нашій практиці мали місце випадки, коли слизепродуцирующие помірно диференційовані підтипи аденокарциноми містили клітини типу перстневидных. Ці клітини мають овальної або бобовидної форми зміщене до периферії ядро і велику, заповнену оксифільною або базофільною слизом, вакуоль. Слиз компактна, гомогенна, що відрізняє цю пухлину від метастазів перстневідноклеточний раку шлунка, де слиз в вакуолях, як правило, сіль пластівцями, або зазначається наявність прозорої вакуолі.

Папілярна аденокарцинома розпізнається в тих випадках, коли в мокроті або матеріалі, отриманому інструментальним шляхом, виявляються сосочкові структури. Злоякісні клітини, що формують сосочки, як правило, мають різні розміри, і в одних і тих же структурах виявляються більш великі і більш дрібні елементи, що відображає багатоядерний характер сосочків. Вельми характерна наявність округлих дрібних гіперхромних клітин по сусідству з набагато більшими.

Клітинні елементи папілярної аденокарциноми і їх ядра мають округлу форму. Ядерний хроматин грубозернистий з ділянками маргінальної конденсації, межі ядерної мембрани чіткі. Обсяг цитоплазми може бути різним, але, як правило, невеликий. У більш дрібних клітинах ядра і цитоплазма інтенсивно базофільні, в більших різного ступеня базофілії. У пухлинах змішаної будови (ацинарно-сосочкових), поряд з папілярними структурами, іноді зустрічаються більші слізепродуцірующіе клітини.

Гістологічна характеристика. Аденокарциноми відрізняються вираженою варіабельністю будови, нерідко в межах однієї пухлини. Для всіх пухлин цієї групи, за винятком бронхіолоальвеолярного раку, надзвичайно характерна десмопластическая реакція.

Високодиференційовані новоутворення складаються з великих циліндричних, призматичних або кубічних клітин, що формують тубулярні, ацинарные, сосочкові або змішані структури. У тубулярних і ацинарних структурах клітини зазвичай мають Полярне розташування ядер. Ядра клітин великі, світлі, округлі або кілька витягнуті, містять гіпертрофовані ядерця. Цитоплазма світло забарвлена, містить вариабельное кількість слизу. В окремих випадках має місце Надлишкова секреція слизу і в пухлини зустрічається велика кількість клітин типу перстневідних. У периферичних відділах пухлини клітини можуть рости уздовж міжальвеолярних перегородок, імітуючи бронхіолоальвеолярний рак.

Папілярний підтип аденокарциноми формує великі сосочки, строма яких нерідко надмірно розвинена, місцями гіалінізована. Вистилка сосочків в більшості ділянок багаторядна. Характерна схильність пухлинних клітин до розташування у вигляді тривимірних груп із Загальними кордонами. Можлива наявність в таких пухлинах псаммомних тілець.

Помірно диференційована аденокарцинома характеризуються великими ділянками солідної будови. Клітини в цих ділянках округлої або полігональної форми, мають менші розміри і більш мономорфни, ніж злоякісні елементи ацинарних і папілярних структур. Ядра клітин округлі, нерідко гіперхромні, цитоплазма добре виражена, в окремих випадках містить невелику кількість слизових вакуолей. Характерно помітне почастішання мітозів.

Низькодиференційована аденокарцинома-пухлина переважно солідної будови. В окремих випадках такі пухлини складаються з великих клітин з рясної секретує слиз цитоплазмою-солідний рак з утворенням слизу. Наявність ознак слизової секреції, іноді слабо вираженою, дозволяє відрізнити цей різновид від крупноклітинного недиференційованого раку.

Ультраструктурная характеристика. Організація аденокарциноми легені відрізняється великою різноманітністю, обумовленим різними типами клітин бронхіального епітелію і диференціюванням злоякісних клітин в тому чи іншому напрямку. В одній пухлини можуть зустрічатися як недиференційовані елементи, так і клітини з однієї, двома і більше типами диференціювання в різних поєднаннях.Диференціювання в сторону війчастих клітин характеризується групами клітин, розташованих в один або кілька рядів на базальній мембрані і утворюють широкі слизові просвіти. Поверхні клітин, звернені в просвіт, покриті множинними різної величини і форми віями і мікроворсинками. Цитоплазма клітин розвинена помірно, містить рибосоми і полісоми, мітохондрії, короткі профілі шорсткого і гладкого ендоплазматичного ретикулуму. Секреторні гранули, як правило, не визначаються.

Диференціювання в бік келихоподібних клітин характеризується слизової секрецією: велика частина їх цитоплазми заповнена великими, оптично світлими гомогенними або дрібнозернистим слизовими гранулами. Ядра в цих клітинах відтиснені до периферії, нерідко неправильної форми через вдавлення. Вільні ділянки цитоплазми виглядають темними, містять велику кількість рибосом, профілів шорсткого ендоплазматичного ретикулума, мітохондрій. Плазмолемма, як правило, гладка. На ділянках, звернених в залізисті просвіти, є окремі мікроворсинки.

Диференціювання в бік секреторних клітин: комплекси клітин, оточених базальною мембраною, що контактують між собою за допомогою десмосом, обмежують міжклітинні просвіти. Поверхня клітин, звернена в ці просвіти, покрита мікроворсинками. Ядра клітин округлої форми, нерідко з інвагінаціями, містять одне або два великих ядерця. Цитоплазма добре розвинена, містить велику кількість органел, а також те чи інше кількість секреторних гранул, облямованих одношаровою мембраною, з матриксом різної щільності. Гранули скупчуються в апікальній частині клітин. Диференціювання в бік пневмоцитів II типу: в цитоплазмі цих клітин містяться різних розмірів і форми осміофільні тільця. Цитоплазма добре розвинена, містить профілі шорсткого ендоплазматичного ретикулуму, багато мітохондрій. На поверхні, зверненої в просвіт, утворюється велика кількість розвинених мікроворсинок.

При високодиференційованій аденокарциномі залізисті просвіти широкі, клітини, що утворюють просвіт, впорядковано розташовуються на базальній мембрані. Злоякісні клітини утворюють солідні поля. Міжклітинні просвіти вузькі, неправильної форми, можуть визначатися дрібні внутрішньоклітинні залізисті просвіти. Частіше зустрічаються клітини неправильної форми з порізаними ядрами і багатоядерні клітини.

Низькодиференційований рак із залозистим диференціюванням представлений полями дрібних клітин з великими неправильної форми ядрами з одним або декількома гіпертрофованими ядерцями.

Цитоплазма розвинена в різному ступені, частіше слабо. Кількість органел зазвичай невелика. В окремих клітинах можуть зустрічатися дрібні секреторні гранули або осміофільні тільця, щілиноподібні залізисті просвіти з одиничними мікроворсинками.

Псевдомезотелиоматозная аденокарцинома .легкого проявляється значним потовщенням плеври. Зазвичай немає вказівок на вплив азбесту в анамнезі. Клінічна симптоматика і перебіг також нагадує мезотеліому.Макроскопічно визначаються сіруваті фіброзні тканини, що заповнює плевральну порожнину, однак гістологічно пухлина являє собою безсумнівну аденокарциному. Злоякісні клітини дифузно поширюються по поверхні плеври.

При плевральній пункції визначаються численні круглі клітини з макроядрышками, розташовані у вигляді сосочкових пластів, тому цей тип аденокарциноми необхідно диференціювати з мезотеліомою за даними біопсії, не покладаючись на цитологічне дослідження. Бронхіолоальвеолярний рак: пухлина зазвичай локалізується поза макроскопічно видимих бронхів, в периферичних відділах паренхіми легенів. Клітинні елементи ростуть уздовж стінок альвеол, використовуючи їх в якості строми зі збереженням альвеолярного малюнка.

Цитологічна характеристика пухлинних клітин може бути різною. Пухлина зустрічається в локалізованій або дифузній формі. Часто поєднується з рубцями (в 25-50% за даними різних авторів). Перший опис цього різновиду раку легені належить L. Malassez (1876), який дав морфологічну характеристику двох варіантів росту пухлини: фокального і мультилобулярного. Masser (1903) і Ravenna (1909) описали пневмониеподобный варіант будови.

У гістологічній класифікації пухлин легенів ВООЗ (друге видання, 1981) бронхіолоальвеолярний рак розглядається як високодифернцированная аденокарцинома. Окремі автори (C. Тао і співавт.,1978) на підставі цитологічної характеристики пухлинних елементів виділяють секретуючі, несекретирующие і малодиференційовані варіанти бронхіолоальвеолярного раку. Відомо, що при солітарних вузлах пухлини з секретуючих або несекретирующих слиз клітин відзначається хороший прогноз, у хворих з мультицентричної формою-найгірший.

Найбільш злоякісні солітарна і мультицентрическая форми бронхіолоальвеолярного раку, що складаються з малодиференційованих клітин. Інші автори (J.T. Manning и соавт., 1984) як несприятливі фактори прогнозу розглядають виражену слизову секрецію в пухлинних клітинах і наявність комплексів злоякісних клітин в просвітах альвеол поза основним вузла, що розцінюється як аерогенна дисемінація. Водночас Clayton і співавт. (1986) вважають, що вигляд пухлинних клітин не має значення для прогнозу і несприятливим прогностичним фактором є тільки ознаки аерогенної дисемінації.

Захворюваність бронхиолоальвеолярным рак за даними різних авторів різна — від 1,1 до 9% (F. Edgerton і співавт.,1981) всіх випадків рак легені, що відображає нечітку окресленість на сьогоднішній день критеріїв морфологічної діагностики даної патології. Фенотипічна характеристика клітинних елементів бронхіолоальвеолярного раку схожа з такими в інших підтипів аденокарциноми легені. структури, обрисів бронхіолоальвеолярного раку.

Пухлина відрізняється повільними темпами зростання: час подвоєння її обсягу становить 350-300 днів. Вузол, як правило, розташовується в субплевральних відділах легенів. Форма невеликого вогнища нерідко полігональна, зірчаста. Контури пухлини зазвичай нерівні, з тяжами по периферії, більш широкими в напрямку до костальної плеври. Чітко простежуються незмінені бронхіальні гілки на всьому протязі від кореня до краю пухлини і нерідко на її тлі.

Проведені рентгено-морфологічні зіставлення показали, що характерні для бронхіолоальвеолярного раку просвітлення пов’язані не з деструкцією пухлини, а з наявністю в новоутворенні окремих неуражених ділянок легеневої тканини з утворенням порожнин, виконаних повітрям і слизом, пересеченных потовщеними альвеолярними перегородками. Більш дрібні просвітління є відображенням поперечних перерізів інтактних бронхіол і дрібних бронхів.

Нерівність і тяжистая деформація контурів пояснюється більш активним ростом пухлини по периферії, з поширенням в навколишню тканину з тонким альвеолярним перегородок, а також наявністю відсівів у вигляді вільно лежать в просвітах альвеол комплексів злоякісних клітин (В. П. Харченко та співавт.,1989).

Цитологічно можна виділити інтенсивно продукують слиз (високодиференційований) і слабо продукує слиз (низькодиференційований) варіанти бронхіолоальвеолярного раку. Для продукує слиз варіанту характерно рясне кількість рідкої слизистопенистой мокротиння. В препаратах відмічаються численні сосочкові структури з пухлинних клітин, що мають менші розміри, ніж альвеолярні макрофаги. Фон препарату чистий, не містить елементів запалення і детриту. Папілярні структури мають дещо витягнуту форму, складові їх клітини практично однотипні: призматичні або циліндричні.

Ядра округлі, зміщені до основи клітини, ядерний хроматин компактний, має інтенсивно базофильную забарвлення, іноді виявляються гіпертрофовані ядерця. Цитоплазма добре виражена, з ознаками слизової секреції. При бронхоскопії в матеріалі, одержуваному шляхом катетеризації або браш-біопсії, цитологічна характеристика пухлинних елементів ідентична описаним вище.

Пухлинні клітини зустрічаються у вигляді сосочкових структур, але ідентифікація їх скрутна внаслідок незначного поліморфізму і вираженої подібності з елементами базальноклітинної гіперплазії і метаплазії.

Окремі пухлинні клітини практично неможливо диференціювати як злоякісні, так як вони мало відрізняються від бронхіального епітелію або дрібних гістіоцитів. Важливо відзначити, що наявність цитологічних ознак, що розцінюються як базальноклітинна проліферація при відсутності елементів запалення і детриту, завжди повинні викликати підозру на бронхиолоальвеолярный рак. Слабо продукують слиз варіанти пухлини характеризуються формуванням папілярних структур з кубічних пухлинних клітин. Ядра їх гіперхромні, розташовуються центрально, мають округлу форму, обсяг базофільної цитоплазми незначний.

У матеріалі трансторакальної голкової біопсії, поряд з папілярними структурами, нерідко виявляються також групи пухлинних клітин, що не формують сосочки. Ці пухлинні елементи з вистилки альвеол. Характерно, що вони мають дещо більші розміри, ніж елементи папілярних структур. Зустрічаються клітини як кубічної, так і призматичної форми. Часто відзначаються ознаки дистрофічних змін у вигляді інтенсивної вакуолизации ядра і цитоплазми.Гістологічно в пухлини переважає характерний тип проліферації клітинних елементів. Високі продукують слиз циліндричні, призматичні або не продукують слиз кубоидальные клітини в один ряд вистилають стінки предсуществующих альвеол і інфільтрують легеневу паренхіму без виразних ознак її деструкції. Об’єм цитоплазми різний: від рясної у високих циліндричних до незначної в кубоидальных клітинах. Також різний обсяг і характер слизової секреції. Слиз виявляється або дифузно у всій цитоплазмі, або в апікальних її відділах. У цих випадках слиз може міститися і в просвітах альвеол.

Ядра клітин великі, світлі, зміщені до основи в циліндричних клітинах або гіперхромні, центрально розташовані в кубоидальных. Виявляються гіпертрофовані ядерця, мітози рідкісні. В окремих ділянках пухлини виявляються папілярні структури, що виступають в просвіт альвеол. У просвітах альвеол нерідко зустрічаються окремі, іноді плаваючі в слизу, поодинокі клітини або комплекси клітин.

У пухлини можуть виявлятися вогнища плоскоклітинної метаплазії, в ділянках з великою кількістю сосочкових структур можуть зустрічатися псаммомние тільця. Вельми характерним є стан легеневої строми, судин і бронхів в зоні росту пухлини. Стінки альвеол практично не пошкоджені, що добре виявляється за допомогою забарвлень на сполучну тканину. В окремих ділянках стінки альвеол можуть бути кілька потовщені за рахунок розростання фіброзної тканини, в основному в центральних відділах пухлини або в ділянках, побудованих з малодиференційованих клітин.

Іноді в стромі відзначається нерізко виражена лімфоїдна інфільтрація. Центральні відділи пухлини можуть містити гіаліновий або колагеновий рубець і невеликі ділянки некрозу. В окремих новоутвореннях просвіти альвеол місцями розширені з формуванням порожнин різних розмірів, що містять різну кількість слизу, або порожніх, нагадують эмфизематозные.Легеневі судини в зоні росту пухлини залишаються інтактними і простежуються у всьому її обсязі. Бронхи, залучені в зону росту пухлини, збережені, просвіти бронхів дрібного калібру можуть бути дещо розширені, в дрібних бронхіол внутрішня поверхня вистелена одним шаром пухлинних клітин. Ці риси гістологічної будови характерні для всіх варіантів (вузлового, багатовузлового, пневмониеподобного) зростання бронхіолоальвеолярного раку.

Для впевненої діагностики бронхіолоальвеолярного раку необхідно використовувати наступні діагностичні критерії: виключити метастатичне походження пухлини, так як метастази деяких форм раку інших органів (шлунково-кишкового тракту, яєчника і т. д.) в легкому можуть імітувати бронхиолоальвеолярный тип росту; з упевненістю визначити периферичну локалізацію пухлини в паренхімі легені; повинні бути відсутні деструктивні і виражені фіброзні зміни в зоні росту пухлини; поєднання бронхіолоальвеолярного типу росту з аденокарциномой іншого будови виключає бронхиолоальвеолярный рак.

Ультраструктурна характеристика пухлинних елементів бронхіолоальвеолярного раку ідентична іншим підтипам аденокарциноми легені.

2.2.4. Крупноклітинний рак.

Крупноклітинний рак-злоякісна епітеліальна пухлина, Побудована з великих поліморфних клітин, що не мають світлооптично помітних ознак диференціювання. Згідно гістологічної класифікації ВООЗ (1967), великоклітинний рак поділявся на наступні підтипи: солідний тип (з муциноподібними речовинами і без них), гігантоклітинний рак і світлоклітинний рак.

Пухлини солідного типу є недостатньо чітко окресленою підгрупою, в окремих ділянках як би змикається при світлооптичному аналізі з варіантами дрібноклітинного раку з клітин перехідного типу, відрізняючись від них відсутністю нейроендокринної диференціювання. Слід також зазначити, що нерідко пухлини, расцениваемые як помірно і низькодиференційований рак або залозистий рак, містять різні за обсягом ділянки з великих недиференційованих клітин. В цих випадках, згідно з рекомендаціями ВООЗ, з урахуванням ознак специфічної диференціювання, пухлина повинна бути розцінена як плоскоклітинний або залозистий рак. Тільки в тому випадку, якщо ці ознаки не виявляються світлооптично, пухлина може бути розцінена як крупноклітинний недиференційований рак.

Таким чином, ймовірність такого діагнозу залежить від кількості ділянок пухлини, підданих гістологічному дослідженню. Виділення цього різновиду бронхогенного раку в самостійну нозологічну форму сумнівно, так як при ультраструктурному аналізі виявляються ознаки або плоскоклітинну, або залозистої, або диморфной диференціювання, внаслідок чого у другому виданні гістологічною класифікацією ВООЗ (1981) солідний крупноклеточный рак не виділяється. Однак ми вважаємо за необхідне привести і цю форму крупноклеточного раку легені, так як в практичній роботі лікаря-патологоанатому доводиться зустрічатися з подібними варіантами раку легені.

Крупноклітинний рак солідного типу цитологічно представлений розрізненими або невеликими групами великих поліморфних клітин без ознак плоскоепітеліального або залозистої диференціювання. Як правило, виражені деструктивні зміни. Характерно наявність двох — або багатоядерних клітин. Чітко виражені великі нуклеоли. Межі ядерної мембрани звивисті, нерідко з инвагинациями. Межі цитоплазми нечіткі. Характерно наявність супутньої лімфоцитарною реакції.

Гістологічно великі клітини пухлини ростуть у вигляді широких пластів або полів, що не мають будь-яких ознак структурної організації. Злоякісні елементи при компактному розташуванні досить мономорфны, а при пухкому — відрізняються поліморфізмом, межі їх добре окреслені. Цитоплазма клітин бліда, зазвичай гомогенна, в окремих клітинах — злегка зерниста. Форма ядер варіабельна, можуть зустрічатися окремі багатоядерні клітини. Десмопластична реакція, як правило, не виражена.

Гігантоклітинним рак відрізняється від крупноклеточного не тільки своєрідною гістологічною структурою, але і дуже високою злоякісністю. Вперше гігантоклітинний рак описаний Nash і Stout (1958). Не всі морфологи виділяють цю пухлину в окремий тип, тому за кордоном описано більше 40 спостережень. Проте, вважається, що ця форма становить 4% злоякісних уражень легенів (Kallenberg і співавт.,1979).

На відміну від крупноклеточного солідного раку типу, при гигантоклеточном раку гістологічний діагноз будується не на виключенні інших варіантів новоутворень, а за характерними рисами: особливо високий поліморфізм з переважанням незвичайних гігантських клітин. Багато морфологів відзначають, що подібні структури іноді виявляються у вигляді ділянок при плоскоклітинному і залозистому раку. Але в цих випадках не можна говорити про гігантоклітинному раку як нозологічної формі.Середній вік хворих — 54 роки, але зустрічається в будь-якому віці. Більшість хворих — чоловіки. Характерно швидке збільшення розмірів пухлини, екстраплевральне поширення, Раннє лімфогенне і гематогенне метастазування. Прогноз несприятливий, проте описані випадки надзвичайно високої чутливості гігантоклітинного підтипу пухлини до цитостатиків (цисплатину,віпезид,іфосфамід). Після курсу неоад’ювантної хіміотерапії і повної ремісії можлива радикальна операція з хорошим віддаленим результатом (Nastasi G.et al.,1990).

Вузли пухлини (іноді мультицентричного характеру) частіше розташовуються в легеневій паренхімі і рідко проростають великі бронхи. Зазвичай відзначається інфільтрація грудної стінки, діафрагми, середостіння. Гістологічна характеристика. Дуже великі багатоядерні клітини розташовуються серед більш дрібних злоякісних клітин. Немає ніяких ознак плоскоклітинної або залозистої диффернцировок. Ядра гігантських клітин вкрай поліморфні, незвичайного виду, з нерівномірним розподілом хроматину і чітко визначаються гіпертрофованими ядерцями. Рясна цитоплазма злегка еозинофільна, часто піниста або з вакуолями. Мітози рідкісні або відсутні.

Характерно захоплення дрібних злоякісних клітин і нейтрофілів гігантськими пухлинними клітинами. N. s. Wang і співавт. (1976) розглядали це явище не як фагоцитоз, а як міграцію більш молодих клітинних елементів в старі, гігантські (emperiolesis). Невеликі пухлинні клітини можуть мати веретеноподібну форму, тоді пухлина нагадує рабдоміосаркому. Однак немає поперечної покресленості клітин. Епітеліальна приналежність гігантоклітинного раку доведена методом експлантації культури тканин. При диференційній діагностиці слід враховувати, що гігантоклітинним рак може імітувати також метастази раку кори надниркових залоз, злоякісної фіброзної гистиоцитомы та деяких інших пухлин з високим ступенем анаплазії.

Ультраструктурная характеристика. Клітини пухлини характеризуються неправильної форми потворними ядрами з великими глибками гетерохроматину і чіткими гіпертрофованими ядерцями. В цитоплазмі зустрічаються своєрідні включення у вигляді агрегатів декількох пар центриолей і скупчення гранул розміром 55-75 нм. Ендоплазматичний ретикулум виражений слабо, але багато мітохондрій. Тонофібрили 6-8 нм товщиною утворюють щільні концентричні завихрення. Видно міжклітинні контакти і зв’язок з базальною мембраною. Мікроворсинок на поверхні клітин немає.Природа включень в злоякісні клітини не встановлена. Висловлюється припущення про їх вірусне походження.

Світлоклітинний рак вперше описаний в 1955 р. Walter і Price. У нашій країні (16 спостережень) ця пухлина вивчена Р. І. Вагнером і співавт.(1981). Частота світлоклітинного підтипу серед інших злоякісних новоутворень легені становить 0,9%.Деякі автори не бачать необхідності у виділенні цього виключно рідкісного типу пухлини в окрему групу, оскільки ділянки такої будови можна іноді зустріти серед полів недрібноклітинного раку легені. Інші автори вважають світлоклітинний рак різновидом крупноклеточного раку легені.

Припускають, що пухлина виникає або з нейроендокринних клітин вистилки дихальних шляхів, або з гладком’язових елементів їх стінки. Gliedl (1979) висловив точку зору, що гістогенез світлоклітинного раку легені пов’язаний з клітинами Клара, що містять багато глікогену і секреторних гранул. Функція клітин Клара полягає в секреції ферментів ліпази і фосфатази в просвіт бронхіол. Ферменти ці викликають розпад сурфактанту і відіграють важливу роль у метаболізмі останнього. Глікоген є визнаним маркером світлоклітинного раку легені.

Вузли пухлини 2-11 см в діаметрі частіше розташовуються в середніх частках легкого, мають фестончатие чітко окреслені контури. Первинне ураження великих бронхів зустрічається рідко. Іноді в пухлини визначається порожнину розпаду. Проростання судин вказує на особливо несприятливий прогноз. Гістологічна характеристика. Основними злоякісними елементами є великі полігональні або округлі прозорі («порожні») клітини з рясною сітчастої цитоплазмою, що містять невелику центрально розташоване світле ядро з гіперхромними ядрышком. У цитоплазмі визначається ШИК-позитивний матеріал і глікоген. Крім того, пухлини може бути значна домішка поліморфних і гігантських клітин,які утворюють скупчення і пласти з характерним центральним некрозом.

Строма пухлини представлена добре розвиненими сполучнотканинними прошарками. Подібні структури легко прийняти за метастаз гипернефроидного раку, проте на відміну від нього клітини светлоклеточного раку легені не містять жир. Нерідко світлоклітинний рак класифікують як низькодиференційований рак або залозистий рак, в залежності від виявлених ділянок диференціювання. Але найбільш важливо відрізнити цю форму раку від доброякісної світлоклітинної пухлини легені, клітини якої також містять велику кількість глікогену («sugar» tumor). Ультраструктура. Великі полігональні клітини щільно прилягають один до одного, мають в окремих місцях десмосомальні контакти. Ядра круглі, хроматин дрібнодисперсний, дифузно розподілений по всій каріоплазмі. Ядерця дрібні, щільні, зернистого характеру.

У світлій цитоплазмі-незначна кількість мітохондрій, профілі шорсткого ендоплазматичного ретикулуму, мікрофіламенти, рибосоми і багато гранул глікогену. Прогноз при светлоклеточном раку легені залежить від розмірів первинного вогнища і характеру метастазування пухлини. При розмірах вогнища більше 5 см результати лікування зазвичай погані. У таких хворих прогноз мало відрізняється від такого при інших типах недиференційованого раку легені.

2.2.5. Залізисто-плоскоклітинний рак.

Пухлина, представлена елементами плоскоклітинного раку і аденокарциноми, становить близько 1% злоякісних поразок легені. В окремих новоутвореннях проявляються виразні ознаки диференціювання в двох напрямках. Більшість комбінованих уражень є переважно крупноклітинним недиференційованим раком, що містить в окремих ділянках групи ороговілих клітин («ракові перлини»).

В інших випадках зрідка виявляються міжклітинні містки вказують на плоскоэпителиальную диференціацію, а ділянки залозистої диференціювання або наявність слизу — на аденокарциному. Клінічна ж поведінка залозисто-плоскоклітинного раку більшою мірою схожа з аденокарциномою. Пухлини зазвичай локалізуються в периферичних відділах легкого і мають виражену тенденцію до метастазування, причому метастази нерідко виявляються вже до моменту виявлення новоутворення.

Згідно зі спостереженнями H. Spencer (1968), багато форми периферичного раку, пов’язані з рубцем, при ретельному дослідженні виявляються комбінованим залозисто-плоскоклітинний рак. У той же час важливо відзначити, що невеликі за обсягом железистоподобные структури, що виявляються в зоні росту плоскоклітинного раку, можуть бути залишками передіснуючою легеневої паренхіми, що підтверджується при електронно-мікроскопічному дослідженні.

2.2.6. Лимфоэпителиоидный рак (пухлина Шмінке)

Лімфоепітеліома- (пухлина Шмінке; синцитіальний, перехідноклітинний рак) злоякісна пухлина епітеліального походження з домішкою різної кількості реактивних лімфоїдних інфільтратів. Зустрічається частіше у чоловіків у віці 30-50 років.

Хоча вперше пухлина описана в носоглотці, найбільш багатою лімфоїдної тканиною (за класифікацією ВООЗ — 3-й тип раку носоглотки) лимфоэпителиоидный рак виникає в різних органах, особливо в дихальних шляхах. Однак це трапляється виключно рідко. Описані поодинокі спостереження ураження навколоносових пазух, гортані, глотки, трахеї і легкого (Frank D.K. з співавт.,1995).

Як нозологічну форму, лімфоепітеліому вперше виділив a Schmincke в 1921 р. і вважав її комбінацією лімфосаркоми і перехідноклітинного раку верхніх дихальних шляхів. На прикладі 5 спостережень він досить докладно торкнувся проблем гістогенезу захворювання, а також питань діагностики та лікування.

Лімфоепітеліома складається з епітеліальних клітин і різних форм лімфоцитів, зокрема малих лімфоцитів. Ніякого систематичного роз’єднання цих двох морфологічних елементів проміжної тканиною або мембраною не існує. Обидва види клітин знаходяться в безпосередньому взаємному зіткненні — «лімфоїдний симбіоз».

Другою особливістю освіти є повна відсутність зроговіння епітеліальних клітин. Третя особливість — висока чутливість до будь-променевої енергії (навіть від невеликих доз низьковольтного рентгенівського опромінення).

Лімфоепітеліома має ретикулоендотеліальну будову. Головну масу складають різних розмірів клітини з неясними обрисами, з блідою цитоплазмою. Вони то зливаються в суцільні маси, то стикаються цитоплазматичними відростками, утворюючи сітчастий фон і проміжки між відростками цитоплазми. Ядра зазвичай круглі, більшість з мітозами атипового характеру. Проміжки між відростками ретикулоендотеліального будови більш-менш густо і нерівномірно заповнені лімфоцитами. Типова помилка морфологів — розпізнавання пухлини як «лімфосаркоми».

Пухлина надзвичайно радіочутлива- «тане на очах» в процесі променевої терапії. У багатьох випадках (приблизно у кожного другого хворого) вдається домогтися стійкої і повної ремісії. У 9% хворих виявляються метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

Лимфоэпителиоидный рак — недиференційована або низкодифференцированная плоскоклітинна злоякісна пухлина з епітелію дихальних і травних шляхів з вираженою інфільтрацією лімфоїдними елементами.

У Росії перші 5 випадків ураження глотки лімфоепітеліоїдним раком описав А. О. Верещинський (1933). У подальшому описано ще 24 спостереження [Розенгауз Д. Є., Левін Я. р., 1956]. В останні роки описані також лімфоепітеліоїдний рак слинної і вилочкової залози, матки і шкіри.

Лімфоепітеліоїдний рак легені вперше описав L. R. Begin порівняно недавно-в 1987 Р. до теперішнього часу відомо про 23 спостереження [Chan J.K. C. з співавт.,1995]. При використанні сучасних методів дослідження (серологічні реакції, гібридизація, ампліфікація ДНК та ін) доведено зв’язок пухлини з вірусом Епштейна-Барр, особливо у жителів південно-східної Азії.

A. Butler і співавт. (1989) привели чотири спостереження лімфоепітеліоїдного раку легені у хворих 56-72 років. Пухлини виявлені випадково при рентгенологічному дослідженні у вигляді периферичних вузлів. У двох спостереженнях серологічні реакції вказували на інфікованість вірусом Епштейна-Барр. У клітинах пухлини доведена гібридизація з геномом вірусу. У лімфоцитах строми і здорових тканин ознак гібридизації з вірусом не виявлено. В одному спостереженні вироблено електронно-мікроскопічне дослідження, виявлені ознаки плоскоепітеліального диференціювання пухлинних клітин. При ретельному обстеженні і подальшому спостереженні ураження носоглотки не виявлено. Після лобектомії 3 хворих живі без рецидиву 2-9 років. У однієї хворої через 18 місяців — рецидив пухлини в плеврі.

На ранніх стадіях пухлина бронха має вигляд округлого поліпоподібного утворення, яке покриває інтактна слизова оболонка. На розрізі — пухлина блідо-сірого кольору. Консистенція щільноеластична. При ураженні носоглотки в пізніх стадіях поверхню лімфоепітеліоми має тенденцію до розпаду і виразки. На відміну від диференційованих форм раку пухлина відрізняється дуже високою радіочутливістю.

Гістологічна структура. Пухлина Побудована з великих пластинчастих клітин, що лежать розрізнено або у вигляді гнізд, пухко пов’язаних тяжами. Клітини мають різну форму, контури їх можуть бути невиразними. Цитоплазма бліда, іноді відростчаста. Ядра великі, світлі, зазвичай округлої або овальної форми з фуксинофильными ядерцями.

Клітини пухлини розташовуються невеликими пластами або гніздами серед інфільтратів, що складаються з лімфоцитів і плазмоцитів. Недиференційовані епітеліальні елементи губляться серед лімфоїдної тканини, значна кількість якої робить пухлина схожою на лімфому.

Таким чином, при відсутності некрозів і виразок пухлини відзначається відносно сприятливий перебіг захворювання. Можливе повне одужання після тільки променевої терапії. При виразкових формах прогноз несприятливий при будь-якому вигляді лікування.

Хоча променеву терапію слід вважати обов’язковим компонентом лікування, досвід застосування цього методу при ураженні дихальних шляхів обмежений. Це пов’язано з труднощами діагностики захворювання, справжня природа якого з’ясовується тільки після видалення пухлини. Крім того, грає роль виражений стеноз просвіту трахеї.

За останні роки особлива увага приділяється цій групі новоутворень, що мають схожість з елементами вилочкової залози: гамартоматозная тимома, внутрищитовидная епітеліальна тимома, ектопічна тимома шиї, веретенноклеточная пухлина з тимусоподобными елементами, рак щитовидної залози з ознаками тимоми, рак з тимусоподобными елементами. Гістологічно ці первинні пухлини не відрізняються від лімфоепітеліоми. З іншого боку, відомі цитологічні критерії диференціальної діагностики, що дозволяють з достатньою точністю підтвердити діагноз лимфоэпителиоидного раку щитовидної залози [Ng W. K. з співавт., 1996, Shek W. H. з співавт.,1996].

Torii Y. з співавт. (1994) описали аутопсійний випадок лімфоепітеліоїдного раку середостіння у хворого 67 років. При медіастиноскопії встановлений діагноз «недиференційований рак» і проведена променева терапія. Через 6 місяців виник рецидив пухлини. Хоча хіміопроменева терапія супроводжувалася явною позитивною динамікою, хворий помер від пневмонії. На розтині виявлена типова картина лимфоэпителиоидного раку. Носоглотка і вилочкова залоза виявилися інтактними.

Таким чином, лимфоэпителиоидный рак дихальних шляхів зустрічається частіше, ніж це прийнято вважати.

Точна діагностика пухлини до операції важка, і захворювання протікає під маскою низькодиференційованої пухлини. При диференціальної діагностики необхідно пам’ятати про можливість вторинного ураження трахеї лімфоепітеліоїдним раком щитовидної залози.

Глава 3. Пухлини з бронхіальних залоз.

плеоморфная аденома

Пухлини бронхіальних залоз відомі ще з кінця ХІХ — початку ХХ століть, хоча перші автори (H. Muller,1882; O. Horn, 1907; Heck, 1916 та ін) розглядали ці новоутворення дихальних шляхів як своєрідні більш повільно протікають варіанти раку легені. R. Kramer (1930) позначив їх терміном «аденома бронха». В літературі фігурують також і інші позначення: эпицистома, тобто пухлина, що веде до закупорці бронха (N. Delarue, 1951), полиповидная пухлина (P. Santy і співавт.,1953).

Проте термін «аденома» бронха досить часто уптреблялся в літературі, хоча і включав в себе різні за гистогенезу, гістологічною будовою і навіть ступеня злоякісності пухлини. Так, R. Jensik і співавт.(1974), J. Nitschke і співавт. (1978) серед «аденом» виділяли групу потенційно злоякісних («полузлоякісних») новоутворень. H. Leschke (1956,1957) розрізняв три групи аденом»: 1) істинно доброякісні; 2) морфологічно доброякісні, але з інфільтруючим ростом і можливим метастазуванням в регіональні лімфатичні вузли; 3) істинно злоякісні з гістологічними та клінічними ознаками злоякісності.

Д. І. Головін (1975) і L. Kreyberg (1967), враховуючи розмаїття клінічних проявів цих пухлин, не рекомендували застосування терміна «аденома». Однак, більшість хірургів продовжували виділяти «аденоми» бронхіальних залоз, вважаючи, що лікувальна тактика при цих новоутвореннях істотно відрізняється від тактики при раку.

D. Gullino (1970) пише, що під терміном «аденома» бронха розуміють різні за гістологічною будовою пухлини, що характеризуються, на відміну від бронхогенного раку відносно повільним зростанням з поступовим звуженням просвіту великого бронха і розвитком в подальшому бронхо-обструктивного синдрому, який є провідним у клінічному перебігу захворювання. До сказаного слід додати, що у більш рідкісних випадках відзначена периферична локалізація «аденом», що виникають в субсегментарних бронхах.

По мірі накопичення досвіду значно розширився перелік новоутворень, що позначаються терміном «аденома». Спочатку класичним представником цієї групи вважали аденокистозный рак (цилиндрому), а потім-мукоэпидермоидную пухлина.Надалі стали виділяти 4 основні різновиди новоутворень бронхіальних залоз: аденокістозний рак, мукоепідермоїдну пухлину, цистаденому і плеоморфну аденому-змішану пухлину.Аналіз літератури і власний досвід показав, що існують й інші різновиди «аденом» бронха, мають свої аналоги серед новоутворень слинної залози: ацинозноклеточная пухлина, папілярна цистаденома, мономорфная (тубулярная) аденома.

Слід зазначити також неоднорідну по гістогенезу групу новоутворень, які фігурують в літературі як «світлоклітинні пухлини». Деякі автори серед світлоклітинних новоутворень легені розрізняють онкоцитарну, або оксифільну аденому (H. Spencer, 1979; A. Warter і співавт., 1981; t. Cwierzyk і співавт.,1985). Вони підкреслювали, що ці пухлини відрізняються за клінічним перебігом (онкоцитарна аденома, як і цистаденома, істинно доброякісне новоутворення), проте їх морфологічна диференціальна діагностика вкрай складна. Досить сказати, що світлоклітинні пухлини легенів нерідко помилково діагностують як бронхогенний рак або метастаз раку нирки в легеню. Деякі автори (Е. А. Смирнова і співавт., 1984) справедливо вважають, що диференціальна діагностика світлоклітинних пухлин можлива тільки при використанні електронної мікроскопії.

Таким чином, в групу пухлин трахеальных і бронхіальних залоз в даний час включають: аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак (високо — і низькодиференційований варіанти), плеоморфную аденому («змішану пухлина») і рідко зустрічається її злоякісний аналог, а також інші більш рідко зустрічаються новоутворення(ацинозноклеточная пухлина, онкоцитарная або оксифильная аденома, мономорфная аденома-цистаденома).

Пухлини бронхіальних залоз по частоті займають третє місце після карциноїдів, значно поступаючись бронхогенному раку. Вони становлять від 1 до 12% від загальної кількості випадків онкологічної патології легень. При оцінці тільки новоутворень трахеї це співвідношення істотно змінюється. Серед новоутворень бронхіальних залоз 34,4-38,4% спостережень становить аденокистозный рак, 28,6-30,8%-мукоэпидермоидный рак, до 37%-інші варіанти новоутворень (H. Spencer, 1979; R. Radke і співавт., 1979). Найбільш рідко зустрічається онкоцитарна аденома і ацинозноклеточная пухлина. Однак рідкість цих форм новоутворень бронхіальних залоз значною мірою обумовлена помилковою морфологічною діагностикою і необізнаністю фахівців.

Пухлини бронхіальних залоз, на думку більшості дослідників, дещо частіше виникають у жінок, які складають 55-77% від загального числа хворих. Так, на матеріалі Б. В. Петровського з співавт. (1978) серед 155 хворих було 98 жінок (63,2%). Слід підкреслити, що бронхогенний рак частіше виникає у чоловіків ( в 82-99%, за даними різних авторів).Пухлини бронхіальних залоз на відміну від бронхогенного раку виявляються у осіб більш молодого віку (вік хворих варіює від 1 року до 76 років). Середній вік хворих знаходиться в межах 44-46 років (І. В. Двораковська і В. Л. Толузаков, 1978; Schmid de Gru — neck з співавт.,1977).

Характерно, що пухлини бронхіальних залоз нерідко виникають у осіб молодого віку і у дітей. Сказане більшою мірою відноситься до мукоепідермоідному раку. Описані й інші різновиди пухлин бронхіальних залоз у дітей: ацинозноклітинна пухлина, онкоцитарна аденома (D. Katz і співавт., 1976; A. Santos-Briz і співавт., 1977 та ін.). За даними J. Mullins і співавт. (1979) особи молодше 20 років становлять 6-8% від загального числа хворих з пухлинами бронхіальних залоз. Бронхогенний рак у осіб молодше 30 років виявляється вкрай рідко, причому в частині таких випадків мова йде про мукоэпидермоидном або аденокистозном раку, помилково діагностованих як рак легені.

Ці показники, тобто середній вік, співвідношення чоловіків і жінок, в основних різновидах пухлин бронхіальних залоз дещо відрізняються. Мукоепідермоїдний рак виникає в більш молодому віці: середній вік 30-35 років; середній вік хворих на аденокістозний рак варіює в межах 46-48 років. Більш виразне переважання осіб жіночої статі відзначають серед хворих мукоепідермоїдним раком.Пухлини бронхіальних залоз виникають переважно (в 90-98% випадків) в головних бронхах і проксимальних відділах пайових бронхів. На нашому матеріалі у 4 хворих вони зустрілися в периферичних відділах легень. За даними m. Paetz і K. Wetzer (1969), І. В. Двораковської ( 1979) частота периферичних уражень досягає 11-28%. Характерно, що Права легеня (зазвичай среднедолевой бронх) уражається в кілька разів частіше, ніж ліве (Б. В. Петровський і співавт., 1978; M. Donev і співавт., 1973).

Виявлялися випадки первинної множинності цих новоутворень, проте частіше вони виявляються синхронно або метахронно з карциноидами. З нашого досвіду для змішаної пухлини досить характерно одночасне ураження головного бронха і трахеї.

Пухлини бронхіальних залоз, незалежно від того, є вони доброякісними або злоякісними, володіють трьома типами росту: 1) екзофітний-пухлина росте в просвіт бронха; 2) ендофітний-перибронхіальних, вузловий; 3) змішаний, при якому нерідко буває рентгенологічна картина «айсберга».Форма росту в значній мірі залежить від гістологічного типу пухлини. Екзофітний ріст відзначається у 49% хворих, ендофітний-у 7%, змішаний-у 44% хворих. При будь-якій формі зростання в клінічній картині домінують симптоми обтурації просвіту великого бронха або трахеї. На нашому матеріалі чисто екзофітний ріст пухлини визначався тільки при цистоаденоме, ацинозноклеточной пухлини і онкоцитоме.

Період від появи перших симптомів (кашель, повторні пневмонії, грипозні стану) обчислюється роками-від декількох місяців до 18 років і більше. Як правило, хворі тривало і безуспішно лікувалися від бронхіальної астми, хронічного бронхіту, емфіземи легенів, туберкульозу, хронічної пневмонії. В середньому цей період триває 6,5 року і звичайно залежить не від гістологічних особливостей пухлини, а від кваліфікації лікувальних закладів, оснащення їх сучасними методами дослідження легенів. За останні роки латентний період скоротився до 3,5 року.

При бронхоскопії пухлини бронхіальних залоз мають вигляд м’яко-еластичного утворення, але іноді можуть бути пухкими, крихкими. Найчастіше вони покриті слизовою оболонкою рожево-червоного кольору, іноді з синюшним відтінком. Деякі їх типи схильні до виразки. Ендоскопічна біопсія у деяких хворих може бути небезпечна через кровотечу.

При бронхоскопії вдається встановити гістологічний тип пухлини приблизно у 80% хворих. Тим не менш, після операції нерідко уточнюються особливості ураження. Досить часто мукоепідермоїдну пухлину приймають за плоскоклітинний рак у хворих зрілого віку. Найбільш важка диференціальна діагностика периферичних уражень.

За останні роки все більшою популярністю користуються ендоскопічні резекції пухлин бронхіальних залоз. Показання до таких втручань: 1) рухома пухлина на тонкій ніжці (слід враховувати, що у 45% хворих можливі локальні рецидиви); 2) часткове видалення пухлини проводять з метою відновлення прохідності бронха, що дозволяє в подальшому виконати радикальну операцію; 3) при протипоказання до радикального лікування у зв’язку з віком або загальним станом хворого. До операції слід ретельно вивчити функціональні легеневі резерви. Нерідко після органозберігаючих резекцій дихальна недостатність зменшується.

Оцінюючи показання до радикального лікування, необхідно враховувати гістологічний тип пухлини. При аденокистозном раку обсяг резекції зазвичай відповідає радикальній операції при бронхогенному раку. Раніше цю форму вважали радіорезистентною і променеву терапію не застосовували. В даний час є досвід свідчить про позитивний ефект комбінованого лікування з використанням додаткового опромінення.

Прогноз також залежить від гістологічної структури. В цілому 5-річна виживаність після радикального лікування досягає 85%. При аденокистозном раку цей показник нижче (60-70%). Рецидиви можуть виникати через 15 років після радикального лікування. У хворих мукоепідермоїдним раком прогноз також менш сприятливий.

Дані літератури про частоту метастазування основних форм пухлин бронхіальних залоз суперечливі, але все ж свідчать про те, що аденокистозный і мукоэпидермоидный типи повинні бути віднесені до злоякісних новобразованиям, хоча ступінь малігнізації (частота метастазування) варіює в значних межах і залежить від багатьох факторів: тривалості існування пухлини, її розмірів, ступеня морфологічної атипії.

3.1. АДЕНОКІСТОЗНИЙ РАК.

Ендобронхіальну пухлину з циліндроматозною структурою описав вперше R. Heschl в 1877 р подібне новоутворення слинної залози спостерігав ще в 1853 р Robin. Термін «циліндрома» належить Т. Більроту. З 1952 р. прийнятий новий термін «аденокістозний рак», який краще відображає злоякісну природу захворювання і прийнятий зараз повсюдно (див. розділ 1.1). Аденокістозний рак становить 0,1-0,2% первинних солідних новоутворень легені і в середньому 12% (8-21%) всіх новоутворень бронхіальних залоз. Діскутабельним залишається питання про його миоэпителиальном походження.

Первинний осередок аденокістозного раку зазвичай розташовується у великих бронхах і особливо часто у верхній третині трахеї. Бронхи уражаються найчастіше в проксимальних відділах. Середній вік хворих-50-60 років. Пухлина не пов’язана з курінням сигарет.Зазвичай при аденокистозном раку визначається виразний екзофітний компонент. Пухлина має вигляд вибухають в просвіт бронха горбисто-вузлуватих розростань. Іноді це поліповидний виріст. Тканина пухлини м’яко-еластичної консистенції, помірної щільності, однорідна, сірого кольору, без ділянок некрозу. На відміну від карциноїду ця форма раку поширюється на значній відстані проксимально і дистально, викликаючи напівциркулярне потовщення стінки дихальної трубки.

Аденокистозный рак може поширюватися в межах слизового шару трахеї, не утворюючи чітко помітних вузлів пухлини. Іноді процес охоплює трахею циркулярно у вигляді потовщення слизової оболонки. В подальшому пухлина інфільтрує міжхрящові мембрани і сусідні структури. Характерна інфільтрація периневральних просторів і нервів з подальшим поширенням на перикард, великі судини або корінь легені. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявляються в 10% спостережень при першому обстеженні хворого. Віддалені метастази можливі в легенях, печінці, органах черевної порожнини, а також в кістках.

Гістологічна характеристика. В цілому пухлина аналогічна мікроскопічній будові аденокистозного раку слинної залози. Виділяти якісь варіанти ми вважаємо недоцільним, так як в одній пухлини можна виявити ділянки різної будови. Виняток представляє аденокістозний рак з гіалінозом строми.

Пухлина в основному складається з однотипних дрібних темних клітин зі мізерною цитоплазмою і мономорфними гіперхромними ядрами. Атипові мітози відсутні. Ці клітини формують солідні, трабекулярні, солідно-альвеолярні, дрібні железистоподобние структури, що утворюють великі поля ажурного (кріброзного) будови. Більші кісти зустрічаються значно рідше, ніж в аналогічній пухлини слинної залози. Крім темних клітин можна зустріти великі клітинні елементи зі світлою цитоплазмою. Ці клітини облямовують просвіти деяких железистоподобных утворень. В деяких ділянках аденокистозного раку виражений гіаліноз. Часто в одній і тій же пухлини можна бачити всі перераховані вище морфологічні структури.

Аденокістозний рак з вираженим гіалінозом складається з дрібних пухлинних клітин, замурованих у вигляді острівців або анастомозуючих тяжів в гіалінізірованной стромі. Подібний варіант аденокистозного раку чітко відмежований від тканини легкого фіброзної капсулою. Однак, він, як правило, володіє виразним інфільтруючим зростанням з поширенням пухлинних комплексів за межі місцями збереглася капсули в паренхіму легені. Виражений перибронхіальний ріст, інвазія в тканину легкого, виявлення пухлинних елементів в просвіті судин є ознаками несприятливого прогнозу і гематогенної дисемінації.

Цитологічна характеристика. Клітинні елементи аденокистозного раку, як правило, з мокротою не виділяються. Цитологічна Діагностика пухлини можлива за відбитками з біоптату у зв’язку з досить характерною картиною. Дрібні клітини пухлини округлої і овальної форми досить мономорфни, гіперхромни, розташовуються скупченнями серед оксифільного дрібнозернистого межуточного речовини. Характерні кулясті скупчення межуточной субстанції, навколо яких розташовуються пухлинні клітини.

При диференціальній діагностиці з аденокарциномою слід враховувати відсутність вираженого клітинного поліморфізму і ознак секреторної активності клітин цієї пухлини. На відміну від анапластичного дрібноклітинного раку мітози зустрічаються рідко.

Ультраструктура. Клітини мають добре виражену базальну мембрану з численними розшаруваннями і відгалуженнями за типом гірлянд. Своєрідно взаємне розташування клітин. В одних ділянках вони розташовуються компактно, контактуючи за допомогою десмосом. Місцями між клітинами залишаються невеликі простори. Подекуди відзначається розширення міжклітинних просторів з утворенням порожнин, вільна поверхня яких має мікроворсинки. У просвіті іноді можна виявити пухкі маси.

Велика частина клітин низького диференціювання з невеликою кількістю органел: окремі мітохондрії, вакуолі, полірибосоми. Клітини, безпосередньо обмежують просвіт, мають більш світлу цитоплазму, численні десмосоми, світлі вакуолі, а також скупчення філаментозних структур типу тонофіламентів, фокальні ущільнення відсутні.

Про характер секрету, що виявляється в просвіті кріброзних структур і по їх периферії, висловлені неоднозначні думки. Деякі автори розрізняють два види секрету: слиз (всередині залізистих трубок) і гіалін (по периферії кріброзних структур). Деякі відзначають слабопозитивну реакцію слизоподібних мас при фарбуванні альціановим блакитним, який забарвлює також і речовина навколо кріброзних і тубуло-трабекулярних структур. Але більшість дослідників вважають, що клітини пухлини не володіють ознаками екзо — і эндосекреции, а вміст криброзных і протокоподобных структур розцінюють як продукт деградації базальної мембрани. Гіаліноподобное речовина по тинкториальным властивостями не можна вважати слизовим.

Гістогенез аденокистозного раку залишається спірним. Спочатку передбачалося, що ця пухлина, як і карциноїд, відноситься до новоутворень нейроендокринної системи (F. Feyrter, 1961; D. Gullino, 1970; F. Cataliotti і співавт., 1972). Надалі на підставі електронномікроскопічного дослідження дана точка зору була відкинута.

В даний час встановлено, що аденокістозний рак гістогенетично пов’язаний з бронхіальною залозою. Однак з питання про те, які елементи залози служать джерелом пухлинного росту, висловлюються різні думки: епітелій вивідних проток, секреторні елементи, миоэпителиальные клітини або ж, як вважає S. Markel і співавт. (1964), недиференційовані клітини епітелію бронхів. Багато дослідників підкреслюють, що аденокістозний рак гістогенетично пов’язаний з клітинами вивідних проток залоз, причому вказують на міоепітелій як джерело росту пухлини. Y. Hoshino і J. Yamamoto (1970) спостерігали в пухлини два типи клітин: міоепітеліальні і епітеліальні. Однак І. В. Двораковська (1979); Г. А. Галіл-Огли і співавт. (1981); J. Varley і K. Hollman (1975) наводять інші дані: аденокістозний рак складається з низькодиференційованих епітеліальних клітин без ознак будь-якої секреції. При цьому І. В. Двораковська (1979) не виключає гістогенетичного зв’язку даного новоутворення з міоепітелієм вивідних проток бронхіальних залоз.

3.2. МУКОЭПИДЕРМОИДНЫЙ РАК.

Мукоепідермоїдну пухлину з подвійним метапластичним потенціалом P. Masson, L. Berger (1924) спочатку виявили в слинній залозі. Відразу було відзначено, що поряд з доброякісним варіантом пухлини, існують форми, схильні до рецидивування і метастазування. H. Smetena і співавт.(1952) описали такі ж пухлини, що виходять з клітинних елементів бронхіальних залоз. Ці утворення тривалий період відносили до «аденомам» бронхів. Однак, досить скоро стало ясно, що ці пухлини поводяться як злоякісні новоутворення (a. Turnbull і співавт., 1979; s. Borsky і співавт., 1983). В останні роки «мукоепідермоїдний рак» є загальноприйнятим терміном.

Пухлина становить близько 2% онкологічних уражень легені і 6% (3-9%) випадків пухлин бронхіальних залоз. Зустрічається у віці 9-78 років (в середньому 34,8 року). Близько 50% хворих-молодше 30 років. Зв’язки пухлини з тютюнопалінням не відзначено.Мукоепідермоїдний рак має вигляд ендофітного або екзофітного освіти, розмірами 0,8-6,0 см в діаметрі. Пухлина розташовується частіше у великому бронхі і покрита гладкою слизовою оболонкою.

Гістологічна характеристика. Мукоэпидермоидный рак представлений трьома типами клітин: 1) епідермоідні елементи (без ороговіння і міжклітинних містків) утворюють солідні поля або вистилають кісти; 2) залозисті елементи (іноді типу келихоподібних) можуть вистилати кісти або утворювати папілярні вирости (у просвіті-слизові маси); 3) проміжні елементи типу базальних клітин з порожньою світлою цитоплазмою.

Пухлина характеризується строкатим мікроскопічним будовою за рахунок поєднання двох епітеліальних компонентів, епідермоїдного і залозистого, різного ступеня диференціювання клітин в кожному з компонентів і різноманітності клітинних угруповань і формованих ними структур.

Залозистий компонент представлений однорідним сплющеним епітелієм ( без продукції слизу), то кубічним або циліндричним типу келихоподібних клітин зі світлою слизесодержащей цитоплазмою. Ці клітини утворюють железистоподобные структури і кісти, виконані слизом. Деякі залози утворені дрібними зі мізерною цитоплазмою і гіперхромними ядрами клітинами, в яких не виявляється продукція слизу. Ці клітини, можливо, є менш диференційованими елементами залозистого компонента. Слід підкреслити, що в ділянках, де переважає залозистий компонент, завжди можна бачити скупчення елементів плоского епітелію у вигляді гнізд, осередків або оздоблюють дрібні пензлика.

Епідермоїдний компонент також різноманітний. Найбільш характерні в плані діагностики скупчення великих плоскоепітеліальних клітин з виразною цитоплазмою. Ці клітини утворюють невеликі осередки, розташовані в фіброзної стромі, або вистилають кісти з наявністю в них слизу. Звертають на себе увагу скупчення серед плоского епітелію клітинних елементів, що містять в цитоплазмі слиз. В окремих ділянках великі мономорфние клітини плоского епітелію утворюють солідні розростання, однак ні в одній пухлини ми не виявили ознак зневоднення. Разом з тим, в пухлини можна зустріти солідно-альвеолярні скупчення з дрібних епітеліальних клітин типу базалоїдних. Клітини пухлини іноді розташовуються по периферії солідних розростань з великих плоскоэпителиальных клітин.

У пластах з епідермоїдних клітин також виявляється слиз. Нерідко морфологи приймають пухлину за плеоморфную аденому. Слід враховувати, що у мукоепідермоїдних новоутвореннях у стромі відсутні міксоїдні та хондроїдні (остеоїдні) зміни.Багато суперечок викликає питання: чи є мукоэпидермоидная пухлина бронхів доброякісним та злоякісним новоутворенням? Аналогічні пухлини слинних залоз поділяють на високо — і низькодиференційовані варіанти. Високодиференційована мукоэпидермоидная пухлина слинних залоз-новоутворення з непередбачуваним прогнозом, тобто може метастазувати (Т. А. Білоус, 1982).

Високодиференційована мукоепідермоїдна пухлина бронхів, на думку І. Г. Ольховської( 1982); J. Mullins і співавт.(1979); H. Wellons і співавт.(1976)-доброякісне новоутворення. Інші дослідники вважають, що високодиференційована мукоэпидермоидная пухлина іноді може давати метастази не тільки в регіональні лімфатичні вузли, але і у віддалені органи, тобто є высокодифференцированным рак (В. В. Двораковская, 1979; H. Spencer, 1979). Останнім часом мукоэпидермоидную пухлина більшість дослідників позначають як мукоэпидермоидный рак, подразделяя його на дві групи пухлин: з низьким і високим ступенем злоякісності (H. Leonardi і співавт., 1978; G. Bonnaud і співавт., 1979; p. Klacsmann і співавт., 1979; R. Breyer і співавт., 1980 та ін.).

Інтерес представляє спроба деяких дослідників (І. В. Двораковська, 1979; p. Klacsmann і співавт., 1979) виявити макро — і мікроскопічні відмінності між високо — і низькодиференційованими варіантами цієї пухлини. Високодиференційований мукоепідермоїдний рак зазвичай росте у вигляді екзофіту (в просвіт бронха) з вираженим слизоутворенням, з переважанням залізистих (келихоподібних) клітин. Низькодиференційований варіант характеризується частіше ендофітним зростанням, виразним переважанням епідермоїдного компонента за рахунок великої кількості базалоїдних клітин.В метастазах виявляють і епідермоїдний, і залозистий компоненти, однак деякі дослідники відзначають, що метастазує в основному плоскоклітинний компонент різного ступеня диференціювання. Цитологічна характеристика. Цитологічно диференціювати мукоэпидермоидный рак від помірно диференційованого бронхогенного раку практично неможливо.При дослідженні відбитків з біоптату пухлину можна розпізнати, якщо цитологічна картина має наступні особливості: елементи базального і рідше шипуватого шару епідермісу формують досить масивні скупчення, присутні слизьсекретирующие пухлинні клітини типу циліндричних, елементи з залозистої диференціюванням зустрічаються також у вигляді окремих клітин, клітинних груп і железистоподобных структур. Розміри і форма залізистих клітин істотно варіює в залежності від кількості слизу в цитоплазмі. В мазках іноді виявляються групи своєрідних пухлинних клітин з вакуолизированной або пінистою цитоплазмою, наявність яких надзвичайно характерно для мукоэпидермоидного раку.

Ультраструктура. Перший тип клітин мукоэпидермоидной пухлини представлений групами слізеобразующіх клітин, що формують залізисті щілини, в просвіт яких звернені мікроворсинки. В цитоплазмі міститься велика кількість секреторних вакуолей, відмежованих мембраною і заповнених світлим однорідною речовиною. Вакуолі як би орієнтовані в напрямку просвіту. Слизсекретирующие клітини мають добре виражений комплекс Гольджі і профілі шорсткого ендоплазматичного ретикулуму, але тонофібрили відсутні.Другий тип клітин характеризується ознаками плоскоепітеліального диференціювання: клітини великі, з виразною цитоплазмою і численними тонофібрилами у вигляді пучків; видно також міжклітинні містки і десмосоми. Ознаки кератинізації в цих елементах не виявляються.

Іноді зустрічаються невеликі компактні скупчення дрібних непродуцирующих слиз клітин, що формують вузькі щілини. У просвіті щілин вибухають поодинокі дрібні цитоплазматичні вирости. В цитоплазмі багато мітохондрій, лізосом і великих, оточених мембраною гранул до 200 нм в діаметрі з гомогенною серцевиною. Між мембраною і серцевиною видно пояс просвітління. У цитоплазмі розсіяні дрібні пучки тонофібрил, а між клітинами, в зоні їх контакту, виявляються десмосоми. Клітини міоепітелію зазвичай відсутні.Можливо, пухлина виникає з низькодиференційованого епітелію бронхів, здатного формувати і плоскоклітинні і слизепродуцірующіе елементи (І. В. Двораковська, 1979). Але, більш імовірно, гістогенез пов’язаний з клітинними елементами проток секреторних залоз або епітелієм междолькових проток, в яких відсутній міоепітелій (Н. Т. Райхлін і співавт.,1981; Т. А. Білоус, 1982).

3.3. ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА.

Поразка слинної залози плеоморфной аденомою (змішаної пухлиною) вперше описав Minssen в 1874 р. Захворювання характеризується в цілому сприятливим прогнозом. У зв’язку з відносною рідкістю цього варіанту пухлини особливості його недостатнього глибоко вивчені. Залишається сумнівним питання про існування злоякісних форм плеоморфной аденоми (D. Gullino, 1970; F. Vadill-Bricend і співавт., 1970; H. Spencer, 1979). Можна вважати, що розбіжності відбуваються у зв’язку з діагностичними помилками: за аденому приймають інші дизонтогенетичні пухлини, зокрема карциносаркому або мукоепідермоїдну пухлину.

Гістологічна характеристика. Плеоморфна аденома бронхів за будовою аналогічна плеоморфной аденомі слинної залози. Пухлина має строкате мікроскопічну будову: розростання плоского епітелію з ознаками ороговіння, комірки з дрібних з гомогенною цитоплазмою клітин (миоэпителиальные), велика кількість структур з двоядерною епітеліальної выстилкой (імітація проток), железистоподобные структури із світлих, багатих глікогеном клітин (цитоплазма їх містить секреторні гранули), і, нарешті, миксоматозные, багаті мукополісахаридами ділянки в стромі з наявністю в ній хондроидных і хондроматозных включень.

Пухлинні елементи розташовуються то в щільній фіброзної тканини, то в міксоїдних або хондроїдних ділянках, то серед веретеноподібних клітин, згрупованих в переплітаються пучки. Специфічними для плеоморфної аденоми вважаються ділянки ослизнення, багаті мукополісахаридами з негативною реакцією на альціановий блакитний і муцикармін.

Слизова оболонка бронха зазвичай не виразка. Пухлинні осередки, трубочки і залози розташовуються в товщі стінки бронха, поширюючись за межі хрящових пластинок. Деструкції хряща і інвазія в легеневу тканину не спостерігаються.

Ультраструктура. При електронній мікроскопії виявляються секреторні залізисті клітини, елементи плоского епітелію, велика кількість міоепітеліальних клітин і мезенхімальні елементи строми.

Міоепітеліальні клітини розташовуються групами навколо щілин з аморфним вмістом. Зміст миофиламентов може бути в значній кількості, тоді вони у вигляді поздовжніх пучків відтісняють ядро до периферії. Органел при великій кількості міофіламентів мало. Базальна мембрана і десмосоми чітко визначаються. Характерно, що в зоні скупчення міоепітелію міжклітинна речовина має ніжно-фібрилярний малюнок.

Елементи плоского епітелію-з різним ступенем диференціювання. У деяких з них відзначається велика кількість тонофібрил, виразні десмосоми, багато рибосом. Переважають клітини з виразною плоскоэпителиальной диференціюванням. Залізисті клітини мають великі ядра, добре розвинений шорсткий ендоплазматичний ретикулум з різною кількістю секреторних вакуолей, відмежованих мембранами. В цілому, і в плеоморфной аденомі і в мукоэпидермоидной пухлини плоскоклітинний і залозисті елементи мають подібну ультраструктурну організацію. Проте в аденомі є типові сполучнотканинні і хрящові клітинні елементи.

Гістогенез «змішаної» пухлини, а також можливість її трансформації в рак, як правило, пов’язані з епітелієм і миоэпителием проток (резервні клітини), а зміни в стромі-результат впливу «секрету» миоэпителия (В. В. Двораковская, 1979; Н.Т.Райхлин і співавт., 1981; Т. А. Білоус, 1982).

3.4. ЦИСТАДЕНОМА.

Цистаденома бронхіальних залоз-істинно доброякісна пухлина, яку іноді помилково діагностують як мукоепідермоїдний рак або високодиференційовану бронхогенну аденокарциному. Подібна пухлина бронхів відома давно, але вперше її виділили як самостійну нозологічну одиницю D. Kroe і J. Pitocock (1967). Надалі цистаденома бронхів була описана низкою авторів (І. В. Двораковська, 1979; І. Г. Ольховська, 1982; L. Brethner, 1976).

Пухлина росте у вигляді поліпа в просвіт бронха, епітелій якого, однак, не покривається виразками. Базальні відділи пухлини чітко відмежовані, деякі комплекси цистаденоми знаходяться в контакті з бронхіальними залозами, але за межі хрящових пластинок пухлина не поширюється.

Гістологічна характеристика. Пухлина складається з залізистих трубок і порожнин, утворених циліндричним і сплюснутим кубічним епітелієм. Клітини з помірно гіперхромними ядрами розташовуються в базальних відділах, мітози відсутні. Цитоплазма клітин виразна, гомогенна, містить слиз. Деякі пухлинні елементи зі світлою порожньою цитоплазмою, що надає їм схожість з келихоподібними клітинами. Порожнини компактно розташовані, неправильної форми, в просвітах визначаються слизові маси, в деяких зустрічається злущений дистрофічний епітелій з дрібнозернистою або вакуолізованою цитоплазмою. Між порожнинами-сполучнотканинні прошарки, нерідко з явищами міксоматозу. Можна зустріти ділянки ослизнення строми в результаті порушення цілісності деяких кіст.

Своєрідний варіант цистаденоми, описаний H. Spencer (1979) і характеризується папілярними структурами, іноді помилково діагностують як бронхіолоальвеолярний рак.

Ультраструктура. Пухлинні клітини цистаденоми виявляють ультраструктурное схожість з мукоцитами бронхіальних залоз (P. Pitchett і B. Key, 1978), в їх цитоплазмі міститься велика кількість секреторних гранул, ядро відтиснуто до основи.Грунтуючись на ультраструктурної характеристики пухлинних клітин, гістогенез цистаденоми слід пов’язувати з елементами ацинусів слизових бронхіальних залоз.

3.5. АЦИНОЗНОКЛЕТОЧНАЯ ПУХЛИНА.

Ацинозноклітинна пухлина — рідко зустрічається новоутворення, яке описували раніше як аденоматоїдну бронхіальну пухлину (L. Weiss і M. Ingram, 1961) або включали в групу світлоклітинних новоутворень легенів (a.Liebow і B. Castleman, 1963). Більш докладно морфологічна будова ацинозноклітинної пухлини бронхів описали R. Fechner і співавт.(1972) ; D. Katz і співавт.(1976), які підкреслили, що вона має аналог серед новоутворень слинної залози.

Гістологічна характеристика. Пухлина складається з мономорфних клітин з просвітленою дрібнозернистою цитоплазмою, схожих з серозними клітинами ацинусів. Ці елементи формують солідно-альвеолярні скупчення тяжі і криброзные структури. Іноді пухлина утворюється дрібними клітинами з «темною», гомогенною цитоплазмою і досить гіперхромними ядрами, однак патологічні мітози не зустрічаються. Цитоплазма пухлинних клітин містить ШИК-позитивні включення, але слиз і ліпіди в ній відсутні.

Ультраструктура. Переважно в темних клітинах можна виявити ШИК-позитивні гранули 600-800 нм зі світлим широким обідком. У клітинах карциноїду нейросекреторні гранули дрібніші: до 150 нм. Ацинозноклітинна пухлина гістогенетично пов’язана з елементами серозних бронхіальних залоз, а саме з епітеліальними і міоепітеліальними клітинами проток (резервні клітини).Описані в літературі ацинозноклітинні пухлини бронхів розглядаються як доброякісні новоутворення з місцеводеструючим зростанням. Однак ацинозноклітинна пухлина слинної залози має злоякісний аналог-ацинозноклітинний рак (Г. А. Галіл-Огли з співавт.,1973).

3.6. ОНКОЦИТАРНА (ОКСИФІЛЬНА) АДЕНОМА.

Онкоцитома — доброякісна пухлина з епітелію бронхіальних залоз. Під терміном» онкоцитома » багато авторів описують не тільки онкоцитарну аденому, а й інші світлоклітинні пухлини легені, зокрема, онкоцитарний карциноїд . Відмінності в групі світлоклітинних пухлин легені, як справедливо пише P.Bock і співавт. (1977), більш чітко видно при дослідженні на ультраструктурному рівні.

Детальна характеристика онкоцитарної аденоми бронхіальних залоз дана тільки в одиничних роботах (a. Santos-Briz і співавт., 1977; H. Spencer, 1979; A. Warter і співавт.,1981). Ці автори відзначають, що дана пухлина має свій аналог серед новоутворень слинних залоз, описаний поруч дослідників ( Т. А. Білоус, 1982; К. Шамунгаматанам і Л. Р. Собин, 1982; B. Тandler і співавт., 1970).

Гістологічна характеристика. Пухлина складається з великих світлих клітин з оксифільною, іноді дрібнозернистою, цитоплазмою і центрально розташованими досить великими помірно гіперхромними ядрами, причому мітози не виявляються. Клітини розташовуються компактно, утворюють великі осередки, які розділені сполучнотканинними прошарками, але іноді можуть формувати железистоподобние і протокові структури з утворенням папілярних виростів. Деякі клітинки представлені клітинами зі світлою порожній цитоплазмою, так що картина нагадує метастаз гипернефроидного раку.Цитоплазма містить ШИК-позитивні включення і, іноді, слиз (муцикармин).

Ультраструктура. Характерна риса ультраструктурної організації клітин-велика кількість «набряклих» плеоморфных мітохондрій із зруйнованими кристами, інших органел мало, так як клітина заповнена мітохондріями майже повністю (Н.Т.Райхлин і співавт., 1981; p. Bock і співавт., 1977; A. Warter і співавт., 1981). Нейросекреторні гранули, властиві клітинам морфологічно подібного онкоцитарного карциноїду, в пухлинних елементах онкоцитарної аденоми відсутні.

Ця пухлина гістогенетично пов’язана з епітелієм бронхіальних залоз, що містять онкоцити і в протоках, і в ацинусах (K. Matsuba і співавт., 1972).

3.7. АДЕНОЛИМФОМА (ПУХЛИНА УОРТИНА)

Сосочкову cystoadenoma lymphomatosum вперше описали німецькі морфологи Albrecht і Arzt в 1910 Р. в 1929 Р. А. С. Уортін (A.S. Warthin) представив 2 спостереження цієї пухлини і виділив її як окрему нозологічну форму. З тих пір аденолімфому стали виявляти значно частіше. В останні роки пухлина Уортина вважається звичайною доброякісною пухлиною, яка вражає найчастіше слинні залози (8-10% новоутворень цієї локалізації). Значно рідше пухлина виникає з інших слинних залоз і дуже рідко в слизовій оболонці неба, щоки, язика, гортаноглотки.

Поразка легкого вважається казуїстичним, однак, справжня частота цього захворювання, мабуть, недооцінюється і в деяких випадках може протікати під маскою інших новоутворень. Описано поєднання раку легені з множинними вогнищами пухлини Уортина. Розроблено методику виявлення аденолімфоми при сцинтиграфії з використанням карбогідратного антигену CA 19-9, міченого йодом-131. Осередки периферичного раку цей онкомаркер не накопичують (T. Kazumoto et al.,1991). Аденолимфома достовірно частіше втречается у курців сигарет (S. P. Ebbs, A. J. Webb, 1986; C. A. Kotwall, 1992).Хоча пухлина вважається доброякісною, можуть спостерігатися рецидиви.

Гістологічна характеристика. Аденолімфома має особливу структуру, яка досить легко розпізнається на світлооптичному рівні. Визначаються характерні кісти, вистелені онкоцитами або солідні гнізда різних розмірів, розділені лімфоїдними інфільтратами. Часто є фіброз строми, некрози і метаплазія епітелію бронхіальних залоз, що може симулювати плоскоклітинний або мукоэпидермоидный рак.

Нерідко визначаються сосочкові структури, які пролабируют в просвіт бронха. Кістозні простори вистелені еозинофільним епітелієм, що ускладнює диференціальну діагностику з онкоцитарною аденомою. Деякі автори сумніваються в пухлинної природи ураження, так як процес більше схожий на онкоцитарную гіперплазію (I. Friedmann, 1953; A. P. Griffiths, P. Dekker, 1991). Епітелій зазвичай двошаровий, причому внутрішні клітини високі циліндричні з рясною цитоплазмою. Рідко зустрічаються келихоподібні клітини зі слизовою секрецією або групи сальних клітин. Ступінь освіти сосочків, кіст і кількість лімфоїдної тканини в цих пухлинах вельми варіабельні.

Клітини пухлини виділяють онкомаркери РЕА і СА 19-9 і накопичують вільні антигени в просвіті кіст. Відзначається позитивне забарвлення на CD3 (T-клітинний пов’язаний антиген) і L 26 (в-клітинний пов’язаний антиген). При проведенні імуногістохімічного аналізу необхідно враховувати особливості клінічної ситуації.

Аденолімфома-доброякісна пухлина, що складається з залізистих і кістозних структур, іноді з сосочковими утвореннями, вистелених характерним еозинофільним епітелієм. Строма містить різні кількості лімфоїдної тканини з фолікулами.

3.8. БРОНХОГЕННИЙ РАК І ПУХЛИНИ БРОНХІАЛЬНИХ ЗАЛОЗ: ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА.

Цистоаденому, лимфоаденому, «змішану» і мукоэпидермоидную пухлини необхідно диференціювати з тими формами раку легені, які представляються у вигляді екзофітно зростаючих утворень. Зазвичай мова йде про високодиференційованому плоскоклітинному і залозистому, а також аденосквамозному раку. У диференціальній діагностиці цистоаденом і высокодифференцированной аденокарциноми на користь останньої говорить сукупність морфологічних ознак: наявність інфільтративного росту ( при гістологічному дослідженні), помірно виражений поліморфізм ядер і наявність атипових мітозів, формування солідних осередків і слабо виражена продукція слизу.

Високодиференційований плоскоклітинний рак відрізняється від «змішаної» пухлини за такими ознаками: відсутністю хондроидных включень і структур, що імітують протоковые освіти (основний епітеліальний компонент «змішаної» пухлини), а також відсутністю, як це видно при електронно-мікроскопічному дослідженні, розростань миоэпителиальных клітинних елементів. Диференціальна діагностика мукоепідермоїдної пухлини і аденосквамозного раку скрутна. Однак є ряд ознак, на підставі яких можна висловитися на користь аденосквамозного раку. Це відсутність порожнин, утворених плоским епітелієм з наявністю слизьсодержащих клітин; більш мономорфный складу залозистого компонента (відсутні, зокрема, «келихоподібні клітини, характерні для мукоэпидермоидной пухлини); слабо виражена здатність до продукції слизу клітинами залозистого компонента.

Комплексна морфологічна Діагностика «світлоклітинних» пухлин легенів дозволила прийти до висновку, що ця група новоутворень представлена різними по гістогенезу і клінічному перебігу патологічних процесів, які на світлооптичному рівні (гематоксилін-еозин) важко помітні. Характерна риса онкоцитарної аденоми (велика кількість «плеоморфних» мітохондрій) схожа з онкоцитарним карциноїдом, проте в клітинах останнього визначаються нейросекреторні гранули.

Зустрічаються також форми раку легені (світлоклітинний, плоскоклітинний, аденокарцинома), які представлені компактно розташованими чітко контурованими, порівняно мономорфними клітинами зі «світлою», злегка дрібнозернистою цитоплазмою. Сказане відноситься іноді і до солітарного метастазу раку нирки.Пухлинні елементи «світлоклітинного» раку містять велику кількість глікогену, але на відміну від онкоцитарної аденоми в них немає» набряклих » мітохондрій; не виявлено в клітинах будь-яких ознак плоскоепітеліальної або залозистої диференціювань. На окремих ділянках все ж можна відзначити поліморфізм клітин, що не характерно для онкоцитарной аденоми.

Діагностика плоскоклітинного раку з «світлих» клітин заснована на виявленні в одиничних його клітинах кератину (метод Крейберга), а головне, ультраструктурных ознак плоскоэпителиальной диференціювання.

Розпізнавання бронхогенної аденокарциноми солідної будови з «світлих» клітин буде достовірним, якщо в них можна виявити ознаки секреції слизу (рідко), хоча при електронномікроскопічному дослідженні більш чітко видно ознаки залозистої диференціювання (внутрішньоклітинні канальці, наявність ворсинок і ін.)

Метастаз гипернефроидного раку характеризується наявністю в цитоплазмі клітин ліпідів (однак це не постійна ознака) і ультраструктурным схожістю з елементами проксимального відділу нефрона ( зокрема, присутністю «щіткової» облямівки).

Глава 4. Карциноїдні пухлини легені.

Карциноиды — пухлини низького ступеня злоякісності, що розвиваються з елементів вистилки дихальних шляхів або бронхіальних залоз і мають ознаки нейроендокринної диференціювання. Ці освіти зустрічаються з однаковою частотою у осіб обох статей в молодому і середньому віці.

4.1. ТИПОВІ КАРЦИНОИДЫ.

Карциноїди становлять не більше 1-2% всіх пухлин нижніх дихальних шляхів. Як і для інших утворень, що відносяться до пухлин APUD-системи, для карциноидов легень характерна продукція біологічно активних речовин, таких як 5-окситриптамин (серотонін), АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон, інсулін, глюкагон, катехоламіни, кініни.

Термін вперше ввів Oberndorfer в 1907 році . Він використовував при описі незвичайних новоутворень кишечника. У подальшому описані карциноїди дихальних шляхів, в тому числі гортані і трахеї [ Goldman N.C. з співавт.,1969, Casolino D. з співавт.,1990, Marzuoli L. з співавт., 1993]. За останні роки у зв’язку з розвитком імуногістохімічних методів дослідження, розширення спектру морфологічних онкомаркерів і вчинення методів електронної мікроскопії, кількість повідомлень про карциноїди ЛОР-органів стало швидко наростати. До 1989 р. на 8469 випадків раку гортані описано 56 карциноїдів [Wenig B. M. з співавт., 1989] Ембріологічно первинна передня кишка дає початок гортані, трахеї, бронхах і шлунку. Мезогастральний відділ-кишечнику, апендиксу, сліпій кишці. Карциноїди, що граються з передньої кишки, найчастіше мають атипову структуру.

Описані також варіанти гістологічної будови карциноїдів: муцинопродуцирующий карциноїд, онкоцитарний карциноїд, меланоцитарний карциноїд.

Меланоцитарный карціноід трахеї. У світовій літературі раніше описані два спостереження пігментовмісних карциноїдів бронха, своєрідність яких полягала в тому, що поряд з типовими структурами карциноїда в новоутвореннях містився меланін. Наявність двох типів диференціювання в обох випадках підтверджено імуногістохімічним і електронномікроскопічним методами. У зв’язку з винятковою рідкістю цієї патології трахеї наводимо власне спостереження пігментованою пухлини трахеї [Cebelin M. зі співавт.,1980; Ferraro S. з співавт., 1987]. Хвора 51 року обстежений у зв’язку з наростаючими ознаками стенозу трахеї. Рентгенологічно в початковому відділі дихальної трубки виявлена тінь пухлини неправильної напівокруглої форми, 1,5 см в діаметрі, нижче якої видно її продовження у вигляді площадки довжиною 7 мм і товщиною 4 мм з чіткими нерівними контурами. На 2 см нижче описаного сайту була тінь другої пухлини 1,7 см в діаметрі, що виходить з передньої і правої стінок трахеї. Контур стінок на рівні ураження не проглядався.

При фибротрахеоскопии в області передньої стінки на рівні персневидно хряща виявлено екзофітний освіту темного забарвлення, покрите незміненою слизовою оболонкою, у вигляді зрослих вузлів діаметром 0,8 і 1,5 див. Другу освіту, яке розташовувалося на 3,5 см нижче першого, мав вигляд горбистою пухлини, що перекриває просвіт трахеї. 28.07.86 р. проведена комбінована резекція передньої стінки шийного відділу трахеї і подскладочного відділу гортані.

Гістологічно пухлина представлена полями округлих, досить поліморфних, невеликих за розміром клітин, оточених убогою стромою з судинами синусоїдного типу. Місцями формуються нечітко контуруються альвеолярні і розеткоподібні структури. Велика частина клітин, особливо по периферії альвеол, містять дрібні пилоподібні частинки коричневого пігменту, що дає негативне забарвлення на залізо. Відзначається виражений інфільтруючий ріст пухлини з проростанням мембранозної частини трахеї. У поверхневих відділах новоутворення серед пухлинних клітин та запальних елементів зустрічалися залишки трахеиальных залоз.

При элестронной мікроскопії видно комплекси невеликих полігональних клітин, розділені неширокими прошарками колагенових волокон. Усередині комплексів клітини раположени компактно, проте специфічні контакти відсутні. Ядра клітин круглоовальні, з неглибокими інвагінаціями. Хроматин крупноглыбчатый, часто зустрічаються гіпертрофовані ядерця. Цитоплазма клітин добре розвинена, містить численні, нерідко гіпертрофовані і розширені профілі шорсткого ендоплазматичного ретикулуму; великі мітохондрії, зустрічаються добре розвинені комплекси Гольджи. Навколо останніх в окремих клітинах видно скупчення секреторних гранул діаметром 40-80 нм, обмежених одношаровою мембраною, зі світлим «гало» і электронноплотным центром. Одночасно в частині клітин виявляються скупчення великих щільних гранул діаметром 800 нм з нечіткою одношаровою мембраною і неоднорідним электронноплотным вмістом — меланосоми. Кількість гранул обох типів в різних клітинах варіює, зустрічаються клітини, що містять гранули тільки одного типу, і клітини, вільні від гранул.

Остаточний діагноз з урахуванням гістологічного та електронномікроскопічного досліджень: злоякісний меланоцитарний карциноїд з мультифокальним зростанням. Через 10 років після операції і курсу променевої терапії хворий скарг не пред’являє, рецидиву і метастазів не виявлено. Таким чином, в період ембріонального розвитку під час росту гортанно-трахеального зачатка меланобласти можуть відриватися від первинного епітелію ротоглотки в разі, якщо міграція нейроектодермальних елементів відбувається до формування примордіальної дихальної трубки. Ще більшу рідкість представляють пухлини, в яких меланоцитарна диференціювання поєднується з нейроендокринної. Незважаючи на продукцію подібних біогенних амінів, меланоцити і нейроендокринні клітини значно різняться за багатьма ознаками. Спостереження пігментовмісних карциноїдів представляє великий інтерес вплані дискусії про походження карциноїдних уражень дихальних шляхів.

Гістологічна характеристика. Велика частина карциноїдних пухлин легенів однотипна за будовою: пухлина складається з мономорфних чітко контурованих клітин-округлих або полігональних, з дрібнозернистої інтенсивно забарвленої еозином цитоплазмою і гіперхромним ядром з рівномірним розподілом хроматину. Клітини утворюють альвеоли, трабекулярні структури, тяжі і осередки, рідше ділянки солідного будови, а іноді формують «розетки» (І. В. Двораковська, 1979; І. Г. Ольховська, 1982). У цитоплазмі клітин іноді виявляються двоякопреломляющіе ліпіди і у всіх випадках при фарбуванні за методом Гримеліуса-аргірофільні включення, відповідні нейросекреторним гранулам, видимим при електронномікроскопічному дослідженні.

Хоча, на думку багатьох авторів, карциноїдні пухлини примикають до дрібноклітинного раку легені по гістогенезу, вважалося, що вони істотно відрізняються від нього за біологічними властивостями і прогнозом. Однак колишні установки на доброякісність перебігу захворювання за останні роки змінилися.

Ретельне вивчення карциноїдних новоутворень легені дозволило виявити серед них пухлини з явно злоякісною динамікою росту. Виявилося, що пухлини нейроендокринної системи утворюють широкий спектр поступово збільшується злоякісності від повільно зростаючих відмежованих або місцеводеструуючих утворень до агресивно зростаючих і метастазуючих, за прогнозом наближаються до дрібноклітинного раку. Відповідно клініцисти змушені були змінити складалися десятиліттями погляди на лікування цієї пухлини. У світлі вищесказаного проблема морфологічної диференціальної діагностики набула більшої актуальності. Врахування особливостей структури карциноида дає можливість з достатньою точністю передбачати прогноз.

4.2. АТИПОВІ КАРЦИНОИДЫ.

В останній гістологічній класифікації ВООЗ нове поняття «атипові карциноїди» не виділяється. Але в сучасній літературі цим терміном широко користуються. Що запропонували його в 1972 Р. Arrigoni і співавт. розробили морфологічні дифференциальнодиагностические критерії даного новоутворення.

Атипові карциноиды — ланка, що з’єднує доброякісні та злоякісні нейроендокринні пухлини однакового генезу. Вони становлять близько 25% утворень карциноїдного типу. Макроскопічно істотних відмінностей між типовими і атиповими карциноїдами не існує, проте останні дещо більше за розмірами. Діаметр їх часто перевищує 3 див. Пухлини добре відмежовані, мають щільну консистенцію і сіро-жовте забарвлення.

Мікроскопічна структура атипових карциноїдів значно варіює не тільки у різних хворих, але і в межах однієї пухлини. Пухлина нагадує типові карциноїди, проте клітини більші, більш поліморфні, з частими мітозами. Можуть зустрічатися багатоядерні пухлинні клітини. Іноді визначаються розетки або палісадоподібні структури, трабекули у вигляді стрічок з витягнутих клітин. Характерні ділянки некрозів. Атипові карциноїди часто відносять до великоклітинного і рідше до дрібноклітинного недиференційованого раку.

Найбільш важка диференціальна діагностика атипового карциноїду з дрібноклітинним раком при виявленні веретеноклітинного компонента. Слід враховувати, що клітини карциноида мають рясну цитоплазму, менш виразні зміни ядер і меншу кількість мітозів. Заслуговує на увагу метод визначення вмісту ДНК в пухлини з метою диференціальної діагностики карциноїдів (L. DeCaro і співавт.,1983).

Ультраструктура. При електронній мікроскопії майже у всіх клітинах карциноїду виявляються щільні нейросекреторні гранули діаметром в середньому 130 нм. В атипових карциноїдах вони не такі численні.

Крім світлооптичної та ультраструктурної характеристики карциноїдів, слід враховувати й інші біологічні ознаки.

Слід враховувати також наявність лімфогенних і гематогенних метастазів, які при типових карциноидах зустрічаються в 5,6 % випадків, при атипових — в 70% випадків. Карциноїдний синдром зустрічається в 2-7% спостережень і характерний для поширених форм карциноїдів з віддаленими метастазами, особливо в печінці (C. Ricci et al.,1972). Нерідко підвищений рівень серотоніну і гормональна активність пухлини не проявляються клінічно. N. Okike і співавт. (1978) запропонували тест на екскрецію 5-оксііндолілоцтової кислоти вважати показником віддаленого метастазування.

Глава 5. Пухлини плеври.

Серозні оболонки (плевра, перикард, очеревина, оболонки яєчка, маткових труб) складаються з шару епітеліальних клітин — мезотелия, розташованого на базальній мембрані і платівці пухкої сполучної тканини. Первинні пухлини з мезотеліальної вистилки серозних оболонок позначають як мезотеліоми. Найбільш часто це новоутворення розвивається в плеврі і очеревині, рідше в перикарді, оболонці яєчка і в області маткових труб (аденоматоїдна пухлина).

Перше повідомлення про пухлини плеври зустрічається в 1767 р. у Lietand (2 спостереження на 3000 аутопсій). Однак перше достовірне гістологічне опис дано E. Wagner у 1870 р. Деякі морфології довго не визнавали можливість первинного ураження плеври, наприклад, H. Robertson (1924) розцінив описану ним эндотелиому плеври як метастаз з невиявленого первинного вогнища. Найбільш повний опис пухлин плеври і класифікацію їх гістологічних варіантів зробили P. Klemperer і C. Robin (1931); вони виділили доброякісний варіант мезотеліоми і розділили її на епітеліальну і саркоматозную форми. A. Maximov (1927); A. Stout і M. Murray (1942) вивчили гістогенез пухлини методом культури тканин і довели, що мезотелій в культурі тканин може давати ріст епітеліальних і фибробластическим елементів.

У 1943 Р. H. Glatzel відзначив підвищення числа новоутворень плеври в приморських містах. Пізніше було виявлено зв’язок злоякісної мезотеліоми з азбестозом (F.Leicher, 1954). J. Wagner і співавт. (1974) довели, що розвиток дифузної мезотеліоми пов’язано з тривалим впливом азбесту (кроцидолита). В даний час канцерогенний вплив азбесту ні у кого не викликає сумнівів. Важлива роль у розвитку пухлини належить також плевральним спайок.За гістологічною структурою розрізняють мезотеліоми монофазні і біфазні. У біфазної мезотелиоме відзначають різноманітне поєднання епітеліального і фіброзного компонентів. Останній представлений веретеноподібними клітинами і нагадує фіброму або фібросаркому. Епітеліальний компонент утворює різні структури: железистоподобние, тубулярні, папілярні, змішані. За клінічним перебігом виділяють доброякісну форму мезотеліоми (локалізовану) і злоякісну (як правило, дифузну).

5.1. ВНЕПЛЕВРАЛЬНАЯ СОЛІТАРНА ФІБРОЗНА ПУХЛИНА (локалізована мезотеліома)

Солітарна (локалізована) фіброзна пухлина (СФО) зазвичай виникає з плеври, тому раніше називалася локалізованою (доброякісної) мезотеліомою. Вперше вона описана в 1870 Р. e. Wagner. Досить довго вважали, що вона походить з мезотеліальних клітин (Stout A.P., Murrey M. P. 1942). Проте, ще P. Klemperer і C. Robin (1931) виділили доброякісний варіант мезотеліоми і припустили, що вона виходить з субмезотеліальної сполучної тканини. Ряд авторів (К. К. Порошин і співавт., 1981; m. Brisselly і співавт., 1981) дотримувалися тієї ж точки зору і пропонували позначити це новоутворення як субплевральну (субмезотеліальну) фіброму і виділяли його з групи мезотеліом.

Термінологія. Результати сучасних досліджень з використанням електронної мікроскопії, эксплантации, імуногістохімічних методів досить твердо вказують на мезенхимальное походження СФО, а не епітеліального або мезотелиальное (Перевощиков А. Р. та ін, 1993; England D. M. et al.,1984; Fukunaga M., 1997).

Однак термінологічне розмаїття досі не впорядковано. З одного боку, деякі дослідники відносять пухлину до звичайних фібромів (Hernaudez F. J. et al., 1974; Burrig K.T. et al.,1984). Інші автори підкреслюють, що майже завжди в СФО виявляються абортивні елементи мезртелиаольной диференціювання. Вони рекомендують зберегти назву «мезотеліома», враховуючи особливості росту, характерну клінічну картину і прогноз (Kienzle H. T. et al., 1987 $ Liewal F.L. et al.,1989).

А. Г. Перевощиков та ін (1993) користуються терміном «вогнищева» (?) фіброзна мезотеліома. Досить часто зустрічаються визначення «доброякісна», обмежена», «локалізована». Аналіз результатів лікування не дозволяє застосовувати більшість поданих термінів. СФО слід вважати нормативним.

За останні роки СФО стали знаходити в легкому, придаткових пазухах носа, середостінні, черевній порожнині, верхніх дихальних шляхах, очниці, щитовидної залози, печінки і м’яких тканинах (4-17). Макроскопічно позаплевральна СФО добре ізольована від навколишніх тканин, але не має капсули. Може інфільтрувати сусідні структури. На розрізі визначається сіро-біла і гомогенна, щільна або гумоподібна тканина. Нерідко виявляються ділянки некрозу і крововиливів.

У вітчизняній літературі СФО серозних оболонок приділено недостатньо уваги, а ізольовані органні поразки не описані зовсім. Наше спостереження дуже повчально з точки зору клінічної і морфологічної диференціальної діагностики, а також ефективного застосування сучасних методів обстеження.

Хворий Х., 69 років (і/б 664/98) 16.02.98 вступив до Московської міської лікарні № 62 зі скаргами на сухий кашель, субфебрильну температуру. Захворювання почалося 4 місяці тому з «застуди». Обстежувався в протитуберкульозному диспансері № 2, специфічне ураження легенів не підтверджено. З діагнозом «периферичний рак лівої легені» направлений до лікарні № 62.

Рентгенологічно в заднемедиальных відділах нижньої частки виявлена куляста тінь до 5 см в діаметрі, чітко окреслена, відносно гомогенна, нижнім полюсом яка прилягає до діафрагми. За 3 місяці істотної рентгенологічної динаміки процесу не відзначено. При комп’ютерній томографії на тлі помірного пневмосклерозу в 10 сегменті лівої легені виявлено крупнобугристый неоднорідний вузол з нечіткими контурами, розмірами 5,2х4,1 см (щільність освіти від +23 до +63 од. Хаунсфілда). Вузол наближається до медіастинальної плеври, але відділений від неї ділянкою тяжистої легеневої тканини. Коріння зберігають структуру, лівий кілька розширений за рахунок дрібних бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Середостіння — без особливостей. При фібробронхоскопії, езофагодуоденоскопії, іригоскопії та абдомінальній ехографії патології не виявлено. Онкомаркери плазми крові: РЕА — 4,6 нг/мл, СА 125 — 19,0 од/мл, CYFRA 21-1 — 1-1,8 нг/мл

Супутня патологія: атеросклеротичний коронарокардіосклероз з недостатністю кровообігу, аденома передміхурової залози I-II ст., виразкова хвороба 12-палої кишки. Результати комплексного обстеження вказували на не епітеліальне периферичний освіта в 10 сегменті лівої легені, але не можна було виключити саркому і ще меншою мірою рак В якості заключного етапу діагностики 17.03.98 р. хворому виконана торакоскопия ліворуч.

Патології вісцеральної, парієтальної, діафрагмальної та медіастинальної плеври не виявлено. Відразу ж проведена торакотомія по 5 міжребер’ю зліва. Щільна пухлина до 6 см в діаметрі розташовувалася в 10 сегменті легкого. Плевра над нею не змінена. Зв’язки освіти з медіастинальною плеврою також не виявлено. При цитологічному дослідженні пунктату пухлини виявлені лімфоїдні елементи без ознак злоякісності . За допомогою апарату УКЛ-40 виконана клиноподібна резекція легкого. Післяопераційний період протікав без ускладнень.

При дослідженні віддаленого препарату (дати докладний опис гістологічної картини) № 722/6791-6804 (консультація проф. І. Г. Ольховської) — СФО нижньої частки правої легені.

Хворий обстежений у грудні 1998 р. рецидиву пухлини не виявлено.

Таким чином, використання сучасних діагностичних методів (комп’ютерна томографія, дослідження онкомаркерів, торакоскопия, цитологічна пункція) дозволило засумніватися в стандартному діагноз «периферичний рак легені» і вибрати правильну тактику лікування, а також адекватний обсяг операції.

Фіброзна пухлина (локалізована мезотеліома, локалізована фіброма плеври, субмезотелиальная фіброма) являє собою утворення локалізоване у вигляді вузла, виходить, як правило, з вісцеральної і, значно рідше, з парієтальної плеври. Новоутворення зустрічається в 3 — 4 рази рідше, ніж злоякісні мезотеліоми. Вік хворих коливається від 50 до 70 років. Поразка плеври спостерігається переважно у жінок.

Діагностика СФО ґрунтується на даних КТ. Однак слід враховувати, що цей метод навіть у поєднанні з ангіографією може призвести до важких діагностичних помилок (Kienzle H.,1987). Цитологічна черезшкірна пункція зазвичай не прояснює діагноз, підтвердження якого можливе тільки при дослідженні всього віддаленого препарату. При внутриплевральных СФО точний діагноз вдається поставити до операції за допомогою торакоскопії. Цей метод запропонований ще в 70-х рр. і в даний час є провідним у визначенні взаємин пухлини і плеври (Харченко В. П., Кузьмін І. В.,1994; Bonsky S.F., 1978; Liewald F. Et al.,1989).

S. a. Yousem з співавт. (1988) описали 3 випадки (2 — у жінок) внутрішньолегеневої СФО у хворих 55-82 років. В одного з них не можна було виключити ендофітний ріст пухлини з плеври, але у двох СФО розташовувалася глибоко в легеневій паренхімі. Позаплевральне ураження легкого описано також M. Van de Rijin з співавт. (1994).

Умоглядно можна уявити два пояснення внутрішньолегкового росту СФО: 1) передіснування міжсегментарного відростка субплевральної мезенхіми або ектопічні гнізда субмезотеліальної тканини в паренхімі легкого, включаючи інвагінацію вісцеральної плеври; 2) Зростання СФО з фібробластів легеневої паренхіми.

Не виключено, що раніше описані «фіброаденоми» легені мають те ж походження.

Веретенноклеточные елементи обростають альвеолярний епітелій, утворюючи своєрідні гістологічні структури (Klemperer B., Rabin C. B.,1931; Foster E. A. et al. 1960; Dalton W. T. et al.,1960). Таким чином, на відміну від СФО, пов’язаних з плеврою, по периферії вогнища можуть зустрічатися легеневі структури: альвеоли, пневмоцити, дрібні бронхіоли. У таких випадках пухлина пухлину можна легко прийняти за карциносаркому або аденокарциному з веретеноклеточной метаплазія. У разі, якщо виявляються більш зрілі мезенхімальні елементи (хрящі, жир), освіта може бути розцінено як гамартома.

Іноді труднощі з діагнозом виникають при плазмоклеточных гранулемах в хронічних легеневих інфільтратах, які відрізняються насиченням плазмоцитами, гістіоцитами і ксантомными клітинами. Найбільш часто в СФО виявляють віментин і CD34 (антиген попередників гематопоетичних клітин).

В окремих ділянках можуть визначатися м’язові маркери і десмін, в рідкісних випадках нейронспецифічна енолаза і leu 7. Клітини СФО не фарбуються на цитокератини. При електронній мікроскопії елементи СФО нагадують незрілі елементи мезенхіми або фібробласти. Клітини містять веретеноподібне або овальне ядро з неправильним контуром, іноді видно дрібні ядерця. У цитоплазмі визначаються рибосоми, мітохондрії і розтягнутий ендоплазматичний ретикулум. Кількість органел може широко варіювати, але частіше їх мало. На поверхні клітин зазвичай визначаються подовжені переплетені відростки цитоплазми. Навколо — колагеновий матрикс.

Поверхневі мікроворси